Les enveloppes de l'Encéphale se présentent dans l'ordre suivant. 1° la Dure-Mère ; 2° l’Arachnoïde ; 3° la Pie-Mère.

Dure-Mère crânienne.

La dure-mère crânienne est une membrane fibreuse qui constitue pour la masse encéphalique un organe de contention et de protection très efficace. C'est un organe de contention, parce qu'après sa déchirure on voit la substance cérébrale faire hernie, et c'est un organe de protection suffisant pour qu'après une large perte de substance de la boîte osseuse la masse cérébrale ne subisse aucune atteinte. Ce rôle de la dure-mère était d'autant plus important que, comme on l'a vu plus haut, les pertes de substance osseuse ne se réparent jamais complétement.

 

La dure-mère présente à considérer une face externe et une face interne de plus, elle contient dans son épaisseur de grosses veines qui portent le nom de sinus.

Par sa face externe la dure-mère adhère aux os du crâne, mais cette adhérence est loin d'être la même dans toutes les parties. Très-faible à la voûte, elle devient très-intime à la base, surtout au niveau des parties saillantes, telles que les apophyses clinoïdes, le bord postérieur des petites ailes du sphénoïde, l'apophyse crista-galli, le bord supérieur des rochers. L'adhérence n'est pas plus forte au niveau des sutures que dans le reste de la voûte.

La dure-mère envoie par sa face externe de nombreux prolongements à travers les trous de la base du crâne et se continue avec le périoste. Nous ne ferons que mentionner les granulations de Pacchioni, situées de chaque côté du sinus longitudinal supérieur.

Le rapport le plus important de la face externe de la dure-mère, celui d'où découlent des considérations chirurgicales d'un grand intérêt, c'est le rapport avec les artères méningées.

Au nombre de trois, ces artères méningées sont divisées en antérieures, postérieures et moyennes. Les antérieures, fournies par les ethmoïdales, et les postérieures, provenant de la pharyngienne inférieure et de la vertébrale, peuvent être à la rigueur négligées par le chirurgien, à cause de leur petit volume et de la rareté de leur lésion mais il n'en est pas de même de l'artère méningée moyenne, branche volumineuse de la maxillaire interne. Cette artère pénètre dans l'intérieur du crâne parle trou petit rond au niveau de l'angle antéro-inférieur du pariétal, et se divise immédiatement en deux branches principales, qui se subdivisent elles-mêmes en un nombre considérable de branches plus petites. Nous avons déjà dit que cette artère correspond à 3 centimètres environ en arrière de l'apophyse orbitaire externe.

Quoique plus rapprochées des os du crâne que de l'encéphale, les artères méningées sont néanmoins comprises dans l'épaisseur de la dure-mère, en sorte qu'une déchirure de cette membrane s'accompagnera à peu près nécessairement d'une rupture vasculaire. Cette rupture donnera lieu à un épanchement de sang siégeant entre la dure-mère et les os, et c'est en réalité a cette variété que se rapporte la presque unanimité des épanchements sanguins traumatiques intracrâniens, qui ont tant préoccupé avec raison les chirurgiens. Je donnerai à ces épanchements le nom de sous-osseux, pour les distinguer de ceux qui ont été déjà signalés à propos de la région épicrânienne et désignés par les noms de sous-cutanés, sous-aponévrotiques et sous-périostiques.

Les épanchements sanguins sous-osseux du crâne, qui, je le répète, constituent presque exclusivement les épanchements chirurgicaux ou traumatiques, sont donc le résultat de la blessure d'une des branches des méningées et à peu près toujours de la méningée moyenne.

Si l'indépendance presque complète de la dure-mère d'avec les os de la voûte crânienne est précieuse dans le cas d'une perte de substance osseuse, il n'en est pas de même pour les épanchements de sang, car c'est grâce à la faible adhérence de la dure-mère aux os que ces derniers peuvent se produire. Et remarquons que le point du crâne où cette adhérence est le plus faible, où elle est presque nulle, c'est précisément la fosse temporale, c'est-à-dire l'endroit où se trouvent les branches principales de l'artère méningée moyenne. De plus, toutes les fractures qui ont pour point de départ le sommet de la voûte crânienne gagnent la base en suivant le chemin le plus court, c'est-à-dire l'écaille du tem- poral enfin, nous avons vu que nulle part les parois osseuses ne sont aussi minces que dans cette région. Il résulte donc 1° de l'existence des branches principales de la méningée moyenne dans la région temporale; 2° du peu d'adhérence de la dure-mère aux os du crâne en ce point; 3° de la fréquence des fractures vers l'écaille du temporal 4° de la minceur des parois osseuses, il résulte, dis-je, que les épanchements de sang sous-osseux ont pour lieu d'élection les régions latérales du crâne.

Deux causes sont susceptibles de produire l'épanchement sanguin sous-osseux une contusion et une fracture.

On conçoit qu'une contusion puisse, à la rigueur, produire un décollement de la dure-mère et la rupture d'une artériole mais, outre que cette cause est rare, la gravité du cas ne réside pas tant dans le fait de l'épanchement lui- même, qui est alors toujours modéré, que dans la production d'accidents tardifs de suppuration.

La cause par excellence est la fracture, et voici ce qui se passe chute sur la tête, fracture de la voûte, propagation à la base, production d'une esquille, déchirure de la dure-mère par cette esquille, ouverture d'une branche de la méningée moyenne, épanchement de sang sous-osseux et décollement de la dure-mère par le sang épanché. L'adhérence de la dure-mère, si faible qu'elle soit, peut faire obstacle à l’épanchement, lorsque ce dernier provient d'un très petit vaisseau, mais elle sera facilement vaincue, si la source de l'hémorragie est un vaisseau volumineux l'épanchement détermine alors la compression du cerveau et une mort rapide.

