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Veines superficielles

Les veines superficielles du membre inférieur constituent un réseau à larges mailles allongées en sens vertical, excepté sur la face antérieure du genou où leur direction est plutôt transversale. Ici, comme sur le reste de la surface du corps, elles reçoivent les veines cutanées, veines plus superficielles et plus grêles, mais plus nombreuses, qui sont situées au- dessus du fascia superficialis et proviennent de la peau et du pannicule adipeux. Les troncs collecteurs du réseau sont des veines longitudinales, représentées par les deux saphènes interne et externe, et leurs branches afférentes; toutes deux se jettent dans les veines profondes, l'une au pli de l'aine, l'autre au creux poplité.

La paroi des veines superficielles renferme une double couche musculaire, une longitudinale externe, une circulaire interne. Elle est en général un peu plus épaisse que celle des veines du membre supérieur; les chiffres de Koelliker montrent que cette différence n'est pas très sensible.

Veines superficielles du pied

La disposition des veines superficielles du pied est semblable à celle de la main et n'en diffère que par quelques détails. Toutes aboutissent finalement, à l'exception de quelques veinules postérieures, au réseau dorsal qui lui-même a pour émissaires les deux veines saphènes, externe et interne. Leur paroi est assez épaisse; cette circonstance expliquerait d'après Hyrtl, l'Immunité relative du pied par rapport aux varices. Nous décrirons successivement les veines des orteils, les veines plantaires et les veines dorsales superficielles.

Veines des orteils

Les veines superficielles des orteils, veines digitales, beaucoup plus importantes que les veines profondes qui sont rudimentaires, comprennent des veines dorsales, qui naissent principalement du réseau sous-unguéal, circonscrit lui-même par l'arcade péri-unguéale des veines plantaires, dont le réseau est surtout serré dans la pulpe de la dernière phalange; et des veines latérales, obliques et moins nombreuses. Toutes sont valvulées. Les veines dorsales et les veines latérales aboutissent aux veines dorsales du métatarse, les veines plantaires à l'arcade sous-cutanée. Un certain nombre de troncs se rendent aux veines interdigitales ou s'anastomosent avec elles.

Veines plantaires

Bourceret a décrit à la plante du pied un réseau veineux extrêmement superficiel, sous- et intradermique, incrusté dans les alvéoles du derme contre lequel l'applique une lamelle fibreuse. Cette semelle vasculaire, comme il l'appelle, bien différente du réseau lâche et grêle de la paume de la main, serait formée de veines flexueuses de 0,5 mm à 1 millimètre, et remplirait un rôle calorifique et sécréteur (sécrétion sudorale). Sans doute il existe un réseau plantaire ; mais son volume et soi importance fonctionnelle nous paraissent avoir été bien exagérés. La partie moyenne du réseau plantaire se déverse par toute sa périphérie dans les veines voisines, mais surtout dans les veines dorsales (portion pédieuse des veines saphènes), par une série de branches obliques qui contournent les bords du pied. Les plus grosses de ces branches occupent la partie excavée du bord interne. La partie postérieure ou talonnière a ses émissaires dirigées en arrière, vers l'extrémité inférieure du tendon d’Achille. Enfin la partie antérieure, la plus importante, qui correspond au talon antérieur, se rend par plusieurs troncs à direction postéro-antérieure dans l'arcade plantaire sous-cutanée.

Le réseau plantaire communique avec les veines profondes, soit sur les bords du pied par les anastomoses des veines plantaires profondes avec les origines des saphènes, soit par l'intermédiaire des veines adipeuses perforantes qui sont elles-mêmes des affluents des veines profondes du pied et que nous avons signalées avec celles-ci.

L'arcade plantaire  sous-cutanée (Braune) est un gros tronc, simple ou partiellement dédoublé, logé dans le sillon courbe qui sépare les orteils du bourrelet métatarsien. Elle est analogue à celle de la paume de la main. Ses extrémités se continuent avec celles de l'arcade dorsale; il se forme ainsi au- tour du métatarse un cercle complet plus ou moins bien marqué. Elle reçoit par son bord postérieur concave les veines antérieures du réseau plantaire et des veines adipeuses du bourrelet; par son bord antérieur ou convexe, les veines plantaires des orteils. Elle se déverse entièrement dans les veines dorsales par ses deux extrémités et sur les divers segments de son trajet par les veines interdigitales.

Les veines interdigitales sont de grosses branches qui occupent l'espace interdigital de chaque orteil. Nées de l'arcade plantaire sous-cutanée par une extrémité souvent bifurquée, elles montent d'abord verticalement, puis se dirigent obliquement en arrière sur le dos du pied pour constituer les origines de l'arcade dorsale. Elles reçoivent une partie des veines des orteils.

Veines dorsales

Ici comme à la main les grosses veines dorsales se disposent tantôt en larges mailles allongées, réseau dorsal, tantôt et plus sou- vont en une arcade à convexité antérieure, arcade dorsale superficielle du pied Cette arcade appliquée sur l'aponévrose occupe la région métatarsienne, à un niveau assez variable; son sommet peut atteindre les articulations méta-tarso-phalangiennes. Son bord antérieur ou convexe reçoit de chaque côté la terminaison de l'arcade plantaire sous-cutanée et sur sa partie moyenne les veines dorsales des orteils et les veines interdigitales, qui lui amènent la plus grande partie du sang de la région plantaire antérieure et des orteils. Ordinairement les veines interdigitales, arrivées sur le dos du pied, reçoivent elles- mêmes les veines dorsales des orteils et constituent alors les veines métacarpiennes ou interosseuses superficielles. L'extrémité externe de l'arcade veineuse se continue avec la veine saphène externe; l'extrémité interne avec la veine saphène interne.

Veine saphène interne

La veine saphène interne ou grande saphène, branche afférente de la veine fémorale, est une veine superficielle qui occupe le côté interne du pied et de la jambe et la face antérieure de la cuisse.

