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La région sous-hyoïdienne est circonscrite en haut, par l'os hyoïde en bas, par la fourchette du sternum sur les côtés, par le bord antérieur des muscles sterno-cléido-mastoïdiens droit et gauche.

 

Impaire et symétrique, la région sous-hyoïdienne présente de nombreuses variétés de forme et de dimension, suivant les âges, les sexes et les sujets. Chez les enfants et les femmes, elle est uniformément arrondie, presque privée de saillies aussi les points de repère pour la trachéotomie y sont-ils souvent difficiles à déterminer chez l'homme, au contraire, surtout chez les sujets maigres, les cartilages du larynx font à travers la peau un relief très-appréciable à la vue et au toucher.

Il existe deux méplats sur les côtés de la ligne médiane, et au-dessus du sternum une dépression variable suivant les sujets, mais constante, appelée creux sus-sternal. C'est un endroit périlleux que le chirurgien doit soigneusement éviter à cause des vaisseaux qui l'avoisinent. De plus, la trachée, quasi sous-cutanée à son origine au cricoïde, est profondément située à ce niveau, d'où le précepte capital d'inciser le-plus haut possible dans l'opération de la trachéotomie.

On trouve successivement dans la région sous-hyoïdienne, en procédant de haut en bas : l'os hyoïde, le cartilage thyroïde, rattaché à l'os hyoïde par la membrane thyrohyoïdienne ; le cartilage cricoïde, anneau très-étroit, surtout en avant, que relie au cartilage thyroïde la membrane crico-thyroïdienne, la trachée-artère, qui, naissant de l'anneau cricoïdien, se dirige en bas jusqu'à la fourchette du sternum pour pénétrer dans le thorax.

Ces diverses parties, solidement rattachées l'une à l'autre, constituent le conduit laryngo-trachéal. Il y faut ajouter le corps thyroide, à cause de l'adhérence intime que présente la partie moyenne ou isthme de ce corps avec les premiers anneaux de la trachée. L'œsophage se trouve situé en arrière de la trachée, qu'il déborde un peu à gauche.

Le larynx, la trachée-artère, le corps thyroïde, la portion laryngienne du pharynx et l'œsophage, constituent donc les parties fondamentales de la région sous-hyoïdienne.

J'étudierai d'abord les couches situées au-devant du conduit laryngo-trachéal, ce conduit lui-même et ensuite l'œsophage.


 

Ces couches sont au nombre de quatre la peau, une couche musculaire superficielle, une couche aponévrotique et une couche musculaire sous-aponévrotique. Elles présentent une grande différence suivant qu'on les considère sur la ligne médiane ou sur les parties latérales.

Sur la ligne médiane le peaucier n'existe pas; de plus, les aponévroses cervicales superficielle et moyenne se réunissent en un feuillet unique. Les deux muscles sternohyoïdien et, thyrohyoïdien sont, eux-mêmes séparés l’un de l'autre par un interstice celluleux, en sorte qu'en réalité il n'existe sur la ligne médiane, au-devant de l'appareil laryngo-trachéal, que deux couches la peau et l'aponévrose cervicale. Il faut ajouter cependant que cette disposition n'existe plus au bas de la région, où les deux feuillets aponévrotiques superficiel et moyen sont séparés l'un de l'autre par l'épaisseur de la fourchette sternale. Entre la peau et l'aponévrose, de même qu'au-dessous de celle-ci, existe une couche de tissu conjonctif. La couche sous-cutanée est dense et serrée la couche sons-aponévrotique est beaucoup plus lâche et d'autant plus épaisse qu'on se rapproche davantage de la partie inférieure de la région. Dans cette seconde couche se trouvent les vaisseaux sur lesquels j'insisterai plus loin. L'abondance variable du tissu conjonctif et le nombre plus ou moins considérable des vaisseaux qu'il renferme sont les deux causes principales qui rendent la trachéotomie facile ou difficile.

Sur les parties latérales on rencontre la peau, quelques fibres du peaucier, l'aponévrose cervicale superficielle et les muscles sous-hyoïdiens, qui sont le sternohyoïdien, sternothyroïdien, le thyro-hyoïdien et l'extrémité supérieure du scapulohyoïdien Le premier de ces muscles occupe seul toute la hauteur de la région comme le sternothyroïdien qui lui est sous-jacent, il est compris dans un dédoublement du feuillet moyen de l'aponévrose cervicale.

J'ai dit que la région sous-hyoïdienne était limitée latéralement par le bord antérieur des muscles sterno-mastoïdiens; ce n'est pas absolument exact. Le sterno-mastoïdien empiète en effet sur la région et recouvre une partie des muscles sous-hyoïdiens. Il est séparé de ces derniers par un interstice celluleux dans lequel il faut pénétrer pour pratiquer convenablement la ligature de la carotide primitive à la partie moyenne du cou.


Conduit laryngo-trachéal

On rencontre successivement, en procédant de haut en bas l'os hyoïde, l'espace thyro-hyoïdien, le cartilage thyroïde, l'espace crico-thyroïdien, le cartilage cricoïde, la trachée-artère avec le corps thyroïde, qui lui est en quelque sorte annexé.

Je n'ai rien à dire de l'os hyoïde, si ce n'est qu'il peut se fracturer dans quelques cas très rares. Le phénomène physiologique généralement noté est une gêne de la déglutition. Sur un malade il survint une nécrose et le séquestre fut éliminé par la bouche (M. Gosselin).


Espace thyro-hyoïdien

Très-variable en hauteur suivant que la tête est fléchie ou portée dans l'extension, l'espace thyrohyoïdien présente comme organe essentiel une membrane fibreuse qui le ferme complètement et qu'on appelle membrane thyrohyoïdienne. La membrane thyrohyoïdienne, très-résistante, présente une hauteur d'environ 3 à 4 centimètres. Elle s'insère en bas, au bord supérieur du cartilage thyroïde, qu'elle engaine en haut, au bord postérieur de la base de l'os hyoïde. Que le lecteur remarque bien cette dernière insertion à l'os hyoïde, car elle fournit en grande partie l'explication des phénomènes pathologiques curieux que présente cette région.

A l'état physiologique, le larynx éprouve des mouvements incessants d'élévation et d'abaissement. Il en résulte la formation, entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde, d'une large cavité séreuse limitée en avant par le muscle thyrohyoïdien, l'aponévrose cervicale et la peau; en arrière, par la membrane thyrohyoïdienne. On l'appelle encore bourse séreuse de Boyer. Elle est susceptible de s'enflammer, de se remplir de liquide, et de donner naissance à une variété de kyste du cou. Toutes les fois qu'il existe une tumeur lisse, arrondie, rénitente, indolente, solidaire des mouvements du larynx et siégeant dans l'espace thyrohyoïdien, il est à peu près certain qu'il s'agit d'un hygroma de la bourse de Boyer.

Une des particularités intéressantes de son histoire, c'est que, lorsqu'elle a suppuré et qu'elle s'est ouverte à l'extérieur, il reste à la suite une fistule dont la guérison s'obtient avec la plus grande difficulté. Cela est dû au prolongement de la membrane en arrière de l'os hyoïde; les mouvements continuels de déglutition déterminent en ce point un glissement des deux surfaces l'une contre l'autre et s'opposent à leur adhésion. Pour obtenir la guérison, il faut extirper toute la bourse, en ayant soin d'enlever intégralement le cul-de-sac supérieur, sans quoi la récidive est fatale.

La membrane thyrohyoïdienne est traversée sur ses parties latérales par l'artère et le nerf laryngés supérieurs.

En arrière de cette membrane se trouve un espace rempli par du tissu cellulo-graisseux et des glandes. Nélaton pensait que les kystes thyro-hyoïdiens avaient pour point de départ ces glandes épiglottiques, opinion peu vraisemblable, car ils feraient alors saillie dans le pharynx et non sous la peau. Le peloton cellulo-adipeux placé entre l'épiglotte et la membrane est susceptible de s'enflammer à la suite de la laryngite œdémateuse, ainsi que l'ont démontré Vidal et M. Sestier. Il existe de la douleur au-dessous de l'os hyoïde, et l'on a pu, dans quelques cas, reconnaître la fluctuation en pressant sur le foyer avec un doigt porté dans la bouche et l'autre sur le cou. Aussitôt l'abcès reconnu, il faudrait se hâter de l'ouvrir, soit par la bouche avec l'ongle, ainsi qu'on l'a conseillé, soit par le cou en traversant la membrane thyrohyoïdienne.

