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Premier plan musculaire

L'artère humérale et ses veines collatérales, le nerf médian et le tendon du biceps, reposent sur le muscle brachial antérieur, qui leur est immédiatement sous-jacent et dont ils sont seulement séparés par une couche de tissu cellulaire lâche. Au muscle brachial antérieur j'ajoute les deux saillies musculaires latérales, qui jouent d'ailleurs un rôle insignifiant dans la pathologie du coude. Je rattache aussi le nerf radial à cette même couche, parce qu'il se trouve compris entre le brachial antérieur et les muscles épicondyliens.

Le muscle brachial antérieur est étalé au-devant de l'extrémité inférieure de l'humérus, qu'il recouvre complètement. Il passe en avant des surfaces articulaires et ses fibres se condensent sûr un tendon qui va s'insérer à la base de l'apophyse coronoïde du cubitus. Il est important de remarquer la manière dont se fait cette insertion. Le tendon s'insère sur une surface osseuse rugueuse, qui mesure environ 15 millimètres de hauteur. Or, dans la résection du coude, la conservation de ce tendon est indispensable, puisque le brachial antérieur est, avec le biceps, le seul agent du mouvement de flexion de l'avant-bras sur le bras, et encore est-il plus spécialement fléchisseur. On pourra donc, si la lésion descend bas sur l'apophyse coronoïde, détacher une portion du tendon sans le séparer complètement. Dans tous les cas, on aura soigneusement recours à la méthode de M. Ollier : on décollera le tendon en en conservant  la continuité avec le périoste du cubitus, en sorte que le muscle puisse recouvrer une grande partie de ses propriétés, résultat que rendrait impossible la section du tendon dans ce dernier cas le muscle se rétracterait vers le bras et abandonnerait définitivement son insertion cubitale.

Je me bornerai à énumérer les muscles qui forment les saillies musculaires latérales.

La saillie externe ou épicondylienne comprend quatre muscles le long supinateur, le premier radial externe, le second radial externe et le court supinateur.

La saillie interne ou épitrochléenne comprend les muscles rond pronateur, grand palmaire, petit palmaire, cubital antérieur, fléchisseur superficiel, fléchisseur profond des-doigts.

Au fond de l'espace que limitent la saillie épicondylienne et le bord externe du brachial antérieur se trouve le nerf radial, qui repose sur la face antérieure de l'humérus après avoir quitté la gouttière de torsion et traversé d'arrière en avant l'aponévrose intermusculaire externe.

Le nerf radial est d'abord situé dans le sillon de séparation du long supinateur et du brachial antérieur, puis entre ce dernier muscle et le premier radial externe. Arrivé au niveau de l'épicondyle, il se divise en deux branches, l'une antérieure ou cutanée qui accompagne l'artère radiale, l'autre postérieure ou musculaire qui traverse le muscle court supinateur et se rend aux extenseurs de la main et des doigts.

Il faut faire en sorte de ne pas couper le nerf radial dans la résection du coude quand on emploie l'incision externe; celle-ci suit à peu près le trajet que je viens d'attribuer au nerf, mais elle passe en dehors des muscles épicondyliens, tandis que le nerf est en dedans, ce qui permet d'éviter facilement ce dernier.

7° Plan osseux ou articulation du coude.

Le plan osseux comprend l'extrémité des trois os qui concourent à former l'articulation du coude. J'y rattache le nerf cubital, dont les connexions avec le squelette de la région sont si intimes qu'on ne peut l'en séparer dans une description topographique.

Sans décrire isolément chacun des os qui concourent à former le coude, je m'attacherai à faire connaître leurs rapports réciproques, ainsi que les importantes déductions chirurgicales qui en résultent.

On rencontre sur l'extrémité inférieure de l'humérus, en procédant de dehors en dedans l'épicondyle le condyle, la trochlée, l’épitrochlée. Du côté des os de l'avant-bras la cupule du radius et la cavité sigmoïde du cubitus, cette dernière formée par deux crochets l'un antérieur, l'apophyse coronoïde; l'autre postérieur, l'olécrane.

