Les insertions du quadriceps fémoral (M, quadriceps femoris) peuvent être ainsi résumées : le droit antérieur s'insère à l'os iliaque par deux tendons. Le vaste externe s'insère à la moitié supérieure de la lèvre externe de la ligne âpre. Le vaste interne s'insère à la lèvre interne de la ligne âpre. Le crural compris entre les deux précédents, s'insère à la face antérieure et à la face externe du fémur.
Les tendons réunis des quatre muscles vont s'insérer à la base et aux côtés de la rotule et, par celle-ci, à la tubérosité antérieure du tibia.


Si, maintenant, ou pénètre dans le détail de la constitution de ces muscles et de leurs insertions, voici ce que l'on trouve.
J'ai dit ailleurs (Progrès médical, 1888) pourquoi le muscle droit antérieur de la cuisse et le muscle triceps, comprenant un muscle vaste externe, un muscle vaste interne et un muscle crural, devaient être réunis en un seul muscle, quadriceps fémoral, extenseur de la jambe.

Droit antérieur - M. rectus femoris

C'est un muscle fusiforme, aplati d'avant en arrière, occupant la partie antérieure et moyenne de la cuisse. Il naît de l'os iliaque par deux forts tendons : l'un, gros, arrondi, continuant la direction du muscle, se fixe solidement à l'épine iliaque antérieure et inférieure, et à la surface rugueuse qui est au-dessous de cette épine ; l'autre, aplati, se séparant du précédent à deux centimètres au-dessous de l'épine iliaque, gagne et parcourt, par un trajet curviligne, la gouttière qui surmonte le quart supérieur du pourtour de la cavité cotyloïde, pour aller s'insérer à l'extrémité postérieure de cette gouttière et, en partie aussi, sur la capsule fibreuse de l'articulation coxo-fémorale. Le premier de ces tendons a reçu le nom de tendon direct, le second celui de tendon réfléchi.
Le tendon du droit antérieur s'aplatit en descendant et s'étale sur la moitié antérieure et supérieure du muscle en une large aponévrose, en même temps qu'il forme dans le corps du muscle une sorte de raphé fibreux duquel naîtront les fibres musculaires. Celles-ci se détachent de la face postérieure de l'aponévrose et des bords du raphé : toutes se portent en bas et en arrière, en décrivant une demi- spirale, les internes de dehors en dedans, les externes de dedans en dehors ; elles gagnent ainsi la face postérieure du muscle, où elles se terminent sur la face antérieure de l'aponévrose de terminaison. Celle-ci occupe les deux tiers inférieurs de la face postérieure du muscle; elle se rétrécit en descendant et devient ainsi le tendon inférieur, aplati, du droit antérieur. Ce tendon descend au-devant des tendons réunis des vastes interne et externe, recevant par ses bords les fibres les plus superficielles de ces muscles qui empiètent plus ou moins sur sa face antérieure, et va s'insérer au bord antérieur de la base de la rotule et à la moitié supérieure de la face antérieure de cet os.

Les fibres charnues du droit antérieur, divergentes lorsqu'elles quittent le tendon supérieur, convergent vers le tendon inférieur, si bien que le muscle est formé de deux moitiés symétriques, que sépare en avant une ligne cellulo-graisseuse plus ou moins accusée. Creusez cet interstice, écartez ses parois et l'architecture du droit antérieur vous apparaîtra. Les fibres charnues de ce muscle ont toutes une longueur sensiblement égale; car celles qui se détachent de la partie supérieure de l'aponévrose antérieure se terminent à la partie supérieure de l'aponévrose postérieure; les inférieures vont aussi de la partie inférieure d'une aponévrose à la partie inférieure de l'autre; ces fibres ont une longueur de 15 à 20 centimètres environ.
Pour Roger Williams, l'importance du tendon réfléchi n'a pas été mise on suffisante évidence; ce chef réfléchi constitue le tendon véritable; ce que l'on appelle d'ordinaire le tendon direct n'est point un véritable tendon, mais un trousseau de tissu celluleux condensé. J'ai contrôlé les assertions de R. Williams sur un grand nombre de sujets d'âges divers: elles m'ont paru exactes, mais en partie seulement, car le tendon direct est constitué manifestement par un très grand nombre de fibres tendineuses en continuité directe avec le plan antéro-externe des fibres charnues du muscle.
Isenflamm (Anat. Untersuch., 1822, p. 83) a décrit une bourse muqueuse entre le tendon réfléchi et la gouttière cotyloïdienne. Cet organe séreux doit être bien rare; car, bien que je l'aie cherché sur une vingtaine de sujets, je ne l'ai pas rencontré; Ledouble n'a pas été plus heureux que moi.

