Le nerf médian, l'une des branches les plus importantes du plexus brachial, naît de la portion axillaire de ce plexus par deux cordons volumineux, l'un interne, l'autre externe, que l'on désigne ordinairement sous le nom de racines du médian.

Ces deux racines (fig. 115,3' et 3"), séparées tout d'abord par un intervalle de 5 ou 6 millimètres, convergent ensuite l'une vers l'autre et se réunissent à la manière des deux branches d'un V. La racine externe, la plus considérable des deux, donne naissance, comme nous l'avons déjà vu, au nerf musculocutané ; la racine interne laisse échapper de même le nerf cubital et le nerf brachial cutané interne. Entre les deux racines chemine l'artère axillaire, gagnant le plan postérieur du sommet du V.

L'expérimentation et les observations anatomocliniques, plus encore que la dissection, nous apprennent que le médian tire son origine des trois derniers nerfs cervicaux et du premier nerf dorsal.

Origine axillaire du médian.

1, artère axillaire. — 2, veine axillaire. — 3, médian, avec : 3' sa racine externe ; .3" sa racine interne. — 4, musculo-cutané. — 5, cubital. — 6, brachial cutané interne.

Trajet

Ainsi constitué, le nerf médian, d'abord légèrement aplati, puis assez régulièrement cylindrique, descend verticalement sur le côté interne du bras et arrive à la face antérieure de l'épitrochlée. Là, obliquant légèrement en dehors, il se rapproche peu à peu de l'axe du membre, l'atteint et devient ainsi véritablement médian, situation qui lui a valu son nom. Reprenant alors sa direction verticale, il traverse successivement la face antérieure de l'avant-bras, la face antérieure du poignet et arrive à la paume de la main, où il s'épanouit en six branches, ses six branches terminales.

Rapports

Dans ce long trajet, le nerf médian présente des rapports importants, que nous examinerons séparément dans l'aisselle, au bras, au pli du coude, à l'avant-bras, au poignet et à la main.

  1. Dans l’aisselle, le tronc du médian est situé en arrière du tendon du grand pectoral, en avant et un peu en dehors de l'artère axillaire. Il est appliqué, comme le vaisseau lui-même, contre la face interne du muscle coraco-brachial. Le nerf musculo-cutané longe son côté externe. Sur son côté interne cheminent trois autres nerfs : le nerf cubital d'abord ; puis, en dedans du cubital, le brachial cutané interne et son accessoire.
  2. Au bras, le médian chemine le long du bord interne du biceps, dans l'interstice celluleux qui sépare ce dernier muscle du brachial antérieur. Il repose donc, en arrière, sur le brachial antérieur, tandis qu'en avant il est recouvert par les faisceaux internes du biceps. En dedans, dans l'intervalle compris entre les deux muscles, il répond directement à l'aponévrose brachiale, et, au-delà de l'aponévrose, au tissu cellulaire sous-cutané et à la peau. Le médian présente avec l'humérale les rapports suivants : situé tout d'abord en dehors de l'artère, il passe en avant d'elle à la partie moyenne du bras et s'en sépare de nouveau, un peu au-dessus du coude, pour se placer alors sur son côté interne. Les deux organes, nerf médian et artère numérale, ne sont donc pas exactement parallèles ; tout en descendant l'un et l'autre vers le coude, tout en restant même très rapprochés, ils se croisent dans leur trajet à la manière des deux branches d'un X. Il arrive parfois que, dans ce croisement, le nerf passe en arrière de l'artère au lieu de passer en avant.
  3. Au pli du coude, le nerf médian, situé en dedans de l'humérale, est séparé du vaisseau par un espace triangulaire à sommet supérieur. D'abord sous-aponévrotique, il s'engage bientôt, en atteignant les muscles épitrochléens, entre le faisceau épitrochléen et le faisceau coronoïdien du rond pronateur. Arrivé au-dessous du rond pronateur, il croise obliquement l'artère cubitale en passant en avant d'elle. Puis, poursuivant son trajet, il perfore les insertions d'origine du fléchisseur commun superficiel des doigts et passe à l'avant-bras.
  4. Avant-bras, le nerf médian occupe assez exactement, comme nous l'avons dit plus haut, le milieu de la face antérieure. Il chemine entre le fléchisseur commun superficiel des doigts et le fléchisseur commun profond, dans l'interstice celluleux qui sépare ce dernier muscle du long fléchisseur du pouce. Dans son trajet antibrachial, le médian est accompagné par une petite artère, Y artère du nerf médian, branche de l'interosseuse antérieure. Cette artère, ordinairement très grêle, peut, dans certains cas, atteindre les dimensions de la radiale.
  5. Au poignet, le médian, situé en dehors du paquet des tendons du fléchisseur superficiel des doigts, chemine tout d'abord entre le tendon du grand palmaire, qui est en dehors, et celui du petit palmaire, qui est en dedans. Il s'engage ensuite sous le ligament annulaire antérieur du carpe, enveloppé comme les tendons qui l'accompagnent par la synoviale des fléchisseurs.
  6. A la main, enfin, ses branches terminales, débouchant du canal du carpe, se trouvent situées immédiatement en dedans de l'éminence thénar. Elles s'étalent en éventail en avant des tendons fléchisseurs, en arrière de l'aponévrose palmaire et de l'arcade palmaire superficielle, qui les croise à angle droit.

