creux axillaire

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Paroi antérieure ou pectorale de l'aisselle

Région du creux sous-claviculaire

Cette paroi est essentiellement constituée par les muscles grand et petit pectoral. Les couches qui la composent sont celles que j'ai déjà énumérées en étudiant la région du creux sous-claviculaire la peau, ta couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, use aponévrose superficielle, le muscle grand pectoral, une couche de tissu cellulaire lamelleux, une aponévrose profonde dans laquelle est compris le petit pectoral, une seconde couche de tissu cellulaire lamelleux, et les espaces intercostaux.
Entre ces diverses couches rampent des vaisseaux et nerfs d'importance très- secondaire.
La paroi antérieure de l'aisselle est aplatie, sauf dans le cas de phlegmon ou de luxation de l'humérus dans l'aisselle la paroi fait alors en avant une légère saillie, et paraît allongée, sans l'être réellement.
Sur la limite externe de la région existe entre le muscle deltoïde et le grand pectoral un interstice cellule-graisseux dans lequel est située la veine céphalique (5), qui ne tarde pas a s'enfoncer dans le creux sous-claviculaire pour aller se jeter dans la veine axillaire. Lisfranc conseillait de pénétrer par cet interstice pour découvrir l'artère axillaire sous la clavicule. Il suffit de jeter un coup d'œil sur la figure précédente pour voir que l'artère est située en dedans de cet interstice, et qu'il sera bien difficile d'agir à une aussi grande profondeur, à travers une boutonnière musculaire, sans faire des débridements latéraux. L'incision horizontale, parallèle à la clavicule, dont j'ai parlé plus haut, est préférée avec raison. Si l'on se rappelle la distribution du nerf circonflexe dans le deltoïde, on com- prendra qu'une incision pratiquée dans cet interstice permettra d'arriver sur la tête humorale en ménageant complètement ce nerf. C'est le chemin que M. Ollier conseille de suivre dans la résection scapulo-humérale mais outre la blessure probable de la veine céphalique qui présenterait d'ailleurs pou de gravité, on arrive ainsi sur l'articulation moins directement qu'avec une incision partant du milieu de la voûte acromio-coracoïdienne, et une très-petite quantité de fibres deltoïdiennes restent, en définitive, en avant de cette dernière incision. C'est dans cet interstice que les rares collections liquides développées dans l'articulation scapulo-humérale, ainsi que certains abcès de l'aisselle, viennent faire saillie c'est en ce point qu'il faut rechercher la fluctuation. On fera l'ouverture des abcès en pratiquant une incision verticale parallèle a l'interstice. La disposition la plus importante de la paroi antérieure du creux axillaire est relative aux aponévroses. Elles sont au nombre de deux, l'une superficielle, l'autre profonde. La superficielle passe au-devant du grand pectoral la profonde est celle que nous avons déjà étudiée à propos du creux sous-claviculaire sous le nom de clavi-pectorale.

Coupe verticale de la région sous-hyoïdienne

 

Coupe verticale de la région sous-hyoïdienne

Le schéma représenté ci-dessus montre le mode d'origine de cette aponévrose à la clavicule c'est le prolongement du feuillet moyen de l'aponévrose cervicale qui se reconstitue après avoir fourni une gaîne à la veine sous-clavière et au muscle sous-clavier. Partie de la clavicule et de l'apophyse coracoïde, où elle est extrêmement résistante (15), l'aponévrose clavi-pectorale recouvre les vaisseaux du creux sous-claviculaire, comprend le petit pectoral dans un dédoublement, et descend ensuite au-dessous du grand pectoral jusqu'à la base de l'aisselle, où elle adhère à la face profonde de la peau. Gerdy l'avait appelée pour cette raison ligament suspenseur de l'aisselle, lui attribuant la propriété d'attirer la peau de l'aisselle en haut et de l'y maintenir. Mais ce feuillet aponévrotique s'amincit de plus en plus à mesure qu'il descend et joue peu en réalité le rôle que lui attribuait Gerdy. L'influence de cette aponévrose sur la marche des abcès de la paroi antérieure de l'aisselle est considérable et n'a peut-être pas été suffisamment indiquée par les auteurs. En avant et en arrière du petit pectoral se trouve, ai-je dit, une couche de tissu cellulaire très lâche, bien disposée pour le développement du .phlegmon et des abcès. Il existe donc à ce niveau (sans compter l'abcès sous-cutané) deux sortes d'abcès profonds l'un situé sous le grand pectoral, l'autre sous le petit pectoral. La différence de siège imprime à ces abcès un caractère tel, que le premier guérit presque toujours, tandis que le second entraîne sou- vent la mort. Je suis loin de prétendre que le pus respecte constamment la barrière que lui oppose l'aponévrose clavi-pectorale, mais il la respecte le plus ordinairement, et voici ce qui se passe. Dans le premier cas, le pus, placé au-dessous du grand pectoral, s'étale à la face profonde de ce muscle, le soulève et vient faire saillie au niveau du bord antérieur de l'aisselle ou bien dans le sillon de séparation du deltoïde et du grand pectoral l'abcès ouvert, le foyer se recolle généralement assez vite et la guérison s'opère.
Dans le second cas, au contraire, lorsque le foyer est développé au-dessous du muscle petit pectoral, au-dessous de l'aponévrose clavi-pectorale, le pus bridé par l'aponévrose n'a pas de tendance à se porter en avant il entoure tes gros vais- seaux et nerfs du creux sous-claviculaire, se porte vers le cou par-dessous la clavicule et envahit le creux sus-claviculaire. De plus, le pus, se trouvant en contact immédiat avec les espaces intercostaux, décolle une grande partie de la paroi thoracique survient souvent une pleurésie purulente développée soit par voisinage, soit à la suite d'une perforation, et finalement se forment un foyer pleural et un foyer extra-thoracique communiquant le plus souvent l'un avec l'autre. On conçoit aisément pourquoi ces abcès sont presque toujours mortels, surtout si de larges ouvertures n'ont pas été pratiquées de bonne heure.

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Dans Anatomie
Posté le mercredi 17 septembre 2014

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