Triceps fémoral

Ce muscle présente supérieurement trois parties bien distinctes : aussi a-t-il été considéré par la plupart des anatomistes comme formé par la réunion de trois muscles qui, en raison de leur importance, doivent être décrits séparément. Ce sont : le vaste externe, le vaste interne et le crural.
Les trois portions du triceps, confondues en bas, tant par échange de fibres charnues que par le tendon commun qui les reçoit, peuvent être séparées sans grande difficulté. Le vaste externe est toujours séparé du crural par ses vaisseaux et nerfs, qui s'engagent dans son bord interne à la partie supérieure de la cuisse. Si donc l'on prend pour guide ces vaisseaux qui naissent de la grande musculaire ou de la circonflexe, il suffira d'écarter avec le manche du scalpel les corps charnus qu'ils séparent pour isoler le vaste externe dans ses deux tiers supérieurs. Plus bas, la séparation deviendra difficile et même impossible; car le vaste externe et le crural, nettement séparés à la partie supérieure de la cuisse, échangent vers le tiers inférieur de celle-ci de nombreux faisceaux charnus.

Vaste externe. - M. vastus lateralis.

Le vaste externe forme une masse musculaire, épaisse et plate, de figure losangique, dont les fibres descendent à peu près en ligne droite au côté externe de la cuisse. Il naît :

  • 1° de la crête rugueuse horizontale qui limite inférieurement la face externe du grand trochanter;
  • 2° de la crête rugueuse verticale qui embrasse en dedans l'insertion du petit fessier sur le bord antérieur de la même éminence ;
  • 3° de la branche externe de trifurcation supérieure de la ligne âpre, on dehors du tendon du grand fessier ;
  • 4° de la moitié supérieure de la lèvre externe de la ligne âpre ;
  • 5° de la portion inter musculaire externe.

Toutes ces origines se font par une large et solide aponévrose qui recouvre toute la face externe du muscle. - Au-dessous de cette aponévrose, le vaste externe naît encore par des libres charnues de la partie la plus élevée de la face externe du fémur, et, par un faisceau triangulaire, de la partie la plus élevée de la face antérieure de l'os. L'étendue de ces insertions charnues est très variable; en général, elle est fort petite, et le vaste externe reste séparé du crural par une bande osseuse libre de toute insertion et large de 5 à 10 mm. ; dans des cas assez rares, ces muscles rapprochent leurs insertions et se confondent à ce niveau.

De ces origines, les fibres du vaste externe descendent : les supérieures presque verticalement, les inférieures, en contournant le corps du fémur, pour aboutir en bas à une lame tendineuse qui devient visible sur la face interne du muscle. A cette aponévrose succède le tendon qui va s'insérer à la base et au côté externe de la rotule.
Le bord interne du vaste externe n'est libre que dans sa partie supérieure, là où s'engagent les vaisseaux qui le séparent du crural; plus bas, il devient aponévrotique et se réunit au bord externe du vaste interne, au ni- veau et un peu au-dessus du tendon commun. - Le bord externe apparaît au-dessous du milieu de la cuisse, qu'il traverse obliquement à la jonction du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs : on aperçoit au- dessous de lui les fibres les plus internes du muscle crural, qui déborde ainsi le vaste externe pour devenir sous-cutané. L'interstice entre les deux muscles est souvent occupé par une traînée graisseuse; en l'absence de celle-ci, on arrive à le trouver en considérant l'obliquité différente des fibres musculaires appartenant à chacun de ces muscles. J'insiste sur ce point; car cette portion du crural, qui paraît continuer, sur la l'ace externe de la cuisse, la masse du vaste externe, est souvent décrite comme appartenant au vaste externe alors qu'elle appartient manifestement au crural.

Il est une particularité du vaste externe sur laquelle il importe d'appeler l'attention. Le bord interne du muscle est formé par l'accolement de deux lamelles. En poursuivant l'interstice celluleux qui sépare ces deux lamelles, on arrive aisément à dédoubler en partie le vaste externe. Il suffit, pour cela, de suivre les vaisseaux dans l'intérieur du corps charnu. Sur quelques sujets, ce dédoublement est très accentué.

Vaste interne. - m. vastus medlalis.