Plus profondément on rencontre l'épiglotte et ensuite le pharynx. Une plaie pénétrante de l'espace thyrohyoïdien aboutira donc au pharynx et comprendra successivement les couches superficielles peau, aponévrose, muscles la bourse muqueuse de Boyer, la membrane thyrohyoïdienne, le peloton cellulo-adipeux, les glandes épiglottiques et l'épiglotte. La plaie siégeant au-dessus des cordes vocales, la voix ne sera pas altérée.

En général, ces plaies sont assez graves. Un fragment d'épiglotte détaché pourrait tomber sur la glotte et déterminer une asphyxie immédiate le sang arrivant dans les bronches en grande abondance produirait le même résultat.

On peut pénétrer à travers l'espace thyrohyoïdien pour extirper des tumeurs sus-glottiques inopérables par les voies naturelles. Vidai (de Cassis) et Malgaigne ont donné à cette opération le nom de laryngotomie sous-hyoïdienne. Par ce procédé, Follin enleva avec succès une dizaine de polypes implantés sur la muqueuse qui recouvre la face antérieure et la base des cartilages aryténoïdes. L'expression de laryngotomie sous-hyoïdienne sous laquelle le Dr Planchon a désigné cette opération dans son excellent travail sur la laryngotomie, me paraît très-exacte, car on n'ouvre pas le larynx proprement dit.

Ainsi qu'il résulte des expérimentations cadavériques faites par les Dr Krishaber et Planchon, la voie sus-thyroïdienne ne donne accès que sur les tumeurs siégeant à la partie postérieure du larynx et au-dessus des cordes vocales supérieures.


Le cartilage thyroïde

Le plus volumineux des cartilages du larynx, le cartilage thyroïde occupe la partie supérieure et antérieure de cet organe. Il est composé de deux lames quadrilatères qui s'unissent entre elles de façon à former en avant un angle saillant désigné sous le nom de pomme d’Adam. Cet angle est facilement perçu avec les doigts, surtout chez l'homme, et constitue le point de repère le plus précieux pour toutes les opérations que l'on pratique sur le larynx. Sur la ligne médiane, le cartilage n'est recouvert que par la peau et l'aponévrose sur les côtés il est de plus entouré par les couches musculaires signalées plus haut.

Béclard a décrit au-devant de la saillie du thyroïde une bourse séreuse appelée antithyroïdienne, qui peut, comme la séreuse thyrohyoïdienne, être te point de départ d'un kyste du cou.

La hauteur du cartilage thyroïde sur la ligne médiane varie en général de 2 à 3 centimètres.

L'orifice supérieur du larynx, c'est-à-dire l'espace circonscrit latéralement par les replis aryténo-épiglottiques, correspond au bord supérieur de ce cartilage aussi faut-il se rapprocher le plus possible de ce bord quand on veut agir sur la cavité laryngienne à travers l'espace thyrohyoïdien.

La glotte, espace compris entre les deux cordes vocales inférieures, correspond à l'union du tiers supérieur environ avec les deux tiers inférieurs du cartilage thyroïde. Les cordes vocales se fixent en avant dans l'angle rentrant que forment les deux lames du cartilage thyroïde; elles sont à peu près contiguës l'une à l'autre à ce niveau. Entre les cordes vocales supérieure et inférieure existe le ventricule du larynx; il remonte en haut, de sorte que sa cavité répond environ au tiers supérieur du cartilage thyroïde.

De ces divers rapports découlent les conséquences pratiques suivantes lorsqu'une tumeur occupera l'une des cordes vocales, l'espace ventriculaire et à plus forte raison la portion sous-glottique du larynx, si elle ne peut être enlevée par les voies naturelles & l'aide des procédés modernes que l'on doit à la laryngoscopie, la seule opération rationnelle sera la thyroïdotomie, jadis proposée par Desault.

Je n'ai pas à décrire ici le larynx en particulier, ce qui est du ressort de l'anatomie descriptive, mais seulement ses rapports avec les autres organes de la région sous-hyoïdienne. L'étude du larynx intéresse surtout le physiologiste, et les diverses maladies dont il est atteint sont pour la plupart du domaine de la pathologie interne. Je ferai toutefois exception pour une affection dont la connaissance est toute moderne et due exclusivement à l'usage du laryngoscope, je veux parler des polypes du larynx.

Ces derniers ont été divisés en fibreux, papillaires, glandulaires et muqueux. Le fibrome du larynx peut être sessile ou pédiculé. Il s'implante le plus ordinairement sur les cordes vocales.

Le polype papillaire, ou papillome du larynx, est le plus fréquent; il est constitué par l'assemblage d'une série de petites saillies qui lui donnent la forme d'un chou-fleur ou d'une mûre.

Il s'insère d'habitude sur une assez large surface et occupe de préférence la partie antérieure des cordes vocales inférieures.

Le polype glandulaire ou adénome est, comme le fibrome, sessile ou pédicule il siège le plus ordinairement sur la base de l'épiglotte et les ligaments aryténo-épiglottiques.

Le polype muqueux ou myome est le plus rare des quatre.

L'aphonie, la toux et les troubles respiratoires pouvant aller jusqu'à l'as- phyxie, sont les phénomènes physiologiques que détermine la présence d'un polype du larynx. On peut reconnaître parfois leur présence avec le doigt, sur- tout chez les enfants, et s'ils occupent les replis aryténo-épiglottiques ou la base de l'épiglotte.

Il n'est pas très-rare de constater l'expulsion de débris de polype dans une quinte de toux, et c'était même le seul signe certain de cette maladie avant l'emploi du laryngoscope. Aujourd'hui, l'examen laryngoscopique ne laisse pas de doute sur l'existence et souvent même sur la nature du polype. Quant à la thérapeutique de ces polypes, quant à savoir dans quels cas l'extirpation doit être tentée par les voies naturelles, dans quels cas il convient de pratiquer la thyroïdotomie, je renvoie sur ce sujet aux traités spéciaux de médecine opératoire.

Les corps étrangers du larynx, quelles qu'en soient la nature et la provenance, nécessitent en générât la thyroïdotomie.

La section du cartilage thyroïde devra être pratiquée sur la ligne médiane de façon à ménager l'insertion de chacune des cordes vocales; la voix ne sera pas sensiblement altérée du fait de l'opération, si l'on suit rigoureusement ce précepte.

L'ossification du cartilage thyroïde n'est pas une contre-indication absolue à la thyroïdotomie ; elle la rend seulement plus laborieuse et nécessite l'emploi de forts ciseaux ou d'une scie très-fine.

L'ossification des cartilages du larynx commence, en général, de 40 à 50 ans elle peut toutefois être précoce, ainsi que M. Segond en a rapporté de nombreux exemples. Cette ossification est la cause prédisposante d'un accident rare, bien étudié par le Dr Cavasse dans sa thèse inaugurale en i8o9 et depuis par M. Hénocque en 1868 la fracture du larynx; cependant la fracture peut se produire chez des sujets dont les cartilages ne sont pas ossifiés.

Le cartilage thyroïde, et cela était facile à prévoir en raison de sa forme et de sa situation, est plus exposé aux fractures que les autres cartilages du larynx.

Il semblerait que la fracture dût toujours être médiane et siéger à la rencontre des deux lames latérales; c'est en effet ce qui a lieu sur les cartilages complètement ossifiés. Mais en expérimentant sur de jeunes sujets, Cavasse observa avec surprise que la fracture occupait presque constamment les côtés de la ligne médiane. M. le D' Rambaud a expliqué le fait en démontrant l'existence normale d'un cartilage médian intermédiaire aux deux lames latérales. Ce cartilage a la forme d'un losange dont les angles latéraux sont très-obtus, tandis que tes angles supérieur et inférieur, situés sur la ligue médiane, sont Ires-aigus M. Rambaud l'a comparé à une aiguille de boussole. De cette disposition anatomique intéressante Cavasse tira la conclusion logique que la fracture du thyroïde a pour siège la suture qui unit le cartilage médian aux lames latérales, tant que les sutures n'ont pas disparu par suite du travail d'ossification.


Espace crico-thyroïdien

On désigne ainsi l'espace qui sépare le cartilage thyroïde du cricoïde. Presque linéaire sur les côtés, cet espace est un peu plus grand sur la ligne médiane, où il mesure en hauteur 5 à 6 millimètres. Il est toujours beaucoup trop étroit pour y faire pénétrer une canule à trachéotomie sans entamer le cartilage cricoïde. Une membrane fibreuse analogue à la membrane crico-thyroïdienne occupe cet espace; elle est également recouverte sur les côtés par un muscle, le crico-thyroïdien, muscle dont l'action a fourni matière à tant de discussions. Dans ce point on trouve constamment une artère, la crico-thyroïdienne. On y trouve souvent un ou deux ganglions lymphatiques.