Je ne saurais trop engager le lecteur à se rendre un compte exact de la disposition respective des surfaces articulaires du coude et des saillies osseuses qui les circonscrivent.

Deux saillies osseuses limitent de chaque côté la région du coude: l'une externe, l'épicondyle, l'autre interne, l'épitrochlée. Cette dernière fait sous la peau une saillie beaucoup plus accusée que la première. Cela tient d'abord à ce que l'épitrochlée déborde en dedans le bord de la diaphyse humérale plus que ne le fait en dehors l'épicondyle, et aussi à ce que le bord interne de l'humérus forme une sorte d'angle rentrant avec la saillie de l'épitrochlée; en dehors, au contraire, le bord externe se continue insensiblement avec l'épicondyle, suivant une ligne régulièrement courbe. Aussi les lacs appliqués sur le coude pour réduire une luxation de l'épaule ont-ils de la tendance à glisser en dehors et sont arrêtés au contraire par la saillie de l'épitrochlée. Par la même raison, la peau reposant immédiatement sur l'épitrochlée court risque d'être excoriée. Lorsque le bras repose trop longtemps par sa face interne sur un plan résistant, à la suite d'une amputation de l'avant-bras, par exemple, on observe assez souvent la production d'une eschare au niveau de l'épitrochlée aussi faut-il mettre à ce niveau un coussin troué.

L'épicondyle et l'épitrochlée sont situés sur une même ligne horizontale, mais cette ligne est bien loin de représenter l'interligne articulaire elle est située notablement au-dessus. C'est pourquoi, si dans la désarticulation du coude par la méthode à lambeau antérieur on traverse les parties molles d'une tubérosité M'autre, les surfaces articulaires se trouvent nécessairement découvertes sur les côtés dans une certaine étendue.

Au lieu d'être horizontal, l'interligne articulaire est oblique de haut en bas et de dehors en dedans; il en résulte que les deux extrémités de l'interligne ne sont pas situées à égale distance de l'épicondyle et de l'épitrochlée, que l'interligne est plus rapproché de la première de ces saillies que de la seconde. En dehors, la partie la plus saillante de l’épicondyle est éloignée du rebord de la cupule radiale d'environ centimètres; la distance entre la partie la plus saillante de l'épitrochlée et le bord inférieur de la joue interne de la poulie humérale est d'environ 3 centimètres. L'inclinaison de l'interligne articulaire est donc de 1 centimètre.

Il résulte de ces rapports que dans l'amputation du coude a lambeau antérieur par transfixion, si l'on opère sur le bras droit, on ponctionnera à 3 centimètres au-dessous de l'épitrochlée et on fera suivre au couteau un trajet oblique, de façon que la pointe sorte à 2 centimètres au-dessous de l'épicondyle et réciproquement, si on opère sur le bras gauche. Je dois faire remarquer que l'obliquité de l'interligne ne porte pas sur l'articulation radio-humérale, qui est horizontale, mais seulement sur l'articulation huméro-cubitale.

Le diamètre transversal de l'extrémité inférieure de l'humérus chez l'adulte est en moyenne de 6 centimètres. Mais l'interligne articulaire n'a pas une égale largeur. Il mesure environ les deux tiers de cet espace, c'est-à-dire 4 centimètres seulement, dont 2 pour la surface condylienne et 2 pour la surface trochléenne. Or, le rebord de la cupule radiale se trouve à peu près situé sur la même ligne verticale que l'épicondyle par conséquent entre la trochlée et l'épitrochlée existe un espace de 2 centimètres environ qui n'est pas articulaire, et Malgaigne a fait observer avec raison que le cubitus pourrait se luxer en dedans et occuper cet espace sans que le diamètre transversal du coude fût augmenté, mais il existerait alors un déplacement latéral de l'olécrane, dont je vais parler dans un instant.