A première vue ce muscle paraît confoudu avec le crural; en réalité, les deux muscles, qui échangent en bas de nombreux faisceaux charnus, sont séparés par toute la face interne du fémur libre de toute insertion musculaire sur toute la hauteur et sur presque toute sa largeur.
Pour trouver cette séparation et préparer les deux muscles, il suffit d'inciser verticalement jusqu'au fémur le tiers inférieur du vaste interne: l'incision tombera sur la face interne du fémur, qu'il suffira de suivre pour distinguer et séparer les deux muscles.
Moins volumineux que l'externe, le corps charnu du vaste interne est formé de fibres qui contournent le fémur, en se dirigeant obliquement de haut en bas et d'arrière en avant.
Il naît de toute l'étendue de la lèvre interne de la ligne âpre prolongée en haut par la ligne spirale, jusqu'au tubercule qui donne insertion au faisceau vertical du ligament de Berlin. Le plus ordinairement le vaste interne n'a point d'autre origine; il est rare de voir quelques-unes de ses fibres charnues naître de la face interne du fémur; plus souvent quelques faisceaux charnus naissent du tendon du troisième adducteur et de la cloison intermusculaire interne.
Les insertions du vaste interne à la ligne âpre se font par une aponévrose qui contracte de solides adhérences avec celle des adducteurs. Les fibres charnues naissent de celle des faces de l'aponévrose qui regarde l'os.
Le tendon du vaste interne commence dans l'intérieur du muscle et reçoit d'abord les fibres charnues par ses deux faces; plus bas, il devient libre et s'unit au feuillet tendineux du crural. Cependant, ces deux tendons n'étant unis que par un tissu celluleux, on arrive à les séparer et l'on voit que le tendon propre au vaste interne entrecroise ses fibres supérieures avec le tendon du vaste externe, tandis que les inférieures vont s'insérer à la base et au côté interne de la rotule. Vu rameau nerveux, fort grêle, descend entre le vaste interne et le crural le long du bord interne de ce dernier.

Crural. - M. vastus intermedius

Entre le vaste interne et le vaste externe, demeurés en place, on aperçoit une partie de l'aponévrose du muscle crural; si l'on vient à rejeter de chaque côté les corps charnus des muscles précédents, le crural se dégage et apparaît recouvrant les faces antérieure et externe du fémur. Sa face antérieure présente une large aponévrose d'insertion : il est facile de décoller avec le doigt cette aponévrose des fibres musculaires du vaste externe; mais cette séparation, très facile en haut, devient plus difficile en bas, où les deux muscles sont réunis par d'épais faisceaux charnus ; c'est en ce point aussi que le crural passe sous le vaste externe et devient superficiel au niveau de la partie inférieure et externe de la cuisse.
Le crural naît par des libres charnues de la face antérieure, de la face externe et des bords interne et externe du fémur. En haut et en avant, ses origines sont séparées de celles des vastes par une bande osseuse large de 5 à 10mm. ; quelquefois cependant les insertions se rapprochent davantage ou deviennent contiguës. En dehors, les insertions commencent nn peu moins haut; elles s'accolent à la face externe de l'os et vont jusqu'à la ligne âpre, au contact des insertions du vaste externe. En dedans, le crural est séparé du vaste interne par la face interne du fémur-. Le bord interne du fémur forme la limite des insertions du crural, ([ui n'empiète que très rarement sur la face interne de l'os.
On sait que le vaste externe ne s'attache qu'à la moitié supérieure de la lèvre externe de la ligne âpre : dans sa moitié inférieure cette lèvre appartient au crural qui y prend insertion ainsi qu'à la partie correspondante de l'aponévrose intermusculaire externe. La portion du crural qui s'insère en ces points est celle qui se dégage du bord inférieur du vaste externe en paraissant continuer la masse de celui-ci; j'ai noté plus haut l'interstice, quelquefois graisseux, qui sépare les deux muscles en ce point.
De ces origines les fibres du crural descendent : les antérieures verticalement, les internes obliquement, les externes et inférieures plus obliquement, vers un tendon qui continue l'aponévrose antérieure du muscle. Sur les cotés, les faisceaux charnus descendent très bas, jusqu'à la rotule, surtout en dehors.
Le tendon du crural, continuation de l'aponévrose antérieure du muscle, est mince et large : un peu au-dessus de la rotule son bord externe s'unit au feuillet tendineux du vaste externe; son bord interne s'unit moins intimement au tendon du vaste interne. Toujours on peut suivi-e le tendon du crural jusqu'à la base de la rotule.
Le muscle crural est composé de lamelles musculaires, superposées concentriquement à la diaphyse fémorale. La plus inférieure de ces lamelles, seule, est toujours séparée du reste du muscle; cette lamelle, ainsi isolée, constitue le muscle sous-crural.