Les couches au niveau de cet espace sont la peau, l'aponévrose, les muscles sous-hyoïdiens et la membrane crico-thyroïdienne. Il est donc très-facile de pénétrer dans le larynx par cette voie. C'est celle qu'avait suivie d'abord Vicq d'Azyr et que conseillait Blandin. « On pourrait à la rigueur, dit cet auteur, faire la ponction delà membrane crico-thyroïdienne avec un trois-quarts; je pense même qu'avec des précautions convenables, ce serait là le meilleur mode opératoire. » L'opinion do Blandin n'a pas prévalu. Il ne paraît pas y avoir cependant d'inconvénient à ponctionner d'abord la membrane crico-thyroïdienne pour pratiquer ensuite la crico-trachéotomie, ainsi que le fait actuellement M. de Saint-Germain, mais je répète que l'espace ne permet l'introduction d'une canule à trachéotomie que s'il est agrandi.

Les plaies du larynx pratiquées à ce niveau répondent à la portion sous-glottique aussi la phonation est-elle abolie.


Cartilage cricoïde

Le cartilage cricoïde présente une forme annulaire; on l'a comparé avec raison à une bague dont le chaton serait tourné en arrière. Il mesure de 6 à 10 millimètres de hauteur en avant et de 20 à 25 millimètres en arrière. La cricotomie est-elle dangereuse, comme le pensait Trousseau? Doit-on absolument rejeter l'opération de Boyer, c'est-à-dire la section du cricoïde et des premiers anneaux de la trachée après incision préalable de la membrane crico-thyroïdienne ? Oui, chez l'adulte, car on peut tomber sur un cricoïde ossitié et, ne lé fût-il pas, la section du cricoïde serait d'un faible secours à cause de la difficulté d'écarter les deux lèvres de la plaie. Mais chez l'enfant, où le cartilage est flexible et tendre, il n'y a aucun inconvénient à employer cette méthode. Quant à l'argument tiré du mémoire de M. Hénocque, à savoir que, sur 52 cas de fractures du larynx, 19, où il y avait fracture du cricoïde, ont été suivis de mort, il ne prouve rien relativement à la gravité de la section isolée du cricoïde il prouve seulement que la fracture de ce cartilage ne se produit que sous l'influence d'un traumatisme intense.


Trachée-artère

La trachée-artère fait immédiatement suite au cartilage cricoïde et se termine à l'origine des bronches. Elle commence à la sixième vertèbre cervicale et finit à la quatrième dorsale. La trachée a la forme d'un cylindre dont on aurait enlevé le cinquième postérieur environ.

Sa direction est verticale, mais il ne faut pas oublier que, dans ce plan vertical, elle se dirige obliquement d'avant en arrière et de haut en bas, en sorte qu'elle est d'autant plus superficielle, et partant plus accessible, qu'on se rapproche davantage de son origine.

La trachée est composée d'anneaux cartilagineux incomplets dont les deux extrémités dirigées en arrière sont reliées entre elles par des fibres musculaires lisses. Les anneaux sont unis les uns aux autres par une membrane fibreuse qui forme comme la charpente de la trachée. Cette membrane, très-résistante, est composée de fibres de tissu conjonctif et d'un grand nombre de fibres élastiques. Cette disposition permet de comprendre le développement bizarre de tumeurs gazeuses siégeant sur les côtés de la trachée et communiquant avec sa cavité véritables hernies de la membrane fibreuse produites en général sous l'influence de violents efforts d'expiration.

Grâce à sa structure, la trachée est douée d'une remarquable élasticité qui lui permet de se prêter à tous les mouvements du cou.

Lorsque la trachée a été divisée en travers, les deux bouts s'écartent l'un de l'autre en raison de cette élasticité si la section est complète, le bout inférieur est attiré vers la cavité thoracique et il faut passer un fil au-dessous de l'un des anneaux cartilagineux pour le ramener en haut et le fixer au bout supérieur. Si la plaie de la trachée est incomplète, la position fléchie de la tête et du cou suffira en général pour amener le rapprochement. Il ne faut, dans tous les cas, jamais suturer la peau, ce qui amènerait nécessairement de l'emphysème. Ce dernier accident se produira surtout dans le cas de plaie étroite de la trachée et des téguments qui la recouvrent. Il faudrait alors agrandir la plaie cutanée.

Lorsque les deux bouts de la trachée n'ont pas été rapprochés l'un de l'autre au moment de l'accident, ou qu'ils s'écartent malgré cette précaution, ils se cicatrisent isolément, diminuent de calibre et tendent à s'oblitérer. Cette tendance est surtout marquée pour le bout supérieur qui ne fonctionne plus. Ce dernier peut arriver rapidement jusqu'à l'oblitération complète. Il en résulte la production d'une fistule trachéale et la perte définitive de la voix. Dans un cas de ce genre, M. Dolbeau put, à l'aide de manœuvres ingénieuses et compliquées, obtenir le rétablissement normal de la respiration et de la voix (Thèse du Dr Planchon, 1869).

Une autre espèce de fistule trachéale est celle qui est consécutive à la trachéotomie, lorsque la canule est restée trop longtemps en place dans ce cas, qui est fort rare, la muqueuse trachéale et la peau sont réunies l'une à l'autre par une membrane cicatricielle. La guérison n'est obtenue qu'à l'aide d'une opération autoplastique, ainsi que Velpeau l'a fait le premier.

Le calibre de la trachée peut diminuer sous l'influence de causes organiques. Je signalerai surtout les rétrécissements d'origine syphilitique. Les mouvements de la trachée sont facilités par l'atmosphère celluleuse, constamment dépourvue de graisse, qui l'enveloppe de toutes parts; on pourrait presque dire qu'elle glisse dans une membrane séreuse. Aussi peut-elle se mouvoir dans le sens vertical et dans le sens latéral. Grâce à cette mobilité, elle échappe aisément à la compression exercée par une tumeur développée sur ses côtés. Mais par contre il en résulte pour l'opérateur une réelle difficulté à fixer l'organe dans la trachéotomie. On y arrive toutefois à l'aide des doigts, et je n'ai pour mon compte jamais eu recours aux nombreux instruments plus ou moins ingénieux qui ont été imaginés à cet effet.

M. Sappey donne à la trachée une longueur moyenne de 13 centimètres chez l'homme et de 11 chez la femme d'après le même auteur, le nombre des cerceaux cartilagineux chez l'homme varie de 12 à 16. Mais la véritable limite chirurgicale de la trachée est la fourchette du sternum, et ce sont les dimensions de cet organe dans la région sous-hyoïdienne qu'il est surtout intéressant de connaître. Un certain nombre de mensurations pratiquées dans ce but sur l'homme et la femme adultes et sur les enfants m'ont donné les résultats suivants :

 

Age

Taille

Distance de l'os hyoïde au sternum

Distance du cricoïde au sternum

Femmes

21

157

11

7

39

150

10,5

6,5

18

148

11,5

7

36

155 

9

6,5

39

154

10

7

70

147

11,5

7

47

152

10

6

38

154

9,5

6

27

157

10

5

67

150

12

7,5

17

184

12

7

21

150

10,5

5,5

Hommes

44

161

11,5

6,5

40

169

12,5

5,5

43

170

13

7

36

178

14

8,5

41

155

13

7

64

175

11,5

4,5

33

160

12,5

7

39

163

12

6

15,5

175

13

7,5

32

167

11

5,5

33

168

10,5

5,5

17

155

13

7,5

Age

Distance de l’os hyoïde à la fourchette du sternum

Distance du cartilage thyroïde à la fourchette du sternum

Distance du cricoïde à la fourchette du sternum

Filles

3,5

7

6,5

4

4

7

6

4,5

4

6

5,5

4,5

5

6

5

4

5

6,5

5,5

4

6

9

8

5,5

6

7,5

6,75

5

6

8

7,5

5

6,5

8

7

5,5

7

7,5

6,5

5

7

8

7,25

5

7

6,5

6

4

8,5

8,5

7,5

6

8,5

7

6

4,5

9

9

8

5,5

9

8,5

7,5

5

9,5

9

8,5

6,5

9,5

9,5

8,5

6,5

10,5

10,5

8,5

6,5

Garçons

2,5

5

4,5

3,5

5,5

6

5

3,5

3

7

6,5

4

3

4

3,5

2,75

4

6,5

5

3,5

4,5

6

5

4

5

8,5

7,5

5,5

6

7

5

4

7

8,5

8

6,25

7,5

6

5,5

4,5

8

7,5

6,5

5

10

8,5

8

6,5

 

Ces mensurations témoignent des nombreuses variétés qui existent suivant les sujets, même chez les enfants d'âge égal une courte distance entre le cricoïde et la fourchette du sternum augmente singulièrement les difficultés de la trachéotomie et autorise à pratiquer la crico-trachéotomie.

