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On entend en chirurgie sous le nom de bras la portion du membre supérieur comprise entre l'épaule et le coude. Le bras est loin d'offrir pour le chirurgien la longueur qu'on lui attribue dans le langage ordinaire. Il commence, en dedans, là où finit l'aisselle, c'est-à-dire à la limite inférieure de l'artère axillaire, au niveau du tendon du grand pectoral; il commence, en dehors, là où finit la région deltoïdienne ou scapulo-humérale. On dit bien, il est vrai, dans le langage habituel, qu'un malade atteint d'une fracture du col chirurgical de l'humérus a le bras cassé, parce que l'on réserve en général le nom d'épaule à l'articulation scapulo-humérale elle-même, et que cela ne présente en réalité aucun inconvénient mais ce qui est possible dans le langage ne l'est plus dans un traité didactique où des divisions nettes doivent être posées.

 

Le bras commence donc au niveau d'une ligne fictive horizontale qui passerait par le bord inférieur du tendon du grand pectoral, et se termine à deux ou trois travers de doigt au-dessus du pli du coude. Au-dessous de la limite supérieure se trouve l'empreinte deltoïdienne, en sorte que le V deltoïdien et les trois tendons d'insertion du muscle deltoïde sont situés dans le bras. Mais ce muscle fait en réalité partie de l'épaule. Il en est de même du coraco-brachial, qui, bien qu'inséré sur la surface interne de l'humérus, au-dessous de la coulisse bicipitale, affecte néanmoins les connexions les plus importantes avec les organes de l'aisselle et mérite d'être rattaché à cette région.

Le bras est loin par conséquent de correspondre à toute la longueur de l'humérus, qui n'y est représenté que par ce qu'on décrit en ostéologie sous le nom de corps de l'humérus. L'extrémité supérieure de cet os appartient à l'épaule et l'extrémité inférieure au coude.

Ainsi défini, le bras est peut-être la partie du corps la plus simple à décrire et à comprendre. Il n'y a pas lieu de le décomposer en plusieurs régions ; on lui distingue seulement quatre faces antérieure, postérieure, interne et externe.

Très-régulièrement arrondi chez les femmes et les enfants, à cause de la graisse qui recouvre et masque les saillies musculaires, le bras est anguleux chez les sujets maigres et vigoureux. Les muscles font un relief appréciable à la vue et au toucher, surtout lorsqu'ils se contractent. Le muscle biceps en particulier se détache nettement à la face antérieure et interne du bras, d'où résulte la production d'une gouttière interne, quelquefois très-prononcée, appelée gouttière bicipitale. C'est au fond de cette gouttière qu'est située l'artère humérale, où elle n'est séparée de l'humérus que par une mince couche musculaire appartenant au brachial antérieur.

Une autre gouttière, moins profonde que la précédente, longe la face externe du bras, et répond à l'intervalle qui sépare le brachial antérieur du muscle triceps. Arrivée au niveau de l'insertion deltoïdienne, la gouttière externe se bifurque pour suivre les bords antérieur et postérieur du deltoïde. Cette bifurcation était choisie pour l'application du cautère, a l’époque ou cet exutoire était en honneur; il n'existe en effet en ce point que rentre-croisement sur le V deltoïdien des attaches du deltoïde et du brachial antérieur il n'y a pas de muscles dont l'action eût pu être entravée par la présence d'une plaie permanente.

Les couches communes enveloppantes du bras sont : la peau, le tissu cellulo-graisseux sous-cutané et l’aponévrose brachiale.

Epaisse à la face externe du bras, la peau est fine et sensible à la face interne. Elle est sujette aux érosions qui résultent d'un appareil mat appliqué ou trop longtemps maintenu. La peau du bras est très-mobile, c'est celle de la face interne que Tagliacozzi employait pour pratiquer la rhinoplastie par la méthode italienne. Elle est également très-apte à servir aux greffes dermiques. Il faut savoir que les lambeaux ainsi détachés de la face interne du bras se rétractent beaucoup.

La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, très-abondante chez les femmes et les enfants, est régulièrement répartie sur la circonférence du membre. Elle glisse facilement et sur la face profonde de la peau et la surface de l'aponévrose aussi n'est-il pas nécessaire de la disséquer dans l'amputation du bras la simple traction par les mains d'un aide suffit pour la rétracter. J'ajouterai que, l'aponévrose étant elle-même très-mobile sur les couches sous-jacentes, il est inutile de disséquer et de relever une manchette. Un aide rétracte, à mesure que lu chirurgien divise, les trois couches enveloppantes, et les muscles peuvent être coupés au niveau de la lèvre supérieure, qui se trouve ainsi suffisamment relevée. Il résulte de la laxité de la couche cellulo-graisseuse que les infiltrations de toute nature s'y font très-facilement.