Nerfs profonds du bras, face antérieure.

1, brachial cutané interne. — 2, son accessoire. — 3, cubital. — 4, médian, avec : 4', sa racine externe ; 4", sa racine interne. — 5, rameau pour le rond pronateur. — 6, rameau pour le grand et le petit palmaire. — 7, musculo-cutané, avec : 8, rameau du coraco-brachial : 9, rameau du biceps ; 10, rameau pour le brachial antérieur ; 11, filet vasculaire pour l'humérale ; 12, 13, ses branches cutanées ou antibrachiales. — 14, nerf radial, avec : 15, son rameau cutané externe ; 16, son rameau pour le long supinateur ; 17, son rameau pour le premier radial externe. — 18, nerf circonflexe, avec 19, son rameau cutané de l'épaule.

Distribution

Au cours de son long trajet, le nerf médian fournit deux ordres de branches : des branches collatérales et des branches terminales.

Branches collatérales

Le nerf médian traverse la région antérieure du bras sans abandonner aucune branche collatérale ; nous avons déjà vu (p. 163) qu'il reçoit assez fréquemment (1 fois sur 3) un rameau anastomotique du nerf musculo cutané. Au coude et à l'avant-bras, au contraire, il fournit des branches collatérales fort nombreuses, que l'on peut, d'après leur origine et leur destination, répartir en cinq groupes : les rameaux articulaires, le nerf supérieur du rond pronateur, les rameaux musculaires postérieurs, le nerf interosseux, le nerf cutané palmaire.

Rameaux articulaires

Ce sont de tout petits filets, décrits par Rudinger, qui se rendent à l'articulation du coude. On en rencontre ordinairement deux, l'un supérieur, l'autre inférieur. — Le filet articulaire supérieur se détache de la portion brachiale du médian, à une hauteur variable. Obliquant ensuite en bas et en dehors, il gagne la face antérieure de l'articulation du coude, en suivant le plus souvent l'épaisseur du muscle brachial antérieur. Il se distribue aux ligaments antérieurs de cette articulation. — Le filet articulaire inférieur provient, dans la plupart des cas, du rameau que le médian envoie au muscle rond pronateur. Il se distribue, comme le précédent, aux ligaments antérieurs de l'articulation du coude.

Nerfs profonds de l'avant-bras, face antérieure.

1, nerf médian, avec : 2, son rameau pour le rond pronateur. 3, son rameau pour le grand cl le petit palmaire; 4, son rameau pour le fléchisseur superficiel ; 5, son rameau pour le fléchisseur profond ; (i, son rameau interosseux ; 7, son rameau pour le fléchisseur propre du pouce; 8, son rameau cutané palmaire ; 9, ses branches terminales. 10, nerf cubital, avec : 11, son rameau pour le cubital antérieur. 12, son rameau pour le fléchisseur profond; 13, sa branche cutanée dorsale; 14, son filet anastomotique pour le brachial cutané interne ; 15, sa branche palmaire superficielle; 16, sa branche palmaire profonde. — 17, nerf radial, avec : 18, son rameau pour le premier radial externe. 19, sa branche terminale antérieure; 20, sa branche terminale postérieure; 21, son rameau pour le deuxième radial externe; 22, son rameau pour le court supinateur; 23, son anastomose avec le musculo-cutané.

Nerf supérieur du rond pronateur

Le nerf supérieur du rond pronateur se détache du tronc médian un peu au-dessus de l'épitrochlée et pénètre dans la face profonde du rond pronateur, après avoir envoyé quelques filets très grêles à la partie interne de l'articulation du coude.

Rameaux musculaires

Les rameaux musculaires que le nerf médian abandonne à l'avant-bras se distinguent, d'après la direction qu'ils prennent, en antérieurs et postérieurs :

Les rameaux musculaires antérieurs se séparent du médian dans le tiers supérieur de l'avant-bras, tantôt isolément, tantôt par des troncs communs. Quel que soit leur mode d'origine, leur distribution est constante : ils se portent dans le rond pronateur (qui se trouve ainsi avoir deux nerfs), dans le grand palmaire, dans le petit-palmaire et dans le fléchisseur commun superficiel des doigts.