Les dimensions de la trachée aux différents âges ne manquent pas non plus d'intérêt au point de vue de la trachéotomie elles ont été étudiées avec soin par M. André dans sa thèse en 1857.

J'ai dans le même but représenté un certain nombre de trachées que le Dr Pasturaud, alors interne à Sainte-Eugénie, voulut bien m'apporter à Clamart. Sur toutes ces trachées, la coupe porte au niveau du deuxième anneau, c'est-à-dire dans le point où l'on fait pénétrer la canule après la trachéotomie.

Il est remarquable de voir combien la forme et les dimensions du tube trachéal sont variables non-seulement suivant l'âge, mais sur les sujets du même âge.


Rapports de la trachée-artère dans sa portion cervicale

Enveloppée de toutes parts d'une atmosphère celluleuse lâche, la trachée est en l'apport en avant avec la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le feuillet aponévrotique superficiel, et le feuillet moyen comprenant dans son dédoublement les muscles sterno-hy6idien et sternothyroïdien. Ces deux feuillets aponévrotiques, que nous avons vus s'unir ensemble sur la ligne médiane à la partie supérieure du conduit laryngo-trachéal, s'écartent l'un de l'autre de plus en plus à mesure qu'on s'approche de la fourchette du sternum, où ils sont séparés par toute l'épaisseur de cet os. Au-dessus du feuillet aponévrotique moyen, on rencontre dans la fossette sus-sternale une couche épaisse de tissu cellulaire renfermant quelques pelotons de graisse. On y trouve aussi souvent plusieurs ganglions lymphatiques qui peuvent être le point de départ de tumeurs gênante" pour l’opérateur et d'un diagnostic parfois difficile.

En avant, la trachée est en rapport avec l'isthme du corps thyroïde, qui recouvre les premiers anneaux; avec les plexus veineux sous-thyroïdiens et avec des artères plus ou moins volumineuses. Mais la présence des vaisseaux au-devant t de la trachée est d'une importance telle dans l'opération de la trachéotomie, à laquelle doivent surtout, en définitive, être rapportées les notions anatomiques de la région sous-hyoïdienne, que je leur consacrerai un paragraphe spécial. Je dois seulement faire remarquer que le gros tronc veineux brachio-céphalique gauche, qui normalement ne dépasse pas la fourchette du sternum au moment où il croise la trachée-artère, peut, dans certains cas, la déborder et s'élever dans la région sous-hyoïdienne. La difficulté de la respiration veineuse et l'extension de la tête sont les deux conditions qui favorisent ce changement de rapports or elles se rencontrent précisément lorsque l'on pratique la trachéotomie aussi l'incision doit-elle être éloignée le plus possible de cet endroit périlleux.

En arrière, la trachée répond par sa partie aplatie et membraneuse à l'œsophage qui la déborde à gauche. Il en résulte que des corps étrangers de l'œsophage peuvent déterminer des troubles profonds dans la respiration. Elle lui adhère à l'aide d'un tissu cellulaire lâche qui permet le glissement. La trachée, dont il est toujours facile de sentir les anneaux, constitue le point de repère le plus précieux dans l'œsophagotomie externe.

Sur les côtés, la trachée est enveloppée à sa partie supérieure par les lobes du corps thyroïde. Elle affecte des rapports intimes avec les nerfs récurrents, qui sont situés le droit au niveau du bord droit de l'œsophage en arrière de la trachée, le gauche en avant de l'œsophage sur lequel il repose. Le faisceau vasculonerveux formé par la carotide primitive, la veine jugulaire interne et le nerf pneumogastrique, de même que la vertébrale et la thyroïdienne inférieure, sont suffisamment éloignés de la trachée pour ne pas inquiéter l'opérateur pendant la trachéotomie ou l'œsophagotomie externe cependant la mobilité latérale de la trachée est telle que le bistouri pourrait être entraîné de côté, si on ne prenait soin d'immobiliser l'organe sur la ligne médiane et de le ponctionner par sa partie antérieure.

Chez le fœtus, et pendant les deux premières années de la vie, la face antérieure de la trachée est immédiatement en rapport avec l'extrémité supérieure du thymus, qui déborde la fourchette sternale de un centimètre environ. Le thymus est un organe essentiellement transitoire qui ne présente aucun intérêt chirurgical.


Membrane muqueuse laryngo-trachéale

Cette membrane présente des caractères à peu près identiques dans toute son étendue. D'une couleur blanc rosé, elle est mince, lisse, très-adhérente au plan sous-jacent. Il faut en excepter toutefois la face antérieure de l'épiglotte et les replis aryténo-épiglottiques, où la muqueuse est doublée d'une couche assez abondante de tissu cellulaire qui peut, en s'infiltrant, donner naissance à l'œdème de la glotte.

La muqueuse laryngo-trachéale est recouverte d'un épithélium vibratile, sauf au niveau des cordes vocales, où il est pavimenteux. Au-dessous d'elle siègent un nombre considérable de glandes, abondantes surtout au niveau de l'orifice supérieur du larynx et qui sont sans doute le point de départ des polypes qu'il n'est pas très-rare d'observer dans la région et dont on peut pratiquer aujourd'hui l'extraction par les voies naturelles, grâce à la laryngoscopie.

Peut-être aussi sont-elles l'origine de ces sortes de petits condylomes développés sur les bords de la plaie trachéale après la trachéotomie, analogues à celui qui a été présenté, en 1873, à la Société de chirurgie, par M. Krishaber, et qui détermina la mort de l'enfant.

M. Coyne a récemment signalé l'existence de follicules lymphatiques dans la muqueuse laryngée. Ils peuvent être le point de départ d'ulcérations.

Les ulcérations de la muqueuse laryngo-trachéale se produisent généralement sous l'influence de trois causes la phtisie, la syphilis et la morve, cette dernière fort rare, bien entendu. Chacun sait que les ulcérations laryngées peuvent occasionner un œdème de la glotte et nécessiter la trachéotomie, mais ce que l'on sait moins, c'est qu'il en peut résulter un rétrécissement de la trachée. M. le Dr Charnal appela, le premier, l'attention des chirurgiens sur ce sujet, en 1859, à propos d'un malade opéré à la maison de santé par Demarquay. Voici ce qui se passe alors ulcération de la muqueuse trachéale, envahissement progressif, et finalement destruction des cerceaux cartilagineux sous-jacents affaissement delà trachée et production d'un tissu de cicatrice qui, en se rétractant, détermine peu à peu un rétrécissement. Surviennent alors des accès de suffocation ressemblant beaucoup par la facilité plus grande des expirations a ceux que détermine l’œdème de la glotte, et la trachéotomie devient nécessaire. Or, au grand désappointement de l'opérateur, ces accidents continuent, puisque l'obstacle siège au-dessous de l'ouverture trachéale.