L'épanchement peut mettre à se produire un certain temps, et le chirurgien doit toujours penser à la possibilité d'accidents tardifs, surtout lorsqu'il soupçonne que le trait de la fracture passe par la fosse temporale c'est ainsi que j'ai publié jadis l'histoire d'un jeune homme atteint, à la suite d'une chute, de fracture du crâne vers le quatrième jour, alors que les symptômes n'offraient presque plus rien d'alarmant en apparence, il succomba brusquement, au mo- ment où il parlait à la sœur de service. Je trouvai à l'autopsie un épanchement sanguin sous-osseux considérable, avec aplatissement du cerveau. Cet épanchement étant diagnostiqué, aurais-je pu guérir mon malade ? Ceci me conduit à dire quelques mots d'une opération pratiquée rarement aujourd'hui et que l'on tend à remettre en honneur, la trépanation du crâne. Eu égard aux accidents qu'il est destiné à combattre, le trépan doit être divisé en préventif, primitif et consécutif.

Le trépan préventif, fort employé pendant une longue série de siècles, consiste à trépaner tout individu atteint de fracture fissuraire du crâne. On conseillait même, au temps d'Hippocrate, lorsqu'il y avait doute sur l'existence de la fissure, d'appliquer sur les os une couche d'encre (médicament noir) et de gratter l'os l'encre en s'imbibant dénotait-elle l'existence d'une fissure, on trépanait. Cette pratique n'est, je pense, défendue par personne aujourd'hui. Le trépan consécutif est destiné à combattre certains accidents tardifs des contusions ou des fractures du crâne, tels que : abcès, accidents nerveux, etc. L'indication est bonne, et doit être remplie toutes les fois que les signes cliniques permettent d'espérer atteindre le foyer. Des accidents graves existent, le chirurgien croit pouvoir les attribuer à l'existence d'un abcès il donnera, sans hésiter, issue au pus, le foyer fut-il dans le cerveau, comme le fit jadis si heureusement Dupuytren.

L'application du trépan aux accidents qui succèdent immédiatement à un traumatisme du crâne, c'est-à-dire le trépan primitif, constitue une question autrement difficile à résoudre que les deux précédentes.

Il est des cas cependant où le doute n'est pas possible ainsi, par exemple, dans une fracture de la voûte avec esquilles, l'une de ces esquilles est manifestement enfoncée et détermine des accidents décompression; il faut relever cette esquille, enlever les corps étrangers, s'il y en a, et, pour y réussir, appliquer, au besoin, une ou plusieurs couronnes de trépan. En un mot, on suit les règles générales du traitement des fractures. Là n'est donc pas la difficulté. Prenons le cas en apparence le plus favorable à l'application du trépan, celui qui s'observe assez souvent. Un individu, à la suite d'un coup ou d'une chute, est atteint d'une fracture à la voûte du crâne on aperçoit le trait de la fracture qui passe par la fosse temporale gauche, je suppose le sujet présente des symptômes non équivoques de compression cérébrale, il a une hémiplégie à droite. Probablement la fracture s'accompagne d'un épanchement sanguin sous-osseux, produit par une déchirure de la dure-mère et d'un rameau méningé. C'est pour des cas aussi bien définis que j'ai souvent entendu Denonvilliers regretter l'oubli dans lequel est tombée de nos jours la trépanation du crâne; et d'autre part Malgaigne, se basant sur des expériences nombreuses, déclare que le trépan est toujours une opération inutile (dans l'hypothèse où nous nous plaçons, bien entendu).

Les faits cliniques que j'ai observés depuis plusieurs années m'ont conduit à partager jusqu'à nouvel ordre l'opinion de Malgaigne, et voici mes raisons Pour évacuer certains épanchements sanguins qui se forment à la suite d'une fracture dans la région du crâne occupée par l'artère méningée moyenne, il faudrait enlever une bonne partie de la boîte crânienne, au niveau de la fosse temporale, tant la facilité avec laquelle se décolle la dure-mère permet aux épanchements de s'étendre au loin.

Il est vrai que les notions que nous possédons aujourd'hui sur les centres moteurs fournissent certaines indications sur le point où doit être appliquée la couronne de trépan; cependant ces indications sont loin d'avoir une précision absolue, si l'on en excepte peut-être les cas où il existe de l'aphasie avec une monoplégie brachiale droite. D'ailleurs, lors même que la couronne de trépan aurait découvert l'épanchement, il ne faut pas s'attendre à voir sortir immédiatement le sang par cette ouverture le caillot, en effet, adhère d'une manière très-intime à la dure-mère; il faudra, pour le détacher, racler en quelque sorte la surface de la membrane mais n'est-il pas à craindre alors, après avoir réussi avec beaucoup de peine à faire disparaître l'agent de compression cérébrale, de voir se renouveler l'hémorragie, puisqu'on aura enlevé le caillot qui oblitérait la lumière du vaisseau déchiré?

La méningo-encéphalite n'est-elle pas aussi beaucoup plus à redouter après l'ouverture du foyer sanguin, dont il est, en définitive, permis d'espérer la résorption ?

