Le sac fibreux du péricarde mesure de 12 à 14 centimètres de hauteur. Sa largeur, qui atteint 13 ou 14 millimètres au niveau du quatrième espace intercostal (où elle est maxima), n’est plus, au niveau du deuxième espace, que de 7 ou 8 centimètres.

Son épaisseur, représentée par son diamètre antéro-postérieur, varie, comme sa largeur, suivant les points que l’on considère : elle est de 9 ou 10 centimètres au niveau de la base, de 6 ou 7 centimètres au niveau du sommet.

Vu en place, après ablation du plastron sterno-costal, le péricarde a la forme d’un cône creux à base inférieure, aplati dans le sens antéro-postérieur. On lui distingue deux feuillets : l’un externe, pariétal, le sac fibreux du péricarde ; l’autre interne, viscéral, ou épicarde. Il nous offre donc à considérer :

  1. une base ;
  2. un sommet ;
  3. deux faces, l’une antérieure, l’autre postérieure ;
  4. deux bords latéraux, l’un droit, l'autre gauche.

Base

La base repose sur la convexité du diaphragme, à laquelle elle adhère dans une étendue qui varie de 9 à 11 centimètres dans le sens transversal, de 5 ou 6 centimètres dans Je sens antéro-postérieur. Ces relations intimes du péricarde avec le diaphragme n’existent pas chez les animaux, où le cœur, comme on le sait, repose sur le sternum et les côtes sternales. Elles sont pour ainsi dire spéciales à l’homme et doivent être considérées comme la conséquence du passage de la station quadrupède à la station verticale.

La zone d’adhérence du péricarde au diaphragme, zone d'adhérence phréno-péricardique, répond à la foliole moyenne du centre phrénique, qu’elle déborde, à gauche, de 25 à 30 millimètres, quelquefois plus.

Elle revêt, dans son ensemble, la forme d’un ovale irrégulier, dont la grosse extrémité est située à droite et dont le grand axe se dirige obliquement d’arrière en avant et de droite à gauche. On peut encore la comparer à un triangle curviligne, dont les trois côtés seraient antérieur, droit et gauche : le bord antérieur, dirigé transversalement, passe généralement à la limite antérieure de la foliole moyenne ; le bord gauche, fortement oblique d’arrière en avant et de droite à gauche, passe un peu en avant (10 millimètres en moyenne) de l’échancrure postérieure du centre phrenique ; le bord droit, enfin, beaucoup plus court que le bord gauche, légèrement oblique en arrière et en dedans, répond assez exactement à la ligne d’union de la foliole moyenne avec la foliole droite. Le bord droit et le bord gauche se rencontrent un peu à droite de la ligne médiane, sur le côté interne de l'orifice quadrilatère qui livre passage à la veine cave inférieure.

Le cœur en place dans le péricarde.

D, diaphragme. L, ph. pé., ligament phréno-péricardique. — C.P., centre phrénique. — P.D., poumon droit  P.G., poumon gauche.

1, ventricule droit. — 2, oreillette droite. — 3, saillie de l'artère pulmonaire. — 4, aorte. — 5, veine cave supérieure — 6, 6’ troncs veineux brachio-céphalique droit et gauche. — 7, tronc artériel brachio-céphalique. — 8, artère carotide primitive gauche. — 9, artère sous-clavière gauche. — 10, 10', artère mammaire interne. — 11, nerf phrénique droit. 11', nerf phrénique gauche. — 12, nerf pneumogastrique gauche. — 13, récurrent gauche.

Nous avons dit plus haut qu’au niveau de la zone triangulaire que nous venons de décrire, le péricarde adhérait au diaphragme. Il convient d’ajouter que cette adhérence n’est pas uniforme, mais varie suivant les points que l’on considère. En arrière, les deux formations fibreuses sont simplement reliées l’une à l’autre par une couche de tissu conjonctif lâche, qui se laisse facilement injecter et déchirer. Cette couche devient de plus en plus dense au fur et à mesure qu’on s’éloigne de la partie postérieure de la zone phréno-péricardique. Au niveau du bord antérieur et dans la moitié antérieure du bord droit, elle a disparu et, à ce niveau, il y a fusion intime des éléments fibreux du centre phrénique avec ceux du péricarde.