La muqueuse de la trachée et ses glandes reçoivent de l'artère thyroïdienne inférieure des vaisseaux qui acquièrent chez l'adulte un certain développement. Ce fait ne mériterait pas d'être note, si M. Verneuil n'eût signalé l'importance qu'il peut avoir au point de vue chirurgical. Le seul accident qui rende grave l'opération de la trachéotomie est l'hémorragie. Celle-ci peut se produire pendant l'incision des premières couches, et, si elle provient d'une artère, on doit s'en rendre maître avant de continuer mais il est en somme très-rare, à moins de rencontrer une anomalie artérielle, que la perte du sang soit inquiétante par elle-même l'accident redoutable de la trachéotomie est l'introduction du sang dans la trachée, ce qui peut amener une asphyxie immédiate par obstruction des bronches. De là le conseil de procéder lentement à la découverte de la trachée et de n'inciser ce conduit qu'après l'hémostase complète. Ce conseil est très-rationnel sans doute, mais que faire contre l'hémorragie produite par l'incision de la muqueuse trachéale elle-même? Il tombe toujours du sang dans la trachée, que l'opération soit pratiquée vite ou lentement, et la preuve en est fournie par l'accès violent de toux qu'éprouve le malade aussitôt que la trachée est ouverte ( La preuve que la quinte violente de toux qui suit immédiatement l'ouverture de la trachée est le résultat de la chute du sang dans ce conduit m'a été fournie par une observation que j'ai relatée à la Société de chirurgie, en 1874. Sur un vieillard atteint de cancer du larynx je fis la trachéotomie à l'aide du galvanocautère. Il ne s'écouta pas une goutte de sang. Après l'ouverture de la trachée, aucune toux ne se produisit, et tes assistants, n'entendant pas le bruit caractéristique, ne croyaient pas l'opération achevée, le seul signe physique fut la sortie d'un peu de fumée par le nez.). Aussi, l'idéal pour la trachéotomie serait de faire cette opération à blanc, et nous n'avons pour cela qu'un moyen, le galvanocautère ou le thermocautère. Bien que cet important sujet soit encore aujourd'hui à l'étude, je pense dès à présent que chez l'adulte, où la trachéotomie est beaucoup plus grave que chez l'enfant, à cause de l'hémorragie, on devra opérer avec le cautère quand on le pourra.

La muqueuse laryngo-trachéale est douée d'une très-grande sensibilité, surtout au niveau de l'orifice supérieur du larynx. On en peut juger par la toux convulsive violente que provoque l'introduction du moindre corps étranger dans la glotte. Et cependant il ne faut pas croire qu'il en soit toujours ainsi un corps étranger peut franchir rapidement le larynx, descendre dans la trachée et se fixer dans une bronche, sans que le malade en ait en quelque sorte conscience. Bourdillat rapporte dans son excellent travail (Gaz. medic., 1858) qu'un homme de 45 ans, en mangeant une cerise, sentit un léger picotement au niveau du larynx, et ce fut tout. A partir du lendemain, toux quinteuse et opiniâtre. Il maigrit et fut considéré comme phtisique. Trois mois après, dans une quinte d'une extrême violence, il rendit le noyau de cerise par la bouche et guérit. Le développement des symptômes de la phtisie consécutivement à la présence d'un corps étranger dans une bronche a été également signalé par M. Bertholle (Bertholle, Des corps étrangers dans les voies aériennes, 1865).

Les corps étrangers des voies aériennes doivent être extraits directement lorsque cela est possible, ce qui est fort rare. On devra recourir le plus souvent à la trachéotomie ou à la laryngotomie.

Sur les 300 observations de corps étrangers des voies aériennes réunies par Bourdillat, la trachéotomie et la laryngotomie ont été pratiquées 131 fois, et 92 fois la guérison s'en est suivie. Sur 80 trachéotomies où le mode de sortie ou d'état a été noté, le corps étranger a été chassé spontanément par la plaie 28 fois, savoir 44 fois immédiatement après l'opération, 10 fois dans les 24 heures et 4 fois dans un temps plus éloigné.

Il a été extrait n fois avec des pinces, savoir : 14 fois de suite et 3 fois plus tard. Il est passé dans la bouche il fois, savoir 8 fois pendant l'opération même et 9 fois consécutivement.

Il est resté 18 fois dans les voies aériennes, et toujours la mort a eu lieu.


Corps thyroïde

Le corps thyroïde appartient au groupe des glandes vasculaires sanguines, il répond en avant aux premiers anneaux de la trachée, et sur les côtés aux parties latérales de cet organe et du larynx. Il affecte avec le conduit laryngo-trachéal les connexions les plus intimes, fait corps avec lui, et participe tous ses mouvements. Il en résulte ce fait clinique important: toutes les fois qu'une tumeur de la région sous-hyoïdienne s élevé et s'abaisse avec le larynx pendant les mouvements de déglutition, elle a presque toujours pour point de départ le corps thyroïde.

Peu d'organes offrent autant de variétés dans leur volume que celui-ci il est en général plus gros chez la femme que chez l'homme, et l'on sait que dans certains pays le goitre est en quelque sorte endémique.

Deux lobes latéraux allongés dans le sens vertical, couchés parallèlement sur les côtés de la trachée et du larynx, reliés entre eux par leur face interne à l'aide d'une languette plus ou moins large portant le nom d'isthme, telle est la constitution du corps thyroïde. L'isthme passe en avant de la trachée et présente de très-grandes variétés suivant les sujets. Il ne mesure pas moins de 18 mm en hauteur et occupe les deuxième, troisième et quatrième anneaux de la trachée; plus volumineux encore chez d'autres sujets, il peut atteindre la fourchette du sternum. Il est heureusement beaucoup moins développé chez l'enfant que chez l'adulte, circonstance favorable à l'opération de la trachéotomie sur le premier.

Il n'est pas très-rare de voir naître du bord supérieur de l'isthme un prolongement glandulaire de forme pyramidale, appelé pyramide de Lalouette, qui remonte au-devant du larynx et atteint dans certains cas l'os hyoïde. Cette pyramide, située sur la ligne médiane ou très-près d'elle, peut être le point de départ de kystes. L'isthme du corps thyroïde peut aussi leur donner naissance. Or, j'ai déjà signalé les kystes formés aux dépens des membranes séreuses thyrohyoïdienne et pré-thyroïdienne. Les kystes du cou médians (car ils doivent être divisés en médians et latéraux) de la région sous-hyoïdienne, ceux qui sont en connexion intime avec le canal laryngo-trachéal, peuvent donc avoir les origines suivantes la séreuse thyrohyoïdienne, la séreuse pré-thyroïdienne, la pyramide de Lalouette, l'isthme du corps thyroïde. Les ganglions lymphatiques dont j'ai signalé la présence au-devant de la membrane crico-thyroïdienne constituent une cinquième origine. Une sixième espèce peut prendre naissance dans les lobules détachés de la glande, sortes de corps thyroïdes supplémentaires signalés par plusieurs auteurs et en particulier par Béraud. Le corps thyroïde est recouvert par les mêmes couches que la trachée-artère, c'est-à-dire par la peau, la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, le feuillet superficiel, l'aponévrose cervicale et le feuillet moyen, comprenant dans un dédoublement les muscles sternohyoïdien et sternothyroïdien. En arrière, il répond à l'aponévrose cervicale profonde, ou prévertébrale. Sur les côtés il est en partie recouvert par les muscles sterno-mastoïdiens, qui le compriment, et touche à la gaine des gros vaisseaux et nerfs du cou la carotide primitive affecte avec lui un rapport immédiat et détermine une dépression sur les côtés et en arrière de chaque lobe. Les lobes latéraux, surtout le lobe gauche, arrivent au contact de l'œsophage entre ces deux organes se trouvent les nerfs récurrents. Il résulte de ces rapports intimes avec la trachée, le larynx, l'œsophage, les gros vaisseaux et nerfs du cou, que l'extirpation du corps thyroïde est une opération pleine de périls, aggravée encore par le nombre et le volume des vaisseaux propres de l'organe.

Le corps thyroïde est composé d'une enveloppe cellulo-fibreuse qui le fixe aux parties voisines de la face interne de cette enveloppe naissent un grand nombre de prolongements formant une véritable trame qui emprisonne des lobes et des lobules. Dans ces lobules existent des follicules clos, contenant un liquide de nature albumineuse.

Le corps thyroïde est l'un des organes les plus vasculaires de l'économie. Il reçoit quatre grosses artères, et quelquefois cinq, artères thyroïdiennes qui s'anastomosent largement l'une avec l'autre dans son épaisseur. Il en sort un nombre égal de veines.

Le corps thyroïde est donc au total composé de tissu conjonctif, de vésicules closes et de vaisseaux. Lorsque ces trois parties s'hypertrophient à la fois, en conservant à peu près leurs proportions respectives, cela constitue le goitre simple.

Lorsque les vésicules s'agrandissent et donnent naissance à de véritables kystes occupant l'épaisseur du parenchyme, c'est le goitre kystique. D'autres fois l'élément vasculaire prédomine, et l'on perçoit alors dans la tumeur des battements et un bruit de souffle, c'est le goitre vasculaire ou anévrismatique.

