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La région sus-hyoïdienne a pour limites en haut, le bord inférieur de la mâchoire inférieure en bas, le corps et les grandes cornes de l'os hyoïde en dehors, une ligne oblique étendue de l'angle de la mâchoire au bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. A cette dernière ligne correspond la bandelette fibreuse qui sépare nettement la région sus-hyoïdienne de la région parotidienne.

 

J'ai donné les raisons pour lesquelles la région sus-hyoïdienne ne devait pas être, suivant moi, confondue avec le plancher de la bouche que l'a fait Blandin et qu'on le fait généralement la limite naturelle entre ces deux régions est le muscle mylo-hyoïdien. Je rappelle le fait suivant à l'appui de cette manière de voir une tumeur développée au-dessous du muscle mylo-hyoïdien se dirige vers la peau elle fait au contraire saillie sous la muqueuse buccale lorsqu'elle siège au-dessus du muscle. Ces deux régions se complètent sans doute l'une de l'autre, mais elles doivent être décrites séparément.

M. C. Périer a présenté à la Société de chirurgie un exemple confirmatif de cette manière de voir. Son malade portait deux kystes indépendants, ainsi que le démontra la ponction, l'un situé au-dessous du mylo-hyoïdien, l'autre au-dessus le premier faisait saillie sous la peau, le second sous la muqueuse. Une injection iodée pratiquée dans le kyste sous-hyoïdien amena par action indirecte la guérison du kyste buccal.

La région sus-hyoïdienne présente une direction différente suivant que la tête est dans l'attitude normale, dans la flexion ou dans l'extension. Dans le premier cas, sa direction est sensiblement horizontale; elle est oblique de bas en haut dans le second, et, dans le troisième, oblique en sens inverse, c'est-à-dire d« haut en bas. Aussi, pour l'explorer, pour y pratiquer des opérations, faut-it renverser fortement la tête en arrière.

Dans l'attitude normale, la région sus-hyoïdienne se trouve en quelque sorte protégée et masquée par la saillie de la mâchoire inférieure, ce qui rend compte de la rareté des plaies qu'on y observe; pour produire ces plaies l'instrument devrait être tenu verticalement et pénétrerait at dans la cavité buccale. On a utilisé en médecine opératoire ce rapport, avec la bouche pour y introduire, par la région sus-hyoïdienne, des instruments, tels qu'une chaîne d'écraseur, par exemple, dans le but d'extirper un cancer de la langue. Si la tête était dans l'extension et que le corps vulnérant agît horizontalement, ce dernier pourrait pénétrer dans le pharynx et intéresser l'épiglotte.

La région sus-hyoïdienne présente normalement une surface légèrement courbe dont la concavité regarde en bas cette surface peut au contraire être convexe dans le même sens. La forme de la région est d'ailleurs variable suivant les sujets, surtout, suivant le degré d'embonpoint; on y observe parfois des plis cutanés chargés de graisse qu'on désigne vulgairement sous le nom de double ou triple menton.

Lorsque les téguments ont été enlevés et les muscles disséqués, on constate que la région sus-hyoïdienne est limitée en arrière par les ventres postérieurs des muscles digastriques. Ces muscles circonscrivent assez exactement de chaque côté la loge de la glande sous-maxillaire. Leurs ventres antérieurs laissent entre eux, sur la ligne médiane, un espace triangulaire à base inférieure au fond duquel on aperçoit les libres entrecroisées des muscles mylo-hyoïdiens. Il me parait donc utile de subdiviser la région sus-hyoïdienne en trois parties, deux latérales et une médiane. Je décrirai successivement une région sus-hyoïdienne latérale et une région sus-hyoïdienne médiane.


Région sus-hyoïdienne latérale

Cette région est exactement circonscrite par la courbe que décrit, le muscle digastrique.


 

Superposition des plans

Les diverses couches qui constituent la partie latérale de la région sus-hyoïdienne sont superposées de la manière suivante :

  • 1° La peau ;
  • 2° Le muscle peaucier avec les deux couches celluleuses qui l'enveloppent
  • 3° L'aponévrose cervicale superficielle ;
  • 4° La glande sous-maxillaire entourée des ganglions lymphatiques ;
  • 5° Les muscles digastriques et stylo-hyoïdien ;
  • 6° Le muscle mylo-hyoïdien ;
  • 7° Le muscle hyoglosse.