Sa longueur moyenne est de 80 centimètres en suivant ses contours. Modérément injectée, elle présente un diamètre de 4 à 5 millimètres, près de la malléole, de 6 à 7 près de son embouchure.

Origine, Trajet, Terminaison

Elle a pour origine l'extrémité interne de l'arcade dorsale du pied, à laquelle aboutissent surtout, les veines de la région du gros orteil. Quelques auteurs lui reconnaissent une double racine une racine superficielle, qui est l'arcade dorsale, et une racine profonde représentée par sa grosse anastomose avec la veine plantaire interne.

Son trajet légèrement onduleux décrit un grand arc à concavité antérieure. Il comprend une portion pédieuse, une portion jambière et une portion fémorale. La portion pédieuse, horizontale (veine dorsale interne de Cruveilhier veine marginale interne de Lejars) se dirige d'avant en arrière sur le bord interne du pied, mais plus près de la face supérieure que la veine saphène externe. Elle se réfléchit de bas en haut, en avant de la malléole interne qui la reçoit dans une dépression à ce niveau elle est très apparente et accessible à la saignée. Dans sa portion jambière, la veine croise d'abord oblique- ment la face interne du tibia, puis monte verticale- ment le long du bord postérieur de cet os, dans l'angle qui sépare ce bord, des muscles du mollet. Elle embrasse en arc la tubérosité interne du tibia et le condyle interne du fémur, entre celui-ci et le bord antérieur du couturier. La portion fémorale, après avoir contourné le condyle Interne, devient antérieure et monte parallèlement aux vaisseaux profonds, suivant le bord antérieur du couturier, puis croise ce muscle et le moyen adducteur, et arrive au triangle crural.

Elle se termine à 4 centimètres au-dessous de l'arcade crurale, quelquefois a 2 centimètres seulement, en décrivant une anse à concavité inférieure par laquelle elle perfore le fascia cribriformis. Elle s'ouvre dans la paroi antérieure et interne de la veine fémorale. Cette portion recourbée s'appelle aussi la crosse de la saphène et rappelle celle de la veine céphalique à son embouchure dans l'axillaire. Elle est ordinairement renflée on connait une vingtaine d'observations de dilatation ampullaire qui ont pu donner lieu à des erreurs de diagnostic.

Rapports

La veine saphène interne est sous-cutanée dans tout son trajet. Elle occupe une sorte de canal qui lui est formé par l'aponévrose d'enveloppe du membre en dessous, le fascia superficialis en dessus, et sur les côtés par des tractus celluleux qui unissent le fascia et l'aponévrose. Elle est accompagnée par le groupe principal des vaisseaux lymphatiques et, du genou a la malléole, par le nerf saphène interne qui émerge au-dessous du condyle du tibia et se place à côte et un peu en arrière de la veine.

Nous avons indiqué ses rapports profonds avec la malléole interne, la face Interne du tibia, le bord interne du triceps sural, le condyle interne du fémur et les tendons de la patte d'oie, enfin le couturier et le moyen adducteur. Dans la région inguino-crurale, la veine est accompagnée de ganglions lymphatiques elle perfore le fascia cribriformis à l'extrémité inférieure de la dépression connue sous le nom de fosse ovales en embrassant dans son anse ou crosse la corne inférieure du pli falciforme tendineux qui limite cette fosse en dehors et en bas.

Son embouchure est, comme nous l'avons dit, située à 4 ou 5 centimètres de l'arcade crurale.

Canaux collatéraux

Dans sa portion jambière, la saphène interne est, souvent, accompagnée par un canal collatéral, volumineux, plus superficiel, situé à 1 ou 2 centimètres à côté d'elle. Il est ordinairement situé en arrière et reçoit des perforantes musculaires et des anastomoses de la saphène externe. De même à la cuisse, l'anastomose supérieure ou ascendante de la saphène externe qui l'accompagne peut se prolonger jusque près de son embouchure.

Branches collatérales

Les branches collatérales ou afférentes sont

1° Les branches internes du réseau dorsal du pied et les veines superficielles plantaires internes. On a indiqué comme assez constant un rameau antérieur qui monte en avant de l'articulation tibio-tarsienne et s'ouvre dans le tronc principal à la jambe, quelquefois au genou seulement ; et rameau sous-malléolaire qui, né au-dessous de la malléole interne, s'élève également à la partie antérieure.

2° La plupart des veines superficielles de la jambe. Mentionnons aussi les veines nourricières du tibia, les veines perforantes musculaires, et la veine calcanéenne interne souvent importante, qui monte derrière la malléole, parallèlement à la saphène externe et peut s'élever jusqu'au genou. 3° Toutes les veines sous-cutanées de la cuisse. Fréquemment les veines postérieures forment un tronc unique qui se jette à un niveau variable de la saphène après l'avoir côtoyée. C'est la veine saphène postérieure ou accessoire de Cruveilhier.

4° Les veines honteuses externes. Elles se divisent, comme les artères, en veines superficielles et veines profondes ou sous-aponévrotiques. Elles ont pour .origine chez l'homme les veines scrotales antérieures et externes (les veines scrotales postérieures se rendent dans la honteuse interne) toutes ces veines concourent à la formation du réseau scrotal chez la femme, les veines labiales correspondantes. Elles se jettent dans la crosse de la saphène. Quelquefois toutes les veines honteuses externes, et plus souvent les honteuses profondes seules, vont directement à la veine fémorale. J'ai vu les superficielles remplacées par un réseau.

Les veines honteuses externes ont d'importantes anastomoses avec les périnéales superficielles, la dorsale superficielle de la verge, les honteuses .externes du côté opposé tout autour de la racine de la verge qui est un véritable confluent veineux, les sous-cutanées abdominales, les veines spermatiques chez l'homme, les veines du ligament, rond chez la femme qui viennent s'épanouir en partie dans le haut de la grande lèvre. La communication avec les veines spermatiques a lieu surtout à la base du scrotum, par l'Intermédiaire du ligament scrotal elle fait comprendre l'application de sangsues dans les orchites.