Muscle sous-crural (subcruralis, articularis genu)

Il est constitué par la lamelle inférieure et profonde du crural. Rarement il prend l'aspect d'une lame musculaire compacte : le plus souvent il est formé de faisceaux charnus épars dans un tissu cellulo-graisseux. Il n'y aurait pas lieu de le séparer du crural, s'il ne s'en distinguait par ses insertions inférieures. En effet, les fibres ne se rendent pas au tendon plat qui reçoit les autres fibres du crural; elles se terminent (mi s'éparpillant sur la partie supérieure de la capsule articulaire, si mince en ce point. Isenflamm, Rosenmüller, et après eux Theile, ont remarqué que les fibres musculaires du sous-crural se répartissaient d'ordinaire en deux faisceaux latéraux distincts, dont l'interne est plus considérable que l'externe.

Insertion rotulienne du quadriceps crural

Les quatre portions du quadriceps crural se réunissent à quelques centimètres au-dessus de la rotule, en un tendon commun, le tendon rotulien. Mais la fusion n'est qu'apparente : les tendons des quatre muscles se sont accolés plutôt que soudés. et une dissection un peu attentive les sépare facilement. En réalité le tendon rotulien est constitué par trois couches tendineuses : une couche Superficielle formée par le tendon du droit antérieur, une moyenne formée par les tendons réunis des vastes et une postérieure ou profonde formée par le tendon du crural. Ces couches, assez intimement unies sur leurs bords par l'intrication des fibres tendineuses, ne sont maintenues adhérentes que par un tissu cellulaire peu dense, creusé de grandes cavités ;avec le manche du scalpel, il est facile de les séparer. - Assez souvent on trouve entre ces couches tendineuses de véritables bourses muqueuses : Theile, et bien d'autres, ont noté leur présence; je les ai signalées comme assez fréquentes dans un travail sur les bourses séreuses du genou (Arch. gén. de méd., 1886). Je crois que, sous l'influence des manœuvres habituelles à certaines professions, elles peuvent se développer et donner lieu à des tumeurs intratendineuses.

En séparant les plans fibreux avec le manche du scalpel, on constatera aisément l'insertion de chacune des quatre portions du quadriceps.

  • 1° Le droit antérieur s'insère par son tendon mince au bord antérieur de la base de la rotule au tiers supérieur de la face antérieure de cet os. Ses fibres les plus superficielles se continuent avec les fibres superficielles du tendon rotulien et vont avec celles-ci s'insérer à la tubérosité antérieure du tibia.
  • 2° Le vaste interne et le vaste externe unissent leurs tendons à quelques centimètres au-dessus de la rotule, formant ainsi un large feuillet fibreux, commun aux deux muscles et qui va s'insérer à la base de la rotule, immédiatement en arrière du tendon du droit antérieur. - Les fibres charnues des deux vastes ne se rendent pas toutes à ce tendon : les plus superficielles s'insèrent aux bords du tendon du droit antérieur; les inférieures vont s'insérer par de courtes fibres tendineuses à la moitié supérieure des bords de la rotule.
  • 3° Enfin, le tendon large et mince du crural s'insère à la base de la rotule, derrière le tendon commun aux deux vastes, formant ainsi la couche profonde du tendon rotulien.

De plus, de longues fibres aponévrotiques, faisant suite aux fibres charnues des vastes, s'entrecroisent au-devant de la rotule et vont s'insérer à la face antérieure du condyle tibial, condyle externe lorsqu'elles viennent du vaste interne, condyle interne quand elles viennent du vaste externe.
Au-dessous de la rotule, le tendon rotulien continue le tendon du quadriceps et va s'insérer à la tubérosité antérieure du tibia; la rotule apparaît comme un os sésamoïde développé dans l'épaisseur du tendon du quadriceps.

Action

Le quadriceps, lorsqu'il prend son point fixe sur le fémur et le bassin, étend la jambe sur la cuisse et fléchit la cuisse sur le bassin. Cette flexion de la cuisse n'est produite que par le droit antérieur : peu énergique d'ailleurs, elle est secondaire à l'extension de la jambe.
Le vaste interne, le vaste externe et le crural sont extenseurs de la jambe. La contraction isolée de chacun des deux vastes imprime à la rotule des mouvements de latéralité qui tendent à luxer latéralement cet os. Normalement, la contraction synergique des deux vastes annihile ce mouvement de latéralité. Il importe de noter que la contraction totale du muscle tend, tout comme la contraction isolée du vaste externe, à déplacer la rotule en dehors, en effaçant l'angle obtus ouvert en dehors que forme le muscle avec le tendon rotulien.
Le quadriceps n'intervient pas pour le maintien de l'équilibre dans la station debout. Mais, dès que la cuisse se fléchit un peu, le muscle doit entrer en action pour empêcher la chute devenue inévitable, le centre de gravité du corps passant alors en arrière du genou. En revanche, il se contracte activement dans la marché. Pendant la période de l'appui unilatéral (Voy. Action des muscles de la région postérieure de la cuisse), du côté du membre fixé, le quadriceps se contracte pendant les stades 1 et 2 (stades du pas postérieur et stade de la verticale); du coté du membre oscillant, il reste relâché dans les deux premiers stades, pendant lesquels la flexion de la cuisse se produit surtout par contraction du psoas-iliaque et du tenseur du fascia lata. Il se contracte au début du troisième stade (stade du pas antérieur). Cette extension se produit brusquement et cesse de même. A la fin du pas antérieur, le muscle est relâché et le membre descend alors de son propre poids jusqu'à la rencontre du talon avec le sol.