Entre ces diverses couches se rencontrent des vaisseaux importants, des nerfs et du tissu cellulaire.

Les trois premières couches nous offrent un intérêt, médiocre au point de vue chirurgical.

La peau est assez épaisse et recouverte chez l'homme par la barbe: aussi est-elle très-riche en follicules sébacés: d'où la fréquence des kystes sébacés et des abcès furonculeux qu'on observe en ce point.

Au-dessous de la peau se trouve le peaucier muscle plus on moins développé suivant les sujets, et dont les fibres parallèles entre elles sont obliquement dirigées en bas et en dehors. Le peaucier est séparé de la peau, ou, pour parler plus exactement, est rattaché à la face profonde de la peau par une couche de tissu cellulaire très-serré, en sorte que le tégument, participant ses mouvements, se fronce et se ride sous l'influence de ses contractions. C'est de cette façon que les lèvres d'une plaie se replient parfois en dedans.

A la face profonde du muscle, au contraire, on rencontre une couche celluleuse lâche, plus on moins chargée de graisse, qui permet des glissements faciles sur le feuillet aponévrotique sous-jacent. Grâce à cette disposition, il est permis d'emprunter Ma région sus-hyoïdienne un lambeau cutané comprenant les couches précédentes pour réparer des pertes de substance, parfois même la perte totale de la lèvre inférieure, après l'ablation d'un épithélioma, par exemple. On est surpris de la facilité avec laquelle les téguments de la région sus-hyoïdienne glissent et se laissent attirer en haut. Ce procédé de restauration de la lèvre inférieure ne donne toutefois que des résultats définitifs médiocres, à cause de l'adhérence du lambeau à la mâchoire, de son aplatissement, qui sont dus à l'absence de bordure et de doublure muqueuses: aussi est-il préférable, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer plus haut, de prendre, quand on le peut, le lambeau où existe une muqueuse, c'est-à-dire à la joue.

La couche celluleuse lâche qui siège au-dessous du peaucier communique avec celle des régions voisines: aussi les inflammations s'y propagent aisément et ne peuvent rester limitées à la région sus-hyoïdienne. Il en est de même des collections purulentes, qui fusent et s'étendent parfois au loin dans les autres régions.

On trouve dans cette couche sous-cutanée, surtout à la partie supérieure de la région, une certaine quantité de tissu adipeux qui peut être le point de départ de lipomes. C'est sans doute aux dépens de cette couche que se développent ces bourrelets cellulo-adipeux qui entourent comme d'une immense collerette le cou de certains sujets, ainsi que la plupart des chirurgiens de Paris ont pu en voir il y a quelques années un curieux exemple dans les hôpitaux.

La couche aponévrotique présente des variétés individuelles nombreuses, ce qui d'ailleurs est loin d'être spécial à cette région. Elle est parfois réduite à une simple toile celluleuse, surtout en avant. En arrière, elle est toujours plus résistante et se fixe sur la bandelette fibreuse qui sépare d'une façon efficace la région sus-hyoïdienne de la région parotidienne.

Fixée en arrière à cette bandelette fibreuse et par conséquent à la gaine du muscle sterno-cléido-mastoïdien, l'aponévrose s'attache, en haut, au bord inférieur de la mâchoire en bas, au corps et aux grandes cornes de l'os hyoïde en avant, elle s'amincit pour se continuer sur la ligne médiane avec celle du côté opposé. Là ne se borne pas sa description. En même temps que le feuillet superficiel passe à la face externe de la glande sous-maxillaire, un feuillet profond s'en détache et tapisse la face interne de la glande les deux feuillets superficiel et profond vont se réunir l'un à l'autre en haut et en bas, au niveau de la mâchoire et de l'os hyoïde. De cette disposition résulte, pour la glande sous-maxillaire et les ganglions lymphatiques qui l'entourent, la formation d'une véritable loge fibreuse qui enkyste ces organes et les sépare complètement de la parotide. Je reviendrai d'ailleurs plus loin sur cette disposition, dont le lecteur se rendra mieux compte d'après la coupe verticale antéro-postérieure de la région.