La trépanation appliquée au traitement des épanchements sanguins est donc, à mon avis, une opération dont l'utilité est loin d'être démontrée. L'artère méningée moyenne, avons-nous dit, est comprise dans l'épaisseur de la dure-mère elle y adhère par toute sa circonférence. Il est donc aisé de concevoir qu'après la blessure de cette artère, les conditions de l'hémostase spontanée (rétraction du vaisseau, diminution de son calibre) ne pouvant être remplies, l'hémorragie s'arrête très-difficilement. Lorsque la paroi du crâne est intacte, le caillot, à mesure qu'il se forme, devient un agent de compression efficace: mais, s'il existe un fracas du crâne, si la paroi osseuse correspondante a été enlevée, si le sang est versé au dehors, le chirurgien éprouve alors une très-grande difficulté à se rendre maître de l'hémorragie. La compression est impossible, puisque l'artère repose sur le cerveau la torsion est impraticable, car on ne peut isoler l'artère la ligature ne peut être appliquée pour la même raison. Ajoutons à cela la profondeur où se trouve le vaisseau, et l'on concevra que le cas est fort embarrassant, d'autant plus qu'on ne saurait guère songer au fer rouge ni au perchlorure de fer. Peut-être alors pourrait-on appliquer une forte serre-fine, ou bien, ainsi que je l'ai conseillé pour les artères du cuir chevelu, prendre la dure-mère et l'artère entre les mors d'une pince à arrêt, et laisser la pince en place pendant 24 ou 48 heures. En cas d'insuccès, on tente- rait de passer au-dessous du vaisseau une épingle recourbée sur laquelle on mettrait un fil comme dans la suture entrecoupée enfin, la dernière ressource serait la ligature de l'artère carotide externe. C'est également cette dernière e opération qu'il faudrait opposer à l'anévrysme de la méningée moyenne, dont on a signalé quelques exemples.

La surface interne de la dure-mère, très-remarquable par les replis qui s'en détachent, replis comparables, jusqu'à un certain point, aux cloisons inter- musculaires naissant de la face profonde des aponévroses d'enveloppe des membres, n'offre que peu d'intérêt au chirurgien. Nous renvoyons aux traités d'anatomie descriptive pour l'étude détaillée de ces replis, désignés sous les noms de faux du cerveau, tente du cervelet et faux du cervelet.

La faux du cerveau, toile fibreuse rigide, résistante, tendue verticalement entre les deux lobes du cerveau, a pour but d'empêcher la compression réciproque de ces lobes l'un sur l'autre dans les différentes inclinaisons de la tête de même, latente du cervelet, sorte de toile horizontalement tendue en forme de double plan incliné, entre le cerveau et le cervelet, est admirablement disposée pour s'opposer à la compression par le cerveau de l'isthme de l'encéphale La dure-mère joue donc surtout un rôle de protection par rapport à l'encéphale. Cette membrane reçoit un assez grand nombre de nerfs qui tous proviennent des ramincations de la cinquième paire. Ils ont été divisés en moyens et postérieurs. Il en résulte que l'irritation ou l'inflammation de la dure-mère sont susceptibles de produire divers troubles cérébraux de nature réflexe, tels que contracture soit du même côté, soit du côté opposé, troubles sur lesquels M. Duret a dernièrement appelé de nouveau l'attention. Le strabisme, le nystagmus, peuvent reconnaître la même origine. On conçoit combien il est difficile en clinique de rapporter ces divers phénomènes à leur véritable cause, de les distinguer, par exemple: de ceux que produit la méninge encéphalite diffuse, ou un abcès du cerveau, ce qui vient encore compliquer le traitement chirurgical des lésions intracrâniennes.

Sinus de la Dure-Mère.

La dure-mère présente dans son épaisseur des espaces offrant à la coupe une forme prismatique et triangulaire, espaces tapissés à leur face interne par une membrane analogue a la tunique interne des veines et dont la paroi externe est formée par la dure-mère elle-même. Dans ces espaces circule le sang veineux, et ils ont reçu le nom de sinus de la dure-mère.

Ces sinus adhèrent la plupart aux parois du crâne, comme la dure-mère elle-même, et restent béants à la coupe ils ne contiennent pas de valvules à leur intérieur, mais présentent seulement des cloisonnements irréguliers. Nous ferons une description rapide de ces organes, en insistant sur les points qui intéressent plus spécialement la chirurgie.

Les sinus de la dure-mère sont l'aboutissant de toutes les veines de la masse encéphalique et de la veine ophtalmique. Ils reçoivent en plus quelques veines de la dure-mère et, fait très-important, des rameaux veineux du péricrâne. Des veines diploïques s'y rendent également, de façon à établir une communication assez active entre la circulation intra et extra-crânienne.

On peut les diviser en deux groupes groupe postérieur, groupe antérieur. Le groupe postérieur comprend les sinus longitudinaux supérieur et inférieur, le sinus droit, les sinus latéraux et les sinus occipitaux.

Au groupe antérieur appartiennent les sinus pétreux supérieur et inférieur, basilaire, circulaire et caverneux.

Le groupe postérieur aboutit à un réservoir commun ou confluent, désigné sous le nom de pressoir d’Hérophile ; le groupe antérieur se rend soit dans les sinus latéraux, soit directement dans la jugulaire, et, en définitive, tout le sang veineux contenu dans les sinus de la dure-mère arrive au niveau du trou déchiré postérieur, d'où part la grosse veine jugulaire interne.

Trois de ces sinus intéressent plus particulièrement le chirurgien ce sont le sinus longitudinal supérieur, y compris le pressoir d'Hérophile, les sinus latéraux et le sinus caverneux.

