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Le volume de la glande sous-maxillaire, moins considérable que celui de la parotide, est moins variable. - D'après Sappey, le poids moyen de la glande serait de 7 à 8 grammes.

 

Sa consistance, variable avec les sujets, augmente avec l'âge ; mais on peut dire d'une façon générale que la sous-maxillaire est moins ferme que la parotide. - Sa coloration, gris brunâtre sur le cadavre, est blanc rosé sur le vivant.


 

Forme et rapports de la glande sous-maxillaire

La forme de la glande est des plus irrégulières. C'est dire qu'elle a été comparée aux solides géométriques les plus variés. Dans l'ensemble, on peut la comparer grossièrement à un fer à cheval dont la concavité embrasserait le bord postérieur du mylo-hyoïdien. Les deux branches de ce fer à cheval sont d'ailleurs d'aspect bien différent ; l'externe est plus large, ovoïde, plus épaisse et plus courte, l'interne plus longue et plus effilée. De plus, la première l'emporte de beaucoup en volume sur la seconde. Aussi, à l'exemple de la plupart des auteurs, décrirai-je la partie externe ou superficielle de la glande comme constituant la partie principale ou corps de la sous-maxillaire et je regarderai la partie profonde comme un simple prolongement de celle-ci.

Ce corps de la sous-maxillaire a la forme prismatique et triangulaire de la loge sur les parois de laquelle il se moule. Je lui décrirai trois faces, trois bords et deux extrémités ; j'indiquerai ensuite la disposition des prolongements qui en émanent.

On distingue les faces, d'après leur orientation, en face inféro-externe ou cutanée, face supéro-externe ou osseuse et face interne, profonde ou musculaire.

La, face inféro-externe ou cutanée est légèrement convexe. Quadrilatère à angles très arrondis lorsque la glande, peu développée, ne dépasse pas l'os hyoïde, elle prend parfois la forme d'un triangle dont l'angle inférieur arrondi descend plus ou moins dans la région sous-hyoïdienne. J'ai vu cette face présenter un sillon antéro-postérieur très profond dans lequel couraient une artériole et une veinule, branches des vaisseaux sous-mentaux. Cette face est recouverte par les plans suivants : la peau, fine et mobile, les fibres du peaucier, engainé dans un dédoublement du fascia superficialis, et enfin l'aponévrose cervicale superficielle dont nous avons déjà indiqué la disposition à ce niveau. Au-dessus du peaucier on trouve quelques filets grêles du rameau supérieur de la branche cervicale transverse. Au-dessus de l'aponévrose cheminent deux ou trois rameaux cervicaux du facial.

Au-dessous de l'aponévrose se trouve la veine faciale, qui croise le tiers postérieur de cette face pour aller se jeter dans le tronc thyro-linguo-facial. Cette veine creuse parfois une gouttière sur la sous-maxillaire. On rencontre aussi sur cette face, près du bord inférieur de la mâchoire, quatre ou cinq ganglions lymphatiques sous-maxillaires. Le plus souvent tous ces ganglions sont sous- aponévrotiques ; mais j'ai vu parfois des ganglions placés au-dessus de l'aponévrose; mes constatations ne sont pas assez nombreuses pour que j'aie pu me faire une opinion ferme sur la fréquence de ces ganglions superficiels.

La face supéro-externe ou osseuse répond à la fossette sous-maxillaire de la mâchoire inférieure et en arrière de celle-ci au ptérygoïdien interne.

C'est à la jonction de ces faces, le long du bord inférieur du maxillaire que cheminent l'artère et la veine sous-mentales, accompagnées de nombreux ganglions lymphatiques.

