L'encéphale représente la portion supérieure de l'axe encéphale-médullaire et se compose de trois parties: le cerveau, le cervelet et l’isthme de l'encéphale. De ces trois parties le cerveau est de beaucoup la plus volumineuse, et dire qu'il occupe presque toute la boite crânienne, c'est dire aussi qu'il est très accessible à l'action des

violences extérieures. Le cervelet et le bulbe rachidien sont au contraire rarement intéressés dans les traumatismes la situation du cervelet, logé dans les fosses occipitales où il est abrité par les muscles de la nuque celle du bulbe, bien autrement profonde encore, font que les contusions, les plaies, n'atteignent que très-rarement ces organes, circonstance heureuse, puisque de toutes les plaies de l'encéphale les plus graves sont celles du bulbe. Je ne m'occuperai donc que du cerveau. Me plaçant au point de vue chirurgical, j'exposerai surtout la conformation extérieure de cet organe ainsi que ses rapports avec la boîte crânienne, c'est-à-dire la topographie crânio-cérébrale.

La masse cérébrale est formée de deux substances, l'une grise, composée de cellules, auxquelles aboutissent les sensations, et d'où partent les volitions l'autre blanche, formée de tubes conducteurs. La substance grise, répartie principalement à la surface extérieure du cerveau, en constitue l'écorce : c'est elle qui est le plus souvent intéressée à la suite des lésions du crâne; elle entre pour une grande part dans la constitution des circonvolutions. La substance grise se rencontre encore dans le centre de l'organe, non plus disséminée, mais sous forme d'amas appelés ganglions cérébraux ou encéphaliques, noyaux gris centraux. Il existe ainsi dans le cerveau deux systèmes distincts le système cortical ou périphérique et le système des noyaux gris, qui est central.

Nous étudierons d'abord le système cortical ou périphérique, c'est-à-dire la configuration extérieure du cerveau, et ensuite le système des noyaux gris centraux.

Système cortical on périphérique.

Au système cortical se rattache l'étude des scissures, des lobes et des circonvolutions.

Scissures et lobes du cerveau.

Chacun des deux hémisphères dont se compose le cerveau présente à considérer une face externe, une face interne et une face inférieure. La première de ces faces est de beaucoup la plus étendue et la seule qui soit en rapport avec la voûte du crâne aussi fera-t-elle l'objet à peu près exclusif de notre étude.

Les scissures du cerveau se divisent en scissures fondamentales ou lobaires et en scissures secondaires.

Scissures fondamentales

Les scissures fondamentales sont au nombre de trois : 1° la scissure de Sylvius; 2° la scissure de Rolando; 3° la scissure perpendiculaire externe ou occipito-pariétale.

 

La scissure de Sylvius est oblique d'avant en arrière et un peu de bas en haut. Elle présente deux branches, l'une postérieure, très-longue, l'autre antérieure, beaucoup plus courte et sur laquelle se trouve comme à cheval la partie postérieure de la troisième circonvolution. En écartant les deux lèvres de la scissure, on aperçoit le petit groupe de circonvolutions qui constituent le lobule de l’insula. Cette scissure est occupée par une artère volumineuse, l'artère sylvienne.

La scissure de Rolando, presque perpendiculaire à la précédente, se dirige obliquement de haut en bas et d'arrière en avant. Elle commence au niveau du bord supérieur de l'hémisphère et aboutit en bas à peu près au ni- veau de l'extrémité antérieure de la scissure sylvienne.

La scissure perpendiculaire externe, ou occipito-pariétale très-accusée sur les cerveaux de singe, est souvent à peine appréciable chez l'homme, à cause de l'existence de plis de passage. Elle n'occupe que le bord supérieur du cerveau, où elle est représentée par une dépression plus ou moins profonde. Elle se continue sur la face interne de l'hémisphère avec une scissure appelée perpendiculaire interne, laquelle est toujours très-accusée, circonstance qui permet de trouver facilement la scissure externe.

Lobes du cerveau

De l'existence des trois scissures fondamentales à la surface externe du cerveau il résulte que chaque hémisphère se trouve divisé en quatre lobes:

1° Un lobe antérieur ou frontal limité en arrière par les scissures de Rolando et de Sylvius

2° Un lobe moyen ou pariétal, limité en avant par la scissure de Rolando, en bas par la scissure de Sylvius, en arrière par la scissure perpendiculaire externe;

3° Un lobe postérieur ou occipital, limité en avant par la scissure perpendiculaire externe prolongée du bord supérieur au bord inférieur de l'hémisphère

4° Un lobe inférieur ou temporal, limité en haut par la scissure de Sylvius prolongée jusqu'à la rencontre de la perpendiculaire externe.