De l'obliquité de l'interligne articulaire en bas et en dedans il résulte que l'axe de l'avant-bras ne se continue pas exactement avec celui du bras. Ces deux segments du membre se rencontrent sous un angle, très-faible, il est vrai, ouvert en dehors. Aussi les tractions exercées sur le bras à l'aide de lacs extensifs au poignet n'agissent-elles pas directement suivant l'axe de l'humérus, et mieux vaut-il appliquer les lacs extensifs sur le coude. C'est grâce à cette obliquité que dans la flexion normale de l'avant-bras sur le bras le premier croise le second de façon que la main se porte vers la cavité buccale, Ce n'est qu'à l'aide d'une forte supination, due Ma contraction énergique du muscle biceps, que l'avant-bras peut se fléchir directement contre le bras.

Comment reconnaître l'interligne articulaire de façon à pouvoir y pénétrer d'emblée avec la lame du couteau ?

J'ai déjà fait remarquer que le pli articulaire ne saurait être ici d'aucune utilité, car il disparaît dans l'extension. L'interligne articulaire étant, ainsi que nous venons de le voir, beaucoup plus rapproché de la peau en dehors qu'en dedans, c'est par le côté externe ou radial qu'il conviendra de le rechercher. Le premier point de repère est la saillie formée par l'épicondyle. Cette saillie occupe le côté externe de l'articulation; mais, grâce aux muscles épicondyliens qui font relief en dehors et en avant, elle paraît être, surtout chez les sujets très-musclés, reportée un peu en arrière. A 2 centimètres environ au-dessous du point le plus saillant de l'épicondyle et sur une même ligne verticale, on sent le rebord lisse, arrondi, de la cupule du radius. Immédiatement au-dessus de cette cupule existe une dépression très-facile à sentir avec la pulpe du doigt: or cette dépression correspond exactement à l'interligne articulaire. Si, le doigt reposant sur ce point, on imprime à l'avant-bras des mouvements de pronation et de supination, on sent la tête du radius rouler sur son axe.

Je ne saurais trop recommander de se-familiariser avec cette exploration; c'est à coup sûr le meilleur mode d'orientation dans l'examen du coude, qu'il s'agisse de faire une désarticulation, une résection, ou bien de distinguer une luxation d'une fracture.

Toutes les fois donc qu'il se présentera un malade atteint d'une lésion du coude, il faut commencer par déterminer la situation précise de la tête du radius et par conséquent l'interligne articulaire. On acquiert ainsi la certitude que le radius est ou n'est pas luxé. Si, au lieu d'une saillie arrondie, le doigt rencontre à 2 centimètres au-dessous de l'épicondyle une dépression profonde, c'est que le radius n'est pas à sa place, et on n'aura plus qu'à rechercher s'il est en avant ou en arrière de l'humérus; c'est de la même façon et en imprimant à l’avant-bras des mouvements de pronation et de supination qu'on reconnaîtrait, par la crépitation, l'existence d'une fracture de l'extrémité supérieure du radius.

Dans la désarticulation du coude, le couteau devra pénétrer ou sortir exactement au-dessus de la tête du radius.

Indépendamment des deux saillies osseuses latérales, il en existe entre elles une troisième, située sur la face postérieure du coude c'est l'olécrane. La position de l'olécrane varie suivant que le coude est étendu ou fléchi. Lorsque le membre est dans l'extension, la partie la plus saillante de l'olécrane, la pointe du coude, est située sur la même ligne transversale que les deux tubérosités interne et externe. Mais dans la flexion, l'olécrâne s'abaisse dans la demi-flexion, il se trouve situé à 3 centimètres au-dessous de la ligne et à 5 centimètres lorsque la flexion est complète. Conséquemment, dans une luxation du coude en arrière, l'olécrane dépassera la ligne qui réunit les deux tubérosités, si le membre est dans l'extension et, si le membre est demi-fléchi, la partie culminante de l'olécrâne arrivera au niveau de la ligne. Le degré d'ascension de l'olécrane varie, du reste, bien entendu, suivant que la luxation est complète ou incomplète. Lorsque l'avant-bras est fortement fléchi, le sommet de l'olécrane abandonne la cavité olécranienne de l'humérus et vient au contact avec la trochlée. Si dans cette attitude une force quelconque agit d'arrière en avant sur le cubitus ou d'avant en arrière sur l'Humérus, les os de l'avant-bras peuvent se luxer en avant de l'humérus sans fracture de l'olécrâne, accident d'ailleurs infiniment plus rare que la luxation en arrière, qui est la luxation classique du coude.