Né au niveau de l'apophyse crista-galli, le sinus longitudinal supérieur se porte sur la ligne médiane d'avant en arrière, en augmentant successivement de volume, et va aboutir à la protubérance occipitale interne, où il se continue avec les sinus latéraux. Ce sinus répond immédiatement à la paroi interne du crâne et suit la suture sagittale à ce titre il mérite d'attirer l'attention, car, si le chirurgien devait appliquer sur le crâne une couronne de trépan, il faudrait éviter de trépaner sur la ligne médiane, moins encore au niveau de la protubérance occipitale externe. Indépendamment de l'écoulement de sang abondant qui sur- vient, il ne me paraît pas moins utile d'éviter l'ouverture de ces grands sinus béants, porte toujours ouverte à l'absorption.

Les sinus latéraux ont un rapport tout spécial avec la région mastoïdienne, et il suffit de jeter un coup d'œil sur la figure 8, principalement destinée à montrer ce détail, pour comprendre leur importance dans le cas de trépanation de l'apophyse mastoïde.

Le sinus caverneux, formé, comme les autres sinus, par un dédoublement de la dure-mère, présente un intérêt particulier et mérite de nous arrêter un instant.

Situé sur les côtés de la selle turcique, dont il mesure la hauteur et la longueur, ce sinus communique en arrière avec les sinus pétreux supérieur et intérieur et avec le sinus occipital transverse ces quatre sinus forment à leur point de jonction un confluent comparable à celui qui existe au niveau du pressoir d'Hérophile. En avant, il reçoit la veine ophtalmique et communique en dedans avec le sinus coronaire ou circulaire.

Une coupe verticale et transversale du sinus caverneux en montre la véritable forme, qui est celle d'un triangle dont la base est supérieure et le sommet inférieur.

Il présente à considérer trois parois une supérieure, une externe et une interne.

La paroi supérieure se réunit à la paroi interne pour envelopper le corps pituitaire.

La paroi externe, beaucoup plus épaisse que la précédente, est remarquable par les nerfs qu'elle renferme. Ce sont, en procédant de haut en bas le nerf pathétique, la branche ophtalmique de Willis et le nerf moteur oculaire commun.

Quant au nerf moteur oculaire externe, il se trouve au-dessous des précédents, et plus en dedans il en résulte qu'il n'est pas situé dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus, mais qu'il fait saillie dans la cavité même de cet organe comme la carotide interne, il est séparé du sang par la membrane interne du sinus. La paroi interne est doublée d'une mince paroi osseuse qui sépare le sinus caverneux du sinus sphénoïdal. Ce rapport intime entre les deux sinus permet de comprendre comment une plaie du sinus caverneux, avec enfoncement de cette cloison osseuse, a pu être suivie d'hémorragie nasale mortelle.

Dans l'intérieur même du sinus caverneux se trouve l'artère carotide interne, qui paraît baigner au milieu du sang veineux, bien qu'elle en soit éparée par la tunique interne du sinus, qui ses réfléchit à sa surface. Pendant ce trajet, la carotide interne fournit un certain nombre de petites branches destinées pour la plupart au corps pituitaire, ce qui donne au sinus un aspect aréolaire et cloisonné d'où le nom de caverneux. Un fait clinique extrêmement curieux et facile à saisir résulte des dispositions anatomiques précédentes c'est la possibilité d'une communication entre la carotide interne et le sinus caverneux, autrement dit, d'un anévrysme artério-veineux intracrânien.

Le premier cas de cette remarquable affection a été signalé à la Société anatomique en 1835 par Baron, mais il avait passé presque inaperçu, lorsqu'on 1855 Nélaton observa et diagnostiqua sur le vivant une affection semblable. Le troisième cas, communiqué en 1858 à la Société de biologie par Hirschfeld, n'est que la relation d'une pièce anatomo-pathologique enfin le quatrième, observé et diagnostiqué pendant la vie en 1865, appartient encore à Nélaton. Ce sont ces quatre cas qui ont servi de base au très-intéressant travail de M. Delens sur ce sujet (De la communication de la carotide interne et du sinus caverneux (anévrysme artério-veineux), par le docteur E. Delens, 1870. –On pourra consulter avec grande utilité la thèse de M. Trolard, intitulée : Recherche sur l’anatomie du système veineux de l’encéphale et du crâne. Thèses de Paris, 1868.)

La première observation de Nétaton a été publiée en 1886, dans la thèse du docteur Henry. Il s'agit d'un étudiant en droit âgé de 21 ans, qui reçut le 2 janvier 1855 un coup de bout de parapluie sur l'œil gauche. Le coup porté obliquement produisit une déchirure de la carotide interne dans le sinus caverneux correspondant, avec fracture de la paroi interne du sinus sphénoïdal du même côté il en résulta un anévrysme artério-veineux. Le jeune malade succomba le 11 avril de la même année à la suite d'épistaxis abondantes et répétées.

Le dessin ci-joint, appartenant à la collection de Nélaton et dessiné sur la préparation de M. Sappey, rend mieux compte de la lésion primitive et des altérations consécutives que toutes les descriptions.

Dans le second fait de Nélaton, il s'agit d'une jeune fille de 17 ans qui, en juillet 1864, étant montée sur une voiture chargée de pièces de vin, fit une chute en même temps une des pièces roula sur elle et la frappa à la tête. Il se produisit une fracture transversale du corps du sphénoïde, immédiatement en avant de l'apophyse basilaire, et une fracture du sommet, des deux rochers. Ce fut l'esquille pointue du rocher gauche qui pénétra dans le sinus caverneux correspondant et déchira L'artère carotide interne. Nélaton pratiqua la ligature de la carotide primitive le 6 mars 1865, et la malade succomba le 17.

