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Plan vasculo-nerveux sous aponévrotique

Le second plan vasculo-nerveux comprend l'artère humérale, ses veines satellites et le nerf médian. J'y ajouterai le tendon du muscle biceps, qui se trouve compris dans un même plan. Ces organes sont entourés d'une atmosphère cellule-graisseuse plus ou moins abondante.

L'humérale présente une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Du bord interne du muscle biceps elle se porte vers le pli du coude, dont elle occupe la partie moyenne, et se divise ensuite en radiale et cubitale, en sorte que ces deux dernières artères à leur origine font encore partie de la région qui nous occupe. La meilleure incision pour. découvrir l'artère humérale au pli du coude est donc la suivante marquer le pli du coude pendant la flexion du bras, inciser la peau obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, de telle sorte que le milieu de l'incision corresponde à la partie moyenne du pli du coude.

Recouverte par l'expansion du biceps, l'artère humérale repose sur le muscle brachial antérieur elle est en rapport en dehors avec le tendon du biceps et en dedans avec le nerf médian.

Deux veines satellites accompagnent l'artère. Placées de chaque côté, elles lui adhèrent intimement par les nombreuses branches qu'elles échangent entre elles en avant et en arrière du vaisseau, circonstance qui rend plus difficile la dénudation de l'artère.

Il résulte du rapport de l'artère humérale avec la médiane basilique et avec les veines humérales qu'une plaie peut intéresser à la fois l'artère, la veine superficielle, une veine profonde, et donner naissance à une variété singulière d'anévrysme artérioso-veineux. Un fait semblable a été observé; il porte dans la science le nom de cas de Park.

L'artère humérale a été blessée un grand nombre de fois, surtout à la suite de la saignée. La compression directe et la flexion de l'avant-bras sur le bras ont pu quelquefois suffire à la guérison, mais il ne faut pas compter sur cet heureux résultat. Le plus ordinairement il survient un anévrysme diffus primitif ou bien un anévrysme artérioso-veineux qui nécessitent l'intervention chirurgicale.

La ligature des deux bouts, après ouverture du sac, c'est-à-dire la méthode ancienne, est la seule qui mettra le malade à l'abri d'une hémorragie secondaire, surtout dans l'anévrysme artérioso-veineux. Un malade atteint d'un anévrysme diffus primitif du pli du coude à la suite d'une saignée malheureuse faite par une religieuse présentait une énorme tuméfaction du bras. Je fis la ligature de l'axillaire et ouvris ensuite cette immense poche qui était sur le point de se rompre. Il ne s'écoula pas de sang, et tout allait bien, lorsque le septième jour survint une hémorragie qui m'obligea à lier les deux bouts dans le sac, non sans quelque difficulté. Je présentai peu de temps après à la Société de chirurgie le malade complétement guéri. Dans un cas semblable, la vraie conduite à tenir est donc d'ouvrir largement le sac d'emblée et de lier les deux bouts.

Lorsque le bras est depuis longtemps fléchi à angle droit et qu'on tente de le redresser brusquement, l'artère humérale peut se déchirer. Elle y est d'autant plus exposée que, normalement, l'extension forcée de l'avant-bras détermine un aplatissement du vaisseau et l'interruption ou, ce qui est plus exact, une notable diminution du cours du sang. Je ne vois du reste aucune indication qui autorise le chirurgien à tenter légitimement cette extension brusque.

Une flexion forcée de l'avant-bras sur le bras détermine plus sûrement que l'extension l'interruption du cours du sang, phénomène qui a été utilisé pour la cure de l'anévrysme artérioso-veineux du pli du coude.

Le nerf médian est situé en dedans de l'artère nous venons de voir que l'artère quitte la face interne du bras pour se porter vers la ligne médiane quant au nerf, il suit un trajet rectiligne et gagne le muscle rond pronateur, entre les deux faisceaux d'insertion duquel il s'engage. Il en résulte qu'au pli du coude le rapport entre le nerf et l'aptère n'est plus aussi immédiat qu'au bras aussi, tandis qu'on découvre nécessairement le nerf médian en liant l'artère à la partie moyenne du bras, on ne l'aperçoit souvent pas en liant le même vaisseau au pli du coude. Ce nerf n'en constitue pas moins un point de repère extrêmement précieux, et je pus en apprécier toute l'importance dans le cas auquel je faisais allusion plus haut.

Le tendon du muscle biceps est situé sur un même plan que l'artère humérale et le nerf médian. Il se présente, comme ce dernier, sous la forme d'un cordon arrondi, mais plus volumineux, de couleur blanche, mais brillant et nacré, tandis que le médian est d'un blanc mat. Le tendon, situé immédiatement en dehors de l'artère, forme avec l'expansion aponévrotique une sorte de gouttière dans laquelle est logé le vaisseau. Il ne tarde pas à abandonner l'artère humérale et s'enfonce profondément vers la pointe du V que forment les saillies musculaires interne et externe. Il s'enroule sur l'extrémité supérieure du radius pour aller s'attacher à la tubérosité bicipitale de cet os et à la partie la plus postérieure de cette tubérosité. Il résulte de cette insertion que non-seulement le biceps est un fléchisseur de l'avant-bras sur le bras, mais aussi un supinateur puissant, puisqu'il ramène, en se contractant, les deux os de l'avant-bras, au parallélisme II y a donc un grand intérêt, dans la résection du coude, à ne pas sacrifier ce tendon, ce qui d'ailleurs ne présente aucune difficulté. Entre le tendon et la partie antérieure de la tubérosité bicipitale, qui est encroûtée de cartilage, existe une bourse séreuse qui peut être le point de départ d'un kyste du pli du coude.

L'artère humérale est, en définitive, située entre deux cordons blancs qu'on peut reconnaître facilement au fond d'une plaie, même très-anfractueuse si, le tendon se présente, il faut reporter ses recherches en dedans si c'est le nerf médian, les reporter en dehors et sur le même plan dans les deux cas. Les organes essentiels de la région étant situés en avant de l'articulation, la voie antérieure est interdite pour la résection du coude. De plus, les os profondément situés en avant sont recouverts par des muscles, tandis qu'en arrière et sur les côtés les saillies osseuses sont sous-cutanées et très-facilement accessibles. C'est donc dans ces derniers sens qu'on devra attaquer l'articulation. Indépendamment de l'artère humérale et de ses deux branches terminales, le coude présente encore un Cercle artériel formé par l'anastomose des quatre récurrentes avec les collatérales externe et interne de l'humérale. L'une d'elles, la récurrente radiale antérieure, née de la radiale, s'anastomose au niveau de l'épicondyle avec la terminaison de l'humérale profonde. La récurrente radiale postérieure, fournie par le tronc de l'interosseuse, et le plus souvent par l'interosseuse postérieure, s'anastomose au même point avec les deux précédentes. Les récurrentes cubitales antérieure et postérieure naissent directement de la cubitale, souvent par un tronc commun, et s'anastomosent au niveau de l'épitrochlée avec la collatérale interne, branche de l'humérale. Il existe donc autour du coude un cercle artériel complet largement ouvert, qui permet de lier, sans crainte de gangrène, l'artère humérale, et qui joue dans tes plaies de la paume de la main un rôle important sur lequel je reviendrai plus loin.

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