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Glande sous-maxillaire et ganglions lymphatiques

La glande sous-maxillaire est une glande salivaire appartenant au groupe des glandes en grappe. La glande sous-maxillaire me parait devoir former le quatrième plan de la région, parce qu'elle recouvre et déborde le plus souvent en bas le muscle digastrique et que, dans la ligature de l'artère linguale, on rencontre la glande sous-maxillaire avant le muscle. Elle occupe une grande partie de la région sus-hyoïdienne  et se trouve, dans l'attitude normale de la tête, cachée en partie par le corps de la mâchoire inférieure, à laquelle elle répond directement et qui en conserve d'ailleurs l'empreinte.

La glande sous-maxillaire, quoique recouverte par les trois couches précédentes, dont la troisième lui forme une loge complète, elle est en réalité très-superficielle aussi la découvre-t-on facilement à l'aide d'une incision courbe à concavité supérieure pratiquée au niveau de la grande corne de l'os hyoïde. De même, la glande enflammée, hypertrophiée, ou dégénérée, fait rapidement une saillie très-appréciable à la région sus-hyoïdienne.

Encadrée en quelque sorte par les ventres antérieur et postérieur du muscle digastrique qu'elle déborde presque toujours-en bas, elle repose profondément sur les muscles mylo-hyoïdien et hyoglosse.

Elle est appliquée directement sur le tronc des, artère et veine faciales, qui longent son bord, supérieur, sur l'artère sous-mentale, la veine linguale et le nerf grand hypoglosse. Elle répond indirectement à l'artère linguale, dont la sépare le muscle hyoglosse. Toutefois la minceur de ce muscle est telle qu'il protège faiblement l'artère dans une opération chirurgicale. Il faut le soulever délicatement avec une pince et l'inciser en dédollant pour découvrir l'artère linguale. Par son extrémité postérieure, la glande répond à la carotide externe et à la veine jugulaire interne; elle en est séparée par une distance assez faible pour qu'on ait à se préoccuper de ce dangereux voisinage au cours d'une opération sur-la région.

Les rapports de la glande sous-maxillaire avec de nombreux vaisseaux montrent toute la gravité de son extirpation ou de celle des tumeurs qui l'environnent des hémorragies mortelles en ont été plusieurs fois la conséquence. L'opération est toutefois possible, facile même relativement à l'extirpation totale de la glande parotide que j'ai déclarée impossible. Il existe, en effet, une différence radicale entre ces deux glandes au point de vue de leurs connexions avec les vaisseaux et les tissus fibreux. Toutes deux, il est vrai, sont situées dans une loge aponévrotique, mais, tandis que la parotide adhère aux parois (à la paroi externe surtout) de cette loge qui envoie dans son épaisseur de nombreux prolongements, la sous-maxillaire en est indépendante aussi, grâce à la laxité extrême du tissu cellulaire qui l'entoure de toutes parts, cette dernière est-elle énucléable. La glande sous-maxillaire reçoit de la faciale des branches nombreuses et volumineuses, mais moindres cependant que celles fournies à la parotide par la carotide externe. De plus, et surtout, la glande sous-maxillaire n'est pas traversée comme la parotide par une artère et un nerf importants dont le sacrifice est fatal dans une extirpation sérieuse et complète de la parotide. Je rappellerai enfin la profondeur et l'étroitesse de la loge parotidienne, qui rendent les manœuvres opératoires difficiles je rappellerai également les rapports presque immédiats de la parotide avec la carotide et la jugulaire internes au fond de l'excavation.

Malgré le voisinage des vaisseaux, on peut donc sans témérité tenter l'extirpation de la glande sous-maxillaire dégénérée. M. Verneuil l'a enlevée plusieurs fois et a régularisé d'une manière heureuse l'opération, l'a rendue beaucoup moins grave en procédant par énucléation de haut en bas, doucement, lentement, en liant à mesure les vaisseaux qu'il rencontrait. On redoublera de prudence en arrivant à l'extrémité postérieure de la tumeur où se trouvent les gros troncs carotidiens. On pourra, en suivant l'exemple de M. Verneuil, pédiculiser la tumeur en ce point et lier en masse. L'une des difficultés de l'opération consiste dans la profondeur à laquelle il faut pénétrer, en sorte que, si des artères volumineuses donnent au fond de la plaie, il est impossible ou du moins très-difficile de les lier. Je recommande particulièrement la torsion exécutée par mon procédé, qui plusieurs fois m'a rendu dans des cas analogues un véritable service.

Le canal excréteur de la glande sous-maxillaire, canal de Warthon, se dégage de l'extrémité antérieure delà glande pour pénétrer, immédiatement au-dessus du muscle mylo-hyoïdien, dans le plancher de la bouche. Un prolongement de la glande accompagne le canal. J'ai suffisamment insisté sur le canal de Warthon pour n'avoir pas à y revenir ici.

