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Processus d’accolement

Un certain nombre de ces portions du tube digestif jusqu’ici flottantes vont se fixer à la paroi par coalescence partielle ou totale du feuillet postérieur de leur méso avec le péritoine pariétal postérieur. Ces accolements se font chronologiquement dans l’ordre suivant : accolement du mésocôlon descendant, accole- ment du duodénum, accolement du côlon ascendant, enfin accolement du mésentère. Pour faciliter l’exposé didactique, nous les envisageons dans un autre ordre.

Processus d’accolement au niveau du duodénum

Le méso-duodénum soude sa face droite aux feuillets péritonéaux qui tapissent la paroi abdominale postérieure. Cette coalescence aboutit à la formation, derrière le plan duodénal, d’une couche conjonctive disposée en fascia : le fascia de Treitz. L’existence du fascia de Treitz explique la possibilité de décoller du plan pariétal postérieur le duodénum, et avec lui les organes contenus dans le méso-duodénum primitif (tête du pancréas, veine porte, terminaison du cholédoque). La trace du méso-duodénum ne persiste qu’aux deux extrémités : près du pylore et près de l’angle duodénojéjunal. Partout ailleurs, le duodénum paraît désormais caché derrière le péritoine. Le fascia de Treitz est situé : à droite devant la veine cave inférieure et le bord interne du rein droit ; sur la ligne médiane, devant l’aorte et la racine du méso de l’intestin terminal (où pénètre la mésentérique inférieure) ; à gauche devant le mesocolon descendant déjà accole (voy. plus loin).

 

Coupe transversale de l’abdomen suivant XX' de la figure précédente, avant les processus d’accolement. "

Ao., aorte. — M. S., artère mésentérique supérieure. — J. il., jéjuno-iléon. — C. A., côlon ascendant. — M. C., mésentère commun. — D2, D4, 2e et 4e portions du duodénum, réunies par M. d., méso-duodénum. — C. D., côlon descendant réuni à la paroi par M. C. T., mésocôlon terminal.

Coupe transversale de l’abdomen après les processus d’accolement.

Pour simplifier la figure, les organes génito-urinaires n’ont pas été représentés.

Ao., aorte. — M. S., mésentérique supérieure. — V. C., veine cave inférieure. — J. il., jéjuno-iléon. — Més., mésentère (il demeure mobile). — C. A., côlon ascendant. — C. D., côlon descendant. — D2, D4, 2e et 4e portions du duodénum.

1, fascia d’accolement du mésocôlon ascendant (lame de Toldt). — 2, fascia d’accolement du mésocôlon descendant. — 3, fascia d’accolement du méso-duodénum (lame de Treitz).

Processus d’accolement au niveau du duodénum. Le fascia de Treitz.

1, tronc cœliaque. — 2, mésentérique supérieure. — 3, duodénum. — 4, 4, côlon transverse.

Toute la zone pointillée répond au fascia d’accolement du méso-duodénum ou fascia de Treitz. On voit sur ce fascia les attaches du mésogastre (5) et du mésocôlon transverse (6) en avant du feuillet de Treitz. 7, mésentérique inférieure.

Anomalies

On conçoit qu’une exagération ou, au contraire, un arrêt précoce de l’accolement puissent donner au duodénum des dispositions anormales extrêmement variées (duodénum mobile, etc.).

Processus d’accolement au niveau du mésentère

Primitivement, l’artère mésentérique supérieure flotte au milieu du mesenterium commune transversal. La racine primaire de ce méso est devenue très courte, à la suite de la torsion de l’anse intestinal primitive. Bientôt le mésentère commun devient adhérent au péritoine pariétal postérieur, suivant une ligne correspondant au tronc de l’artère mésentérique supérieure. Cette ligne, racine secondaire du mésentère, est oblique en bas et à droite, formant un angle aigu avec l’aorte. Elle part de l’origine de la mésentérique supérieure, croise le duodénum, la veine cave, l’uretère et le plan rétro-péritonéal jusqu’à la fosse iliaque droite où elle se termine. La racine secondaire du mésentère divise le mésentère commun en deux portions à racine d’abord commune : à gauche, le mésentère proprement dit, à droite, le mésocôlon ascendant, insérés l’un et l’autre sur elle comme deux feuillets d’un livre sur une reliure.

