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Forme et rapports de la glande sous-maxillaire

La forme de la glande est des plus irrégulières. C'est dire qu'elle a été comparée aux solides géométriques les plus variés. Dans l'ensemble, on peut la comparer grossièrement à un fer à cheval dont la concavité embrasserait le bord postérieur du mylo-hyoïdien. Les deux branches de ce fer à cheval sont d'ailleurs d'aspect bien différent ; l'externe est plus large, ovoïde, plus épaisse et plus courte, l'interne plus longue et plus effilée. De plus, la première l'emporte de beaucoup en volume sur la seconde. Aussi, à l'exemple de la plupart des auteurs, décrirai-je la partie externe ou superficielle de la glande comme constituant la partie principale ou corps de la sous-maxillaire et je regarderai la partie profonde comme un simple prolongement de celle-ci.

Ce corps de la sous-maxillaire a la forme prismatique et triangulaire de la loge sur les parois de laquelle il se moule. Je lui décrirai trois faces, trois bords et deux extrémités ; j'indiquerai ensuite la disposition des prolongements qui en émanent.

On distingue les faces, d'après leur orientation, en face inféro-externe ou cutanée, face supéro-externe ou osseuse et face interne, profonde ou musculaire.

La, face inféro-externe ou cutanée est légèrement convexe. Quadrilatère à angles très arrondis lorsque la glande, peu développée, ne dépasse pas l'os hyoïde, elle prend parfois la forme d'un triangle dont l'angle inférieur arrondi descend plus ou moins dans la région sous-hyoïdienne. J'ai vu cette face présenter un sillon antéro-postérieur très profond dans lequel couraient une artériole et une veinule, branches des vaisseaux sous-mentaux. Cette face est recouverte par les plans suivants : la peau, fine et mobile, les fibres du peaucier, engainé dans un dédoublement du fascia superficialis, et enfin l'aponévrose cervicale superficielle dont nous avons déjà indiqué la disposition à ce niveau. Au-dessus du peaucier on trouve quelques filets grêles du rameau supérieur de la branche cervicale transverse. Au-dessus de l'aponévrose cheminent deux ou trois rameaux cervicaux du facial.

Au-dessous de l'aponévrose se trouve la veine faciale, qui croise le tiers postérieur de cette face pour aller se jeter dans le tronc thyro-linguo-facial. Cette veine creuse parfois une gouttière sur la sous-maxillaire. On rencontre aussi sur cette face, près du bord inférieur de la mâchoire, quatre ou cinq ganglions lymphatiques sous-maxillaires. Le plus souvent tous ces ganglions sont sous- aponévrotiques ; mais j'ai vu parfois des ganglions placés au-dessus de l'aponévrose; mes constatations ne sont pas assez nombreuses pour que j'aie pu me faire une opinion ferme sur la fréquence de ces ganglions superficiels.

La face supéro-externe ou osseuse répond à la fossette sous-maxillaire de la mâchoire inférieure et en arrière de celle-ci au ptérygoïdien interne.

C'est à la jonction de ces faces, le long du bord inférieur du maxillaire que cheminent l'artère et la veine sous-mentales, accompagnées de nombreux ganglions lymphatiques.

La face interne, profonde ou musculaire, répond aux organes qui constituent le plan profond de la région sus-hyoïdienne latérale. Normalement, les organes sous-glandulaires présentent la disposition suivante : on aperçoit sur un premier plan le digastrique dont le ventre postérieur est accompagné par le stylo-hyoïdien ; sur un plan plus profond se trouvent le mylo-hyoïdien en avant, l'hyoglosse en arrière. Le ventre postérieur du digastrique. le bord postérieur de l'hyoglosse et la grande corne de l'os hyoïde forment un premier triangle, dont l'aire est occupée par les fibres du cératoglosse ; c'est le triangle de Béclard, au niveau duquel on doit lier la linguale, sous-jacente à l'hyoglosse, avant que cette artère n'ait donné la dorsale de la langue. - Immédiatement en avant, les deux ventres du digastrique circonscrivent un espace angulaire à sommet inférieur dont le fond est formé par le mylo-hyoïdien en avant et par l'hyoglosse en arrière. Le grand hypoglosse, accompagné d'un groupe de veines linguales, chemine sur ce dernier muscle. Le ventre postérieur du digastrique, l'hypoglosse et le bord postérieur du mylo-hyoïdien limitent un deuxième triangle très petit, le triangle de Pirogoff, dans l'aire duquel on peut également lier l'artère linguale, mais cette ligature qui porte sur l'artère après que celle-ci a émis la dorsale de la langue, ne donne qu'une hémostase imparfaite et doit être rejetée. Leaf et Kutner ont décrit sous la face interne de la glande des ganglions que l'on retrouve rarement.

Dans quelques cas, la glande sous-maxillaire très développée s'avance jusque dans la région sous-parotidienne et entre en contact avec la carotide externe.

Les trois bords du corps glandulaire peuvent être distingués en inférieur, externe et supérieur.

Le bord inférieur décrit une courbe à convexité inférieure. Il descend plus ou moins bas suivant les sujets. Il n'est pas rare de le voir déborder d'un centimètre la grande corne de l'os hyoïde. Ricard a depuis longtemps attiré l'attention sur cette disposition, dont il ne faudrait cependant pas exagérer la fréquence (Ricard, Bulletin Soc. anat., 1889). - Le bord externe longe le bord inférieur de la mâchoire. Les vaisseaux sous-mentaux le côtoient dans toute son étendue. - Le bord supérieur, parfois irrégulièrement découpé, sépare la face osseuse de la glande de sa face profonde. En avant, il répond à l'insertion du mylo-hyoïdien ; en arrière, il répond au cul-de-sac que forme la muqueuse buccale en se portant de la langue sur la face Interne du maxillaire. Dans cette partie, il est longé par le nerf lingual auquel est appendu le ganglion sous-maxillaire.

Des deux extrémités, l'une se dirige en avant, l'autre en arrière. L'extrémité antérieure, arrondie, surplombe le ventre antérieur du digastrique. L'extrémité postérieure répond à la bandelette fibreuse qui sépare par une cloison solide la loge parotidienne de la loge sous-maxillaire et à l'artère faciale. Les rapports de l'artère faciale avec l'extrémité postérieure de la glande sont très intimes : l'artère se contourne en S autour de la glande; elle est logée dans un sillon glandulaire sinueux et profond, de telle sorte qu'elle paraît parfois complètement entourée par le tissu glandulaire; dans ce cas, il est bien difficile d'énucléer la glande sans blesser l'artère.

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