Glande sous-maxillaire et ganglions lymphatiques

La glande sous-maxillaire est une glande salivaire appartenant au groupe des glandes en grappe. La glande sous-maxillaire me parait devoir former le quatrième plan de la région, parce qu'elle recouvre et déborde le plus souvent en bas le muscle digastrique et que, dans la ligature de l'artère linguale, on rencontre la glande sous-maxillaire avant le muscle. Elle occupe une grande partie de la région sus-hyoïdienne  et se trouve, dans l'attitude normale de la tête, cachée en partie par le corps de la mâchoire inférieure, à laquelle elle répond directement et qui en conserve d'ailleurs l'empreinte.

La glande sous-maxillaire, quoique recouverte par les trois couches précédentes, dont la troisième lui forme une loge complète, elle est en réalité très-superficielle aussi la découvre-t-on facilement à l'aide d'une incision courbe à concavité supérieure pratiquée au niveau de la grande corne de l'os hyoïde. De même, la glande enflammée, hypertrophiée, ou dégénérée, fait rapidement une saillie très-appréciable à la région sus-hyoïdienne.

Encadrée en quelque sorte par les ventres antérieur et postérieur du muscle digastrique qu'elle déborde presque toujours-en bas, elle repose profondément sur les muscles mylo-hyoïdien et hyoglosse.

Elle est appliquée directement sur le tronc des, artère et veine faciales, qui longent son bord, supérieur, sur l'artère sous-mentale, la veine linguale et le nerf grand hypoglosse. Elle répond indirectement à l'artère linguale, dont la sépare le muscle hyoglosse. Toutefois la minceur de ce muscle est telle qu'il protège faiblement l'artère dans une opération chirurgicale. Il faut le soulever délicatement avec une pince et l'inciser en dédollant pour découvrir l'artère linguale. Par son extrémité postérieure, la glande répond à la carotide externe et à la veine jugulaire interne; elle en est séparée par une distance assez faible pour qu'on ait à se préoccuper de ce dangereux voisinage au cours d'une opération sur-la région.

Les rapports de la glande sous-maxillaire avec de nombreux vaisseaux montrent toute la gravité de son extirpation ou de celle des tumeurs qui l'environnent des hémorragies mortelles en ont été plusieurs fois la conséquence. L'opération est toutefois possible, facile même relativement à l'extirpation totale de la glande parotide que j'ai déclarée impossible. Il existe, en effet, une différence radicale entre ces deux glandes au point de vue de leurs connexions avec les vaisseaux et les tissus fibreux. Toutes deux, il est vrai, sont situées dans une loge aponévrotique, mais, tandis que la parotide adhère aux parois (à la paroi externe surtout) de cette loge qui envoie dans son épaisseur de nombreux prolongements, la sous-maxillaire en est indépendante aussi, grâce à la laxité extrême du tissu cellulaire qui l'entoure de toutes parts, cette dernière est-elle énucléable. La glande sous-maxillaire reçoit de la faciale des branches nombreuses et volumineuses, mais moindres cependant que celles fournies à la parotide par la carotide externe. De plus, et surtout, la glande sous-maxillaire n'est pas traversée comme la parotide par une artère et un nerf importants dont le sacrifice est fatal dans une extirpation sérieuse et complète de la parotide. Je rappellerai enfin la profondeur et l'étroitesse de la loge parotidienne, qui rendent les manœuvres opératoires difficiles je rappellerai également les rapports presque immédiats de la parotide avec la carotide et la jugulaire internes au fond de l'excavation.

Malgré le voisinage des vaisseaux, on peut donc sans témérité tenter l'extirpation de la glande sous-maxillaire dégénérée. M. Verneuil l'a enlevée plusieurs fois et a régularisé d'une manière heureuse l'opération, l'a rendue beaucoup moins grave en procédant par énucléation de haut en bas, doucement, lentement, en liant à mesure les vaisseaux qu'il rencontrait. On redoublera de prudence en arrivant à l'extrémité postérieure de la tumeur où se trouvent les gros troncs carotidiens. On pourra, en suivant l'exemple de M. Verneuil, pédiculiser la tumeur en ce point et lier en masse. L'une des difficultés de l'opération consiste dans la profondeur à laquelle il faut pénétrer, en sorte que, si des artères volumineuses donnent au fond de la plaie, il est impossible ou du moins très-difficile de les lier. Je recommande particulièrement la torsion exécutée par mon procédé, qui plusieurs fois m'a rendu dans des cas analogues un véritable service.

