­Le foie possède nombre de fonctions. Le dérèglement de ces fonctions va avoir des retentissements sur tout l'organisme.

 

La fonction biliaire

 

Constitution de la bile:

 
  • Eau
  • Électrolytes
  • Composants organiques
  • Cholestérol
  • Sels biliaires
  • Pigments biliaires
  • Phospholipides
 
 
 
 
 
 
 

C'est un mélange hétérogène.

 

L'eau est sécrétée par les hépatocytes et les canaux biliaires, est réabsorbée par la vésicule biliaire qui multiplie par 10 la concentration ; puis est sécrétée au moment des repas.

 

Les électrolytes : HCO3- donc la bile est alcaline. Ils sont sécrétés par la sécrétine du duodénum Le pancréas exocrine et les parotides sécrètent aussi des HCO3-.

 

Les pigments biliaires viennent de la dégradation de l'hémoglobine.

 

L'hémoglobine donne du fer et de l'hème qui donne de la bilirubine très peu soluble transportée par l'albumine.

 

La bilirubine est captée par le foie ou elle est conjuguée avec l'acide glucuronique; et aboutit à la bilirubine conjuguée ; traverse le pôle biliaire et va dans la bile.

 

La bile est déversée dans l'intestin et transformée par des enzymes bactériennes : réduction qui aboutit aux pigments biliaires finaux: urobilinogène et stercobilinogène éliminés dans les selles.

 

Les maladies du foie peuvent provenir d'un blocage à plusieurs niveaux et donner :

 
  • l'ictère (grand syndrome des maladies du foie) à bilirubine libre, qui est dû à l'accumulation de bilirubine libre dans le sang. Il peut être du a une hyper-hémolyse, et pas assez de transformation liée à un déficit enzymatique d'un ictère métabolique congénital (anémie et augmentation du fer sérique et des réticulocytes). La maladie de Gilbert dont 3% de la population adulte est atteinte en est un exemple.
 
  • l'ictère à bilirubine conjuguée peut avoir pour origine une cholestase c'est à dire à un blocage mécanique. La bilirubine s'accumule et reflue dans le sang. L'ictère par rétention est synonyme d'un ictère par cholestase. Par exemple une cholestase au niveau des voies biliaires: cancer, lithiase qui obstrue les vaisseaux biliaires est dû à une hépatite cholestatique: blocage métabolique au niveau des cellules et le passage des pigments ne se fait pas. Le processus actif est perturbé. L'ictère a bilirubine conjuguée peut être dû aux médicaments: ictère médicamenteux. Enfin l'ictère à bilirubine conjuguée peut avoir pour étiologie une cytolyse hépatique : la bilirubine conjuguée passe dans le milieu intérieur du fait d'un virus.
 

La fonction de conjugaison est solide donc même s'il y a une grosse insuffisance hépatique, la fonction de conjugaison est toujours assurée.

 

Il faut observer le patient à la lumière ou jour pour voir la coloration des conjonctives, de la peau. Les urines sont foncées et les selles décolorées.

 

Au niveau du rein il y a une élimination à seuil donc s'il y a trop de bilirubine dans le sang, elle passe dans les urines. En dosant la bilirubine totale et libre et en soustrayant, on a la bilirubine conjuguée. Les sels biliaires sont le résultat de la dégradation du cholestérol et plus généralement des molécules cycliques. Ils sont conjugués avec la glycine et la taurine, sont sécrétés dans la bile, vont dans l'intestin et sont réabsorbés par le foie qui donne des sels biliaires II; certains sont réabsorbés encore une fois et donne des sels biliaires III; certains sont éliminés dans les selles.

 

Dans la bile, les sels biliaires solubilisent les éléments lipidiques en micelles, réalisent une émulsion qui va être attaquée par la lipase.

 

Lors de cholestase, les sels biliaires refluent dans le sang et sont responsables de prurit.

 

Le cholestérol a une origine multiple : alimentation, milieu intérieur, synthèse cellulaire. Il est estérifié et sécrété dans la bile ; pour être soluble, il va former des micelles avec les sels biliaires

 

Les phospholipides en particulier la lécithine sont éliminées dans la bile (micelles).

 

La fonction d'épuration.