5° La veine dorsale superficielle de la verge. Bien distincte de la veine dorsale profonde qui est située sous le fascia penis et se rend au plexus de Santorini, la veine dorsale superficielle, veine tégumenteuse visible sous la peau, occupe le tissu cellulaire sous-cutané. Composée d'un tronc unique ou de deux ou trois troncs juxtaposés et anastomosés, elle marche d'avant en arrière sur le dos de la verge, se réfléchit à angle droit en avant de la symphyse et se dirige en dehors pour s'ouvrir dans le coude terminal de la saphène interne. En avant de la symphyse, elle reçoit la veine circonflexe du pénis et quelquefois des veines médianes superficielles de l'abdomen. Elle communique avec la veine profonde de la verge en avant, autour de la couronne du gland, et en arrière à la racine des corps caverneux; par le réseau veineux prépubien, avec les veines scrotales, sous-cutanées abdominales, spermatiques; enfin avec les veines obturatrices par les honteuses externes profondes. A la base de la verge, elle envoie souvent un rameau profond qui traverse l'aponévrose moyenne et se rend au plexus de Santorini; plusieurs auteurs indiquent même comme fréquente la terminaison totale de la veine dans ce plexus, mais c'est sûrement une anomalie rare (Sappey, Périer).

Chez la femme, la disposition est la même. La veine dorsale superficielle du clitoris est seulement beaucoup plus petite et plus courte; elle communique avec les veines du ligament rond.

6° Les veines sous-cutanées abdominales. Ces veines, dites encore veines tégumenteuses, veines épigastriques superficielles, comprennent 1° le tronc simple ou double, satellite de l'artère sous-cutanée abdominale; 2° des veines accessoires qui suivent un trajet Indépendant et rayonnent de la face antérieure de l'abdomen a la région crurale. Les veines satellites se jettent par un tronc unique dans l'extrémité de la saphène Interne; les autres s'y rendent par 3 ou 4 branches dont quelques-unes peuvent aboutir aux honteuses externes, à la veine fémorale même, ou pour les médianes a la dorsale superficielle de la verge.

Elles communiquent de droite à gauche par un ou plusieurs rameaux transversaux elles sont également t anastomosées avec la veine épigastrique par des rameaux perforants, avec la veine par- ombilicale affluent t de la veine ombilicale, avec les veines honteuses externes et la dorsale superficielle de la verge. Leurs valvules regardent le pli de l'aine et dirigent le sang de haut en bas pour l'amener à la saphène.

Les branches longitudinales des veines sous-cutanées s'anastomosent par des branches transversales qui forment le réseau abdominal sous-cutané qui lui-même, sur le bord inférieur du thorax, se continue avec le réseau thoracique, tributaire de la veine cave supérieure, par les veines intercostales, mammaire Interne et thoracique Inférieure. Ce réseau devient énorme et variqueux dans les obstructions de la veine porte; une partie du sang du foie reflue par les veines paraombilicales, et de ta par les veines épigastriques et les sous-cutanées abdominales, pour se déverser dans la veine fémorale et la veine iliaque externe.

Anastomoses

La saphène interne est anastomosée au pied et à la jambe avec la saphène externe, soit par l'intermédiaire du réseau sous-cutané, soit par des branches directes ordinairement valvulées qui unissent les deux troncs ou leurs canaux collatéraux. A la cuisse, une anastomose à peu près constante, dite anastomose supérieure ou ascendante et que nous décrirons avec la veine saphène externe, unit les deux vaisseaux.

Les anastomoses avec les veines profondes ont une grande importance pour comprendre la circulation veineuse du membre inférieur. Disons d'abord qu'elles se font à l'aide de veines perforantes, qu'elles sont directes ou indirectes, c'est-à-dire qu'elles se rendent aux gros troncs sous-jacents ou seulement à des veines musculaires, afférentes de ces gros troncs; enfin que parmi ces veines perforantes, les unes n'ont pas de valvules et sont des voies neutres, les autres par leurs valvules conduisent le sang de la surface à la profondeur; d'autres enfin, moins nombreuses, je crois, également valvulées, dirigent le sang des veines profondes aux veines superficielles. Ces anastomoses ont lieu au pied : 1° avec les veines pédieuses ; 2° avec l'arcade dorsale profonde, par la perforante postérieure du premier espace; 3° avec la veine plantaire interne, par plusieurs branches dont la plus grosse et la plus constante est située en avant de la malléole et conduit le sang de la plante du pied dans la saphène; à la jambe ; 4° avec la tibiale antérieure par 5 ou 6 veinules, ordinairement grêles et difficiles à injecter, qui perforent l'aponévrose en avant des péroniers (veines saphéno-tibiales antérieures de Braune); les deux plus constantes sont, l'une en avant de l'articulation tibio-tarsienne, provenant habituellement du rameau sous-malléolaire, l'autre au-dessous; cette dernière peut se rendre à l'articulaire inférieure ; 5° avec la tibiale postérieure (veines saphéno-tibiales postérieures) par 3 branches en moyenne, l'une au-dessus de la malléole, l'autre à la partie moyenne de la jambe à travers les insertions tibiales du soléaire, la troisième au-dessous du condyle interne. La plus grosse et la plus commune me paraît être une veine perforante en arcade qui contourne l'insertion inférieure du poplité, au tiers supérieur de la jambe ses valvules ont des orientations variables à la cuisse ; 6° avec la veine fémorale ou une de ses branches par une seule perforante; quelquefois il n'y a aucune veine communicante.

Valvules

La saphène interne possède en moyenne 12 paires valvulaires suffisantes, et réparties à peu près également entre ses divers segments, c'est- à-dire qu'on en compte 4 pour chacune de ses portions pédieuse, jambière et fémorale. Il y a une valvule ostiale constante.