On trouve dans la couche sous-cutanée la veine céphalique et la veine basilique ; cette dernière est accompagnée par le nerf brachial cutané interne, qui traverse l'aponévrose sur un point plus élevé que le musculocutané. Celui-ci est encore profond dans le point où porte la coupe.

L'aponévrose brachiale enveloppe tout le bras à la manière d'un manchon un peu plus épais en arrière qu'en avant. Je viens de dire que par ses deux faces l'aponévrose était peu adhérente, c'est ce qui permet les grands décollements à la suite des contusions, des morsures de cheval, par exemple, si fréquentes dans cette région.

De la surface interne de l'aponévrose brachiale, sur les parties latérales du bras, au niveau des deux gouttières interne et externe, se détachent deux expansions aponévrotiques qui vont se fixer sur l'os.

L'interne s'engage entre le biceps et le brachial antérieur d'une part, le triceps de l'autre, et va se nxer au bord interne de l'humérus c'est l'aponévrose inter-musculaire interne ; l'externe s'engage entre le brachial antérieur et le triceps, et s'attache au bord externe ou à la face externe de l'humérus : c'est l'aponévrose inter-musculaire externe.

Le bras se trouve ainsi divisé en deux loges très-nettement séparées l'une antérieure,  l’autre postérieure. J'étudierai successivement le contenu de ces deux loges. Il est évident que les organes présentent quelques différences de rapports suivant le niveau du bras où on les considère cependant ces différences sont assez légères et assez peu importantes en chirurgie pour que je sois autorisé a prendre comme type de description la partie moyenne du bras représentée sur la figure 155. Je signalerai du reste les principales différences chemin faisant.


Loge antérieure du bras

Cette loge comprend: les muscles biceps et brachial antérieur, l'artère elles deux veines humorales, le nerf médian et le nerf musculo cutané. C'est une erreur grave, on en verra plus loin la raison, erreur que je constate dans la plupart des traités d'anatomie chirurgicale, de mettre le nerf cubital dans la loge antérieure.

Le muscle biceps occupe la partie antérieure et interne du bras il s'attache en haut par ses deux chefs à l'omoplate, et en bas au radius, en sorte qu'il est absolument indépendant de l'humérus, Il appartient à la catégorie des muscles que j'appelle muscles libres, par opposition à ceux qui adhèrent à l'os et qui méritent le nom de muscles adhérents. De plus, le biceps est séparé de l'aponévrose d'enveloppe, et du muscle brachial antérieur, qui lui est sous-jacent, par une couche de tissu cellulaire très-lâche. Aussi, lorsqu'il est divisé en travers, comme dans l'amputation circulaire du bras, par exemple, les deux bouts s'écartent-ils fortement l'un de l'autre, tandis que les muscles adhérents à l'os restent au niveau de la section cutanée d'où la nécessité impérieuse de couper les muscles en deux temps dans l'amputation du bras.

Le muscle biceps se déchire parfois en totalité ou en partie pendant une contraction violente, et le symptôme pathognomonique est une dépression profonde due à l'écartement des deux bouts. C'est à cette tendance à l'écartement qu'est également due la conicité du moignon, si fréquente à la suite de l'amputation circulaire. La flexion prolongée de l'avant-bras détermine rapidement une rétraction de ce muscle, que l'on sent sous la forme d'une corde dure et tendue. Elle cède d'ailleurs assez vite à l'usage des mouvements. Je reviendrai à propos du coude sur l'expansion aponévrotique et sur l'attache du biceps au radius.

Le muscle brachial antérieur repose immédiatement sur l'humérus, dont il entoure la moitié antérieure et auquel il adhère intimement. Les deux muscles brachial antérieur et biceps sont séparés l'un de l'autre par une couche de tissu cellulo-graisseux, lâche, lamelleux, au milieu de laquelle chemine le nerf musculo-cutané, après avoir traversé le muscle coraco-brachial et avant de devenir sous-cutané.

Entre le bord externe du muscle brachial antérieur et le long supinateur existe une gouttière au fond de laquelle se trouve le nerf radial. A la face externe du bras, le brachial antérieur est superficiel dans une grande partie de son étendue. Je parlerai, à propos du coude, de l'insertion inférieure de ce muscle.