De ces quatre lobes, le frontal est le seul qui chez l'homme soit très-nettement délimité.

Scissures secondaires

Les scissures secondaires servent à circonscrire les circonvolutions et les lobules étudions-les dans chacun des lobes. Le lobe frontal présente trois scissures l'une, désignée par M. Pozzi sous le nom de parallèle frontale, est située à la partie la plus reculée du lobe; elle est parallèle à la scissure de Rolando, c'est-à-dire un peu oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Elle est le plus souvent incomplète et divisée en deux branches.

Les deux autres sont perpendiculaires à la précédente et horizontalement dirigées d'arrière en avant. La première, scissure frontale supérieure est très-rapprochée du bord supérieur de l'hémisphère ; la seconde, scissure frontale inférieure, est rapprochée de la sylvienne.

Le lobe pariétal présente deux scissures l'une, que les auteurs n'ont pas mentionnée jusqu'à présent, située en arrière de la scissure de Rolando, est parallèle à cette dernière et mérite pour cette raison le nom de parallèle pariétale. Elle est quelquefois coupée en deux parties inégales, moins souvent cependant que la parallèle frontale.

De la parallèle pariétale naît presque à angle droit la scissure interpariétale qui se dirige horizontalement en arrière et gagne le lobe occipital, sur lequel elle empiète quelquefois.

Le lobe occipital, beaucoup plus petit que les précédents, présente deux petites scissures horizontales appelées scissure occipitale supérieure et scissure occipitale inférieure.

Le lobe temporal est traversé par deux scissures l'une, supérieure, est parallèle à la sylvienne et a reçu de Gratiolet le nom de parallèle temporale. Elle se dirige en arrière et en haut, empiète sur le lobe pariétal et se termine par une extrémité recourbée en haut et en avant. L'autre, située au-dessous de la précédente, lui est parallèle: c'est la scissure temporale inférieure.

Circonvolutions.

Les scissures fondamentales et secondaires délimitent les circonvolutions, dont l'étude se trouve ainsi très-simplifiée. Examinons-les successivement dans chaque lobe.

Le lobe frontal renferme quatre circonvolutions; l'une est limitée en arrière par le sillon de Rolando, en avant par la parallèle frontale sa direction générale est verticale on la désigne sous le nom de circonvolution frontale ascendante. Elle constitue l'un des centres moteurs corticaux les plus importants.

Les trois autres circonvolutions, délimitées par les scissures, frontale supérieure et inférieure, sont désignées de haut en bas par les noms de première frontale, deuxième frontale, troisième frontale. La première est très-étroite. La deuxième ; fort large surtout en arrière est en avant, divisée en deux plis.

La troisième circonvolution frontale mérite une mention spéciale, c'est la circonvolution de Broca. Continue en arrière avec la partie inférieure de la frontale ascendante, elle forme une partie de la lèvre supérieure de la scissure de Sylvius et recouvre le lobule de l'insula à la manière d'un couvercle. Sa forme, variable suivant les sujets, peut être comparée à celle d'une M majuscule dont le jambage postérieur serait à cheval sur la division antérieure de la scissure sylvienne. C'est sur la troisième circonvolution frontale, sur celle du côté gauche, et plus spécialement sur le jambage postérieur que M. Broca a placé le siège du langage articulé. Malgré quelques rares exemples contradictoires, c'est le fait de localisation cérébrale le plus solidement acquis aujourd'hui. Je reviendrai plus loin sur le rapport précis de la troisième circonvolution frontale avec les parois du crâne.

Le lobe pariétal se trouve subdivisé en trois parties par les scissures, parallèle pariétale et interpariétale. Entre la scissure de Rolando, qui est en avant, et la parallèle pariétale, qui est en arrière, se trouve une circonvolution dirigée dans le même sens que la frontale ascendante et appelée circonvolution pariétale ascendante. Dans certaines nomenclatures, ces deux circonvolutions sont encore, mais à tort, appelées pariétale antérieure et pariétale postérieure.

La scissure interpariétale divise ce qui reste du lobe pariétal en deux étages, l'un supérieur, l'autre inférieur; le premier est appelé lobule pariétal supérieur et le second lobule pariétal inférieur. Ce dernier est encore désigné sous le nom de lobule du pli courbe. On appelle pli courbe la circonvolution qui borde l'extrémité recourbée de la scissure parallèle temporale, et lobule du pli courbe la portion du lobe pariétal située en avant et au-dessus de ce pli.