Processus d’accolement au niveau du mésentère.

J. il., jéjuno-iléon. — C. A., côlon ascendant. — Més., mésentère. — M. c. a., mésocôlon ascendant. 1, artère mésentérique supérieure, donnant une branche jéjuno-iléale (2) et une branche colique (3).

 La terminaison de la racine du mésentère ne correspond cependant pas à la terminaison de la mésentérique supérieure sur l’intestin, laquelle se fait au niveau du diverticule de Meckel à une certaine distance de l’angle iléo-cæcal (Lardennois et Ockinczyc). S’il en était ainsi, toute la portion du grêle située à droite du diverticule de Meckel, c’est-à-dire du canal vitellin, serait accolée à la paroi postérieure. En réalité, l’accolement de la mésentérique supérieure cesse avant, et la terminaison de l’artère flotte dans le mésentère : la racine du mésentère s’arrête donc à quelque distance de l’angle iléo-cæcal. Le méso (et par conséquent la mobilité) s’étend à la terminaison du grêle et à l’angle iléo-cæcal.

Processus d’accolement du mésentère commun vu de face.

La ligne pointillée divise le mésentère commun en deux portions : l’une située au-dessous (en gris noir) mobile, l’autre au-dessus (en hachures plus claires), fixée. On voit que tout l’intestin grêle et le cæcum restent mobiles, le méso forme le mésentère, la portion située au-dessus est le mésocôlon destiné à s’accoler.

M. S., mésentérique supérieure. — D. M., diverticule de Meckel où se termine la mésentérique supérieure, cette terminaison dans son segment terminal «, b, reste mobile. — D., duodénum. — Cœ., cæcum. — C. A., côlon ascendant.

Variétés et anomalies

Turnesco a décrit et figuré dans sa thèse les anomalies par excès ou par défaut d’accolement qui peuvent déplacer, surtout à ses deux extrémités, la ligne d’insertion pariétale du mésentère, de l’intestin grêle.

Processus d’accolement du mésocolon ascendant

Après la fixation de la mésentérique supérieure, le côlon ascendant possède un méso de forme triangulaire en continuité avec le mésocôlon transverse, et dont la mésentérique supérieure forme la charnière. Bientôt ce méso adhère au péritoine pariétal postérieur, suivant une ligne presque transversale qui va de l’origine de la mésentérique supérieure à l’angle hépatique du côlon, en croisant le méso-duodénum, la deuxième portion du duodénum et la face antérieure du rein droit. La coalescence du mésocôlon ascendant progresse de haut en bas et de la ligne médiane vers la droite (tous les auteurs ne sont pas d’ailleurs d’accord sur le sens de cette progression). Le méso se raccourcit de plus en plus jusqu’au moment où le côlon ascendant se trouve accolé dans toute sa hauteur à la paroi postérieure.

Il semble alors situé sous le péritoine pariétal postérieur. En réalité, un fascia d’accolement le sépare des organes rétropéritonéaux : partie inférieure et droite du pancréas, deuxième angle du duodénum, pôle inférieur du rein droit, uretère droit, vaisseaux spermatiques, etc., c’est le fascia de Toldt. Ce fa scia est souvent très lâche, du type vacuolaire ou lacunaire, c’est une vraie zone d’accolement (paracôlon de Stromberg). L’existence de ce fascia rend possible chez l’adulte la manœuvre du décollement du côlon ascendant.

Variétés

L’accolement du côlon ascendant est complet dans la majorité des cas (74/100 d’après Trêves) ; 26 fois sur 100, il persiste des vestiges plus ou moins accusés du mésocôlon ascendant.

Une coalescence imparfaite peut déterminer la formation de fossettes ou récessus paracoliques.