Le canal excréteur de la glande sous-maxillaire, canal de Warthon, se dégage de l'extrémité antérieure delà glande pour pénétrer, immédiatement au-dessus du muscle mylo-hyoïdien, dans le plancher de la bouche. Un prolongement de la glande accompagne le canal. J'ai suffisamment insisté sur le canal de Warthon pour n'avoir pas à y revenir ici.

Dans la loge fibreuse occupée par la glande sous-maxillaire se trouve, sur le trajet du nerf lingual, le ganglion nerveux sous-maxillaire, qu'il me suffit do mentionner:

Les ganglions lymphatiques jouent dans la région sus-hyoïdienne un rôle prépondérant. En nombre variable, ces ganglions sont situés dans la loge fibreuse de la glande, et en contact immédiat avec le tissu glandulaire. Lorsqu'ils sont tuméfiés, ils recouvrent la glande et font à la région sus-hyoïdienne une saillie parfois si bien circonscrite qu'on pourrait la croire formée par la glande elle-même. Velpeau ne prétendait-il pas qu'on n'extirpait jamais la glande, mais seulement les ganglions qui l'entourent ?

Si la tumeur est récente et d'origine inflammatoire, on ne pourrait guère avoir affaire qu'à une adénite ou bien à la distension des Culs-de-sac glandulaires par rétention de la salive. Or la douleur est extrêmement vive dans ce dernier cas, la tumeur est nettement circonscrite et on peut constater surtout qu'il ne sort pas de salive par le canal excréteur correspondant. Quant à l'inflammation primitive de la glande sous-maxillaire, elle est excessivement rare. On l'observe néanmoins dans certains cas la glande peut suppurer et le pus se faire jour par le canal de Warthon.

Un gonflement subit, limité à la loge sous-maxillaire, présentant un volume considérable d'emblée, accompagné d'une très-vive douleur, ne pourra guère être développé qu'aux dépens de la glande; on devra immédiatement rechercher si la salive s'écoule par le canal de Warthon, et l'on pratiquera le cathétérisme de ce canal. Dans un cas analogue que j'observai avec le docteur Millet, en 1873, la glande sous-maxillaire s'était tuméfiée subitement au milieu du repas et la douleur était si vive qu'elle provoquait une véritable angoisse. Tous les accidents disparurent presque immédiatement par le cathétérisme du canal de Warthon que je pratiquai avec un stylet fin. Je ne pus déterminer si cette rétention brusque de la salive avait été produite par l'introduction d'un corps étranger dans le canal excréteur, par un bouchon de mucus ou par un simple spasme du conduit. La malade n'avait jamais rendu de calcul salivaire. La glande sous-maxillaire est plus que les autres glandes salivaires exposée à la production des calculs. S'ils sont d'un petit volume, ils pénètrent dans le canal de Warthon, deviennent sous-muqueux et sont éliminés après avoir provoqué de très-vives douleurs, ducs sans doute à la résistance extrême qu'oppose le canal à ta distension. Quand ils ont acquis un volume considérable, celui d'une noisette, par exempte, ils restent confinés dans ta glande, font saillie a ta région sus-hyoïdienne, se perçoivent à travers la peau sous la forme de noyaux durs et doivent être enlevés par cette région, s'ils déterminent des accidents.

Lorsque la région sus-hyoïdienne tout entière est occupée par une tumeur diffuse, dure, de nature évidemment maligne, est-il possible de faire la part de ce qui appartient à la glande sous-maxillaire et aux ganglions lymphatiques? Si l'induration est secondaire et a succédé à un épithélioma développé sur la circonscription lymphatique des ganglions, nul doute que ces derniers soient seuls en cause, mais, lorsque la tumeur s'est développée primitivement dans la région, le diagnostic devient à peu près impossible.

Comme toutes les grandes en grappe, la sous-maxillaire est susceptible de subir la dégénérescence cancéreuse et sarcomateuse. On l'observe toutefois très-rarement. Il en est de même des adhérences et des chondromes de la glande, signalés ça et ta par les auteurs, mais que pour mon compte je n'ai jamais rencontrés.