Une vésicule peut s'agrandir et produire un kyste du corps thyroïde sans que le reste de l'organe soit hypertrophié. Ces kystes renferment souvent un liquide noir couleur chocolat; quand on les ponctionne, ils ne s'affaissent pas, et c'est bientôt du sang pur qui sort par la canule. Ce sont de véritables hématocèles auxquelles il est souvent préférable de ne pas toucher; parfois cependant les kystes sont exclusivement séreux et transparents. Ils peuvent se rapprocher de la fourchette du sternum, et pénétrer dans le thorax en même temps que leur attache au corps thyroïde se rétrécit, s'allonge et se pédiculise. Il en résulte un véritable sac, à collet étroit, appendu a l'un des lobes. Or ce sac reposant sur la carotide primitive peut être agité de battements, et l'on conçoit aisément qu'il y ait un instant de doute dans le diagnostic, d'autant plus qu'il est impossible de sentir le pédicule à travers les téguments. J'ai déposé un bel exemple de ces kystes pédiculés du corps thyroïde au musée de Clamart.

Maunoir, de Genève, avait pensé que les kystes du cou, qu'il appelait hydrocèles du cou, avaient le plus ordinairement leur siège en dehors du corps thyroïde. Sans contester qu'il en soit parfois ainsi, je me rattache plus volontiers à l'idée opposée, exprimée par M. Houel dans sa thèse d'agrégation. Pour affirmer qu'un kyste de la région sous-hyoïdienne n'a pas pris son origine dans le corps thyroïde, il faut avoir disséqué la pièce. Sur un malade, le kyste occupait le creux sus-claviculaire, envoyait un prolongement considérable dans le médiastin, était transparent et séparé du corps thyroïde par un espace de plusieurs centimètres. Je n'avais pas même songé au corps thyroïde pendant la vie du malade l'autopsie me démontra que c'était bien là son point de départ et que le kyste y était appendu par un long pédicule.

Les rapports du corps thyroïde permettent de comprendre, sans qu'il soit besoin d'y insister, les phénomènes produits par la compression exercée sur les parties voisines dans le cas d'hypertrophie ou de dégénérescence il en résulte parfois une véritable suffocation, surtout lorsqu'un prolongement s'insinue dans le médiastin, entre les deux plans osseux formés par le sternum et la colonne vertébrale, de façon à comprimer la trachée. La section des deux sterno-mastoïdiens, la destruction avec le caustique, ou bien le dégagement à l'aide d'un crochet, moyens conseillés surtout par Bonnet, de Lyon, ne produisent en général que des résultats temporaires peu satisfaisants.

L'inflammation et la suppuration du corps thyroïde, de même que sa dégénérescence sarcomateuse et cancéreuse, s'observent assez rarement. Encore plus rare est la tumeur gazeuse du corps thyroïde ou goitre aérien. Elle se produit sous l'influence d'efforts violents, comme ceux de J'accouchement, par exemple, qui déterminent la rupture de la trachée au niveau de l'isthme du corps thyroïde et l'épanchement consécutif de l'air atmosphérique dans cette glande.

Si la ponction d'un kyste sanguin du corps thyroïde est déjà une opération sérieuse, que dire de l'extirpation totale de la glande? Plusieurs faits de mort sous le couteau du chirurgien, avant même que l'opération ait été achevée, répondent suffisamment à cette question.


Vaisseaux de la région sous-hyoïdienne

Artères

Les artères de la région sous-hyoïdienne proviennent de chaque côté de deux troncs principaux, les artères thyroïdiennes supérieure et inférieure. La première nait de la carotide externe et est descendante la deuxième naît de la sous-clavière et est ascendante. La thyroïdienne supérieure fournit au larynx et au corps thyroïde. La distribution de ces branches est très-variable. Les deux artères laryngées, l'inférieure surtout, appelée encore rameau crico-thyroïdien, peuvent se trouver au-devant du bistouri dans la laryngotomie. Il faut absolument se rendre maître du sang avant de passer outre, sans quoi le malade sera exposé à l'asphyxie par introduction du sang dans les bronches. La thyroïdienne supérieure s'anastomose par inosculation sur la ligne médiane avec celle du côté opposé au niveau du bord supérieur de l'isthme. La thyroïdienne inférieure naît de la sous-clavière sur un plan antérieur à celui de la vertébrale et un peu en dehors elle se porte de bas en haut, passe en arrière de la carotide primitive et en avant de la vertébrale. A un moment donné les trois artères sont superposées, ce qui permet de résoudre ce problème chirurgical quel est le point du corps où l'on peut traverser à la fois trois grosses artères avec une aiguille? Les plaies du cou présentent donc à ce niveau une gravité particulière. Arrivée à la hauteur du premier anneau de la trachée, la thyroïdienne inférieure se porte horizontalement en dedans, puis en bas, et de nouveau en haut, de façon à former deux courbures dirigées en sens inverse.

Cette artère est exclusivement destinée au corps thyroïde qu'elle pénètre par sa face interne et dans l'épaisseur duquel elle s'anastomose avec celle du côté opposé.

Ce sont là en définitive les seules artères qui soient normalement en rapport avec la région sous-hyoïdienne. Mais il existe des anomalies artérielles dont l'importance est si grande en chirurgie, que j'ai cru devoir les mettre sous les yeux du lecteur, ce qui vaut mieux, ce me semble, que la meilleure description.

Si les artères jouent un rôle considérable dans la région sous-hyoïdienne, les veines y sont également très-importantes.

Il existe au-devant de la trachée un plexus veineux plus ou moins développé suivant les sujets, mais toujours très-riche, surtout chez l'adulte. C'est de là que vient la plus grande partie du sang pendant la trachéotomie, car, si on peut à la rigueur éviter les artères, il est impossible de ne pas intéresser le plexus veineux. On peut reconnaître dans ce plexus deux ordres de veines les unes, superficielles, aboutissent à la veine jugulaire antérieure superficielle ; les autres, profondes, donnent naissance à la veine jugulaire antérieure profonde. La jugulaire antérieure superficielle, située en avant des muscles sous-hyoïdiens, sur la ligne médiane, va se jeter dans la veine sous-clavière droite, quelquefois par un tronc commun avec la jugulaire externe; la jugulaire antérieure profonde se rend dans le tronc veineux brachio-céphalique gauche. Nul doute que ces veines jugulaires antérieures, ainsi que les branches qui leur donnent naissance, ne soient sujettes à de nombreuses anomalies, mais il n'en existe pas moins toujours au-devant de la trachée un lacis veineux très-abondant, développé surtout chez l'adulte, d'où la gravité particulière de la trachéotomie à cette époque de la vie.

Vaisseaux lymphatiques

Les vaisseaux lymphatiques qui naissent du conduit laryngo-trachéal partent de la membrane muqueuse et sont extrêmement nombreux. Ils aboutissent aux ganglions placés sur les côtés du larynx et de la trachée, en dedans du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Nerfs

Les nerfs de la région sous-hyoïdienne sont superficiels et profonds. Les superficiels se rendent les uns à la peau, et sont fournis par la branche cervicale transverse du plexus cervical superficiel les autres aux muscles sous-hyoïdiens, et se détachent de la convexité de l'anse de l'hypoglosse. Les nerfs profonds sont les nerfs laryngés, distingués en supérieur et inférieur.

J’ai déjà signalé les rapports de ces nerfs, et en particulier ceux de l'inférieur ou récurrent gauche, avec la face antérieure de l'œsophage, seul détail qui intéresse en réalité le chirurgien. L'histoire si curieuse des nerfs laryngés est du ressort des traités d'anatomie descriptive et de physiologie.


Œsophage

 

Étendu du pharynx à l'estomac, l'œsophage occupe successivement le cou, la poitrine et la partie la-plus élevée de l'abdomen. Il serait donc logique, dans un traite d'anatomie topographique, de décrire chacune de ces parties en même temps que la région où elle se trouve située. Mais il y a ici dans cette manière de faire un réel inconvénient certaines notions générales sur l'œsophage, telles que sa longueur, sa direction, son calibre, ne peuvent être scindées. D'ailleurs la portion réellement chirurgicale de l'œsophage est la portion cervicale, et, comme cette portion occupe la région sous-hyoïdienne, il m'a semblé rationnel de placer l'étude du canal tout entier à la suite de celle de ta trachée et du corps thyroïde, de le considérer lui-même comme une sorte de région. L'œsophage est un conduit musculo-membraneux aplati qui fait suite au pharynx et se termine à l'estomac, au niveau du cardia.

Il commence au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde, et dans l'attitude normale de la tête cette origine répond au corps de la sixième vertèbre cervicale. J'ai déjà dit, en étudiant le pharynx, que cette origine était séparée de l'arcade dentaire supérieure par une longueur de i5 centimètres. C'est donc sans y avoir réfléchi que quelques auteurs se sont demandé si on pouvait atteindre avec le doigt la limite supérieure de l'œsophage.