Territoire

Son territoire comprend la moitié interne au moins du dos et de la plante du pied dans leur partie superficielle, et une partie de la circulation profonde par les anastomoses avec les veines plantaires internes la face antéro-interne de la jambe, toute la région superficielle de la cuisse, les enveloppes des organes génitaux externes, la région sous-ombilicale superficielle de l'abdomen.

Gerdy fait remarquer que la saignée de la saphène interne au niveau de la malléole (saignée du pied) donne peu de sang le calibre intérieur de la veine est faible, elle n'a encore reçu qu'un petit nombre de branches, enfin la compression n'agit pas sur les veines profondes.

Veine saphène externe

La veine saphène externe ou petite saphène est une branche collatérale de la veine poplitée, située sur la partie externe du pied et la face postérieure de la jambe. Elle a une longueur moyenne de 55 centimètres (saphène interne, 80), un diamètre de A millimètres à l'état de distension modérée. L'épaisseur de sa paroi est de 281µ au niveau du tendon d'Achille (Kœlliker).

Origine, Trajet, Terminaison

Elle a pour origine l'extrémité externe de l'arcade dorsale du pied. Quelques auteurs lui reconnaissent une double origine, une superficielle formée par l'arcade dorsale, une profonde représentée par les grosses anastomoses de sa portion pédieuse avec la veine plantaire externe. Son trajet comprend une portion pédieuse et une portion jambière. Dans sa portion pédieuse qui porte encore le nom de veine dorsale externe (Cruveilhier), veine marginale externe (Lejars), la veine est horizontale; elle se dirige d'avant en arrière le long du bord externe du pied, puis contourne l'extrémité inférieure et le bord postérieur de la malléole externe quelquefois son bord antérieur. Wilmart fait observer que la saphène interne passant eu avant de la malléole interne, et la saphène externe en arrière de la malléole externe, ces deux veines doivent être tendues ou relâchées, dans la flexion ou l'extension du pied, en sens inverse l'une de l'autre et par suite doivent se suppléer entre elles.

Dans sa portion jambière, la saphène externe est ascendante. D'abord oblique, elle gagne le côté externe du tendon d'Achille, puis le croise, pour devenir médiane et verticale entre les corps charnus des jumeaux et dans le creux poplité. Cette portion poplitée est ordinairement assez longue et flexueuse, sans doute pour s'adapter aux mouvements du genou.

Sa terminaison a lieu dans la partie supérieure de la veine poplitée, sur la face postérieure de cette veine, entre les insertions des jumeaux et les deux divisions du nerf sciatique. Elle se fait par une ou deux branches.

Rapports

Au pied et dans la moitié inférieure de la jambe, la veine saphène externe est sous-cutanée, sus-aponévrotique; elle est sous-aponévrotique dans la moitié supérieure. Perforant l'aponévrose jambière sur la ligne médiane, elle chemine entre les deux jumeaux sous ce plan fibreux et sous l'aponévrose poplitée dans le creux poplité, elle traverse l'aponévrose profonde ou intermusculaire pour se jeter dans son tronc collecteur. L'aponévrose jambière lui fournit sur sa partie profonde une sorte de canal, tantôt bien net, tantôt formé seulement par les adhérences de l'aponévrose avec la gaine des jumeaux. Dans sa portion jambière, la saphène externe est en rapport : 1° avec 2 ou 3 troncs lymphatiques qui se rendent aux ganglions poplités (Sappey); 2° avec une artériole longue et grêle que l'on suit jusqu'au tendon d'Achille; 3° avec les nerfs cutanés. Le nerf saphène externe, branche du sciatique poplité interne, est dans toute la portion charnue du mollet situé en avant, c'est-à-dire en-dessous de la veine; il est contenu dans un canal triangulaire distinct du canal veineux, canal que lui forme la gaine d'enveloppe des jumeaux sur la ligne médiane et que parcourent avec lui l'artériole que nous avons signalée ainsi que des veinules issues des veines jumelles. A l'origine de la portion tendineuse, le nerf émerge de son canal et se place alors à côté de la veine saphène, à son côté interne, puis la croise par-dessous vers la pointe de la malléole et l'accompagne sur le bord externe du pied. Dans sa partie supérieure, la veine saphène externe a pour satellite véritable la branche sous-aponévrotique du petit nerf sciatique, qui se place en dedans d'elle dans sa même gaine. Elle est donc accompagnée en haut par une branche du petit nerf sciatique, en bas par la saphène externe. Enfin le nerf saphène péronier, à disposition très variable, peut la croiser et l'enlacer ou même la suivre sur une certaine longueur.

Branches collatérales

La veine saphène externe reçoit : 1° sur le bord du pied, une partie des veines plantaires; les unes, grêles et nombreuses, proviennent du réseau plantaire superficiel; les autres, au nombre de 2 ou 3, parmi lesquelles on remarque celle qui passe derrière l'apophyse du 5ème métatarsien, sont des anastomoses de la veine plantaire externe profonde, dans lesquelles les valvules dirigent le sang vers la saphène ; 2° la veine calcanéenne externe, souvent volumineuse, qui vient de la face externe du calcanéum et communique avec les branches postérieures du réseau plantaire 3° les veines du réseau superficiel de la face postérieure de la jambe et du creux poplité; 4° la veine sous-cutanée postérieure de la cuisse (fémoro-poplitée de quelques auteurs), qui descend de la partie inférieure de la cuisse, sur la ligne médiane. Cette veine peut être remplacée par une veine profonde sous-aponévrotique.

Anastomoses

La saphène externe contracte d'importantes anastomoses avec la saphène interne et avec les veines profondes.