A l'état normal, dans l'extension du bras, non-seulement la pointe de l'olécrane se trouve sur le trajet d'une ligne transversale qui réunirait les tubérosités numérales interne et externe, elle est de plus située dans un même plan vertical, c'est-à-dire qu'elle ne les dépasse pas en arrière. Dans la luxation en arrière, au contraire, l'apophyse coronoïde étant venue se mettre à la place de l'olécrane, celui-ci fait sous les téguments une forte saillie qui déborde de beaucoup celles de l'épicondyle et de l'épitrochlée, d'où l'augmentation du diamètre antéro-postérieur du coude. Plus l'olécrane est remonté, moins la saillie est considérable; cette saillie augmente dans la flexion de l'avant-bras et disparaît presque dans l'extension, phénomène qu'il est aisé de comprendre. L'olécrane siège, avons-nous dit, entre les deux tubérosités humérales, mais il ne correspond pas exactement à la partie moyenne de l'espace qui les sépare, ainsi que l'ont écrit la plupart des auteurs la pointe de l'olécrane est plus rapprochée de l'épitrochlée d'environ 12 à 18 millimètres. Cela est surtout très appréciable chez les enfants et les sujets peu musclés aussi la gouttière interne, celle qui loge le nerf cubital, est-elle moins large que la gouttière externe. `

Dans la luxation en arrière, la distance qui sépare l'olécrane des tubérosités ne varie pas, mais il n'en est pas de même dans les luxations latérales en dedans ou en dehors. On comprend aisément l'importance du rapport anatomique précédent pour le diagnostic de ces luxations.

Si j'ai insisté avec quelques détails sur le rapport des saillies osseuses du coude entre elles et avec l'interligne articulaire, ce n'est pas que la luxation complète des deux os de l’avant-bras en arrière, qui est la plus commune, soit généralement difficile à reconnaître; mais il n'en est pas de même des luxations incomplètes et surtout des luxations partielles, dont le diagnostic est souvent assez difficile pour qu'on ait besoin défaire appel à toutes ses notions anatomiques, et encore est-on sujet à erreur. Étant donné un traumatisme du coude, on procédera au diagnostic par élimination en commençant par la luxation c'est elle qui doit surtout préoccuper le praticien, car avec le repos du membre et le temps les autres affections peuvent guérir même sans sa participation. La tête du radius a-t-elle conservé ses rapports avec l'épicondyle ? la saillie de l'olécrane est-elle dans le même plan horizontal et le même plan vertical que les tubérosités humérales ? telles sont les deux questions capitales qu'il faudra résoudre d'abord, en utilisant les données anatomiques précédentes. L'extrémité inférieure de l'humérus présente au-dessus de la trochlée un amincissement extrême. La existent deux dépressions: l'une antérieure, destinée à loger l'apophyse coronoïde dans la flexion, l'autre postérieure, qui reçoit le bec de l'olécrane dans l'extension de l'avant-bras. On se fera une bonne idée de l'épaisseur de l'humérus a ce niveau. On conçoit aisément d'après cela que les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus se produisent fréquemment dans une chute sur le coude. Ces fractures sont le plus souvent articulaires, c'est-à-dire que du trait transversal partent des traits verticaux qui divisent le fragment inférieur en plusieurs fragments. A part quelques variétés que j'aurai occasion de signaler plus loin, on ne saurait guère préciser le genre exact de fracture, et l'on se borne en général à dire fracture du coude.