Les circonvolutions du lobe occipital sont désignées sous les noms de première, deuxième et troisième, en procédant de haut en bas. Il en est de même des circonvolutions du lobe temporal, distinguées en première, deuxième et troisième.

Je ne crois pas devoir étudier ici les circonvolutions des faces inférieure et interne du cerveau. Je mentionnerai seulement l'existence sur la face in- terne du lobule para-central, appelé par M. Pozzi lobule ovalaire. Il est constitué par le prolongement sur la face interne des deux circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, qui finissent par se réunir au-dessus de la circonvolution du corps calleux. Ce lobule correspond donc exactement à l'extrémité supérieure de la scissure de Rolando.

Il est un point de physiologie actuellement à l'étude et qui intéresse à un haut degré la chirurgie, je veux parler des centres moteurs corticaux. Bien que la science soit loin d'être fixée à cet égard, je crois devoir indiquer sommairement l'état de la question.

Les premières recherches ont été faites par Ferrier sur des singes, par Hitzig sur des chiens, et reprises en France par MM. Duret et Carville. Voici les résultats auxquels est arrivé Ferrier.

D'après cet auteur, les mouvements des membres auraient pour centre une partie du lobule pariétal supérieur, les deux tiers supérieurs de la circonvolution pariétale ascendante et le tiers supérieur de la circonvolution frontale ascendante le centre de mouvement du membre supérieur serait situé en avant do celui du membre inférieur.

Sur la partie la plus postérieure de la première circonvolution frontale se trouvent les mouvements de rotation de la tête et du cou.

Sur la partie postérieure de la deuxième circonvolution frontale se trouvent les mouvements des muscles de la face et des paupières.

Sur la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale se trouvent t le centre des mouvements de la langue, de la mâchoire et des lèvres. Au pli courbe correspondent certains mouvements des yeux, la vision.

Enfin à la partie antérieure de la première circonvolution temporale se trouve le centre moteur des oreilles, le centre de l'audition.

D'après Hitzig, les centres moteurs précédents occuperaient une place moins étendue tous siégeraient en avant du sillon de Rolando, sur la circonvolution frontale ascendante. Ils seraient disposés successivement dans l'ordre suivant en procédant de haut en bas centre moteur du membre inférieur, du membre supérieur, de la tête et du cou, de la face, de la bouche, des mâchoires et de la langue.

Les recherches anatomo-pathologiques faites sur l'homme par M. Bourdon, par MM. Charcot et Pitres, ont, en partie seulement, confirmé l'opinion des physiologistes, Toutefois les centres moteurs des membres paraissent bien siéger sur les deux circonvolutions qui bordent la scissure de Rolando, ceux du membre inférieur au-dessus de ceux du membre supérieur.

La localisation la plus nette et la mieux démontrée chez l'homme par de nombreux exemples est celle du langage articulé dans la troisième circonvolution frontale gauche. Aussi, lorsqu'un malade se présente avec de l'aphasie et une monoplégie brachiale droite, est-il à peu près certain qu'il existe une lésion au niveau de la partie postérieure de la troisième frontale gauche et de la partie inférieure de la frontale ascendante, et nous avons vu que ces deux circonvolutions se continuent entre elles à ce niveau.

Il est trop tôt pour apprécier les services que l'étude des localisations cérébrales pourra rendre ultérieurement à la pratique de la chirurgie. Beaucoup de points restent encore obscurs chez l'homme relativement au siège et surtout t à l'étendue des centres moteurs; leur existence est même contestée par des physiologistes, tels que M. Brown-Séquard. Ces divers centres pourraient-ils se suppléer, ainsi que le pensent plusieurs physiologistes, et en particulier M. Vulpian ? S'il en était ainsi, la pratique de la temporisation y trouverait un puissant argument. Je pense donc que la trépanation du crâne, basée sur les indications fournies par les centres moteurs, mérite toute notre attention, mais que cette importante question doit être réservée.

Rapports des lobes du cerveau, des scissures et des circonvolutions, avec la paroi crânienne.

 

Gratiolet, auquel la science est redevable de si importants travaux sur l'anatomie comparée du système nerveux, avait cru que les trois lobes, frontal, pariétal et occipital, correspondaient sensiblement aux os du même nom, et que, par conséquent, les scissures fondamentales coïncidaient avec les sutures du crâne.