Processus d’accolement dans la région iléo-cæco-appendiculaire

Entre la région du grêle et celle du côlon ascendant, l’angle iléo-cæcal constitue une région de transition ; les accolements y présentent donc un certain nombre de particularités et y sont soumis à pas mal de variations et même d’anomalies (Pérignon, Alglave, Cavaillon, etc.).

Normalement, le côlon ascendant est fixé depuis l’angle hépatique jusqu’à l’embouchure iléale. La face postérieure du cæcum, le fond du cæcum et l’appendice échappent à l’accolement. La main peut faire le tour du fond du cæcum (Tuffier). Si on soulève le cæcum, on détermine la formation de deux plis qui vont des bords du côlon a la paroi : pli mésentérico-pariétal à gauche, pli pariéto-cæcal à droite ; ces deux plis délimitent une fosse rétro-cæcale.

Accolement du mésocôlon ascendant.

 Cœ., cæcum. —Ap., appendice. — C. A., côlon ascendant.

C. T., côlon transverse. — R. D., rein droit. — D, duodénum. — ab, limite supérieure de l’accolement. — bc, sa limite inférieure au ras de la racine du mésentère, Més.

 

Coupe horizontale montrant le cæcum accolé avec un appendice rétro-cæcal.

1, péritoine. — 2, accolement. — Cœ, cæcum. — Ap., appendice.

La flèche indique la manœuvre du décollement du cæcum, permettant de découvrir l’appendice.

 

Les vaisseaux du cæcum et de l’appendice, nés de la mésentérique dans la zone d’accolement ou près d’elle, déterminent, en passant sur la portions non accolée qu’ils vont irriguer, des plis péritonéaux : ils créent en quelque sorte un petit méso (pli mésentérico-cæcal pour l’artère cæcale antérieur : méso-appendice pour l’artère appendiculaire : repli iléo-appendiculaire pour l’artère du même nom). 

Anormalement, un défaut d’accolement peut rendre flottant l’angle iléo-cæcal par suite de la présence d’un mésocôlon ascendant plus ou moins développé. Inversement, l’accolement peut descendre très bas et rendre le cæcum, voire même avec lui l’appendice et la terminaison du grêle adhérents à la paroi postérieure. On a pu voir aussi un appendice rétro-cæcal pris dans le fascia d’accolement du cæcum. On conçoit les difficultés que semblables dispositions, heureusement assez rares, entraînent dans la recherche opératoire de l’appendice. 

Processus d’accolement au niveau du mésocôlon transverse

Le mésocôlon transverse appartient au mesenterium commune. Nous avons vu comment une ligne de soudure étendue de la mésentérique supérieure à l’angle droit du côlon l’avait séparé du mésocôlon ascendant ; de même, le feuillet postérieur du mésocôlon transverse va adhérer à la paroi suivant une ligne obliquement ascendante, étendue delà mésentérique supérieure à l’angle colico-splénique. Le mésocôlon transverse est donc distinct du mésocôlon descendant. La racine du mésocôlon transverse, réalisée de la sorte, s’étend de l’angle droit à l’angle gauche en passant par la mésentérique supérieure. Cette racine constitue la racine secondaire.

Racine secondaire du mésocôlon transverse.

C. T., côlon transverse. — D., duodénum. — A. d., angle droit. — A. g., angle gauche. — Més. c. t., mésocôlon transverse vu par sa face inférieure.

Le mésocôlon transverse retombe en couvercle devant le duodéno-pancréas et l’origine de la mésentérique supérieure. Près de sa racine, il se met en contact avec le péritoine préduodénal : une coalescence, plus ou moins accusée, se produit de haut en bas, et le fusionne partiellement avec le péritoine préduodénal. Ainsi la racine du mésocôlon transverse s’abaisse et laisse apparaître au-dessus d’elle une certaine longueur de la mésentérique supérieure ainsi que la plus grande partie du duodénum. Seule la troisième portion et l’angle duodénojéjunal demeurent normalement au-dessous de la nouvelle ligne d’insertion du mésocôlon. Cette nouvelle insertion forme la racine tertiaire.

Cette coalescence prend part à la formation du complexe fascia pré-pancréatique (Fredet).