Elle est unie à la saphène interne par plusieurs branches dont les trois plus constantes sont situées à la partie inférieure de la jambe, à la partie moyenne au-dessous des jumeaux, et à la partie supérieure. L'anastomose superficielle ou ascendante, presque constante, est une branche volumineuse, qui part de la saphène externe un peu avant son embouchure, remonte sur la face postérieure de la cuisse, le long du demi-membraneux, puis se dirige en avant et s'accole à la saphène interne à la façon d'un canal collatéral elle s'y ouvre à  une hauteur variable, quelquefois à la partie supérieure de la cuisse. D'abord sous-aponévrotique, elle est ensuite sous-cutanée.

Avec les veines profondes nous mentionnerons les anastomoses suivantes ou veines perforantes : 1° sur le pied avec les veines pédieuses et avec les plantaires, ces dernières constituant plutôt une origine profonde; 2° à la jambe, derrière la malléole externe, avec les veines péronières (veines saphéno-péronières de Braune). Plus haut, on n'en trouve guère que de 1 à 3, ordinairement peu volumineuses, qui se rendent aux veines jumelles ou aux arcades musculaires du jumeau ou du soléaire (veines saphéno-surales); aussi injecte-t-on difficilement la saphène externe en poussant par les veines profondes.

Valvules

La saphène externe possède une douzaine de valvules, dont 2 ou 3 pour sa portion pédieuse et 9 ou 10 pour sa portion jambière. Territoire. Son territoire comprend la partie externe du dos du pied, la partie externe de la région superficielle de la plante et une partie même des plans profonds par ses anastomoses avec les veines plantaires; la région superficielle et postérieure de la jambe, du creux poplité et de la partie inférieure de la cuisse.

Injection

On remplit du même coup les veines profondes et superficielles en poussant par les deux extrémités de l'arcade dorsale du pied. Il est bon de lier la veine fémorale à l'arcade crurale.

Le pied est très difficile à injecter dans ses veines plantaires et ses veines des orteils. On essaye de placer de fines canules dans les veines des orteils, de préférence dans celles du gros orteil. Bourceret et Lejars ont employé la double injection que l'on pousse par les artères.

Veine poplitée

L'épaisseur de sa paroi est de 338µ égale à celle de la veine sous- clavière ; celle de la veine crurale est de 293µ, et celle de la veine iliaque de 258 (Kœlliker). D'après Robineau (Bifurcation de la veine poplitée. Soc. Anat. 1899), la réunion tardive des veines tibiales et tibio-péronières en un seul tronc, veine poplitée, est la règle 17 fois sur 20 sujets examinés, ce tronc ne se constituait qu'au niveau de l'interligne articulaire; eu pratiquant la ligature artérielle dans la moitié inférieure du creux poplité, on aurait rencontré deux troncs veineux au tien d'un seul. On sait que l'interligne est beaucoup plus bas que le pli de flexion cutané, en sorte que, même dans ce cas, la veine est unique dans presque toute l'étendue du losange intermusculaire. J'ai constaté plusieurs fois que le tronc unique était réduit à une longueur de 5 à 7 centimètres, sans pouvoir indiquer la fréquence de cette disposition.

L'artère poplitée, indépendamment de sa veine principale, est accompagnée de deux petites veines satellites. La satellite externe nait des veines tibio-péronières, surtout de la tibiale antérieure, monte sur le côté externe et se jette dans la veine poplitée un peu au- dessus de t'interligne articulaire. La satellite interne provient de l'articulaire inférieure interne et s'ouvre dans te tronc principal, au niveau de l'anneau de l'adducteur. Aucune n'a par conséquent la longueur de la veine poplitée, mais au niveau de l'interligne on peut rencontrer trois veines sur la coupe, car l'origine de l'une chevauche la terminaison de l'autre. Elles s'unissent entre elles par des anastomoses préarterielles et reçoivent un nombre variable des collatérales de la veine poplitée: articulaires, jumelles et musculaires (voy. Langer. Wien. Medic. Wochenschr., 1867 et Braune, Das venensystem) –Il peut se former ainsi un véritable plexus veineux (Auvray. Soc. anat., 1898).

Anomalies

Passe en avant de l'artère poplitée; remonte en arrière le long' du nerf sciatique et s'engage par l'anneau de la veine fémorale profonde, pendant qu'une petite veine accompagne l'artère fémorale sur son côte antérieur (2 cas notamment dans Cruveilhier); ou même remonte jusque dans le bassin avec le nerf sciatique; la fémorale petite nait dans la région de la cuisse. Tous ces cas sont exceptionnels. Forme un ou plusieurs ilots que peut traverser une artère jumelle; ou un plexus autour de l'artère. Est double sur tout son trajet. Les deux branches satellites sont l'une externe, l'autre interne, ou même antérieure et postérieure. La satellite externe s'anastomose par un gros tronc avec la fémorale profonde ou par une grosse arcade inférieure avec la, branche externe. –La duplicité se poursuit jusqu'à la partie supérieure de la veine fémorale, Est très courte et se bifurque en tibiales à la hauteur de l'interligne (cas normal, d'après Robineau. Communique avec la fémorale profonde par une large anastomose qui semble une bifurcation (1 fois sur 2, d'après Houzé qui signale cette voie collatérale; mentionnée plusieurs fois par Giacomini).

Veine fémorale

L'épaisseur des parois de la veine fémorale a été trouvée de 293 µ (Kœlliker), de 500 µ (Henle).