 

Le foie est la station d'épuration de l'organisme. Il se partage avec le rein l'élimination des déchets. Le rein étant spécialisé dans l'élimination de petites molécules hydrosolubles, le foie se réservant de plus grosses molécules.

 

Pour faire cette épuration, il y a trois solutions:

 
  • la bile
  • transformation et sécrétion dans le sang
  • catabolisme et sécrétion dans le métabolisme intermédiaire.
 
 
 

Il épure de nombreuses molécules endogènes et exogènes comme ; le cholestérol, les hormones, la désamination des acides aminés pour produire de l'urée au niveau endogène, les radicaux ammoniaques des protéines alimentaires, les médicaments et l'alcool au niveau exogène.

 

Les molécules exo et endogènes peuvent suivre deux voies :

 
  • la conjugaison : rentre en compétition avec la bilirubine transforme des produits actifs en produits inactifs Les molécules sont prises en charge par le glutathion puis éliminés ou recyclés.
  • le complexe des cytochromes p451 : il est inductible et consomme beaucoup d' énergie et d' oxygène.
 
 

Lorsqu' il y a un apport considérable, le système de conjugaison n'étant pas inductible, le substrat se tourne vers les cytochromes. L'ennui est que c'est un processus d'oxydoréduction et les métabolites qui en découlent sont plus actifs qu'initialement. Le paracétamol à dose thérapeutique prend la voie du glutathion et à très forte dose la voie des cytochromes. Il peut se transformer en molécules chargées électriquement et détruire les cellules.

 

Lors de la prise d'alcool, le métabolisme des cytochromes est sollicité. De même lors de la prise de paracétamol a dose thérapeutique et d'alcool. La consommation d'alcool prolongée entraine une induction enzymatique et augmente la toxicité des médicaments anodins.

 

Tous ces processus enzymatiques ont des spécificités de groupe. Lorsque des médicaments agissent sur un même groupe, ils entrent en compétition.

 

La consommation de barbituriques / benzodiazépines, associée à l'alcool ou aux anticoagulants ou à la prise d'hormones, diminue la vitesse de dégradation des médicaments, augmente la biodisponibilité et l'efficacité.

 

Constamment avec les médicaments, il y a un jeu entre compétition et induction.

 

La fonction de synthèse.

 

Le foie fabrique des protéines:

 
  • L'albumine : protéine majeure du sang
  • Les facteurs de coagulation
 
 
 

Le facteur V est le reflet de la masse cellulaire du foie.

  • Des lipides
  • Des glucides : fonction glycogénique du foie.
 
 

Le foie capte le glucose et le polymérise sous forme plus ou moins branchue de glycogène.

 

Le processus de synthèse est sous commande principale d'insuline.

 

Le processus inverse sous l'influence du glucagon, corticoïdes, des adrénergiques.

 

Lorsqu'il y a dégradation du glycogène, on obtient du glucose qui rentre dans le métabolisme intermédiaire.

 

Lorsque le fonctionnement du foie est pris en défaut, on parle d'insuffisance hépatique ou hépatocellulaire ( IHC ).

 

Elle apparait lorsque les 2/3 ou les 3/4 des cellules du foie sont détruites.

 

La petite insuffisance hépatique ou crise de foie n'existe pas.

 

Elle se traduit sur le plan clinique par:

 
  • des oedèmes, de l'ascite
  • l'ictère
  • des hémorragies
  • l'encéphalopathie hépatique. Le foie ne fabrique plus d'urée et l'ammoniaque s'accumule dans les noyaux gris centraux ce qui engendre des troubles de la conscience (comas hépatique), des troubles du comportement (précède le comas), une hypertonie musculaire ( car disfonctionnement des noyaux gris centraux ).
 
 
 
 

Sur le plan biologique:

 
  • Hypo-albuminémie
  • effondrement du taux de prothrombine
  • effondrement des facteurs non vitamine k dépendants.
 
 
 
 

La sémiologie hépatique est étroitement liée aux fonctions hépatiques :

  • fonction biliaire : ictère
  • fonction de synthèse : insuffisance hépatocellulaire
  • fonction de stockage
  • fonction d'épuration
  • fonction immunitaire
  • fonction hémodynamique
 
 
 
 
 
 

Fonction de stockage

 

Le foie est un organe de stockage très important.

 

Le stockage peut être perturbé par défaut ou par excès et conduire à des pathologies graves.