La face interne, profonde ou musculaire, répond aux organes qui constituent le plan profond de la région sus-hyoïdienne latérale. Normalement, les organes sous-glandulaires présentent la disposition suivante : on aperçoit sur un premier plan le digastrique dont le ventre postérieur est accompagné par le stylo-hyoïdien ; sur un plan plus profond se trouvent le mylo-hyoïdien en avant, l'hyoglosse en arrière. Le ventre postérieur du digastrique. le bord postérieur de l'hyoglosse et la grande corne de l'os hyoïde forment un premier triangle, dont l'aire est occupée par les fibres du cératoglosse ; c'est le triangle de Béclard, au niveau duquel on doit lier la linguale, sous-jacente à l'hyoglosse, avant que cette artère n'ait donné la dorsale de la langue. - Immédiatement en avant, les deux ventres du digastrique circonscrivent un espace angulaire à sommet inférieur dont le fond est formé par le mylo-hyoïdien en avant et par l'hyoglosse en arrière. Le grand hypoglosse, accompagné d'un groupe de veines linguales, chemine sur ce dernier muscle. Le ventre postérieur du digastrique, l'hypoglosse et le bord postérieur du mylo-hyoïdien limitent un deuxième triangle très petit, le triangle de Pirogoff, dans l'aire duquel on peut également lier l'artère linguale, mais cette ligature qui porte sur l'artère après que celle-ci a émis la dorsale de la langue, ne donne qu'une hémostase imparfaite et doit être rejetée. Leaf et Kutner ont décrit sous la face interne de la glande des ganglions que l'on retrouve rarement.

Dans quelques cas, la glande sous-maxillaire très développée s'avance jusque dans la région sous-parotidienne et entre en contact avec la carotide externe.

Les trois bords du corps glandulaire peuvent être distingués en inférieur, externe et supérieur.

Le bord inférieur décrit une courbe à convexité inférieure. Il descend plus ou moins bas suivant les sujets. Il n'est pas rare de le voir déborder d'un centimètre la grande corne de l'os hyoïde. Ricard a depuis longtemps attiré l'attention sur cette disposition, dont il ne faudrait cependant pas exagérer la fréquence (Ricard, Bulletin Soc. anat., 1889). - Le bord externe longe le bord inférieur de la mâchoire. Les vaisseaux sous-mentaux le côtoient dans toute son étendue. - Le bord supérieur, parfois irrégulièrement découpé, sépare la face osseuse de la glande de sa face profonde. En avant, il répond à l'insertion du mylo-hyoïdien ; en arrière, il répond au cul-de-sac que forme la muqueuse buccale en se portant de la langue sur la face Interne du maxillaire. Dans cette partie, il est longé par le nerf lingual auquel est appendu le ganglion sous-maxillaire.

Des deux extrémités, l'une se dirige en avant, l'autre en arrière. L'extrémité antérieure, arrondie, surplombe le ventre antérieur du digastrique. L'extrémité postérieure répond à la bandelette fibreuse qui sépare par une cloison solide la loge parotidienne de la loge sous-maxillaire et à l'artère faciale. Les rapports de l'artère faciale avec l'extrémité postérieure de la glande sont très intimes : l'artère se contourne en S autour de la glande; elle est logée dans un sillon glandulaire sinueux et profond, de telle sorte qu'elle paraît parfois complètement entourée par le tissu glandulaire; dans ce cas, il est bien difficile d'énucléer la glande sans blesser l'artère.


Prolongements de la glande sous-maxillaire

La glande sous maxillaire présente deux prolongements : l'un postérieur, l'autre antérieur. Tous deux se détachent de sa face profonde.

Le prolongement postérieur a été bien décrit par Sappey. Parfois absent, il offre un développement très variable suivant les sujets. Il s'engage dans cet orifice que nous avons signalé au niveau de la paroi postérieure de la loge sous-maxillaire, et vient faire saillie sous la muqueuse du plancher de la bouche au niveau de la dernière grosse molaire.