Sommet

Le sommet du sac fibreux du péricarde est dirigé en haut, du côté de la fourchette sternale. Tronqué et ouvert, il embrasse les gros vaisseaux, artères et veines, qui s’échappent du cœur et se confond insensiblement avec la tunique externe de ces vaisseaux.

La ligne d’union du sommet du péricarde avec les vaisseaux cardiaques est irrégulière ; elle présente, du reste, des variations individuelles considérables. — En avant, le péricarde se termine : sur l’artère pulmonaire, au niveau ou un peu au-dessus de sa bifurcation ; sur l'aorte, au niveau ou un peu au-dessus de l’émergence du tronc brachio-céphalique. — En arrière, il remonte jusqu’au niveau de la branche droite de l’artère pulmonaire. Là, la membrane fibreuse se divise en deux feuillets : un feuillet profond, qui s’engage au-dessous de l’artère pulmonaire droite et se confond avec la paroi de ce vaisseau ; un feuillet superficiel, qui se jette sur la face postérieure de cette même artère pulmonaire droite et remonte ainsi jusqu’à la crosse de l’aorte où il se termine. — Sur le*s côtés, enfin, le péricarde se confond, à des hauteurs diverses, avec les parois des veines pulmonaires et des deux veines caves.

Nous avons mesuré sur 6 sujets, 3 hommes et 3 femmes, l’intervalle compris entre l’origine des vaisseaux et leur fusion avec le péricarde. Les résultats de ces mensurations sont résumés dans le tableau suivant, où chaque chiffre représente, pour le vaisseau en regard duquel il est placé, la portion de ce vaisseau qui se trouve contenue dans le sac péricardique.

Coupe sagittale du cœur pour montrer la disposition générale du péricarde.

1, cœur (ventricule gauche). — 2, aorte. — 3, artère pulmonaire droite. — 4, sac fibreux du péricarde. — 5, péricarde séreux, avec : 6, son feuillet pariétal ; 7, son feuillet viscéral ; 8, sa cavité centrale. — 9, 9', point de réflexion antérieur et postérieure de la séreuse. — 10, sinus transverse.

VAISSEAUX

Obs. I.

 

Obs. II.

 

Obs. III.

 

Obs. IV.

 

Obs. V.

 

Obs. VI.

 

MOYENNES

 

H 56 ans

 

H 29 ans

 

H 62 ans

 

F 68 ans

 

F 38 ans

 

F 7 ans

 

1° Aorte.

 

64 62 62 75 82 67  68
2° Artère pulmonaire 57 52 51 50 52 45  51

3° Veine cave supérieure..

 

34 51 48 34 28 31  37

4° Veine cave inférieure..

 

22 22 32 22 18 21 68

Comme on le voit par ce tableau, c’est sur l’aorte que le péricarde remonte le plus haut. Son point culminant ( corne supérieure du péricarde de Haller) se trouve situé, nous le répétons, sur le côté postéro-externe de l’origine du tronc brachio-céphalique : il répond assez exactement à la partie moyenne du manubrium.

Face antérieure

La face antérieure du péricarde, fortement convexe dans le sens transversal, est, dans le sens vertical, légèrement inclinée de haut en bas et d’arrière en avant. Lorsqu’on l’examine apre3 avoir enlevé le plastron sterno-costal, on constate tout de suite qu’elle est en partie recouverte par la partie antérieure des deux poumons. Elle nous présente donc deux portions : une portion cou cerf e et une portion libre, autrement dit une portion rétro-pulmonaire et une portion extra-pulmonaire.

Portion couverte ou rétro-pulmonaire

La portion rétro-pulmonaire comprend la partie gauche et la partie droite de notre face antérieure. Elle est en

Plastron sterno-costal. Topographie pleuropulmonaire.