 

Métaux stockés

 

Le fer

 

La fonction martiale consiste à stocker le fer sous une forme invisible, lié à des protéines. L'excès de stockage peut être dans les hépatocytes ou à l'extérieur. Cela conduit à une souffrance du foie et peut conduire à une cirrhose. C'est l'hémochromatose qui peut être primaire (génétique) ou secondaire.

 
Hémosidérose ou hémochromatose II
 

C'est une maladie secondaire à une surcharge de l'extérieur due à des apports excessifs par exemple lors d'une hémolyse chronique (dans la thalassémie, les hémopathies malignes ou chez les polytransfusés).

 
Hémochromatose génétique
 

Il n'y a pas de régulation de l'absorption du fer dans l'intestin donc tout le fer ingéré est absorbé. Le fer est ensuite transporté au foie. Au bout de nombreuses années une cirrhose peut apparaître.

 

Le cuivre

 

Transporté par la céruléoplasmine (céruloplasmine) dans le sang puis stocké dans le foie. L'excès fait souffrir la cellule hépatique et entraîne une maladie : la maladie de Wilson (génétique). Celle-ci entraîne une cirrhose avec des troubles neurologiques graves généralement irréversibles et des troubles oculaires.

 

Le zinc

 

Il fait du bien au foie.

 

Les vitamines stockées :

 

Le foie stocke la vitamine A et la vitamine B notamment la vitamine B12 (il peut y avoir des problèmes de stockage de la vitamine B12 au cours des cirrhoses).

 

Les glucides

 

Le foie capte le glucose puis fabrique le glycogène stocké dans les vacuoles. Il sert de réserve d'énergie libérable très rapidement et en grande quantité.

 

Protéines

 

Elles sont peu stockées.

 

Les lipides

 

Manifestations pathologiques parfois.

 

Il a une fonction d'épuration.

 

Fonction immunitaire

 

Le foie est un organe qui se trouve sur le chemin de « l'envahisseur ».

 

Au cours de la digestion des aliments, le sang de l'intestin chargé de molécules exogènes arrive au foie par la veine porte.

 

Dans les sinusoïdes du foie se trouvent les cellules de Kupffer, énormes cellules chargées de la sauvegarde du milieu intérieur. Elles vont arrêter les protéines étrangères, les bactéries, les virus. C'est un phénomène d'immunité cellulaire.

 

Dans les espaces portes, il y a des vaisseaux et un environnement cellulaire fait de cellules mononuclées (lymphocytes, plasmocytes). Ces cellules immunocompétentes jouent un rôle dans l'immunité humorale par le sécrétion des anticorps.

 

Donc le foie a un rôle important dans l'immunité cellulaire et humorale. C'est un des principaux gardiens du fait de sa situation dans l'organisme.

 

Lorsque l'agressivité des cellules immunitaires se retournent contre le foie on a des pathologies dysimmunitaires ou auto-immunes.

 

Fonction hémodynamique

 

Vascularisation

 

Le foie reçoit des afférences artérielles mais surtout une vascularisation veineuse par la veine porte.

 

A l'intérieur du lobule, le sang artériel et veineux, se réunissent pour irriguer les capillaires sinusoïdes (CS). Ces capillaires sont .drainés dans les veines centro-lobulaires qui vont se jeter dans les veines sus-hépatiques qui s'évacuent dans la veine cave inférieure, au dessous du diaphragme.

 

La veine porte draine deux veines principales : la veine splénique et la veine mésentérique supérieure. La veine splénique reçoit du sang de la rate et de la veine mésentérique inférieure. La veine porte reçoit aussi la veine gastrique.

 

Il y a un drainage du secteur splanchnique qui se draine vers le système systémique par l'intermédiaire du foie.

 

Le débit sanguin est très important : 1/3 vient de l'artère hépatique 2/3 vient de la veine porte. Le sang drainé n'est ni artériel ni veineux, c'est un mélange principalement veineux. Donc le régime se fait sous une pression basse. Des mesures de pression montre un gradient de pressions, de pressions fortes en amont, veine porte, à pressions faibles voir négatives au niveau de veine la cave inférieure. Les pressions sont inférieures à 12 cm d'eau dans la veine porte. Au delà de 12cm d'eau, se définit l'hypertension portale (HTP)

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