La fin de l'œsophage correspond à la onzième vertèbre dorsale.

Longueur

Pour avoir la longueur de la portion corticale, il faut la mesurer du bord inférieur du cartilage cricoïde à la fourchette du sternum ou à un plan horizontal passant par la fourchette, plan correspondant lui-même en général a la deuxième vertèbre dorsale. Cette longueur est très-variable suivant les su- jets, et je renvoie le lecteur aux mensurations que j'ai données en étudiant la trachée-artère, les portions cervicales de la trachée et de l'œsophage ayant nécessairement la même longueur. Chez l'homme adulte, la distance entre le cartilage cricoïde et la fourchette du sternum a varié de 4,5 à 8,5 centimètres, et la taille de ces deux sujets ne différait que de 3 millimètres.

La longueur totale de l'œsophage est d'environ 25 centimètres. En ajoutant les 15 centimètres qui séparent son origine de l'arcade dentaire supérieure, on voit qu'un cathéter œsophagien devra présenter une longueur d’environ 50 centimètres.

Direction

Situé à son origine sur la ligne médiane, l'œsophage traverse le diaphragme à gauche de la ligne médiane. Sa direction générale est donc oblique de haut en bas et de droite à gauche, mais au point de vue du cathétérisme on peut ne pas se préoccuper de cette légère obliquité et considérer le conduit comme vertical.

L'œsophage, devant traverser la partie gauche du diaphragme, se porte tout de suite dans cette direction, c'est-à-dire à gauche, mais, arrivé au niveau de la troisième vertèbre dorsale, il rencontre la crosse de l'aorte, qui l'oblige à dévier un peu de sa route et à se porter légèrement à droite, puis il reprend sa direction à gauche. Il résulte delà que l'œsophage présente deux inflexions latérales, l'une supérieure, à concavité dirigée à droite l'autre inférieure, beaucoup plus longue, à concavité dirigée n gauche. En pénétrant dans le thorax, l'œsophage se porte très-légèrement en arrière, mais il ne s'applique pas aux vertèbres, comme l'ont dit à tort quelques auteurs, en sorte que, loin de suivre la courbure de la colonne dorsale, il est presque rectiligne.

Les inflexions latérales et antéro-postérieures sont assez légères pour n'opposer aucun obstacle au cathétérisme de l'œsophage sain, mais dans les cas de rétrécissement organique avec ramollissement des parois elles peuvent favoriser les fausses routes, d'ailleurs assez fréquentes.

Calibre

Le calibre de l'œsophage est un des points les plus importants de l'étude de ce conduit. D'après mes conseils, il fut étudié avec le plus grand soin en 1874 par le Dr Mouton, dont les conclusions m'ont paru exactes. Il importait beaucoup pour la pratique du cathétérisme œsophagien de résoudre les deux questions suivantes Quel est le calibre normal, physiologique, de l'œsophage? Quelles dimensions peut-il acquérir par la distension?

Pour répondre à la première, M. Mouton moula l'œsophage en coulant du plâtre par l'estomac, tous les organes du thorax et du cou étant en place, procédé infiniment préférable à celui qui consiste à mesurer l'œsophage après l'avoir préalablement isolé des parties voisines. On voit qu'il existe trois points rétrécis : l'un à l'origine de l'œsophage, le second à 7 centimètres environ au-dessous de cette origine, dans le point où le conduit se dévie à droite, le troisième à sa terminaison. Dans ces trois points, M. Mouton a trouvé 14 millimètres. Il faut toutefois remarquer que le rétrécissement inférieur ne dépend pas des tu- niques œsophagiennes elles-mêmes, mais de la compression exercée par les fibres musculaires du diaphragme à travers lesquelles passe le conduit comme dans un véritable canal, si bien que, celles-ci enlevées, le rétrécissement disparaît. En raison de l'étroitesse de l'œsophage à son origine, les corps étrangers s'y arrêtent fréquemment et séjournent alors en réalité dans le pharynx. Ils s'arrêtent également un peu au-dessous de la fourchette du sternum, au niveau de la première inflexion latérale, dans le point où l'œsophage quitte la ligne médiane pour se porter à droite. Cette déviation, avons-nous vu, est due à ce que la crosse de l'aorte abandonne le sternum pour se porter à gauche et en arrière au niveau de la quatrième dorsale. Il en résulte que l'aorte est en rapport à cet endroit avec un point de l'œsophage déjà rétréci normalement. Or, un anévrysme de cette portion du vaisseau pourra diminuer encore le calibre œsophagien, produire de la dysphagie et faire croire à un rétrécissement M'a: de l'œsophage. On devra toujours avoir présents à l'esprit les cas d'hémorragie foudroyante succédant à un cathétérisme pratiqué dans ces conditions. Les corps étrangers arrêtés en ce point pourront aussi à la longue ulcérer les parois de l'œsophage et consécutivement l'aorte elle-même.

Quant au rétrécissement inférieur ou cardiaque, il ne paraît pas s'opposer au passage des corps étrangers qui pénètrent généralement dans l'estomac quand ils ont franchi les deux premiers.

C'est au niveau de ces trois points rétrécis du tube œsophagien qu'on observe le plus ordinairement les rétrécissements de cet organe, surtout ceux qui sont cicatriciels, parce que, sans doute, les liquides corrosifs introduits dans l'œsophage y séjournent un peu plus longtemps.

Je n'ai pas à faire ici l'histoire si intéressante des corps étrangers de l'œsophage, je dirai seulement qu'il faut, autant que possible, les extraire par les voies naturelles soit avec la pince de Hunter, celle de Mathieu, le panier de de Graefe ou l'instrument de Weiss (faisceaux de soie disposés en forme de parasol) si on n'y peut réussir, on tentera de les repousser dans l'estomac avec une tige en baleine, garnie d'une éponge. M. le Dr Gautier, de Genève, a récemment eu l'idée ingénieuse d'employer un pessaire Gariel qu'il a introduit sur un mandrin dans l'œsophage. Par plusieurs insufflations successives il a distendu le canal œsophagien et dégagé un débris d'os qui est tombé dans l'estomac. La dernière ressource serait l'œsophagotomie externe.

Il faut savoir que le malade peut conserver pendant un certain temps l'impression produite par le corps étranger alors que celui-ci n'est plus dans l'œsophage. Par contre, un corps étranger plat, à arêtes vives, tel qu'une portion d'os, par exemple, peut s'accrocher dans les parois œsophagiennes, s'y placer de champ, s'y dissimuler, produire de graves accidents tout en permettant la déglutition et sans que le cathétérisme lui-même dénote sa présence. On pourrait recourir dans ces cas à l'explorateur doué d'une sensibilité exquise imaginé par M. Colin. Quelle dimension peut acquérir l'œsophage par une distension brusque ? Je dis distension brusque parce que nous savons combien l'œsophage est susceptible de se dis- tendre Ma longue. Il se forme quelquefois au-dessus d’un rétrécissement une véritable poche capable de contenir assez d'aliments pour abuser te malade et lui faire espérer qu'ils ont pénétré dans l’estomac.

Le conduit ne se distend pas uniformément, ainsi que les mensurations précédentes le faisaient déjà prévoir. Les deux points rétrécis supérieurs atteignent 18 et 19 millimètres, la partie inférieure mesure 25 millimètres, et la partie moyenne de l'œsophage, qui est la plus extensible, arrive jusqu'à 33 millimètres de diamètre.

De ces données anatomiques il résulte 1° Dans un œsophage normal, on devra toujours pouvoir introduire une olive de 14 millimètres de diamètre au minimum; si on n'y réussit pas, c'est qu'il existe un rétrécissement. 2° Lorsque, par la dilatation, on aura atteint le calibre de 18 millimètres, on s'arrêtera. Les olives doivent donc être construites d'après ces indications. Est-ce à dire que l'œsophage ne puisse laisser passer des corps mesurant plus de 18 millimètres de diamètre ? Non, sans doute, car les mensurations qui précèdent ont été prises sur un œsophage distendu suivant toute sa circonférence. Cela est donc vrai seulement pour les corps arrondis, se moulant sur l'œsophage. Il n'en sera pas de même d'un corps aplati qui dilatera le canal suivant un seul de ses diamètres, et principalement suivant le diamètre transversal. L'œsophage, en effet, limité en avant parle cricoïde et la trachée, en arrière par la colonne vertébrale, résiste dans le sens du diamètre antéro-postérieur, tandis qu'il n'existe pas d'obstacles à sa distension latérale. C'est sur cette disposition anatomique exacte que M. le Dr Chassagny s'est basé pour proposer en 1873 à la Société de chirurgie de remplacer les boules olivâtres par des boules aplaties. Le cathétérisme de l'œsophage ne trouve guère d'indication que chez l'adulte. On peut cependant être appelé à le pratiquer chez des nouveau-nés, lorsqu'il existe une malformation de l'œsophage, par exemple dans ce but M. le Dr Mou- ton en a recherché les dimensions, et il a trouvé que la distance qui sépare le cardia du bord gingival supérieur est de 17 centimètres chez le nouveau-né. Il évalue à 4 millimètres le calibre de l'œsophage dans ses parties les plus étroites.