L'articulation du coude appartient à la classe des diarthroses, genre ginglyme angulaire ou trochlée. L'emboîtement des surfaces articulaires est tellement exact qu'il ne se passe dans la jointure que des mouvements de flexion et d'extension il n'y a pas de mouvements latéraux. Lorsque ces derniers existent, c'est que les ligaments ont été distendus ou déchirés ainsi, par exemple, les mouvements latéraux se rencontrent dans la luxation complète des deux os de l'avant-bras et constituent un bon signe ils se rencontrent également à une certaine période de la tumeur blanche du coude et indiquent un état avancé de la maladie. Pour constater l'existence de ces mouvements anormaux, il faut immobiliser complètement l'articulation de l'épaule en saisissant le bras d'une main au-dessus du coude et en imprimant de l'autre à l'avant-bras des mouvements de totalité.

C'est sans doute à l'emboîtement parfait des surfaces articulaires que sont dues la roideur et l'ankylose qui surviennent si rapidement dans le coude à la suite d'une contusion, d'une entorse, ou même d'une immobilisation prolongée sans lésion aussi ne faut-il pas le laisser trop longtemps emprisonné dans un appareil sans lui imprimer des mouvements. Quelle que soit la lésion du membre supérieur qui nécessite l'immobilisation du coude, on devra toujours, dans la crainte d'une ankylose, mettre l'avant-bras à angle droit sur le bras. Si le coude est ankylosé à angle droit à la suite d'une tumeur blanche, je suis d'avis de ne rien tenter pour ramener des mouvements plus étendus, de consolider au contraire l'articulation dans cette nouvelle position. Si l'ankylose est survenue à la suite d'une arthrite, d'une contusion, d'une fracture, on fera exécuter à l'articulation des mouvements faibles et répétés. Il ne faut pas redresser le coude de force, brusquement, dans une même séance on pourrait déchirer l'artère humérale, et le bénéfice obtenu n'est pas en rapport avec le risque qu'on fait courir au malade.

Il n'en est pas de même, si le coude est ankylosé à angle obtus, et à plus forte raison si l'ankylose est rectiligne. Quelle que soit alors la cause qui ait déterminé l'ankylose, il faut agir pour le ramener au moins à angle droit, si l'on ne peut ramener la totalité des mouvements. La flexion brusque sous le chloroforme est, à mon avis, autorisée dans ce cas, même quand il en devrait résulter une fracture de l'olécrane. Si l'ankylose était osseuse et infrangible, on ferait une résection du coude, car une ankylose à angle obtus frappe presque absolument le membre supérieur d'inutilité.

Les ligaments qui unissent les os du coude sont faibles et n'opposent que peu de résistance à la pression des surfaces articulaires aussi les luxations du coude sont-elles de toutes les plus fréquentes après celles de l'épaule. Il existe un ligament antérieur, un postérieur et deux latéraux. Je renvoie aux traités d'anatomie descriptive pour leur description, me contentant de les énumérer. On a pensé que le faisceau olécranien du ligament latéral interne, dont M. Sappey a fait un ligament spécial sous le nom de postéro-interne, pouvait, dans certains cas, s'opposer à l'ascension de l'olécrane fracturé à sa base. La synoviale ne présente rien de spécial à signaler. Par son cul-de-sac supérieur, qui est très-lâche, elle donne attache à quelques fibres du muscle triceps qui l'attirent en haut au-dessus du bec de l'olécrane. Au-dessous de la synoviale et au niveau des cavités coronoïde et olécranienne, existent deux pelotons adipeux dont le postérieur est beaucoup plus volumineux que l'antérieur.

Non-seulement le radius s'articule par sa cupule avec le condyle humerai, il s'unit encore avec le cubitus, ce qui constitue l’articulation radio-cubitale supérieure.