D'après ses recherches, la scissure de Rolando en particulier, qui est de beau- coup la plus importante dans l'étude des rapports du cerveau avec la boîte crânienne, répondait exactement à la suture coronale. Pour Gratiolet, le degré de développement des lobes cérébraux devait donc être appréciable à l'extérieur par la prédominance de l'os correspondant, d'où sa- distinction des races humaines en frontales, pariétales et occipitales.

M. Broca, usant d'un procédé préférable à celui de Gratiolet pour apprécier les rapports respectifs du cerveau et de la boîte crânienne, fit connaître, en 1861, que la scissure de Rolando, loin de coïncider avec le bregma, s'était toujours trouvée à 42 millimétrés au moins en arrière de ce point, quelquefois à 50 et même plus.

Des recherches de MM. Broca et Féré sur ce point il résulte que, chez la femme, la scissure de Rolando commence à 45 millimètres en moyenne en arrière du bregma, tandis que chez l'homme la moyenne est de 47 ou 48 millimètres. La scissure perpendiculaire externe est assez exactement sous-jacente à la suture lambdoïde.

La scissure de Sylvius se trouve au niveau de la suture écailleuse; on la rencontrerait donc à 8 centimètres au-dessus de l'arcade zygomatique. Son extrémité antérieure répond au ptérion, c'est-à-dire à 3 centimètres en arrière de l'apophyse orbitaire externe.

D'après ces rapports, il est possible de délimiter assez exactement sur le vivant les différents lobes du cerveau. Nous avons déjà vu que la position du bregma est déterminée par le plan vertical biauriculaire, et que l'on en peut déduire celle du sillon de Rolando: or tout ce qui est en avant de ce sillon appartient au lobe frontal.

D'autre part, délimitez la position du lambda, en vous rappelant qu'il répond à 6 centimètres environ au-dessus de l'inion, le lobe pariétal sera donc compris entre le sillon de Rolando en avant et le lambda en arrière.

La portion du crâne comprise entre le lambda et la protubérance occipitale externe répond au lobe occipital.

Quant au lobe temporal, il est situé au-dessous d'une ligne horizontale partant de l'apophyse orbitaire externe.

La scissure de Rolando est oblique de haut en bas et d'arrière en avant, et nous savons que son extrémité supérieure est située en moyenne de 4,5 ou 5 centimètres en arrière du bregma comment en déterminera-t-on l'extrémité inférieure? Ce point a été en particulier recherché par M. Lucas Championnière, qui s'efforce actuellement de réhabiliter l'opération du trépan contre les accidents primitifs des fractures du crâne. Pour préciser la limite inférieure de la scissure de Rolando, il faut tirer, à partir de l'apophyse orbitaire externe, une ligne horizontale qui se dirige en arrière sur cette ligne, on mesure une longueur de 7 centimètres ; à l'extrémité postérieure de cette ligne on emmène une deuxième verticale, et c'est sur cette ligne, à 3 centimètres au-dessus de la précédente, que se trouve l'extrémité inférieure de la scissure de Rolando. Les deux extrémités de la ligne rolandique étant connues, il est aisé de figurer, sur les corps morts ou vivants, les scissures et les circonvolutions, les lobes frontal et pariétal.

Un autre point déterminé avec soin par M. Broca, c'est la région du crâne qui correspond au centre du langage articulé. Pour trouver ce centre, il faut mener par l'apophyse orbitaire externe une ligne horizontale longue de 5 centimètres la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale se trouve à 2 centimètres au-dessus de l'extrémité postérieure de cette ligne.

Noyaux gris centraux.

La substance grise du cerveau n'est pas tout entière répartie à la périphérie de l'organe H en existe à l'intérieur, sur le trajet des cordons de la substance blanche. La substance grise centrale est disposée sous forme d'amas, et constitue les noyaux gris centraux ou ganglions encéphaliques. De là résultent pour le cerveau deux systèmes différents que la circulation spéciale à chacun d'eux sépare encore davantage.

La région des noyaux encéphaliques a été l'objet, dans ces derniers temps, de travaux nombreux et encore peu vulgarisés, ce qui m'engage à présenter l'un résumé concis de sa topographie.

Pour prendre une idée exacte de la disposition des noyaux, de leurs rapports réciproques, ainsi que de ceux qu'ils affectent avec les parties voisines, il faut pratiquer une coupe verticale et transversale du cerveau au niveau des tuber- cules mamillaires, de façon à diviser l'organe en deux segments, l'un antérieur, l'autre postérieur.