Les valvules fémorales sont paires; exceptionnellement on en a vu de triples, ou bien une seule mais alors très large et très haute. Dans la région supérieure, c'est-à-dire dans les 5 centimètres au-dessous de l'arcade crurale, Friedreigh, sur 185 sujets d'âge et de sexe différents, a constaté 137 fois des valvules des deux côtés (74%) et 26 fois d'un seul côté ; soit une paire valvulaire dans 81% des cas. Dans 19% des cas, elle manque des deux côtes. Dans 8%, l'appareil valvulaire était notoirement insuffisant, ce qui revient à dire que dans 74% la veine fémorale possède à sa partie supérieure une paire valvulaire à fonctionnement régulier. Quand les valvules manquent à ce niveau, on en trouve habituellement une un peu plus bas. Enfin celle qui est immédiatement au-dessus de l'embouchure de la veine fémorale profonde (il s'agit, je suppose, de la valvule ostiale) est constante et presque toujours suffisante. (Friedreigh. Ueber das Verhalten der Klappen in den Cruralvenen. Morphol. Jahrb., 1882)

D'après Langer, l'artère fémorale possède, outre la veine principale, 2 ou 3 petites veines satellites externe et interne, qui, nées d'un réseau dans le canal des adducteurs, remontent dans la gaine vasculaire et s'ouvrent dans le tronc principal, au-dessous de la fémorale profonde, l'externe plus haut que l'interne. Elles reçoivent des branches collatérales de la veine fémorale, ou bien forment des chaînes anastomotiques entre ces collatérales et la veine principale.

Les veines circonflexes externe et interne se jettent souvent dans la fémorale même et non dans sa branche profonde. Braune a décrit les anastomoses des circonflexes internes avec la veine obturatrice et la veine ischiatique sous le nom de cercles veineux obturateur et ischiatique. Selon lui, les extrémités de ces cercles ou mieux de ces arcs sont valvulées en sens inverse avec un segment intermédiaire neutre, avalvulaire. Ces arcs ne peuvent donc servir de voies de décharge pour la veine fémorale oblitérée. Nous verrons plus loin que cette interprétation est erronée; car à supposer que l'arc ne peut être franchi d'un bout à l'autre, sa partie obturatrice ou ischiatique n'en est pas moins utilisée comme voie collatérale, ainsi que le montrent les injections.

Anomalies

La veine fémorale est antérieure à l'artère sur un assez long trajet; sur 250 sujets, 3 fois à la partie moyenne, 2 fois à la partie inférieure (Marcel. Duval). Peut alors contourner l'artère en spirale. Est externe, par rapport à l'artère, a la partie inférieure (4 fois sur 230), ou sur tout le trajet; passe ordinairement en arrière pour redevenir interne à la partie supérieure. Décrit une grande arcade a convexité interne qui l'éloigné sensiblement de l'artère (3 cas).

Traverse le grand adducteur et devient postérieure à des niveaux variables: près de l'artère, ou avec la 3ème perforante; ou avec la fémorale profonde, ou même à la hauteur du petit trochanter.

Assez souvent, une ou deux formations insulaires, de longueurs très variables. Quelquefois double, les deux satellites sont alors, externe et interne, mais peuvent être toutes deux postérieures.

Reçoit des veines aberrantes formant un plexus périartériel une veine accessoire qui accompagne le nerf saphène interne; une articulaire commune qui réunit toutes les veines articulaires de la poplitée; 2 ou 3 canaux collatéraux à la partie inférieure, ce qui fait qu'on peut trouver 3 ou veines satellites.

Veines superficielles du pied

Ces veines ont été récemment l'objet de plusieurs travaux importants. Voy. Bourceret. C. R. Acad. des Sciences, 1885. Braune. Die Vennen des Fusses, 1889). Lejars. Les veines de la plante du pied. Arch. de physiologie, 1890. La terminologie n'est pas la même selon les auteurs.

Réseau plantaire

A la suite de Bourceret, Lejars a constaté une disposition en coussinet vasculaire, chez plusieurs animaux, autruche, éléphant, kangourou, chien, cheval, cobaye. Le dessin qu'il donne des veines plantaires chez l'homme parait s'appliquer à des veines variqueuses ou au moins sur distendues il n'est pas le même 'que celui de Braune. La pâleur de la peau sur le vivant, la vacuité du réseau sur le cadavre, les fortes pressions que subit la plante du pied dans la station et la marche, semblent indiquer que ces veines ne doivent avoir normalement qu'un assez faible calibre.

En fait le dessin de Braune est semblable à celui de jambe, fait d'après une injection des veines par les artères et reproduit dans le travail de P. Müller (Arch. f. Anat., 1897). On ne voit ni dans l'un ni dans l'autre de veines flexueuses et dilatées. C'était aussi le cas d'une pièce du professeur Davida présentée à l'Exposition universelle de 1900. On voyait un réseau à mailles losangiques, large de 1 centimètre au plus, plus larges sur le talon, plus serrées en avant. Les veines, d'un calibre régulier, n'avaient qu'un millimètre de diamètre environ et même moins.

Veine saphène interne

D'après Hyrtl, le terme de saphène ne dérive pas du mot grec analogue qui veut dire manifeste, mais au contraire d'un mot arabe qui signifie caché, la veine saphène interne se dérobant à la vue, et aussi à la saignée, sur tout son parcours. Excepté au niveau de la malléole. Un trouve aussi en allemand le nom de veine de la femme, sans doute à cause de la fréquence des varices puerpérales.

Dimensions

La longueur de la veine saphène interne varie de 73 à 84 centimètres. Son calibre ne croit pas régulièrement; je l'ai vue souvent plus grêle il la partie inférieure delà cuisse qu'au milieu de la jambe. Sur 15 saphènes mesurées à l'état vide, soit extérieurement soit intérieurement, d'abord au niveau de la malléole, puis au-dessous de la crosse terminale. Lestrade a trouvé que 11 fois le calibre près de l'embouchure était supérieur de 1 à 2 millimètres seulement à celui de la portion malléolaire; 4 fois il y avait presque égalité. Ceci me parait montrer qu'une partie notable du sang de la saphène s'écoule dans les veines profondes de la jambe, grâce aux nombreuses communications qui les unissent depuis la malléole jusqu'au genou.