Les ganglions sous-maxillaires reçoivent les vaisseaux lymphatique provenant de la peau du front, du nez, des lèvres; ceux qui naissent de la joue et des gencives inférieures. En conséquence, une tumeur épithéliale développée dans ces diverses régions pourra s'accompagner de l'engorgement des ganglions. C'est un des premiers phénomènes auxquels donne lieu l'érysipèle de la face.

Une affection fréquente, assez grave, intimement liée à l'inflammation des ganglions lymphatiques sous-maxillaires, est le phlegmon sus-hyoïdien et l'abcès qui en est la conséquence. Voici la pathogénie la plus ordinaire de ce phlegmon carie dentaire à la mâchoire inférieure, ostéo-périostite alvéolodentaire, adénite consécutive. Souvent les phénomènes se bornent là et le ganglion ne suppure pas, mais je rappelle que la glande sous-maxillaire et les ganglions sont enveloppés de tous côtés par une atmosphère celluleuse fort tâche l'inflammation se propage quelquefois du ganglion à ce tissu et produit un adéno-phlegmon sous-aponévrotique, bien circonscrit à la région, qu'il ne dépasse ordinairement pas. La profondeur à laquelle est situé le foyer inflammatoire explique pourquoi la fluctuation n'y devient manifeste que tardivement: aussi ne faut-il pas attendre, pour ouvrir et débrider, que la présence du pus soit absolument évidente.

Lorsqu'on ouvre, même à l'aide d'une incision profonde, les abcès sous-aponévrotiques de la région sus-hyoïdienne, on n'a pas trop à se préoccuper des vaisseaux de la région ceux-ci, étant recouverts par le feuillet interne de la loge fibreuse, ne sont pas refoulés vers la peau, mais vers la cavité buccale où ils ne risquent pas d'être atteints.


Plan musculaire

Après avoir enlevé la glande sous-maxillaire, le tissu cellulaire, les ganglions qui l'entourent, et le feuillet aponévrotique profond, on trouve un plan musculaire.

Ce plan est constitué par des muscles sur lesquels reposent les vaisseaux et les nerfs de la région. Les muscles sont, en procédant de l'extérieur à l'intérieur le stylo-hyoïdien, le digastrique, le mylo-hyoïdien et l'hyoglosse. Il est inutile de présenter ici une description détaillée de ces muscles que le lecteur veuille bien seulement remarquer la direction différente des fibres du mylo-hyoïdien et de l'hyoglosse, détail utile à connaître pour la ligature de l'artère linguale. Je signalerai également le bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien, dont le relief, très-appréciable, forme le bord antérieur du petit triangle hypo-glosso-hyoïdien et constitue un point de repère important dans cette même ligature.


Vaisseaux et nerfs de la région sus-hyoïdienne latérale

Les vaisseaux sont l'artère et la veine faciales, l'artère et la veine linguales, avec leurs branches collatérales.

Les artères naissent parfois d'un tronc commun de même, les veines vont aboutir à la jugulaire interne par un tronc unique. Ce sont ces vaisseaux qui, dans l'extirpation des tumeurs de la région sus-hyoïdienne, constituent le pédicule sur lequel M. Verneuil jette une ligature pour prévenir toute hémorragie.

L'artère faciale passant au-dessus du ventre postérieur du digastrique et du muscle stylo-hyoïdien pénètre dans la région sus-hyoïdienne, où elle correspond à l'extrémité postérieure de la glande sous-maxillaire de là elle se porte en haut, puis devient horizontale au niveau de la face supérieure et interne de la glande sur laquelle elle se creuse une gouttière, et abandonne en ce point un grand nombre de branches collatérales qui pénètrent de suite dans le parenchyme glandulaire. Après avoir fourni une branche souvent volumineuse, la sous-mentale, l'artère faciale se redresse sur le bord de la mâchoire au-devant du masséter et suit le trajet incliné plus haut.

Quant à la veine faciale, elle accompagne l'artère, la croise et reste sur un plan plus superficiel.

La disposition de l'artère et de la veine linguales intéresse plus vivement le chirurgien. Remarquons d'abord que ces deux vaisseaux, tout en suivant une voie parallèle, ne sont pas contigus dans la région sus-hyoïdienne, mais séparés l'un de l'autre par le muscle hyoglosse. La veine, située sur un plan plus superficiel que l'artère, répond à la face externe du muscle elle est de plus côtoyée par un nerf volumineux, le grand hypoglosse.