Anormalement, cette coalescence peut descendre plus bas et couvrir partiellement ou totalement l’angle duodéno-jéjunal. Celui-ci paraît alors inclus dans le méso et semble s’y creuser une fossette (voy. Fossettes duodénales).

Rappelons les modifications importantes que la coalescence du sac épiploïque fait subir au mésocôlon transverse. Ces modifications ont été décrites plus haut (voy. p. 20). 

Disposition du mésocôlon transverse avant l’abaissement de sa racine, vue sur une coupe sagittale.

C. T., côlon transverse. — Més. c. t., mésocôlon transverse. — Rac. 2e, racine secondaire. — Mes., mésentère contenant la mésentérique supérieure. — Més. d., méso-duodénum contenant P, pancréas. — D, duodénum. — P. p., péritoine pariétal.

Les flèches indiquent comment vont s’établir les phénomènes d’accolement.

 

Disposition du mésocôlon transverse après les phénomènes d’accolement, vue sur une coupe sagittale.

C. T., côlon transverse. — Més. c. t., mésocôlon transverse. — Rac. 3e, racine tertiaire. — Més., mésentère contenant la mésentérique supérieure. — Més. d., méso-duodénum contenant le duodénum D et le pancréas P. P. p., péritoine pariétal.

1,1, accolement du duodéno-pancréas (fascia de Treitz). — 2, accotement de la racine du mésentère. — 3, accotement du mésocôlon transverse. — 4, portion de la mésentérique supérieure située maintenant au-dessus du mésocôlon transverse. 

Signalons enfin que l’ensemble des fascias de coalescence appartenant au mésentère, aux mésocôlons ascendant et transverse, réalise une vaste surface d’accolement, le fascia d’accolement mésocolique droit de Descomps. C’est la portion accolée du mesenterium commune. 

Processus d’accolement et évolution du 'péritoine de l’intestin terminal (territoire de l’artère mésentérique inférieure)

On appelle intestin terminal ou côlon gauche le segment du gros intestin qui s’étend de l’angle colico-splénique au rectum (Jonnesco). L’intestin terminal est primitivement rectiligne et muni d’un méso sagittal. Le développement des autres segments du tube digestif fait basculer à gauche le côlon gauche, et la primitive face gauche de son méso devient postérieure et se met au contact du péritoine pariétal. Le méso do l’intestin terminal est alors à peu près triangulaire à sommet inférieur ; sa racine est verticale, pré-aortique, et s’arrête en bas à la troisième vertèbre sacrée ; elle contient la mésentérique inférieure et ses branches.

Fascia d’accolement mésocolique droit (en partie d’après Descomps).

La portion pointillée indique les limites du fascia d’accolement.

C. A., côlon ascendant. — C. T., côlon transverse. — C. D., côlon descendant. — I>, duodénum. — A. més. s., artère mésentérique supérieure. — Més. c. t., mésocôlon transverse. — Més., mésentère. — Més. c. s., mésocôlon sigmoïde.

La portion pelvienne du côlon s’accroît et le méso à ce niveau se développe en proportion.

A ce moment, intervient la coalescence : le mésocôlon descendant se fixe au péritoine pariétal postérieur dans toute sa hauteur, depuis la racine du mésocôlon transverse en haut, jusqu’à la ligne innommée en bas. Le côlon descendant et le côlon iliaque paraissent donc devenus rétropéritonéaux : en réalité, un fascia d’accolement les sépare du plan rétropéritonéal et sépare également leurs artères des organes (uretère, vaisseaux spermatiques, etc.) qu’elles croisent.

Les anomalies d’accolement du côlon descendant sont très analogues à celles du côlon ascendant et peuvent donner lieu aux mêmes formations péritonéales (fossettes paracoliques du mésocôlon descendant ). 