La lésion pathognomonique en quelque sorte de l'anévrysme artério-veineux du sinus caverneux est la dilatation excessive de la veine ophtalmique, dilatation qui rend bien compte de l'exophtalmie considérable qui fut observée, ainsi que de l'existence d'une tumeur pulsatile siégeant immédiatement au-dessous de la partie interne de l’arcade orbitaire.

M. Delens fait remarquer que jusqu'ici le frémissement vibratoire désigné sous le nom de thrill n’a pas été perçu dans cette variété d'anévrysme, tandis que le souffle continu avec redoublement a été constaté avec évidence. Malgré l'existence de ce dernier symptôme, spécial à l'anévrysme artério-veineux, le diagnostic n'est certes pas toujours facile à établir entre cette affection et l'anévrysme cirsoïde ou toute autre tumeur pulsatile de l'orbite.

Indépendamment de la veine ophtalmique, qui se rend dans le sinus caverneux, nous avons dit que d'autres veines (désignées généralement sous le nom d'émissaires) se portent du cuir chevelu dans le sinus longitudinal, par exemple, ou dans le sinus latéral, suivant qu'elles partent de l'occiput ou du vertex. Il résulte de ce fait une conséquence pathologique importante à ta suite d'une plaie, d'une contusion, d'une fracture, d'une ostéite, d'une carie, d'un érysipèle, etc., du cuir chevelu, il peut se développer une phlébite des veines de la région cette phlébite se propage de proche en proche à travers les veines du diploé jusque dans les sinus correspondants et détermine la production de caillots dans leur intérieur. C'est cette lésion qui a été décrite sous le nom de de thrombose des sinus de la dure-mère.

La thrombose des sinus peut néanmoins se développer spontanément sous l'influence d'un état général mal déterminé, ou encore chez des sujets tuberculeux ou atteints d'affection cardiaque dans ces cas, c'est ordinairement le sinus longitudinal supérieur qui est oblitéré par les caillots; ceux-ci peuvent se propager jusqu'au confluent et dans les sinus latéraux.

La thrombose des sinus est une affection d'une extrême gravité, qui entraîne presque fatalement la mort par suite des désordres qu'elle amène dans la circulation cérébrale et consécutivement dans le cerveau. Cet organe se ramollit dans tous les points d'où émanent les veines allant au sinus oblitéré. Si le sinus longitudinal supérieur et le sinus droit sont obstrués, le ramollissement s'observe à la partie supérieure et moyenne des deux hémisphères, ou encore sur la cloison transparente; l'oblitération porte-t-elle sur les sinus latéraux, ce sont les parties latérales et inférieures qui se ramollissent. Ce ramollissement est de couleur jaune et occupe en générât la périphérie du cerveau. Lorsque la cause de la thrombose est une plaie du crâne avec suppuration des veines du diploé, par exemple, on trouve alors, dit M. Grenet (Des oblitérations de la jugulaire interne et des sinus de la dure mère, par J.-Paul Grenet. Thèses de Paris, 1873.), les parois des sinus épaissies, friables, parfois rompues, et l'on observe une communication du sinus perforé avec l'os malade. Les méninges sont couvertes de fausses membranes ou imbibées de pus ; la pie-mère est œdématiée, et les ventricules remplis de sérosité purulente.

Je rappellerai que c'est de cette manière que survient la mort dans certains anthrax de la nuque.

De l'Arachnoïde.

Placée immédiatement au-dessous de la dure-mère, i' est une des grandes séreuses de l'économie. Comme toutes ces membranes, on l'a comparée à un sac sans ouverture et on lui a considéré une surface interne, une surface externe, un feuillet pariétal, un feuillet viscéral. Le feuillet pariétal, réduit à une simple couche épithéliale, est intimement uni à la dure-mère qu'on ne saurait l'en séparer, si bien que les auteurs qui, comme Blandin, par exemple, affirment l'existence d'un épanchement sanguin situé entre la dure-mère et le feuillet pariétal de l'arachnoïde, se sont évidemment fait illusion. Le feuillet viscéral est par contre très-apparent et très-facile à isoler, car il présente ce caractère particulier de ne pas adhérer à l'organe sous-jacent, dont il est séparé par une autre membrane, la pie-mère, et une couche de liquide, le liquide céphalo-rachidien. Ce feuillet franchit à la manière d'un pont toutes les anfractuosités que présente le cerveau, et limite ainsi autant d'espaces prismatiques et triangulaires dans lesquels s'amasse et circule le liquide céphalo-rachidien. En certains points, l'arachnoïde limite entre elle et la pie-mère des espaces plus grands auxquels on a donné le nom de confluents. Le plus important de ces confluents par ses dimensions est situé au centre de la base de l'encéphale, en avant de la protubérance, et désigné sous le nom de confluent antérieur. Un second, presque aussi remarquable, se trouve placé au-dessous du cervelet il est formé par l'arachnoïde, qui de la face supérieure du cervelet se porte directement sur le bulbe sans pénétrer entre eux, de façon à laisser un espace considérable qui sert de réservoir au liquide céphalo-rachidien c'est le confluent postérieur,

Un point intéressant consiste à déterminer comment l'arachnoïde se comporte à la sortie des nerfs crâniens; nous l'indiquerons après avoir étudié la pie-mère,

Du Liquide céphalo-rachidien.