Le bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien en avant, le ventre postérieur du digastrique en arrière, et le nerf grand hypoglosse en haut, délimitent un petit triangle dont l'aire est occupée par le muscle hyoglosse. La base du triangle est en haut et correspond au nerf hypoglosse, le sommet est en bas et correspond à l'os hyoïde. Il peut donc être désigné sous le nom de triangle hypo-glosso-hyoïdien. L'artère linguale le traverse d'arrière en avant, et c'est là qu'il convient de la découvrir pour en faire la ligature.

Les détails anatomiques qui précèdent permettent de se rendre exactement compte du meilleur procédé opératoire à mettre en usage; il peut se résumer ainsi pratiquer une incision courbe à concavité supérieure au niveau de la grande corne de l'os hyoïde, de façon à encadrer le bord inférieur de la glande sous-maxillaire; relever la glande; chercher le tendon du muscle digastrique et le bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien découvrir le nerf grand hypoglosse soulever doucement avec une pince le muscle hyoglosse; inciser ce muscle en dédollant. On trouve alors l'artère linguale, dont la direction est sensiblement parallèle à celle du nerf grand hypoglosse quelquefois, cependant, elle est située un peu au-dessus.

L'artère linguale fournit une branche collatérale importante, la sublinguale. Celle-ci peut naître dans le triangle hypo-glosso-hyoïdien, et l'on court risque alors de la prendre pour le tronc principal.

Outre le grand hypoglosse sur lequel je viens d'insister, la région sus-hyoïdienne contient le nerf lingual, auquel est annexé le ganglion sous-maxillaire. Situés tous deux à la face externe du muscle hyoglosse, le grand hypoglosse et le lingual forment en ce point un plexus anastomotique. Je mentionnerai encore le rameau mylo-hyoïdien du nerf dentaire inférieur, qui traverse obliquement la région pour se rendre au muscle mylo-hyoïdien et au ventre antérieur du digastrique, et enfin, tout à fait en haut et en arrière, le nerf glosso-pharyngien.


Région sus-hyoïdienne médiane

Les deux muscles digastriques, insérés sur les côtés de la symphyse du menton dans la fossette digastrique, ne tardent pas à s'écarter l'un de l'autre pour se porter en bas et en dehors et s'engager chacun sous l'arcade fibreuse qui le rattache à l'os hyoïde.

Les fibres du muscle peaucier ayant une direction analogue à celle du ventre antérieur des digastriques, les deux muscles s'écartent également l'un de l'autre, en sorte que dans cette région ils ne doublent pas la peau.

On y rencontre successivement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose cervicale composée de deux feuillets superposés, et le muscle mylohyoïdien. Au-dessus de ce muscle se trouvent les muscles géniohyoïdiens et les génio-glosses.

A part l'absence du muscle peaucier, la peau et la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée ont des caractères identiques à ceux qu'elles offrent à la partie latérale.

Au-dessus de l'aponévrose se rencontrent les ganglions lymphatiques sus-hyoïdiens médians, qui reçoivent les vaisseaux lymphatiques provenant de la partie moyenne de la lèvre inférieure et du menton. Je n'en ai souvent rencontré qu'un seul, quelquefois deux. Ils s'engorgent comme les ganglions latéraux à la suite de l'épithélioma de la lèvre inférieure, et leur extirpation offre de bien moindres difficultés comme eux aussi ils peuvent s'enflammer secondairement et être le point de départ d'un adéno-phlegmon sus hyoïdien médian, dont les caractères cliniques diffèrent peu de ceux du phlegmon sus-hyoïdien latéral.

Les deux muscles mylo-hyoïdiens entrecroisent leurs fibres sur la ligne médiane. Il existe en ce point un raphé cellule-graisseux de couleur gris jaunâtre qui correspond exactement à l'interligne celluleux qui sépare les deux génio-hyoïdiens et génio-glosses sous-jacents. Il est utile de rechercher ce raphé lorsqu'on pratique la section de la mâchoire inférieure sur la ligne médiane comme temps préliminaire de l'extirpation d'une tumeur du plancher de la bouche. Sans cette précaution, on intéressera les attaches de l'un de ces muscles.

d'après anatomie topographique par P. Tillaux.

 

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