Innervation

Né du crural, dont il forme une partie du faisceau profond, le nerf du quadriceps se divise après un très court trajet en quatre faisceaux pour les quatre portions du muscle. - Le premier faisceau, dirigé en bas et un peu en avant, aborde le droit antérieur par sa face profonde,, et donne alors un rameau ascendant qui remonte vers l'insertion du muscle, et un rameau descendant, formé de trois ou quatre filets assez grêles, qui se perdent successivement dans l'épaisseur du muscle. - Le nerf du vaste interne, né souvent par un tronc commun avec le saphène interne, descend verticalement au-devant du muscle, suivant le saphène jusqu'au niveau du canal de Hunter, où il se perd au milieu des libres musculaires. - Moins volumineux que le précédent, le nerf du crural vient, tantôt de la branche du vaste interne, tantôt de celle du vaste externe; situé entre ces deux nerfs, il descend verticalement pour pénétrer bientôt dans l'épaisseur de la partie moyenne du muscle (Froment). C'est de ce nerf que part un tout petit filet pour le sous-crural. - Le nerf du vaste externe se porte obliquement en bas et en dehors, croise la face profonde du droit antérieur, s'insinue entre le crural et le vaste externe et va se perdre dans la partie moyenne de ce dernier muscle. - Le vaste externe reçoit en outre, suivant Bourgery, un petit filet qui vient de la branche du vaste interne et se distribue dans la partie la plus inférieure du muscle.

Variations et anomalies

Le système extenseur qui a atteint, chez l'homme, un si haut degré de différenciation, présente une indépendance et une fixité remarquables, c'est ainsi que sa fusion avec les systèmes musculaires voisins est inconnue et que l'on peut à peine signaler dans cet ordre d'idées l'insertion au tendon rotulien d'un chef inconstant du couturier. Son absence n'a été signalée qu'une fois (Drachmann). - Par contre, on observe plus fréquemment la fusion plus ou moins complète ou l'absence de quelques-uns des chefs constitutifs de ce muscle. C'est ainsi que l'on a observé la fusion des deux vastes, disposition normale chez quelques animaux. Parfois encore, on rencontre la fusion du vaste externe avec le crural, comme on le voit constamment chez la grenouille et chez les oiseaux, Gruber a signalé l'absence du vaste externe.
Le dédoublement complet du vaste externe en deux lames superposées, signalé par Macalister, Gruber, est assez fréquent : on le trouve normalement chez les oiseaux et chez certains rongeurs (lapin).
Les variations du droit antérieur qui, avec le vaste interne, est un des chefs les plus différenciés du système extenseur, portent uniquement sur ses insertions supérieures. - Assez souvent le droit antérieur présente un tendon d'origine unique: et ceci, moins par l'absence du tendon réfléchi (Macalister), que par la fusion des deux tendons, fusion normale chez le kangourou les rongeurs et certains chimpanzés. Je pense même que le tendon unique décrit chez le chien et le blaireau est un tendon double dont les deux faisceaux sont assez rapprochés pour qu'il semble unique.
Macalister a signalé le dédoublement du tendon allant à l'épine iliaque antéro-inférieure : il a décrit un chef accessoire qui se fixait à l'épine iliaque antéro-supérieure. - Morestin a observé un chef accessoire naissant au-dessus de la cavité cotyloïde.
Le sous-crural présente des variations de volume assez considérables. une individualité assez peu accusée, mais manque rarement. Sortent il se confond en liant avec les vastes: il peut s'insérer au cul-de-sac synovial ou à la rotule.
Le système extenseur de la jambe n'est, comme l'a démontré Sabatier, que partiellement homotype de l'extenseur antibrachial : au droit antérieur répond une partie du long-triceps brachial; an vaste externe et au crural, le vaste interne brachial: au vaste interne fémoral. le vaste externe du membre supérieur.

D'après traité d'Anatomie par P. Poirier.

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