 

Le liquide céphalorachidien situé au-dessous de l'arachnoïde, circule entre le feuillet viscéral de cette membrane et la pie-mère; il entoure de toutes parts le cerveau, comme il entoure aussi la moelle épinière, et pénètre de plus dans les cavités ventriculaires. Il enveloppe donc complétement l'axe encéphalo-rachidien, formant une couche plus épaisse en certains points, plus mince en d'autres points. Ce liquide joue un grand rôle dans la physiologie et la pathologie cérébrales, et mérite de fixer toute l'attention du chirurgien. La connaissance de ce liquide n'est pas de date très-ancienne, car c'est au siècle dernier seulement que Cotugno le découvrit, et encore il ne le découvrit que sur le cadavre. Il faut arriver à Magendie pour trouver une description de ce liquide observé sur des animaux vivants.

Il est remarquable par la très-faible quantité d'albumine qu'il contient, caractère qui permet de le différencier de plusieurs autres liquides, notamment de la sérosité du sang; en outre, il est plus chargé de chlorure de sodium. Ce liquide, que j'ai pu observer sur l'homme vivant dans les circonstances que je relaterai plus loin, est parfaitement clair et limpide comme de l'eau de roche; il rappelle tout à fait le liquide des kystes hydatiques.

Le liquide céphalo-rachidien fait quelquefois issu à l'extérieur. C'est dans ces dernières années seulement que ce fait a été reconnu. Laugier fut le premier à remarquer qu'un écoulement séreux succédait parfois à l'écoulement de sang qui se fait par les oreilles, le nez ou la-bouche, à la suite d'une fracture de la base du crâne. Ce chirurgien pensa d'abord que ce n'était autre chose que la sérosité du sang différentes hypothèses pour expliquer ce phénomène furent proposées à cette époque, mais l'analyse chimique a définitivement tranché la question, et, sans vouloir contester que la sérosité du sang puisse quelquefois filtrer à travers une fissure du crâne, j'accepte avec la plupart des chirurgiens que, lorsqu'un écoulement de liquide séreux succède à un écoulement sanguin par l'oreille à la suite d'un traumatisme, si cet écoulement surtout est continu pendant plusieurs jours, c'est du liquide céphalo-rachidien.

Chacun pourra saisir l'importance pratique de ce fait. Toutes les fois qu'à la suite d'une chute sur la tête il s'écoulera du liquide séreux par l'oreille, et que l'analyse chimique en aura démontré l'identité avec le liquide céphalo-rachidien, le chirurgien affirmera l'existence d'une fracture de la base du crâne. Il précisera même le siège de la fracture ainsi, dans le cas actuel d'écoulement par l'oreille, il pourra affirmer avec assurance que la fracture est perpendiculaire au grand axe du rocher et qu'elle passe par le trou auditif interne. Le liquide céphalo-rachidien peut sortir du crâne dans des circonstances différentes de celles que je viens d'examiner. J'ai eu occasion d'en observer un exemple, extrêmement rare, s'il n'est unique, et à ce titre je le signalerai avec quelques détails.

M. C., opticien a Paris, se présenta chez moi en décembre 1872, en me priant de le débarrasser d'un écoulement qui se faisait par le nez. Ce n'était pas qu'il en souffrît, mais, tenant constamment la tête inclinée en avant pour travailler à ses instruments d'optique, il était singulièrement gêné par la chute incessante d'une goutte de liquide. Je pensai d'abord à une hypersécrétion de la pituitaire produite par un coryza et lui fis part de mon opinion mais il la combattit victorieusement en me faisant observer qu'il n'était pas enrhumé, que cet écoulement n'était pas récent et qu'il était continuel, surtout quand il baissait la tête, ce dont il me rendit immédiatement témoin. Fort embarrassé pour porter un diagnostic, je demandai à M. C. s'il pourrait me fournir une certaine quantité de ce liquide pour en faire l'examen: « Un litre, si vous voulez, » me répondit-il. Et, en effet, deux ou trois jours après il m'apportait deux flacons pouvant contenir 200 à 300 grammes chacun (le malade évaluait à 1/4 de litre la quantité qu'il rendait chaque jour). M. C. Robin, que ce fait intéressait beaucoup, remit un des flacons au savant pharmacien de l'hôpital Necker, M. Méhu, dont la compétence en ces sortes d'analyses est irrécusable. M. Méhu répondit à M. C. Robin que ce produit était du liquide céphalo-rachidien pur.

Le malade, anxieux de connaitre le résultat de l'analyse, ne tarda pas à me revenir voir. L'interrogeant alors sur ses antécédents, j'appris que deux fois il avait été opéré d'un polype des fosses nasales. Il ne fut plus douteux pour moi que le liquide sortait du crâne par un pertuis siégeant à la voûte des fosses nasales au niveau de la lame criblée, dans ce point ou la paroi supérieure est réduite à une lamelle osseuse pour ainsi dire papyracée. J'obtins de plus de cet homme très-intelligent les renseignements suivants la position de la tête avait une influence considérable sur l'écoulement s'il la portait en bas, l'écoulement était incessant; il diminuait, s'il la redressait, et disparaissait complétement dans la position horizontale. J'ai suivi M. C. depuis cette époque il y a des variations dans l'écoulement du liquide, qui même a pendant plusieurs mois cessé de se produire, sans aucun traitement. A part un peu de céphalalgie de temps à autre, le malade n'éprouve pas le moindre trouble ni physique ni intellectuel, il jouit librement de toutes ses facultés et s'occupe de ses affaires comme par le passé. J'ai revu M. C. pour la dernière fois le 20 septembre 1873 l'écoulement était aussi abondant que jamais.