Le paquet vasculo-nerveux du bras comprend l'artère humérale, les deux veines humérales et le nerf médian, qui sont situés dans la même gaine. Il répond à la face interne du bras et repose immédiatement sur l'aponévrose inter-musculaire interne. Il résulte de ce rapport que, lorsqu'il est nécessaire de pratiquer au bras de larges et profondes incisions, soit pour une pseudarthrose, soit pour enlever des séquestres, des corps étrangers, des esquilles, etc., le lieu d'élection pour ces incisions est la face externe du membre. Il faut pénétrer non pas entre le biceps et le brachial antérieur, comme disent certains auteurs, mais par la gouttière externe, entre le brachial antérieur et le triceps. On doit toutefois se préoccuper du nerf radial et de l'humérale profonde, qui, reposant directement sur l'os, se trouvent au fond de la plaie.

Le paquet vasculo-nerveux n'est séparé de l'humérus que par le bord interne du brachial antérieur, bord très-mince, qui n'empêche pas de prendre un point d'appui sur l'os pour établir une énergique compression. C'est, en effet, le lieu d'élection pour la compression de l'artère humérale, qu'on se serve des doigts, ou d'un garrot, ou d'une bande élastique mais il est impossible, si ce n'est avec les doigts, d'agir sur l'artère sans agir en même temps sur le nerf médian d'où la douleur vive qu'éprouve le malade.

Artère humérale. Située à la face interne du bras sur le trajet d'une ligne qui réunirait le tiers antérieur du creux de l'aisselle à la partie moyenne du pli du coude, l'artère humérale occupe la gouttière bicipitale. Elle affecte un rapport immédiat avec le bord interne du biceps, qui la recouvre en partie chez les sujets fortement musclés aussi le muscle biceps est-il à l'humérale ce qu'est le coraco-brachial à l'axillaire, c'est-à-dire son satellite, et sert-il de guide infaillible pour la découvrir.

Je dois faire ici une remarque importante. La gouttière bicipitale et par conséquent l'artère humorale occupent, ai-je dit, la face interne du bras, mais cela n'est vrai qu'à la condition de mettre le membre supérieur en supination. Si on le porte en pronation, la gouttière bicipitale devient tout à fait postérieure; qu'on incise alors sur la partie du bras qui, dans cette attitude, est interne, l'incision se trouve à plusieurs centimètres en avant de l'artère. En conséquence, il convient de toujours mettre le bras en supination quand on veut faire la ligature de l'humorale, et il faut se garder de lui imprimer le moindre mouvement en sens contraire quand l'opération est commencée.

En portant le doigt dans la gouttière bicipitale, on sent les battements de l'artère, la corde formée par le nerf médian, et la saillie du bord interne du biceps. Ce sont là les trois points de repère très-précis qui servent à lier l'artère humérale à la partie moyenne du bras. Le dernier est le meilleur des trois: aussi faut-il commencer par mettre à nu le bord interne du biceps, comme si c'était le but de l'opération. La gaîne de l'artère étant immédiatement accolée à celle du biceps et placée en arrière d'elle, on n'a plus qu'à l'ouvrir pour trouver le vaisseau.

L'artère humérale est de toutes les grosses artères la plus sujette aux anomalies. La plus fréquente est la bifurcation prématurée du vaisseau, qui, au lieu de s'effectuer au pli du coude, se fait dans l'aisselle. Dans ce cas, l'une des branches est superficielle, quelquefois même, au dire de Meckel, immédiatement sous-cutanée, tandis que l'autre suit le trajet ordinaire de l'artère. Quand on rencontre cette anomalie sur le cadavre, on est frappé du petit volume du tronc de l'humérale, on est hésitant, mais on le reconnaît au voisinage des deux veines collatérales. On voit aussi, mais beaucoup plus rarement, le tronc de l'artère humérale se bifurquer dans l'aisselle et se recomposer à la partie inférieure du bras. L'humérale fournit des collatérales que je signalerai en étudiant le point du bras où elles se trouvent.

 

Deux veines humérales accompagnent l'artère, la côtoient et s'anastomosent entre elles d'un côté à l'autre du vaisseau. Ce rapport explique la possibilité de l'anévrysme arténoso-veineux, fréquent surtout au pli du coude.