St., sternum. — Cl., clavicule. — Pd., poumon droit. — Pg., poumon gauche. — Pér., péricarde. — C1, C2, C3, etc., première, deuxième, troisième côtes, etc.

1, diaphragme. —.2, transverse de l’abdomen. — 3, 3, contour de la plèvre (en pointillé long). — 4, 4, contour des poumons (en pointillé court). En rouge, les poumons : en bleu là plèvre : en vert, le péricarde. Les grosses croix indiquent, la projection du bord antérieur de Ju base du péricarde sur le centre phrénique.

rapport, à droite et à gauche, avec la face interne du poumon correspondant, dont elle est séparée par la plèvre médiastine.

Portion libre ou portion extra-pulmonaire

La portion extra-pulmonaire répond à la partie moyenne de la face antérieure. Elle a la forme d’un triangle irrégulier, dont la base serait dirigée en bas. Nous pouvons donc lui considérer un sommet, une base, un bord droit et un bord gauche. — Le sommet, dirigé en haut, répond à l’origine, sur la crosse aortique, du tronc brachio-céphalique. — Le bord inférieur ou base, légèrement incliné de haut en bas et de droite à gauche, est situé sur la voussure diaphragmatique. Il répond exactement à la ligne transversale suivant laquelle le péricarde se fusionne avec le centre phrénique. — Le bord droit répond au bord antérieur du poumon droit. Il est sensiblement vertical, parallèle par conséquent au bord correspondant du sternum, dont il est séparé par un intervalle moyen de 10 à 12 millimètres. — Le bord gauche répond, de même, au bord antérieur du poumon gauche. Très irrégulier et fortement oblique de haut en bas et de dedans en dehors, il est d’autant plus éloigné de la ligne médiane qu’on le considère sur un point plus inférieur : au niveau du quatrième ou du cinquième espace intercostal, il en est séparé par un intervalle de 7 et même 8 centimètres.

Le triangle représentant la portion extra-pulmonaire du péricarde mesure en moyenne 4 ou 5 centimètres de hauteur, sur une largeur à peu près égale. Sa surface est ordinairement de 8 à 10 centimètres carrés. Ces dimensions sont variables, variables suivant les sujets, mais variables surtout suivant le moment de l’acte respiratoire, diminuant au moment de l’inspiration, augmentant au moment de l’expiration, présentant leur minimum dans l’inspiration forcée, leur maximum dans l’expiration forcée.

La face antérieure du péricarde, dans sa portion non couverte, est en rapport avec la paroi sterno-costale (sternum, côtes et cartilages costaux, espaces intercostaux, vaisseaux mammaires internes), doublée de la plèvre et des muscles triangulaires du sternum. (Pour les rapports précis des poumons et des plèvres avec le plastron sterno-costal, voyez Poumons et Plèvres.)

La figure nous montre ces rapports.

Face postérieure

La face postérieure du péricarde répond aux organes contenus dans le médiastin postérieur depuis la cinquième dorsale jusqu’à la neuvième ou dixième. Lorsqu’on a enlevé la colonne vertébrale dorsale, ablation qui entraîne avec elle le canal thoracique situé à sa face antérieure, les deux chaînes ganglionnaires sympathiques adhérant aux nerfs intercostaux par les rami communicantes ainsi que le système des azygos, tous organes juxta-squelettiques et rétro-pleuraux, le médiastin postérieur montre deux volumineux organes descendants : l’aorte et l’œsophage. L’aorte surplombe d’abord la partie supérieure du sac péricardique ; puis, après avoir franchi la face postérieure de la bronche gauche, elle passe en arrière des veines pulmonaires gauches, masquée par la partie postéro-interne du poumon gauche. A partir de ce point, elle s’écarte du péricarde, restant para, puis anté-vertébrale jusqu’au diaphragme, qu’elle atteint entre la dixième et la onzième dorsale.