Ce fait bizarre me paraît confirmer l'opinion de Magendie, à savoir, que le liquide céphalo-rachidien se reproduit avec une grande rapidité. Il me semble aussi d'accord avec la proposition suivante, formulée et défendue par Longet : « La soustraction du liquide cérébro-spinal n'a aucune influence sur l'exercice régulier des organes locomoteurs. »

Usages du liquide céphalo-rachidien

Quoique la question des usages du liquide céphalo-rachidien se rattache beaucoup plus à la physiologie qu'à la chirurgie, elle a été suffisamment agitée pour que je doive la traiter brièvement, d'autant plus que tout ce qui touche à ce liquide intéresse la pathologie. Le liquide céphalo-rachidien, entourant de toute part l'axe nerveux central joue par rapport à cet axe un rôle manifeste de protection, mais ce n'est pas là son usage exclusif.

Le cerveau est enfermé dans une boîte osseuse inextensible dans laquelle il ne saurait exister de vide, c'est-à-dire que le cerveau est partout en contact avec la paroi interne du crâne. C'est un organe d'une exquise délicatesse qui supporte difficilement la compression; si la masse encéphalique n'était soumise à aucune impulsion, si elle n'éprouvait pas de turgescence, une sorte d'expansion périphérique, elle ne serait jamais exposée à la compression, mais il n'en est pas ainsi. A chaque systole du cœur, une forte ondée sanguine arrive à la base du cerveau et pénètre immédiatement dans les capillaires innombrables de la substance cérébrale. De même a chaque mouvement d'expiration le sang veineux reflue par les jugulaires jusque dans les sinus de la dure-mère. Ainsi donc, à chaque systole du cœur et à chaque mouvement d'expiration, il y a vers le cerveau un apport plus grand de sang. Puisque la paroi est inextensible et que la plus légère compression est intolérable, il était nécessaire qu'un corps mobile se rencontrât dans la cavité crânienne prêt à se déplacer à l'arrivée du sang, de façon à empêcher toute compression. Or c'est précisément là le rôle du liquide céphalo-rachidien il comble le vide qui se fait dans la cavité crânienne au moment de la diastole du cœur et pendant l'inspiration, tandis qu'il s'échappe dans le canal rachidien (En étudiant plus tard la colonne vertébrale et le canal rachidien, nous ferons remarquer la distance considérable qui sépare la moelle des parois du canal. C'est ce large espace qui permet au liquide céphalo-rachidien des mouvements d'oscillation sans que la moelle puisse être comprimée.) au moment de la systole du cœur et de l'expiration, pour soustraire le cerveau à une compression qui, sans cela, eût été inévitable. Le liquide céphalo-rachidien doit donc être soumis à des mouvements d'oscillation dans le canal rachidien, ce que démontra Magendie sur des chiens.

Il existe chez l'homme une maladie constituée par un arrêt de développement de la colonne vertébrale, et une hernie au dehors des enveloppes de la moelle : c'est le spina bifida. Si la théorie précédente est vraie, si le liquide oscille dans le canal rachidien à chaque mouvement respiratoire, on doit le con- stater sur le sujet atteint de ce vice de conformation, puisque les enveloppes de la moelle sont sous-cutanées et que la tumeur qu'elles constituent est précisément formée par ce liquide; et en effet, les auteurs signalent comme symptôme du spina bifida des mouvements alternatifs de soulèvement et d'affaissement en rapport avec l'oscillation du liquide. J'ai vu un certain nombre de spina bifida, j'ai chaque fois soigneusement cherché l'existence de ces mouvements, et ne les ai jamais trouvés.

Est-ce à dire que la théorie formulée plus haut n'est pas exacte ? Assurément non. Le liquide céphalo-rachidien a bien pour but de combler les vides qui se font dans la cavité crânienne et de soustraire le cerveau à la compression dé- terminée par l'afflux du sang au moment de la systole du cœur et de l'expiration, mais, pour être dans le vrai, à mon avis, il faut ajouter le mot brusque et dire par l'afflux brusque du sang.

Je pense que ce n'est pas dans les conditions de systole ni de respiration normales que ces oscillations se produisent. En effet, si à chaque systole une nouvelle quantité de sang est lancée dans le cerveau, il en sort par les veines quantité égale; de plus, je n'ai pas besoin de rappeler ici toutes les précautions qu'a prises la nature pour empêcher l'arrivée brusque du sang artériel A la base du cerveau, il suffit de signaler les courbures de la carotide interne et de la vertébrale. De même, dans la respiration normale, c'est à peine s'il reflue du sang veineux vers la tête au moment de l'expiration. Donc à l'état normal, ou plutôt à l'état de repos, la quantité de sang qui entre et celle qui sort de la cavité crânienne se faisant équilibre, il n'est pas nécessaire que le liquide céphalo-rachidien se déplace, ou bien ce déplacement est si minime qu'il ne peut se traduire par un mouvement appréciable d'expansion au niveau du spina bifida.

Dans les efforts violents, au contraire, dans les mouvements d'expiration forcée, dans les quintes de toux, par exemple, alors que la face devient violette, turgescente, que les jugulaires se gonflent, que la circulation veineuse est en quelque sorte suspendue et le sang violemment refoulé vers la cavité crânienne, que serait-il advenu sans la présence d'un liquide susceptible d'en sortir instantanément pour faire place au sang ? Il se fût incessamment produit, ce qu'on observe parfois malgré ce merveilleux mécanisme, des congestions cérébrales et des ruptures vasculaires.