L'histoire du cathétérisme et des rétrécissements de l'œsophage ne peut se comprendre, si l'on n'a préalablement une idée exacte des rapports de ce con- duit. Ceux-ci différent au cou, au thorax et à l'abdomen.


Rapport au cou

En avant, l'œsophage est en rapport avec la portion membraneuse de la trachée-artère il en est séparé par une couche de tissu cellulaire lâche, qui facilite les glissements entre ces deux organes. Un phlegmon profond du cou, détruisant ce tissu, pourrait anéantir la mobilité de l'œsophage et devenir une cause de dysphagie. Par la saillie qu'elle fait en avant, la trachée protège efficacement l'œsophage contre les blessures. Il est rare, en effet, que ce dernier soit atteint dans les plaies transversales du cou produites dans une intention de suicide. Si cela arrivait, on tenterait de pratiquer la suture comme on le fait après l'oesophagotomie externe.

De ce rapport immédiat de la trachée et de l'œsophage il résulte encore que le point de repère par excellence pour arriver sur l'œsophage est la trachée, car le doigt peut toujours la sentir dans une plaie du cou. C'est pourquoi Nélaton avait conseillé de faire pour l'œsophagotomie la même incision cutanée que pour la trachéotomie, idée qui me parait rationnelle et pratique. Si l'on préfère l'incision latérale, celle qui est pratiquée pour la ligature de la carotide primitive, il ne faut pas oublier que la première étape de l'œsophagotomie doit quand même être la trachée, qui, surtout au début de l'opération, sert plus au chirurgien que la sonde conductrice de Vacca Berlinghieri. La sonde pourra être d'une grande utilité lorsque les couches superficielles auront été incisées et écartées.

Je ne saurais, dans un traité d'anatomie, faire l'histoire de l'œsophagotomie externe, appliquée soit à la cure des rétrécissements, à l'extraction des corps étrangers, ou à l'alimentation des malades atteints d'une oblitération de l'œsophage. Je renvoie à cet égard le lecteur à l'excellent travail de M. Terrier, publié en 1870, dans lequel l'auteur a étudié avec grand soin l'historique, les indications et le manuel opératoire de l'œsophagotomie externe.

La contiguïté des deux conduits respiratoire et digestif explique l'influence des corps étrangers de la trachée sur l'œsophage et réciproquement. Le diagnostic a été si difficile dans certains cas, que la trachéotomie a été faite alors qu'il s'agissait de corps étrangers de l'œsophage.

En arrière, l'œsophage répond directement à la colonne vertébrale recouverte des muscles prévertébraux et de l'aponévrose prévertébrale. Il en est séparé par une couche assez abondante de tissu cellulaire qui se continue avec la couche rétro-pharyngienne dont j'ai parlé plus haut. Aussi les abcès rétro-pharyngiens peuvent-ils descendre, fuser le long de l'œsophage et produire de la dysphagie.

Sur les côtés, l'œsophage répond médiatement à la gaine des gros vaisseaux du cou; il en est plus rapproché à gauche qu'à droite. Il est en rapport, surtout à gauche, avec les lobes latéraux du corps thyroïde. Le récurrent droit répond au bord droit de l'œsophage, tandis que le gauche repose sur sa face antérieure. Signalons encore sur les côtés l'artère thyroïdienne inférieure, principalement celle du côté gauche, au moment où elle pénètre dans le corps thyroïde.


Rapports dans le thorax

Situé dans le médiastin postérieur, l'œsophage répond en avant à la bifurcation des bronches, et principalement à la bronche gauche, qui laisse son empreinte sur la face antérieure du conduit. Ce rapport est important. L'œsophage, atteint d'un rétrécissement organique à ce niveau, fait bientôt corps avec la bronche gauche et peut communiquer spontanément avec elle; il arrive aussi que le chirurgien peut sans le moindre effort et sans en être averti par le malade pénétrer dans la bronche gauche avec le cathéter. Il n'est pas rare de voir les corps étrangers des voies aériennes arrêtés dans la bronche gauche donner naissance à de la dysphagie.

Au-dessous des bronches, l'œsophage est en rapport en avant avec le péricarde en arrière il répond au canal thoracique, à la grande veine azygos, aux artères intercostales droites, à du tissu cellulaire lâche et à des ganglions lymphatiques qui le séparent de la colonne vertébrale. Comme je l'ai déjà dit plus haut, l'œsophage ne suit nullement la courbure du rachis.

Sur les côtés il répond : à droite, au feuillet droit du médiastin à gauche, à la crosse de l'aorte et aux branches qui en naissent la carotide primitive et la sous-clavière gauches. J'ai montré plus haut les conséquences de ce rapport. L'aorte, d'abord placée à gauche de l'œsophage, passe bientôt en arrière pour gagner l'orifice aortique du diaphragme cet orifice est placé en arrière et un peu à droite de celui de l'œsophage. Ces deux conduits se croisent donc en figurant un X à branches très-allongées, l'œsophage en avant, l'aorte en arrière.

Bien que la portion thoracique de l'œsophage soit la plus large, les corps étrangers peuvent néanmoins s'y arrêter. On verra avec intérêt la préparation déposée au musée Dupuytren par Denonvilliers : un homme qui ne possédait plus qu'une pièce de francs en argent l'avala. La pièce resta dans la portion thoracique de l'œsophage et détermina une ulcération de l'aorte. L'œsophage est d'abord côtoyé par les deux nerfs pneumogastriques qui se placent ensuite le gauche en avant, et le droit en arrière.

Dans l'abdomen, l'œsophage repose sur les piliers du diaphragme et répond en avant au bord postérieur du foie. Il n'est pas rare d'observer des cancers de l'extrémité inférieure de l'œsophage, et, chose bonne à noter, les malades rapportent souvent a. l'extrémité opposée la gêne qu'ils éprouvent dans la déglutition.

L'œsophage se compose d'une tunique musculeuse, d'une tunique celluleuse et d'une muqueuse.

La tunique musculaire très-épaisse, peut par sa contracture donner naissance à un rétrécissement spasmodique. L'élément spasmodique s'ajoute d'ailleurs souvent à un rétrécissement vrai, et s'oppose au passage des bougies. Il peut ainsi tromper sur le siège du rétrécissement.

Lorsque la muqueuse qui tapisse la face interne de l'œsophage a été détruite dans une partie de son étendue par la déglutition d'une substance corrosive, il en résulte la production d'un tissu de cicatrice qui peut à la longue amener un rétrécissement cicatriciel. Cette affection est remarquable par la lenteur de son développement. Un malade que j'ai opéré avait avalé dix ans auparavant de l'acide sulfurique. Comme on l'observe pour l'urètre, il est très-rare d'arriver par la dilatation simple à guérir les rétrécissements cicatriciels de l'œsophage. Quand les tentatives ont été infructueuses, il ne faut pas hésiter pratiquer l'œsophagotomie interne, à laquelle j'ai dû un très-beau succès à l'hôpital Saint- Louis en 1872.

L'œsophage est formé dans sa partie supérieure aux dépens du feuillet externe et dans sa partie inférieure aux dépens du feuillet interne du blastoderme. Ces deux parties vont à la rencontre l'une de l'autre. Elles peuvent ne pas arriver au contact et être séparées par un cordon fibreux plein. Il existe alors une imperforation de l'œsophage. Quelquefois l'un des bouts s'ouvre dans la trachée. En 1873, M. Perler en a présenté un exemple à la Société de chirurgie; le bout inférieur s'ouvrait dans la trachée. En 1875, M. Polaillon a observé un cas semblable. M. Tarnier a présenté le fait remarquable et plus difficile à comprendre d'un œsophage communiquant avec la trachée par une fissure longue de 2 centimètres et demi. Tous ces cas sont, bien entendu, au-dessus des ressources de l'art.

d'après anatomie topographique par P. Tillaux.

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