A leur sortie de la protubérance, les fibres blanches venues de la moelle et du bulbe forment deux gros faisceaux qui sont les pédoncules cérébraux. Les fibres rayonnent ensuite dans tous les sens, et la plus grande partie d'entre elles se rendent à l'écorce pour constituer la couronne rayonnante de Reil. Les noyaux gris centraux sont situés sur le trajet de ces fibres et en reçoivent un certain nombre qui les pénètrent, de telle sorte qu'ils leur sont appendus.

La masse des noyaux gris se compose 1° de la couche optique ;2° du noyau caudé 3° du noyau lenticulaire, 4° de l'avant-mur.

Ces noyaux sont séparés les uns des autres par de la substance blanche entre la couche optique et le noyau caudé d'une part, et le noyau lenticulaire d'autre part, se trouve la capsule interne. Entre le noyau lenticulaire et l'avant- mur on rencontre la capsule externe. La masse des noyaux gris répond en dehors au lobule de l'insula, que nous avons vu siéger entre les deux lèvres de la scissure de Sylvius.

Je rappellerai que le corps strié, tel qu'il est encore décrit par nos auteurs classiques, se compose de trois parties l'une supérieure, grise, appelée noyau l'autre moyenne, blanche, nommée par Vieussens double centre demi circulaire ; la troisième, grise, désignée sous le nom de noyau extra ventriculaire du corps strié. Or, c'est à la première portion que l'on donne aujourd'hui le nom de noyau caudé la deuxième n'est autre que la capsule interne, et la troisième est synonyme de noyau lenticulaire. La capsule externe et l'avant-mur sont de connaissance plus récente.

La capsule interne est composée d'un gros faisceau de fibres blanches dont les unes pénètrent dans le noyau caudé et le noyau lenticulaire, tandis que les autres se rendent directement à l'écorce et forment la couronne rayonnante. Il est un groupe de fibres qui se détache du tiers postérieur de la capsule interne et qui suivant un trajet rétrograde, passe derrière les noyaux gris pour s'épanouir dans le lobe occipital. Ces fibres, découvertes par Meynert, paraissent présider à la sensibilité, tandis que les autres fibres directes provenant de la capsule interne présideraient au mouvement. Leur altération isolée (Charcot) ou leur section sur les animaux (Veyssière) produiraient l'hémianesthésie du côté opposé.

La capsule externe est un faisceau de fibres blanches plus mince que le précédent, et siégeant en dehors du noyau lenticulaire. Ce sont des fibres commissurales dirigées dans le sens antéro-postérieur. A l'inverse de la capsule interne, les fibres qui constituent l'externe ne présentent aucune connexion avec les noyaux gris; M. Charcot décrit même une sorte de cavité virtuelle entre la capsule externe et le noyau lenticulaire. Il résulte de cette disposition que les hémorragies qui se produisent en ce point refoulent seule- ment les parties voisines sans les détruire et sont curables, tandis que, lorsque le sang s'épanche dans l'épaisseur de la capsule interne, il détruit les connexions de cette capsule avec les noyaux et occasionne une paralysie irrémédiable (paralysie du mouvement seul, si la lésion n'occupe que les deux tiers antérieurs de la capsule, et du sentiment seul, si le tiers postérieur est uniquement intéressé).

En dehors de la capsule externe existe une sorte de mince calotte brunâtre et de volume à peu près égal, quelle que soit la direction que l'on donne à la coupe c'est l'avant-mur. Cet organe, dont la fonction n'est pas déterminée, semble jouer un rôle de protection.

En dehors de l'avant-mur existent un tractus blanc et enfin la substance grise des circonvolutions de l'insula.

A quelle partie de la boîte crânienne correspond le corps opto-strié ? Les noyaux sont situés à 5 centimètres environ au-dessous de la convexité du cerveau. Ils présentent une longueur de 7 centimètres dans le sens antéro- postérieur et 4 centimètres de hauteur.

Ils correspondent à la fosse temporale et sont situés vis-à-vis de la scissure de Sylvius et de l'insula. Les noyaux sont en quelque sorte à cheval sur le conduit auditif externe, et l'on peut dire que l'extrémité supérieure du pavillon de l'oreille coïncide à peu près avec leur limite supérieure. Une tige enfoncée horizontalement en ce point les atteindrait a peu près sur le milieu de leur longueur.