Le prolongement antérieur est beaucoup plus volumineux. Il constitue une véritable portion profonde, sous-mylo-hyoïdienne, de la glande. J'ai toujours trouvé ce prolongement aplati et étalé, comme comprimé par les deux plans musculaires entre lesquels il est compris. Il accompagne le canal de Warthon au-dessous duquel il est ordinairement placé. Il est en rapport en dehors avec la face profonde du mylo-hyoïdien, en dedans avec le lingual inférieur et l'hyoglosse sur qui reposent une ou deux anses nerveuses anastomotiques entre le lingual en haut et l'hypoglosse en bas.

Sa longueur est extrêmement variable. Il est parfois assez développé pour atteindre l'extrémité postérieure de la glande sub-Iinguale. Il peut même adhérer intimement à cette dernière. Les deux glandes, la sous-maxillaire et la sublinguale, paraissent alors continues. C'est en se basant sur cette disposition que H. Meyer réunissait ces deux glandes sous le nom commun de glan- <h.ila salivalis interna.

Ce prolongement antérieur de la sous-maxillaire peut se morceler en plu- sieurs lobules distincts. Lorsque les lobules moyens s'atrophient, les lobules antérieurs forment un groupe nettement isolé, sorte de sous-maxillaire accessoire, qui peut être distant de plus de trois centimètres du reste de la glande. Henle (Handb. der Eingeweidelehre des Menschens, 2te Auflage, p. 143 et fig. 95) a depuis longtemps décrit et figuré celle disposition sur laquelle Nitot a plus récemment attiré de nouveau l'attention (Nitot. Recherches anatomiques sur la glande sous-maxillaire et son canal excréteur. Archives de physiologie, 1889, p. 374).


Conduit excréteur de la glande sous-maxillaire

Le conduit excréteur de la glande sous-maxillaire porte le nom de canal de Warthon.

Son mode d'origine à l'intérieur de la glande est très variable. D'après Henle, on pourrait observer une des trois dispositions suivantes : 1° la ramescence par voie dichotomique ; 2° l'existence d'un canal axial sur lequel viennent se brancher des conduites secondaires ; .3° l'épanouissement eu un nombre variable de conduits de calibre sensiblement égal. Son mode de ramescence a été récemment étudié par Marshall et Flint (American Journal of Anatomy, vol. I. 1902).

D'après ces auteurs, presque aussitôt après sa pénétration dans le hile glandulaire, le canal se divise en deux branches, adoptant le mode de division dichotomique qui sera suivi par tout le système canaliculaire, sauf pour les ramifications ultimes, les canaux intercalaires ou alvéolaires, naissant au nombre de 3 ou même 4 d'un même centre et s'épanouissant en 3 ou 4 alvéoles glandulaires.

D'une façon générale, le canal sous-maxillaire donnerait naissance à 4 canaux primaires d'où naîtraient 10 canaux secondaires, interlobulaires, larges et tortueux, ne se divisant qu'après un long parcours pour donner naissance à une centaine de canaux subIobulaires. Ces derniers, se ramifiant entre les lobules, donnent 1500 canaux lobulaires dont la disposition est terminale, chaque canal lobulaire ne donnant naissance qu'à un lobule.

Le canal de Warthon émerge de la partie moyenne de la face interne de la glande. Il se dirige en avant et en dedans vers la partie intérieure du frein de la langue. A ce niveau, il se porte directement en avant sur une longueur de 3 à 4 millimètres; ce court segment terminal forme ainsi avec le reste du conduit, un léger coude dont la concavité regarde en bas. Très rapproché en ce point de celui du coté opposé, il traverse très obliquement la muqueuse et vient s'ouvrir dans la bouche par un petit orifice qui porte le nom d'ostium umbilicale. Cet orifice occupe le sommet d'un petit tubercule, la caroncule salivaire. La saillie de ce tubercule est due au trajet oblique du canal à travers la muqueuse et surtout à la présence d'une couronne de petites glandes qui entourent l'ostium umbilicale (Henle).