Le nerf médian accompagne l'artère numérale et occupe la même gaine. Dans la région précédente, nous l'avons vu naître par deux racines et se placer ensuite en dehors de l'artère axillaire. Il descend parallèlement à l'artère, la croise au milieu du bras, et se place ensuite en dedans d'elle, en sorte que ces deux organes représentent la forme d'un X a branches très-rapprochées l'une de l'autre.

Au niveau de l'entrecroisement, le nerf médian est ordinairement le plus superficiel; quelquefois cependant il est plus profond que l'artère. Ce nerf est remarquable en ce qu'il ne fournit aucune branche au bras, si ce n'est une branche anastomotique au musculo-cutané.


Loge postérieure du bras

La loge postérieure du bras est occupée par un seul muscle, le triceps, dont les trois portions se réunissent en un tendon commun qui s'insère à l'oiécrane j'y reviendrai en détail à propos du coude.

Outre le muscle triceps, la loge postérieure renferme le nerf cubital, le nerf radial, l'artère du nerf cubital, et l'artère collatérale externe ou humérale profonde.

Le nerf cubital, dont nous avons vu précédemment l'origine et la situation, abandonne bientôt l'artère axillaire et gagne la loge postérieure, qu'il occupe jusqu'au coude.

Dans le point où j'étudie la topographie du bras (et je rappelle que c'est là le lieu d'élection pour les grandes opérations), le nerf cubital occupe l'épaisseur du triceps en arrière de l'aponévrose inter-musculaire interne, mais tout près de cette cloison fibreuse. Il est accompagné d'une artère quelquefois assez volumineuse, l'artère du nerf cubital, branche de l'humérale cette artère est elle-même côtoyée par deux veines.

Que le lecteur veuille bien jeter un coup d'œil sur les figures 185 et 186, il verra qu'en définitive le nerf médian et le nerf cubital, d'un volume sensiblement égal, sont très-rapprochés l'un de l'autre, séparés seulement par la cloison interne et quelques fibres du triceps que tous deux sont accompagnés d'une artère escortée elle-même de deux veines. Supposez qu'en pratiquant la ligature de l'humérale l'incision porte en arrière de la cloison, on ne tarde pas à rencontrer le nerf cubital, qu'on prend aisément pour le médian, et, si l'artère voisine a quelque volume, on n'hésite pas à la lier pour l'humérale. C'est du reste la seule difficulté que présente la ligature de l'artère humérale, et l'erreur est bien souvent commise dans les répétitions de médecine opératoire. Le moyen de l'éviter sûrement est de suivre à la lettre le précepte que je donnais plus haut, à savoir de pratiquer l'incision cutanée sur le bord interne du biceps, et de mettre ce muscle à nu, afin d'être bien certain de ne pas ouvrir la loge du triceps. La confusion possible dans la plaie entre le nerf cubital et le nerf médian explique pourquoi, à l'encontre de la plupart des auteurs, je n'accorde à ce dernier qu'une importance secondaire comme point de repère.

Le nerf radial se dégage de la partie postérieure et externe du plexus brachial par un tronc qui lui est commun avec le nerf circonflexe. Il se porte presque aussitôt en bas, en arrière et en dehors, s'engage entre le vaste interne et la longue portion du triceps, suit la gouttière de torsion de l'humérus, contourne cet os et abandonné la loge du triceps, pour se placer dans la loge antérieure, où il,apparaît entre le muscle long supinateur et le brachial antérieur. Le nerf radiaroccupe donc successivement au bras les loges postérieure et antérieure. A la partie moyenne du bras, il affecte le rapport précis qui est représenté

Le détail qu'il importe surtout de remarquer relativement au nerf radial est son rapport immédiat avec l'humérus, dont aucune fibre musculaire ne le sépare. Il en résulte que, dans les fractures du corps de l'os, le cal peut comprimer le nerf radial et même l'emprisonner. Deux faits de ce genre avaient été observés par MM. Ollier et Trélat. J'en ai observé un troisième à l'hôpital Beaujon en 1878. Un homme âgé de 50 ans avait été atteint d'une fracture compliquée occupant la partie moyenne du bras sans lésion d'aucune branche nerveuse. Lorsqu'on retira l'appareil, il existait une paralysie complète des extenseurs, la main était absolument inerte. Pensant que le nerf radial était emprisonné dans le cal, je me proposai de le dégager quatre mois environ après l'accident. Une incision pratiquée à une certaine distance au-dessous de la fracture entre le brachial antérieur et le long supinateur me permit de découvrir aisément le tronc du radial, qui à ce niveau était sain le poursuivant de bas en haut, je ne tardai pas à le voir pénétrer dans une coulisse ostéo-fibreuse qu'il me sufCt d'inciser pour obtenir le desenclavement complet. Le nerf était, sur une hauteur d'environ 3 centimètres, très-aminci, moniliforme et rougeâtre. Je détruisis ensuite avec la gouge et le maillet les bords osseux de la gouttière pour éviter que le nerf s'y engageât de nouveau. Les mouvements reparurent peu à peu, et trois mois après l'opération j'ai pu présenter à la Société de chirurgie le malade complétement guéri.

