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Plan vasculo-nerveux superficiel

Dans l'épaisseur de la couche cellulo-adipeuse sous-cutanée cheminent les veines et les nerfs superficiels du pli du coude.

Les veines ont une importance toute particulière, eu égard à la saignée du bras. Elles présentent une disposition type, autour de laquelle on peut grouper toutes les variétés, qui sont du reste fort nombreuses.

Trois veines montent de l'avant-bras vers le coude deux latérales, les veines radiale et cubitale; la troisième est la veine médiane. Cette dernière, arrivée au pli du coude, se divise en deux branches l'une interne, la médiane basilique, l'autre externe, la médiane céphalique. La médiane basilique se dirige aussitôt en haut et en dedans pour aller s'unir à la veine cubitale et former le tronc de la veine basilique qui se rend lui-même dans l'axillaire au niveau du creux de l'aisselle. La médiane céphalique se porte également en haut, mais en dehors, et s'abouche avec la veine radiale pour former la veine céphalique, que nous avons suivie précédemment dans l'interstice du grand pectoral et du deltoïde jusque dans la région du creux sous-claviculaire. Au point de bifurcation, la veine médiane reçoit une branche anastomotique venant des veines profondes. Il en résulte qu'une compression circulaire exercée sur le bras facilite la sortie du sang par la piqûre d'une veine superficielle mais, si la compression est telle que la circulation artérielle soit interrompue, le sang ne coule pas, puisqu'il n'arrive plus à l'avant-bras.

La veine médiane basilique et l'artère humérale sont dirigés presque parallèlement, et ne sont séparés l'un de l'autre que par l'expansion aponévrotique du biceps d'où l'extrême danger de blesser l'artère dans la saignée de cette veine. Si la région du pli du coude est le siège par excellence de l'anévrysme artérioso-veineux, cela tient à cette disposition anatomique aussi cette affection est-elle beaucoup plus rare depuis que la saignée du bras est elle-même pratiquée plus rarement.

Les personnes ignorantes, entre les mains desquelles arrive le plus souvent cet accident, sont d'autant plus portées à piquer la médiane basilique, qu'elle est généralement plus volumineuse et partant plus accessible que la médiane céphalique. Malgaigne raconte dans son Traité d'anatomie chirurgicale qu'il eut un jour le malheur de blesser l'artère humérale dans une saignée, et, pour éviter pareil accident, il conseille l'emploi d'une lancette à un seul tranchant. Il est des cas où la veine médiane basilique, tout en étant voisine de l'artère, s'en écarte cependant suffisamment pour qu'on puisse l'ouvrir sans crainte. Mais si, pour une raison quelconque, on était forcé de saigner sur cette veine, si les battements de l'humérale indiquaient que les deux vaisseaux sont complétement superposés, et si l'on ne pouvait reporter la veine soit en dedans, soit en dehors, de façon l'éloigner de l'artère, dans ce cas, la conduite véritablement chirurgicale consisterait à dénuder la veine au bistouri par une incision parallèle à sa direction et à la piquer ensuite à ciel ouvert. Règle générale, il ne faut jamais saigner sur la médiane basilique d'après la méthode ordinaire.

La veine médiane basilique présente un volume très-variable suivant les sujets de plus, ses parois sont parfois tellement épaisses, que, se rapprochant en cela de la veine poplitée, elle ressemble presque à une artère sur certains sujets gras, à expansion bicipitale mince, ce peut même être une cause d'erreur dans la ligature de l'artère humérale au pli du coude; j'ai souvent vu chez l'opérateur novice une certaine hésitation à ce sujet, et non sans raison. Indépendamment des rapports que je signalerai plus loin, il suffit de se rappeler que la veine médiane basilique est isolée, tandis que l'artère est flanquée de deux veines.

La veine médiane céphalique se porte en haut et en dehors, croise le tendon du biceps et repose ensuite sur le muscle brachial antérieur. On ne fait courir aucun risque au malade en piquant cette veine c'est donc elle qui doit être choisie pour la saignée du bras. On pourrait encore ouvrir les veines radiale ou cubitale, mais elles fournissent difficilement la quantité de sang nécessaire, la piqûre étant faite au-dessous de l'anastomose avec les veines profondes. La disposition des veines que je viens de décrire a été comparée assez exactement à une M majuscule il faudrait toutefois se garder de croire qu'elle est constante; rien n'est au contraire plus variable quelquefois la médiane manque ainsi que la céphalique; d'autres fois c'est la médiane basilique qui fait défaut, etc., etc. Ceci du reste n'a que peu d'importance, puisqu'on ne doit, en principe ouvrir une veine qu'après s'être assuré qu'elle n'est pas sur l'artère.

Les nerfs superficiels sont l'un externe, le musculo-cutané l'autre interne, le cutané interne. Le premier, ainsi que nous t'avons vu dans le chapitre précédent, chemine au bras entre le brachial antérieur et le biceps; il se dégage du bord externe de ce dernier muscle à 5 ou 6 centimètres au-dessus du pli du coude et traverse l'aponévrose brachiale pour devenir sous-cutané. Il se divise ensuite en un certain nombre de filets qui se rendent à la peau de l'avant-bras, en passant presque tous en arrière de la veine médiane céphalique. Le cutané interne, qui a traversé l'aponévrose sur un point plus élevé que le précédent, se divise en filets passant au contraire pour la plupart en avant de la veine médiane basilique. Il en résulte que les nerfs courront plus de chance d'être lésés dans une saignée de cette dernière veine que de l'autre; nouvelle raison pour toujours préférer la saignée de la médiane céphalique. Ce n'est pas que la blessure de l'un des filets nerveux du coude présente par elle-même une grande importance, mais elle laisse parfois à sa suite des névralgies traumatiques d'une intensité extrême et très-tenaces, surtout lorsque le nerf n'a été que piqué. Il faudrait alors compléter la section.

Forum anatomie

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