La longueur du canal de Warthon est de 4 à 5 centimètres. Son calibre moyen, plus considérable que celui du canal de Sténon est d'environ 3 millimètres. Le point le plus rétréci répond à l'orifice buccal. - Son extensibilité, quoique assez grande, a été singulièrement exagérée par les auteurs qui voulaient jadis considérer la grenouillette aigu à comme résultant de la dilatation brusque du canal de Warthon,


Rapports de la glande sous-maxillaire

Le canal de Warthon chemine d'abord sur la face externe de l'hyoglosse, entre ce muscle et le mylo-hyoïdien, puis il s'engage entre le mylo-hyoïdien qui reste toujours, en dehors, le lingual inférieur et le génioglosse qui sont en dedans. Un peu plus loin il est placé entre le génio-glosse en dedans et la glande sublinguale en dehors ; il est plus rapproché du bord supérieur de cette dernière que de son bord inférieur. Le canal de Warthon est souvent accompagné jusqu'à la glande sublinguale par un prolongement de la glande sous-maxillaire que nous avons déjà indiqué. Il est accompagné dans tout son trajet par un plexus veineux et dans son segment terminal par les vaisseaux sublinguaux qui le croisent sur sa face interne. Sur la face interne de la glande sublinguale, le canal de Warthon affecte un rapport important avec le nerf lingual qui le croise, en passant au-dessous de lui, pour venir se placer à son côté interne.

L'embryologie nous donne l'explication de ce passage du nerf lingual au-dessous du canal de Warthon. Lorsqu'on examine une coupe frontale de la cavité buccale d'un embryon de 2 centimètres on voit que la saillie médiane que forme la langue est séparée de la saillie latérale qui indique la place du futur maxillaire inférieur par un bourrelet assez saillant. Ce bourrelet est limité par deux sillons, l'un interne qui le sépare de la langue, l'autre externe qui l'isole du maxillaire inférieur. On sait que le canal de Warthon naît par coalescence des deux lèvres du sillon interne ; le nerf lingual, pour arriver à la langue, devant forcément passer au-dessous de ce sillon, sera donc sous-jacent au canal de Warthon, formé aux dépens de celui-ci. (Voyez Prenant, éléments d'embryologie, livre II, p. 82.)


Vaisseaux et nerfs de la glande sous-maxillaire

Les artères de la glande sous-maxillaire lui sont fournies par le tronc de la faciale et par l'artère sous-mentale.

Les veines aboutissent à la veine faciale et à la veine sous-mentale. Quelques veinules profondes vont se jeter dans les veines satellites de l'hypoglosse.

Il existe en outre un ou deux petits ganglions situés en plein parenchyme glandulaire (niés par Cunéo).

Les lymphatiques, encore mal connus, aboutissent aux ganglions placés dans la loge glandulaire le long du bord inférieur de la mâchoire.

Les nerfs ont une double origine. Les uns viennent soit du ganglion sous-maxillaire, soit du tronc même du lingual. Les autres sont fournis par le plexus sympathique qui entoure l'artère faciale. Leur terminaison dans la glande sera étudiée plus loin.


Variétés de la glande sous-maxillaire

L'absence de la glande sous-maxillaire a été plusieurs fois constatée chez des fœtus porteurs de graves malformations faciales, mais il n'existe qu'une seule observation d'absence bilatérale de la glande sous-maxillaire, chez un sujet indemne de toute autre anomalie. (W. Gruber, Congenitaler Mangel beider Glandulae submaxillares bei einem wohlgebildeten, erwachsenen Subjecte. Arch. f. path. Anat. etc., 1887, Bd. 102, p. 9). La portion sus-hyoïdienne de l'aponévrose cervicale superficielle était normalement développée ; la loge de la glande absente était remplie par de la graisse et des ganglions lymphatiques. - Turner (Journ. of. Anat., IV, 147, 1899) a signalé un cas dans lequel la sous-maxillaire était tout entière placée au-dessus du mylo-hyoïdien et intimement soudée à la glande sublinguale.

D'après traité d'anatomie par P.Poirier.

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