Le rapport immédiat du nerf radial avec le corps de l'humérus explique aussi pourquoi la paralysie traumatique de ce nerf est de toutes la plus fréquente. Un coup de bâton, par exemple, peut la déterminer. J'ai vu un jeune garçon atteint d'une paralysie complète du radial a la suite d'une morsure de cheval. M. Panas a signalé comme cause de paralysie du nerf radial la pression exercée pendant le sommeil parla tête reposant sur le bras porté en extrême abduction et en supination.

L'humérus occupe à peu près le centre de la circonférence représentée par une coupe horizontale du membre. Il est enveloppé.d'une couche périostiquc qui chez les enfants présente une épaisseur et une résistance relativement grandes aussi peut-on observer à cet âge de la vie des fractures intra-périostales sans déplacement. Mais dire avec certains auteurs que le même phénomène peut se produire chez l'adulte est inexact. Je ne sache pas qu'on ait jamais observé chez l'adulte une fracture du corps de l'humérus, directe ou indirecte, avec intégrité telle du périoste, que le seul signe de fracture soit la mobilité anormale. Je ne parle pas, bien entendu, des fractures spontanées, qui se produisent par contraction musculaire sur un os préalablement altéré. Un a voulu faire jouer aux muscles du bras un rôle important dans la détermination du déplacement des fragments. Mais je répète ici ce que j'ai dit a propos de la clavicule le déplacement est le résultat du choc, de la forme du corps vulnérant et do la direction de la fracture; les muscles ne sauraient avoir aucune action sur le déplacement primitif. Le seul phénomène qu'ils soient aptes à produire est le chevauchement, qui est déjà, du reste, un déplacement consécutif.

La fracture du corps de l'humérus est une de celles qui donnent le plus souvent lieu aux pseudarthroses. La raison en est sans doute dans la disposition des couches musculaires autour de l'os. Si la fracture est oblique, les fragments chevauchent et peuvent pénétrer l'un en avant dans l'épaisseur du brachial antérieur, l'autre en arrière dans le triceps. Ils se trouvent ainsi séparés par une épaisseur plus ou moins grande de fibres musculaires qui s'opposent à la coaptation exacte et à la soudure des deux bouts. J'ai pu vérifier ce fait sur un malade atteint de pseudarthrose de l'humérus et que j'ai opéré avec un succès complet en 1877 à l'hôpital Lariboisiere par l'avivement des deux fragments et la suture métallique. Les deux fragments étaient séparés et tenus très-écartés l'un de l'autre par une épaisse bride musculaire que je dus diviser pour obtenir la coaptation.

Les vaisseaux lymphatiques du bras, divisés en superficiels et profonds, se rendent dans les ganglions de l'aisselle. Ils forment des traînées que l'angioleucitç rend souvent appréciables àla face interne du bras, sur le trajet de la veine basilique. M. Sigmund, de Vienne, a voulu attacher à l'engorgement des ganglions du bras. dans la syphilis une signification égale à celle que M. Ricord a attachée a l'engorgement des ganglions sous-occipitaux. C'est vers la cinquième ou la sixième semaine après l'infection qu'ils commenceraient à s'indurer, et ils pourraient former une chaîne continue de l'épitrochlée à l'aisselle. Je n'ai jamais vu defaits semblables. Plusieurs fois, j'ai constaté l'existence de petits noyaux isolés et échelonnés à la face interne du bras sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, mais il n'a pas été douteux pour moi que ces noyaux siégeaient dans la cavité même des vaisseaux enflammés, et n'étaient pas des ganglions. II est néanmoins incontestable qu'un chancre de la main s'accompagne toujours de l'engorgement du ganglion épitrochtéen, ce qui n'arrive que très-exceptionnellement dans le cas de plaie simple.

d'après traité d'anatomie topographique par P. Tillaux.

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