L’œsophage offre des rapports plus intimes avec le sac péricardique. Il croise la face postérieure de celui-ci, s’appliquant contre le vaste prolongement de la séreuse que nous décrirons plus loin sous le nom de « cul-de-sac de Haller » qui le sépare de l’oreillette gauche. Les deux nerfs pneumogastriques rejoignent le conduit digestif à la hauteur de ce cul-de-sac pour ne plus l’abandonner jusqu’au niveau de l’estomac.

Les deux bronches sont en rapport par leur face antérieure avec les parties latérales de la face postérieure du péricarde. Elles dominent le pédicule des veines pulmonaires et sont situées sur un plan légèrement antérieur à elles.

La hauteur maxima de la face postérieure du péricarde est, sur le cadavre, d’environ 75 à 80 millimètres. La plus grande largeur comprise entre les deux hiles des poumons est voisine de 70 millimètres.

Cette face postérieure présente à son angle inférieur droit le segment terminal de la veine cave inférieure. Celle-ci décrit une légère crosse de telle sorte que son bord droit est plus long que son bord gauche : la distance qui sépare l’orifice quadrilatère du diaphragme de l’orifice auriculaire est d’environ 35 millimètres à gauche et de 22 millimètres à droite. Le sac péricardique adhérant à la veine dans son segment tout à fait terminal s’accole en dedans d’elle au centre phrénique, mais l’adhérence est facile à détruire, toujours fragile.

Rapports postérieurs du péricarde. L’œsophage thoracique.

Ao., aorte. — CE, œsophage. — O.G., oreillette gauche. — P.g., poumon gauche. — P.d., poumon droit. — V.p.g., veines pulmonaires gauches.

1 pneumogastrique. — 1', récurrent droit. — 2, pneumogastrique gauche. — 3, 3, plexus œsophagien. — 4, diaphragme. — 4', orifice œsophagien. — 5, grande veine azygos. — 6, crosse de l’azygos. — 7, trachée. — 8, bronche droite.  9 bronche gauche. — 10, sous-clavière droite. — 11, sous-clavière gauche. — 12, un nerf cardiaque.

Bords latéraux

Les bords latéraux, le droit et le gauche, sont en rapport avec la plèvre médiastine qui les sépare des poumons. Us sont unis à la séreuse par un tissu cellulaire lâche et peu abondant, au sein duquel cheminent les nerfs phréniques et les

La face postérieure du péricarde.

(La colonne vertébrale a été enlevée, l’œsophage, la trachée et l’aorte ont été sectionnés et réséqués, même préparation que la figure précédente).

Œ, œsophage. — Tr., trachée. — Ao., aorte. — B.D., B.D., premières divisions de la bronche droite. — B.O., bronche gauche. — O.G., oreillette gauche. — V. G., ventricule gauche. — C. phr., centre phrénique. — Dia., diaphragme.

1,1, sac fibreux du péricarde. — 2, branche droite de l’artère pulmonaire vue par une fenêtre du péricarde. — 3, veines pulmonaires droites. — 3', veines pulmonaires gauches. — 4, veine cave supérieure. — 5, grande veine azygos. -— 6, veine cave inférieure. — 7, 7, 7, pneumogastrique gauche. — 8, récurrent gauche. — 9,9, pneumogastrique droit. — 10, récurrent droit. — 11, artère sous-clavière gauche. — 12, pneumogastrique droit abandonnant la face postérieure de l’artère carotide primitive gauche. — 13, tronc artériel brachio-céphalique. — 14, tronc veineux brachio-céphalique gauche. —15, un nerf cardiaque rétro-aortique. — 16, sinus coronaire. — 17, orifice du sinus et valvule de Thébésius. — 18, fenêtre pratiquée dans le péricarde et ouvrant la partie postérieure du sinus de Theile.

vaisseaux diaphragmatiques supérieurs. Au-dessous du pédicule pulmonaire, chacun des deux bords du péricarde répond au bord interne du ligament triangulaire des poumons (voy. Plèvres),

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