Le côlon pelvien, de la ligne innommée à la troisième sacrée, ne s’accole pas ; il garde sa mobilité. Il possède donc chez l’adulte un méso, le mésocôlon pelvien. Celui-ci s’attache sur la paroi par deux racines formant entre elles un angle presque droit ouvert en bas et à gaucho : racine primaire, verticale et médiane, correspondant au méso primitif ; racine secondaire, transversale, parallèle à la ligne innominée, et correspondant à la ligne où cesse l’accolement du côlon iliaque. Si, en relevant le mésocôlon pelvien, on essaye d’insinuer un instrument (sonde cannelée) dans l’angle de rencontre de ces deux racines, on pénètre dans une fossette plus ou moins profonde, la fossette intersigmoïde. Cette fossette remonte parfois très haut devant l’aorte, jusqu’au duodénum, à la faveur d’un défaut de coalescence du mésocolon descendant. 

Accolement du mésocôlon descendant. Racines du mésocôlon sigmoïde.

C. A. côlon ascendant. — C. T., côlon transverse. — C. D., côlon descendant. — C. S., contour du côlon sigmoïde. — Més. c. t., mésocôlon transverse. — Més. c. d., accotement, du côlon descendant. — a, b, c, d, ses limites. — Mes. c. s., mésocôlon sigmoïde. La flèche pénètre dans la fossette intersigmoïde.

1, mésentérique supérieure. — 2, mésentérique inférieure.

L’accolement du mésocôlon descendant peut se prolonger plus ou moins bas, tantôt diminuant, tantôt exagérant la longueur du mésocôlon pelvien et sa mobilité ; tantôt cachant l’uretère et le tronc de l’artère hypogastrique derrière le fascia d’accolement, tantôt, au contraire, permettant leur facile découverte (Quénu et Duval),

Schéma du mésocôlon pelvien (d’après Fredet).

C. D., côlon descendant. — C. T., côlon iliaque. — C. P., côlon pelvien. — R, rectum. — M. inf., mésentérique inférieure. — r p. tronc des sigmoïdiennes. — a. g. m., artère colique gauche moyenne.

1, racine primitive et médiane du mésocôlon pelvien, elle contient l’hémorroïdale supérieure (h. s.). — 2, racine secondaire du mésocôlon logeant l’artère sigmoïdienne gauche (S. g.) ; dans l’angle d’écartement des deux racines, on aperçoit l’artère sigmoïdienne moyenne (s. m.) et, près de la racine primitive, la sigmoïdienne droite (s. d.).

Disposition du mésocôlon pelvien suivant le niveau de l’attache pariétale de la racine secondaire et la longueur de l’anse colique (d’après Quénu et Duval).

Omb., ombilic. — Pr., promontoire. — 1, racine primitive. — 2, racine secondaire. — A, racine secondaire implantée haut, anse colique longue. — R, racine secondaire implantée haut, anse colique courte. — C, racine secondaire implantée bas, anse colique longue. — D, racine secondaire implantée bas, anse colique courte.

Dans le cas de A, côlon pelvien relevable, fossette intersigmoïde accessible. — En B, côlon pelvien non relevable, fossette difficilement accessible. — En C, anse colique longue, côlon relevable, fossette difficilement accessible. — En D, côlon non relevable, fossette inaccessible. 

Coupe paramédiane intéressant le mésocôlon pelvien. Mésocôlon long et à racine haute.

S, sacrum.

1, mésocôlon contenant l’artère sigmoïdienne. — 2, fossette inter sigmoïde. — 3, uretère. — 4, artère hypogastrique.

 

Coupe paramédiane intéressant le mésocôlon pelvien. Mésocôlon court a racine basse.

S, sacrum.

1, mésocôlon contenant l’artère sigmoïdienne. — 2, fossette intersigmoïde. — 3, uretère. — 4, artère hypogastrique.

Coupe transversale schématique passant par la fossette intersigmoïde et montrant ses rapports

(d’après Jonnesco).

L, vertèbre lombaire. — O. il., os iliaque.

1, fossette intersigmoïde. — 2, côlon iliaque. — 3, mésocôlon iliaque. — 4, artère hémorroïdale supérieure. 5, artère sigmoïdienne droite. — 6, artère sigmoïdienne moyenne. — 7, artère sigmoïdienne gauche. 8, uretère gauche. — 9, artère iliaque primitive gauche. — 10, psoas iliaque. 

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