Epaisseur

La grande variabilité dans l'épaisseur de la paroi nous est démontrée par ce fait que trois auteurs donnent, pour une même partie correspondant à son embouchure, les chiffres suivants : 146µ (Kœlliker); 582 µ (Wahlgren) ; 800 µ (Henle). Au niveau de la malléole, Kœlliker indique 315 µ.

Situation de l’embouchure

Il peut y avoir intérêt soit pour la ligature de la veine soit pour les opérations que l’on pratique dans la région crurale, à connaitre la situation exacte de l'embouchure de la saphène interne, c'est -à-dire la distance sui la sépare de l'arcade crurale. J'ai fait à ce sujet quelques recherches. Sur 62 membres examinés, cette distance était 14 fois de 25 à 35 mm, et 39 fois de 40 à 50 mm. Une seule fois elle s'est abaissée à 10 millimètres, une seule fois aussi elle s'est élevée à 70 millimètres. D'un côté à l'autre, sur 27 sujets, il y avait égalité, à 5 millimètres près, 12 fois ; 3 fois le côté droit était plus près de l'arcade, et 10 fois le côté gauche. La différence bilatérale variait de 5 à 15 millimètres. La taille et le sexe n'ont pas d'influence sur la distance crurale. Dans un cas l'embouchure était double.

Pli falciforme

On sait que le pli falciforme, lorsqu’il est bien marqué, - ce qui n'est pas toujours le cas se présente comme une arête fibreuse verticale, qui en se recourbant à ses deux extrémités ou cornes forme un croissant dont la concavité regarde en dedans (processus falciformis d’Allan Burns, incisura falciformis de Henle). Cette arête n'est pas exactement rectiligne mais légèrement contournée en spirale par l'enroulement de sa partie supérieure. Elle semble terminer en dedans l'aponévrose fémorale, et répond au bord externe de la veine crurale, ou même empiète sur une partie de l'artère qui est ainsi à découvert dans la fosse ovale. La corne supérieure passant en avant des vaisseaux fémoraux, et se recourbant dans la profondeur, va se confondre tantôt avec l'aponévrose pectinée, cas le plus ordinaire d'après Henle, tantôt avec le pilier interne de l'orifice inguinal tantôt enfin et fréquemment avec le ligament de Gimbernat (portion crurale du ligament de Gimbernat, de certains auteurs). La corne inférieure plus simple, se continue avec la portion pubienne ou pectinéale de l'aponévrose fémorale. C'est sur elle que s'infléchit la veine saphène interne pour gagner l'extrémité inférieure de la fosse ovale et atteindre la veine crurale après avoir perforé le fascia cribriformis et la gaine vasculaire. Le pli falciforme avec ses deux cornes limite la fosse ovale que complète en dedans l'aponévrose fémorale, dans sa partie pectinéale. Le grand axe de cette dépression est un peu oblique en bas et en dehors la grosse extrémité est en haut. La surface est comblée par le fascia cribriformis. (Voy. Henle, Myologie. p. 332, qui a minutieusement étudié cette région et en a donné un bon dessin.)

Ce qui fait penser que le pli falciforme reconnaît pour cause principale 1 embouchure de la saphène c'est qu'on voit une disposition semblable aux débouchés de la jugulaire externe et de la veine céphalique; et j'ai observé d'autre part des plis falciformes accessoires sur des veines secondaires au voisinage de la fosse ovale.

Valvules

On sait que d'une part Bardeleben a montré qu'un certain nombre de valvules subissaient dès l'époque fœtale une atropine régressive qui les rendait de plus en plus insuffisantes, et que d'autre part Trendelenburg, considérant que la dilatation variqueuse de la saphène interne était due à l'insuffisance de ses valvules, a été conduit à pratiquer la ligature et par suite l'oblitération de la veine dans le cas de varice, opération qui a donné d'heureux résultats. Pour ce chirurgien, les valvules de la saphène étant atrophiées et insuffisantes, le poids de la colonne sanguine pèse contre les parois de la veine depuis le cœur droit jusqu'à la malléole, en formant une charge ininterrompue (l'auteur oublie les valvules de la fémorale au niveau de l'arcade de Fallope et celle de la veine iliaque externe). Cette insuffisance valvulaire peut être reconnue pendant la vie. (Paul DELBET. Sem. Médic., 1897, p. 372)

Quoi qu'il en soit, il est évident que la régression valvulaire prédispose puissamment aux varices. Bardeleben sur 9 membres d'adultes et 5 membres d'enfant de 0 à 1 an, trouve une moyenne de 10,7 valvules chez l'adulte, de 13,6 chez l'enfant. KIotz (Untersuch. über die Vena saphena. Arch. f. anat. 1887) conclut de recherches portant sur 7 adultes, 2 nouveau-nés et fœtus, que chez le nouveau-né toutes les valvules sont suffisantes (ce qui est une erreur); à 23 ans, 17% des valvules sont déjà atrophiées et insuffisantes ; à 48 ans, 29% ; à 54 ans, 40% ; à 70 ans, 81%. Sur un homme de 44 ans très variqueux, la saphène ne possédait que sa valvule terminale et une autre un peu au-dessus de la malléole.

Ces chiffres ne sont pas suffisants pour fixer la proportion des valvules normales et atrophiées. Il y a de grandes variations individuelles. Parmi les sujets de Bardeleben, le nombre des valvules oscille de 4 à 11 chez l'adulte, de 11 à 16 chez l'enfant. Sur 10 nouveau-nés examinés par un de mes prosecteurs, Lestrade, la saphène interne, de l'aine à la malléole contenait de 6 à 9 valvules suffisantes et de 3 à 4 valvules insuffisantes plus ou moins atrophiées- le tiers des valvules ne fonctionne déjà plus à la naissance. Sur un enfant d'un an, je trouve d'un cote 2 valvules seulement suffisantes contre 5 atrophiées, et de l'autre côté 7 suffisantes contre 1 à l'état de liseré. Ces chiffres nous montrent que l'atrophie valvulaire est très précoce, qu'elle varie suivant les individus, et que sur le même sujet elle peut être très différente d'un membre à l'autre.