Les plaies du cerveau, qu'elles soient produites par un instrument piquant, tranchant ou contondant, sont loin d'être rares. Bien que fort graves, il ne faut pas croire qu'elles soient toujours mortelles, et la science compte bon nombre d'observations, surtout dans les annales de la chirurgie militaire, où des blessés ont complétement guéri après avoir présenté une vaste plaie avec perte de substance du cerveau tels les dix blessés de la bataille de Landrecies dont parlent les auteurs du Compendium de chirurgie. Les plaies du cerveau par instrument piquant paraissent être plus graves que les plaies produites par un instrument tranchant, tel qu'un sabre, et le diagnostic en est parfois difficile. De même que pour les plaies de la poitrine et de l'abdomen, le chirurgien mis en présence d'une plaie du crâne produite par un instrument piquant ne devra jamais l'explorer profondément avec un stylet pour savoir si elle pénètre ou non; c'est assurément une satisfaction d'avoir une notion très-précise à cet égard, mais on ne l'acquiert qu'aux dépens du malade seulement, toutes les fois que le doute est possible, le pronostic devra être des plus réservés, parce qu'une méningo-encéphalite traumatique mortelle sera très-souvent la conséquence d'une semblable lésion.

Les deux seuls signes qui puissent permettre d'affirmer que la plaie est pénétrante sont la sortie du liquide céphalo-rachidien et surtout celle de la substance cérébrale; quand ces deux signes n'existent pas, le diagnostic d'une plaie du cerveau offre la plus grande obscurité la lésion elle-même, et à plus forte raison le siège précis de cette lésion, ne peuvent être que soupçonnés. Lorsque la substance cérébrale est à nu, la mort est considérée comme inévitable par les gens étrangers à l'art, et beaucoup de médecins partagent encore cette opinion je répète que c'est une erreur. Par elles-mêmes, les plaies du cerveau ne sont pas très-graves; elles ne le sont que par les accidents inflammatoires qu'elles engendrent; une plaie du cerveau ne donne en général lieu à aucune espèce de symptôme, et souvent on en a trouvé à l'autopsie dont on n'avait même pas soupçonné l'existence pendant la vie.

J'avais en 1870 dans mon ambulance près de Sedan un officier français auquel un éclat d'obus avait enlevé une portion de la calotte crânienne, y compris la dure-mère trois semaines après il portait au niveau de la blessure un champignon du volume d'un bon œuf de pigeon, constitué par de la substance cérébrale. Je n'ai pu suivre ce blessé ultérieurement, mais à cette époque il n'avait aucun accident et présentait l'aspect d'un homme bien portant. Malgré ces faits heureux, il est bon de savoir que de tous les êtres animés l'homme est celui qui est le moins susceptible de survivre à une perte de substance du cerveau. On peut enlever, par exemple, à un pigeon les deux lobes cérébraux (et c'est là une expérience courante de laboratoire) sans que la vie soit atteinte l'animal a bien perdu quelques facultés, entre autres l'instinct de se nourrir, mais il vit et peut continuer à vivre, si on l'alimente. La même expérience est toujours fatale au chien, qui néanmoins résiste à la perte d'une portion notable des lobes cérébraux, tandis que l'homme succombe le plus souvent à une blessure, même légère, de son cerveau.

Ce que je viens de dire sur la difficulté du diagnostic des plaies du cerveau s'applique tout aussi bien aux abcès de cet organe. La symptomatologie des abcès du cerveau est très-vague et parfois tout à fait nulle. Leur marche est des plus singulières. Qu'on se rappelle la fameuse observation de Dupuytren, citée partout; l'accident qui avait déterminé l'abcès remontait à dix ans. J'ai vu pendant mon internat chez M. le professeur Gosselin un malade présentant un vaste abcès dans un des lobes cérébraux; cet homme, qui était charretier, conduisait encore ses chevaux la veille de sa mort et n'entrait à l'hôpital que pour se reposer quelques jours.