Cette articulation, dite pivotante, a pour principal moyen d'union le ligament annulaire, dont je n'ai pas à présenter ici la description. Sous l'influence d'une pression directe ou dans un mouvement forcé de-pronation et de supination, ce ligament peut se distendre ou se déchirer de façon à permettre le déplacement de la tête du radius, qui se porte en arrière de l'humérus, ou en avant, ce qui est de beaucoup le plus fréquent; la tête du radius arc-boutée sur la face antérieure de l'humérus oppose un obstacle invincible au mouvement de flexion de l'avant-bras. Une cause de luxation du radius assez curieuse est la fracture du corps du cubitus. Le chevauchement des fragments détermine un raccourcissement de l'avant-bras qui oblige le radius à remonter sur l'humérus. On conçoit que la réduction de la luxation, ou plutôt le maintien de la réduction, déjà très-difficile à l'ordinaire, devienne dans ces cas à peu près impossible. Une fracture du corps du radius pourrait également, si le chevauchement était considérable, déterminer à la longue une luxation isolée du cubitus. L'extrémité inférieure de l'humérus se développe par quatre points d'ossification destinés au condyle, Ma trochlée, à la tubérosité externe et à la tubérosité interne.

Le condyle et la trochlée se soudent ensemble vers l'âge de 15 à 16 ans; l'épicondyle se soude vers la même époque, et l'épitrochlée se soude la dernière entre 16 et 17 ans. C'est au même moment que l'épiphyse tout entière se soude au corps de l'os.

Il résulte de là que chez les jeunes sujets, jusqu'à l'époque de la soudure, les fractures du coude ne sont le plus souvent que dès décollements épiphysaires. Le décollement peut porter sur toute l'épiphyse ou seulement sur l'une des parties. C'est ainsi qu'on observe assez souvent un décollement isolé de l'épitrochlée à la suite d'une chute sur le coude. Le diagnostic est assez facile, car, indépendamment de la douleur dans un point limité, on peut saisir l'os entre les doigts, lui imprimer des mouvements et produire de la crépitation. Ce décollement épitrochléen ne modifie pas sensiblement la forme de la région. L'ossification de l'extrémité supérieure du cubitus ne procède pas de la même manière. Le point osseux primitif développé dans la diaphyse s'étend en haut de façon à former toute l'apophyse coronoïde et les deux tiers inférieurs de l'olécrane. Deux points osseux complémentaires se développent à la partie postérieure et supérieure de cette dernière apophyse, l'un au niveau de l'insertion qu'elle fournit au triceps, l'autre sur son sommet. Ils se soudent au corps de l'os vers l'âge de 15 à 16 ans. Il est rare d'observer l'arrachement de l'épiphyse olécranienne. Malgaigne fait d'ailleurs remarquer que ce n'est pas l'épiphyse proprement dite qui s'arrache, puisqu'on observe le plus ordinairement une petite couche de tissu osseux adhérente au cartilage épiphysaire. La synoviale de l'articulation du coude se réfléchit sur le col du radius au niveau du bord inférieur du ligament annulaire. Si une fracture intéresse la portion intra-articulaire du radius, cette portion, isolée de toutes parts, peut se comporter comme un corps étranger et être éliminée.

Le nerf cubital offre des connexions si intimes avec l'articulation du coude, que sa blessure est un des principaux accidents pouvant survenir au cours d'une résection. Il occupe la gouttière interne du coude, c'est-dire celle qui est limitée par le bord interne de l'olécrane en dehors, et l'épitrochlée en dedans. Il s'engage à ce niveau entre les deux tendons d'insertion du muscle cubital antérieur et repose immédiatement sur le ligament latéral interne de l'articulation aussi, dans certaines luxations du coude avec vastes délabrements, en a-t-on parfois constaté l'arrachement.

Le procédé de résection du coude qui met le plus sûrement à l'abri de la lésion du nerf cubital est celui de Nélaton. Il consiste à attaquer l'articulation par son côté externe ; à découvrir d’abord l’articulation radio-humérale à l’aide d’une incision verticale combinée avec une incision horizontale et enlever dès le début l'extrémité supérieure du radius. Cette large plaie permet alors de luxer en dehors le cubitus, manœuvre qui a pour effet de dégager le nerf cubital de sa gouttière, de telle sorte qu'on n'aperçoit même pas ce nerf durant l'opération.

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