Homologie

D'après Bardeleben, la saphène interne est homologue à la veine principale du bras de l'embryon (veine radio-basilique) que nous avons décrite p. 923. Elle est chez l’embryon plus pris du creux poplité que chez l'adulte et reçoit la veine saphène externe. La céphalique du bras est représentée par la veine fémoro-poplitée ou veine postérieure de la cuisse qui descend à la veine poplitée. Hochstetter (Morphol. Jahrb., 1891) pense au contraire que les veines saphènes sont déjà des formations secondaires et non des veines primitives, que la saphène externe est l'homologue de la veine cubitale superficielle, et que l'homologie de la saphène interne est tout à fait incertaine.

Réseau abdominal sous-cutané

On doit à Braune une étude approfondie des veines de la paroi abdominale et de leur dilatation variqueuse, varices abdominales, tête de méduse (Braune, Die Venen der vorderen Rumpwand, 1884). En voici les points principaux Le réseau sous-cutané, à mailles carrées sur la poitrine, allongées sur l'abdomen, unit les veines de l'aisselle et du cou aux veines de la cuisse.tt est pourvu de nombreuses valvules, principalement ostiales, qui en rendent l'injection très difficile au moins dans le jeune âge. Les troncs collecteurs les plus constants et les mieux différenciés sont, pour le réseau abdominal : 1° les veines sous-cutanées ou tégumenteuses abdominales ; 2° la veine circonflexe iliaque sous-cutanée, quelquefois double et accompagnée d'une artériole, qui contourne la crête iliaque et se jette dans la veine fémorale ; 3° la veine thoraco-épigastrique sous-cutanée, longue veine constante qui unit la veine fémorale à l'axillaire ; elle descend sur le côté externe de l'abdomen, le long des flancs, et s'ouvre dans la fémorale ou dans la tégumenteuse abdominale et en tous cas communique toujours avec cette dernière. Sur le rebord du thorax, elle s'anastomose à plein canal avec la veine thoracique inférieure ou mammaire externe, branche de l'axillaire ; 4° la veine médiane xiphoïdienne sous-cutanée ; née autour de l'ombilic où elle s'anastomose avec la veine paraombilicale, par une branche qui traverse la ligne blanche et présente ses valvules dirigées vers la cavité abdominale, cette veine, formée d'un seul tronc ou de plusieurs vaisseaux parallèles, monte près de la ligne médiane dans la région épigastrique et s'ouvre dans la région épigastrique et s’ouvre dans la veine transverse xiphoïdienne. Le cours du sang y est ascendant.

Le réseau sous-cutané communique avec les veines profondes (épigastriques. lombaires) par des veines perforantes beaucoup plus rares que sur la poitrine; ces perforantes par leurs valvules conduisent le sang de la surface à la profondeur. Dans tout le réseau abdominal sous-ombilical, la circulation est descendante à cause de l'orientation des valvules et se dirige vers le pli de l'aine; dans le réseau thoracique, elle est ascendante et remonte par la thoracique inférieure, la mammaire interne dans les veines axillaire et sous-clavière ; enfin entre ces deux systèmes est une région neutre, sur la limite de ta poitrine et du ventre, dans laquelle les veines avalvulaires peuvent conduire indifféremment le sang dans le système thoracique ou dans le système abdominal.

Anomalies

Traverse l'aponévrose fémorale à un niveau variable. –Est accompagnée à la cuisse ou à la jambe par une artère saphène, normale chez quelques primates (4 ou 5 cas chez l'homme).

Fait défaut au pied ; la veine dorsale interne petite se jette dans la saphène externe, ou à la jambe, et alors remplacée par un plexus veineux (non rare).

Formation insulaire fréquente à la jambe ou à la cuisse, surtout au niveau du genou dont le condyle interne est embrassé par une ellipse allongée. Quelquefois double sur tout sou trajet ; ordinairement une branche plus petite et plus superficielle. Triple à la cuisse par interposition d'un canal collatéral entre deux branches égales de dédoublement (Charpy).

Reçoit irrégulièrement : une saphène antérieure, née de la région rotulienne et montant sur la partie antérieure de la cuisse; l'obturatrice naissant avec l'épigastrique- la circonflexe iliaque.

Veines saphène externe 

Anastomose supérieure

Cette branche manque rarement : elle peut être sous-cutanée dans tout son trajet, et s'ouvrir dans une des collatérales de la saphène interne. Elle reçoit quelques veines musculaires. Luschka l'a vue de 3 mm diamètre. Ses valvules empêchent que le sang y reflue de la saphène interne

Anomalies

Longe la face interne de la veine poplitée ou le bord interne du sciatique poplité interne, dans le creux poplité. Reçoit des veines articulaires, des veines du court chef du biceps, une veine jumelle.

Son mode de terminaison supérieure offre les plus grandes variétés. Elle peut s'ouvrir soit uniquement, soit en même temps que dans la poplitée dans l'articulaire supérieure externe, la fémorale, la fémorale profonde, les veines perforantes. Hochstetter appelle l'attention sur la terminaison élevée, rappelant l'état primitif d'une veine ischiatique embryonnaire dont la partie fémorale disparait, tandis que la portion jambière persistante constitue la veine saphène externe. On voit dans une série d'étapes d'anomalies, la veine saphène externe s’ouvrir : dans l'extrémité supérieure de la veine poplitée, dans une perforante de la cuisse, ou même remonter tout le long de la cuisse, recevoir l’ischiatique et pénétrer dans le bassin par la grande échancrure sciatique (2 cas).

La saphène externe peut aussi déboucher dans la saphène interne, en ne donnant qu'une petite branche à la poplitée; dans la crosse même de la saphène interne, après avoir contourne la partie postérieure de la cuisse.

D'après traité d'anatomie par P. Poirier.

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