Le principal rôle du liquide céphalo-rachidien est donc de soustraire le cerveau à la compression pendant les mouvements brusques d'expiration.

De la Pie-Mère.

Immédiatement contiguë à la substance cérébrale, la pie-mère représente une toile celluleuse très-mince, essentiellement vasculaire, dont l’épaisseur et la résistance augmentent au niveau des confluents. C'est dans l'intérieur de cette membrane que se tamisent en quelque sorte les vaisseaux avant de pénétrer dans la substance cérébrale. La division des vaisseaux dans l'épaisseur de la pie-mère ne se fait pas dichotomiquement, c'est une gerbe de petites artères qui partent d'un tronc commun et qui sont réduites, pour ainsi dire, a l'état de capillaires dès leur origine. De même que la dure-mère protège le cerveau, la pie-mère sert à sa nutrition.

Loin de franchir les anfractuosités du cerveau à la façon de l'arachnoïde, la pie-mère pénètre au contraire dans leur intérieur et les tapisse dans toute leur profondeur. Elle pénètre également dans les cavités ventriculaires, où elle constitue les plexus choroïdes et la toile choroïdienne. Mais je ne fais que signaler rapidement ces détails, qui sont du ressort exclusif de l'anatomie descriptive.

Disposition des méninges par rapport aux nerfs crâniens à leur sortie du crâne.

La dure-mère, qui tapisse toute la surface interne du crâne, arrivée au niveau du trou par lequel un nerf s'engage, sort par cet orifice, dont elle tapisse le pourtour, pour se continuer avec le périoste de la surface extérieure du crâne. Cette continuité offre en certains points une importance particulière, au niveau de la fente sphénoïdale, par exemple, où l'on voit la dure-mère se continuer avec le périoste de l'orbite.

La pie-mère, rencontrant le tronc nerveux à son émergence de la substance cérébrale, s'applique sur lui, l'accompagne après sa sortie du crâne, et, perdant son caractère de vascularité pour devenir celluleuse, constitue en définitive le névrilème des nerfs.

L'arachnoïde présente, avons-nous dit plus haut, deux feuillets, l'un pariétal, l'autre viscéral. La continuité entre les deux feuillets s'établit au niveau de tous les organes qui sortent du crâne et auxquels elle fournit une gaine complète. Quelques-unes de ces gaines, celle, par exemple, qui accompagne les nerfs facial et auditif dans le conduit auditif interne, offrent des dimensions remarquables. Cependant il ne faut pas oublier que le liquide céphalo-rachidien n'est pas contenu dans l'intérieur de l'arachnoïde, mais bien entre son feuillet viscéral et la pie-mère, en sorte que dans les fractures de la base du crâne il peut y avoir un écoulement de liquide céphalo-rachidien lors même que les gaines de l'arachnoïde restent intactes.

Pour compléter ce qui a trait aux méninges, je dois dire quelques mots sur un certain nombre de tumeurs englobées généralement, avant ces dernières années, sous le nom de fongus de la dure-mère. Quels qu'en soient le point de départ et la nature, ces tumeurs, après être restées plus ou moins longtemps incluses dans la Cavité crânienne, finissent par détruire la paroi osseuse et faire saillie sous les téguments, qui ne tardent pas eux-mêmes à s'ulcérer ou bien elles détruisent la substance nerveuse sans altérer les os du crâne, et déterminent des troubles physiologiques variés.

Les méninges peuvent être atteintes de carcinome. Il peut s'y développer des tubercules et aussi des tumeurs gommeuses. On y observa également des épithéliomes et des sarcomes.

M. Ch. Robin a démontré qu'un certain nombre de tumeurs méningiennes décrites sous le nom de tumeurs fibro-plastiques par Lebert étaient dénature épithéliale, qu'elles procédaient de l'arachnoïde et principalement du feuillet pariétal. C'est à ces sortes de tumeurs que MM. Cornil et Ranvier, leur refusant l'origine épithéliale, donnent le nom de sarcômes angiolithiques. D'autres tu- meurs provenant de la dure-mère ou de la pie-mère sont composées d'éléments fibro-plastiques, incrustés ou non de grains calcaires.

MM. Cornil et Ranvier décrivent des fibromes vrais des méninges pouvant perforer les os du crâne, naissant des granulations de Pacchioni.

On peut encore rencontrer dans les méninges, beaucoup plus rarement, il est vrai, que dans l'encéphale, ce genre de tumeurs décrites par M. Ch. Robin sous le nom de /«me à myélocytes, par MM. Cornil et Ranvier sous le nom de sarcome névroglique, de gliôme par M. Virchow.

 

Le diagnostic de ces diverses tumeurs offre, au début surtout, la plus grande obscurité, et le traitement n'a que bien peu d'efficacité, même lorsque le diagnostic est confirmé. L'extirpation ne peut être tentée qu'en agrandissant à l'aide de couronnes de trépan multiples l'orifice par lequel la tumeur s'est engagée à l'extérieur, et des accidents de méningo-encéphalite seront à peu près fatalement la conséquence rapide de l'opération. A. Bérardenlevaune de ces tumeurs à l'aide de seize couronnes de trépan circonscrivant une ouverture de 13 centimètres 1/2 de diamètre. La dure-mère fut complétement enlevée dans la même étendue. Une encéphalite emporta le malade 34 heures après. 

D'après Traité d'anatomie topographique avec applications à la chirurgie par T. Tillaux

 

 

 

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