Le cerveau est donc un organe d'une extrême tolérance pour les lésions traumatiques et pour les corps étrangers tant qu'il ne s'est pas développé d'encéphalo-méningite. Cependant les abcès donnent en général lieu à un symptôme la céphalalgie. Mais la céphalalgie est si commune, elle se rencontre dans un si grand nombre d'affections, qu'il ne semble pas à priori qu'elle doive fournir au chirurgien un élément de diagnostic bien puissant. Il faut néanmoins en tenir grand compte dans les circonstances suivantes un individu a fait une chute ou a reçu un coup sur la tête à une époque plus ou moins reculée les troubles produits par le traumatisme ont disparu, et peu à peu, après un temps variable, le malade, bien portant d'ailleurs, est pris d'une céphalalgie qui acquiert bientôt une intensité extrême cette céphalalgie est incessante, r limitée à un point circonscrit du crâne, à un point toujours le même. Si les renseignements du malade ou l'examen direct démontrent que ce point douloureux est précisément l'endroit percuté jadis, ou bien si ce point douloureux est diamétralement opposé à l’endroit percuté, on sera en droit de conclure à l'existence d'un abcès intracrânien, et la trépanation sera indiquée. Le diagnostic de- viendra plus probable encore, si à ces antécédents et au symptôme céphalalgie se joignent des troubles moteurs et sensitifs. Ce que nous venons de dire des localisations cérébrales viendra en aide pour essayer de préciser le point du cerveau qui est altéré. Quant à pousser plus loin le diagnostic, à savoir d'avance si le foyer siège sous les os, sous la dure-mère, sous la pie-mère ou dans la substance cérébrale, on n'a à cet égard aucune donnée sérieuse.

Lorsque les symptômes sont suffisamment accusés pour engager à agir, en commence par mettre à nu le point de la dure-mère où l'on pense rencontrer la lésion. C'est ce que fit avec succès M. Broca en 1871. Il donna ainsi issue à une quantité de pus représentant le volume d'un œuf de pigeon. Mais le blessé était atteint en même temps d'une méningo-encéphalite diffuse contre laquelle le trépan est impuissant et qu'il est actuellement impossible de distinguer d'un abcès collecté.

Si l'on trouve la dure-mère intacte, on l'incise crucialement. Si la pie-mère et l’écorce cérébrale sont saines, il est alors extrêmement probable qu'il existe un foyer intracérébral, et l'on incise le cerveau. J'ai suivi cette conduite en 1877 à l'hôpital Lariboisière dans le service de mon ami le docteur Proust la lame du bistouri plongée à 3 centimètres de profondeur fit jaillir un véritable flot de pus phlegmoneux. Il faut toutefois reconnaître que dans ces cas difficiles le hasard guide jusqu'à un certain point la main du chirurgien.

Je dois aussi présenter quelques réflexions sur la question si souvent débattue et non encore résolue de cette triade pathologique la contusion, la compression et la commotion du cerveau.

La contusion et la compression se définissent d'elles-mêmes. La contusion existe pour le cerveau comme pour les autres organes de l'économie elle est presque toujours consécutive à une fracture du crâne et produite par des éclats de la table interne. J'appelle toutefois l'attention sur le fait suivant. Dans les pages qui précèdent j'ai rejeté, avec plusieurs auteurs modernes, les fractures par contrecoup de la base du crâne, c'est-à-dire les fractures de la base succédant à un traumatisme de la voûte avec intégrité de celle-ci au point percuté mais on ne peut contester l'existence des contusions du cerveau par contrecoup. On désigne sous ce nom une contusion du cerveau siégeant dans le lieu opposé au point percuté. C'est ainsi qu'un malade apporté dans mon service de l'hôpital Saint- Antoine, ayant fait une chute d'un lieu élevé, présentait une fracture de l'occipital à droite de la ligne médiane avec propagation du trait de la fracture vers le trou occipital; la dure-mère était intacte ainsi que le cerveau dans le point fracturé, mais au point opposé, c'est-à-dire au niveau du lobe frontal gauche, existait une contusion du cerveau dans l’étendue de deux centimètres carrés environ. La pulpe cérébrale était transformée en une bouillie noirâtre la dure-mère et l'os frontal étaient intacts. Il est remarquable que la présence de la faux du cerveau, située entre les deux lobes cérébraux, ne s'oppose pas à la transmission du choc d'un côté à l'autre.