Dans la loge fibreuse occupée par la glande sous-maxillaire se trouve, sur le trajet du nerf lingual, le ganglion nerveux sous-maxillaire, qu'il me suffit do mentionner:

Les ganglions lymphatiques jouent dans la région sus-hyoïdienne un rôle prépondérant. En nombre variable, ces ganglions sont situés dans la loge fibreuse de la glande, et en contact immédiat avec le tissu glandulaire. Lorsqu'ils sont tuméfiés, ils recouvrent la glande et font à la région sus-hyoïdienne une saillie parfois si bien circonscrite qu'on pourrait la croire formée par la glande elle-même. Velpeau ne prétendait-il pas qu'on n'extirpait jamais la glande, mais seulement les ganglions qui l'entourent ?

Si la tumeur est récente et d'origine inflammatoire, on ne pourrait guère avoir affaire qu'à une adénite ou bien à la distension des Culs-de-sac glandulaires par rétention de la salive. Or la douleur est extrêmement vive dans ce dernier cas, la tumeur est nettement circonscrite et on peut constater surtout qu'il ne sort pas de salive par le canal excréteur correspondant. Quant à l'inflammation primitive de la glande sous-maxillaire, elle est excessivement rare. On l'observe néanmoins dans certains cas la glande peut suppurer et le pus se faire jour par le canal de Warthon.

Un gonflement subit, limité à la loge sous-maxillaire, présentant un volume considérable d'emblée, accompagné d'une très-vive douleur, ne pourra guère être développé qu'aux dépens de la glande; on devra immédiatement rechercher si la salive s'écoule par le canal de Warthon, et l'on pratiquera le cathétérisme de ce canal. Dans un cas analogue que j'observai avec le docteur Millet, en 1873, la glande sous-maxillaire s'était tuméfiée subitement au milieu du repas et la douleur était si vive qu'elle provoquait une véritable angoisse. Tous les accidents disparurent presque immédiatement par le cathétérisme du canal de Warthon que je pratiquai avec un stylet fin. Je ne pus déterminer si cette rétention brusque de la salive avait été produite par l'introduction d'un corps étranger dans le canal excréteur, par un bouchon de mucus ou par un simple spasme du conduit. La malade n'avait jamais rendu de calcul salivaire. La glande sous-maxillaire est plus que les autres glandes salivaires exposée à la production des calculs. S'ils sont d'un petit volume, ils pénètrent dans le canal de Warthon, deviennent sous-muqueux et sont éliminés après avoir provoqué de très-vives douleurs, ducs sans doute à la résistance extrême qu'oppose le canal à ta distension. Quand ils ont acquis un volume considérable, celui d'une noisette, par exempte, ils restent confinés dans ta glande, font saillie a ta région sus-hyoïdienne, se perçoivent à travers la peau sous la forme de noyaux durs et doivent être enlevés par cette région, s'ils déterminent des accidents.

Lorsque la région sus-hyoïdienne tout entière est occupée par une tumeur diffuse, dure, de nature évidemment maligne, est-il possible de faire la part de ce qui appartient à la glande sous-maxillaire et aux ganglions lymphatiques? Si l'induration est secondaire et a succédé à un épithélioma développé sur la circonscription lymphatique des ganglions, nul doute que ces derniers soient seuls en cause, mais, lorsque la tumeur s'est développée primitivement dans la région, le diagnostic devient à peu près impossible.

Comme toutes les grandes en grappe, la sous-maxillaire est susceptible de subir la dégénérescence cancéreuse et sarcomateuse. On l'observe toutefois très-rarement. Il en est de même des adhérences et des chondromes de la glande, signalés ça et ta par les auteurs, mais que pour mon compte je n'ai jamais rencontrés.

Les ganglions sous-maxillaires reçoivent les vaisseaux lymphatique provenant de la peau du front, du nez, des lèvres; ceux qui naissent de la joue et des gencives inférieures. En conséquence, une tumeur épithéliale développée dans ces diverses régions pourra s'accompagner de l'engorgement des ganglions. C'est un des premiers phénomènes auxquels donne lieu l'érysipèle de la face.

Une affection fréquente, assez grave, intimement liée à l'inflammation des ganglions lymphatiques sous-maxillaires, est le phlegmon sus-hyoïdien et l'abcès qui en est la conséquence. Voici la pathogénie la plus ordinaire de ce phlegmon carie dentaire à la mâchoire inférieure, ostéo-périostite alvéolodentaire, adénite consécutive. Souvent les phénomènes se bornent là et le ganglion ne suppure pas, mais je rappelle que la glande sous-maxillaire et les ganglions sont enveloppés de tous côtés par une atmosphère celluleuse fort tâche l'inflammation se propage quelquefois du ganglion à ce tissu et produit un adéno-phlegmon sous-aponévrotique, bien circonscrit à la région, qu'il ne dépasse ordinairement pas. La profondeur à laquelle est situé le foyer inflammatoire explique pourquoi la fluctuation n'y devient manifeste que tardivement: aussi ne faut-il pas attendre, pour ouvrir et débrider, que la présence du pus soit absolument évidente.

Lorsqu'on ouvre, même à l'aide d'une incision profonde, les abcès sous-aponévrotiques de la région sus-hyoïdienne, on n'a pas trop à se préoccuper des vaisseaux de la région ceux-ci, étant recouverts par le feuillet interne de la loge fibreuse, ne sont pas refoulés vers la peau, mais vers la cavité buccale où ils ne risquent pas d'être atteints.

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