J'ai observé un autre fait non moins évident de contusion du crâne par contrecoup. Un garçon de vingt-sept ans tombe sur le pavé d'une hauteur de 2 mètres et perd connaissance le choc avait porté au niveau de l'apophyse orbitaire externe gauche. Là existait une forte contusion qui ne tarda pas à diminuer. En même temps qu'il cessait de souffrir à gauche, vers le troisième jour, le malade se plaignit d'une vive douleur siégeant au niveau de l'apophyse mastoïde droite, et aussi d'une surdité absolue de ce côte. Un examen attentif de la membrane du tympan pratiqué à une très-forte lumière me permit de constater l'existence d'un épanchement de sang dans l'intérieur de la caisse droite. Je constatai également l'oblitération de la trompe d'Eustache du même côté. L'épanchement sanguin dans la caisse se résorba assez vite, mais la surdité ne diminuait pas, et le malade accusait des bourdonnements incessants devant l'impossibilité de faire pénétrer de l'air dans la caisse par les moyens ordinaires, je me décidai à introduire par la trompe d'Eustache, jusque dans la cavité tympanique, une bougie en baleine que je laissai en place pendant une demi-heure. Dès la première séance, l'audition revint un peu, et après la quatrième l'acuité auditive était presque normale. Ainsi donc contusion de l'apophyse orbitaire externe gauche, déchirure de la muqueuse tympanique droite, tel est le résumé de ce cas fort instructif.

A moins que la contusion ne soit très-étendue, et la mort est alors immédiate, les plaies contuses du cerveau se comportent comme les plaies simples, c'est-à-dire qu'elles ne révèlent leur présence par aucun symptôme primitif; malheureusement elles s'accompagnent, plus souvent encore que les plaies simples, d'une méningo-encéphalite généralement mortelle.

La compression du cerveau, soit par un fragment osseux, soit par un épanche- ment sanguin, ne soulève, non plus que la contusion, aucune difficulté d'interprétation quant au mécanisme de sa production et aux symptômes qu'elle détermine, mais il n'en est pas de même de la commotion.

La commotion cérébrale existe-t-elle? Qu'est-ce que la commotion cérébrale? Nélaton en contestait l'existence. Pour lui, ce qu'on désignait ainsi n'était qu'une contusion diffuse occupant la totalité ou la presque totalité du cerveau. Les nouvelles recherches de M. Duret sur les animaux semblent confirmer cette manière de voir. C'est à l'action du liquide céphalo-rachidien, violemment refoulé, que cet expérimentateur habile attribue la contusion qui porte sur divers points du cerveau et en particulier sur le plancher du quatrième ventricule. Je ne crois pas cependant qu'on puisse ainsi se rendre compte de tous les cas observés en clinique, car il existe des faits où les plus minutieuses recherches n'ont pu faire découvrir des traces de contusion, ainsi que le soutenait Denonvilliers.

Il est donc très-difficile, impossible même, de dire actuellement ce qu'est la commotion cérébrale, en quoi elle consiste anatomiquement. On a parlé de tassement de la substance cérébrale, on a dit qu'elle était devenue plus dure, plus ferme, et surtout qu'elle ne remplissait plus complétement la boîte crânienne mais ce sont là des lésions bien problématiques et dont l'existence peut être contestée, malgré le cas célèbre de Littre (Il s'agit d'un jeune homme qui se précipita contre le mur de sa prison et succomba aussitôt. Littre dit qu'il ne trouva d'autre lésion qu'une diminution de la masse cérébrale, celle-ci ne remplissant plus la boîte crânienne.). La contusion par contre- coup dont nous citions à l'instant un exemple démontre avec quelle violence le cerveau est parfois repoussé contre la paroi crânienne, puisqu'il peut être déchiré dans une large étendue il est donc certain que le cerveau est ébranlé dans la boîte crânienne, comme la solution d'ichthyocolle dans un matras de verre, suivant l'expérience de Gama. Sous l'influence de cet ébranlement les cellules cérébrales subissent d'intimes modifications que nous ne connaissons pas encore et que l'histologie nous révélera sans doute un jour.

Si la commotion cérébrale n'a pas de caractères anatomiques définis, il n'en est pas de même de son expression symptomatique, qui à elle seule permet d'en faire une affection bien distincte de la contusion. Ce n'est pas ici le lieu de décrire les symptômes de la commotion dont nous devons la connaissance surtout à J.-L. Petit je rappellerai seulement que la marche de la maladie suffirait à différencier ces deux affections, puisque la commotion entraine des accidents immédiats, tandis que la contusion ne manifeste son existence qu'à l'apparition des phénomènes inflammatoires, vers le quatrième ou le cinquième jour.

La commotion et la contusion peuvent sans doute exister à la fois sur un même cerveau, et l'on conçoit que cela jette de l'obscurité sur la nature de ces lésions mais il est des cas types, qui permettent d'affirmer que la contusion et la commotion du cerveau constituent deux entités morbides parfaitement distinctes l'une de l'autre.

D'après Traité d'anatomie topographique avec applications à la chirurgie par T. Tillaux

 

 

 

 

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