Les rameaux musculaires postérieurs se détachent au même niveau que les précédents. On en compte généralement trois : l'un d'eux, obliquant un peu en dehors, vient se terminer dans le tiers supérieur du long fléchisseur propre du pouce ; les deux autres, se portant en dedans et en bas, se perdent dans les deux faisceaux externes du fléchisseur commun profond des doigts. Les deux faisceaux internes de ce dernier muscle, comme nous le verrons bientôt, sont innervés par le cubital.

Nerf interosseux

Le nerf interosseux naît également clans le tiers supérieur de l'avant-bras. Satellite de l'artère interosseuse antérieure, il s'applique comme elle sur le ligament interosseux et descend verticalement en bas entre le long fléchisseur propre du pouce et le fléchisseur commun profond des doigts. Après avoir fourni quelques filets à ces deux muscles, il s'engage sous le carré pronateur, lui abandonne plusieurs rameaux et se termine, un peu au-dessous de ce muscle, dans les parties molles de l'articulation radio-carpienne.

Nerf cutané palmaire

Le nerf cutané palmaire se détache du tronc du médian à 2 ou 3 centimètres au-dessus du poignet. Il longe quelque temps le tronc dont il émane, perfore ensuite l'aponévrose entre le tendon du grand palmaire et celui du petit palmaire et se divise alors en deux rameaux : un rameau externe, qui vient se distribuer à la peau de l'éminence thénar ; un rameau interne, qui descend en avant du ligament annulaire antérieur du carpe et se ramifie dans la peau de la région palmaire moyenne.

Rameaux moteurs de l'éminence thénar.

1, court abducteur du pouce. — 2, opposant. — 3, 3', faisceau superficiel et faisceau profond du court fléchisseur. — 4, adducteur du pouce. — H, nerf médian avec a', ses branches terminales. — 6, nerf des muscles thénar. — 7, branche profonde du cubital, se terminant dans l'adducteur et dans le faisceau profond du court fléchisseur. — S, tendon du long fléchisseur propre du pouce.

Branches terminales.

Les branches terminales du nerf médian naissent toutes ensemble en arrière du ligament annulaire antérieur du carpe et suivent, immédiatement après leur origine, un trajet fortement divergent. Elles sont au nombre de six : nous les distinguerons en première, deuxième, troisième, etc., en allant de dehors en dedans.

Première branche

La première, qui est aussi la plus courte, est destinée aux muscles de l'éminence thénar : on pourrait l'appeler le nerf des muscles thénar (fig. 118,6). Immédiatement après son origine, il se porte en dehors, en décrivant une courbe à concavité supérieure, et se divise ordinairement, en atteignant l'éminence thénar, en trois rameaux : un rameau superficiel pour le muscle court abducteur du pouce ; deux rameaux profonds, l'un pour l'opposant, l'autre pour le faisceau externe du court fléchisseur. J'ai vu plusieurs fois ce nerf du court fléchisseur naître isolément de la deuxième branche du médian. D'autres fois, il en existait deux, l'un provenant comme à l'ordinaire de la première branche, l'autre fourni par la seconde branche.

Deuxième branche

La deuxième, exclusivement cutanée, longe le tendon du long fléchisseur propre du pouce, croise la face antérieure de l'articulation métacarpo-phalangienne et vient former le collatéral palmaire externe dit pouce.

Troisième branche

La troisième suit un trajet analogue et vient, sur le côté interne du pouce, constituer le collatéral palmaire interne de ce doigt.

Quatrième branche

La quatrième, légèrement oblique en bas et en dehors, croise la face antérieure de l'adducteur du pouce, fournit un filet au premier lombrical (nerf du premier lombrical) et se porte sur le côté externe de la première phalange de l'index. Là, elle se divise en deux rameaux : l'un, antérieur, qui forme le collatéral palmaire externe de V index ; l'autre postérieur, un peu grêle, qui constitue son collatéral dorsal externe.

Nerfs de la région palmaire, branches superficielles.

1, brandie antérieure du radial, avec 2, 2, ses rameaux de bifurcation. — 3, nerf médian. — 4, son rameau cutané palmaire. — 5, rameau pour les muscles thénar. — 6, G', les deux collatéraux du pouce. — 7, collatéral externe de l'index. — 8, tronc commun du collatéral interne de l'index et du collatéral externe du médius. — 9, tronc commun du collatéral interne du médius et du collatéral externe de l'annulaire. — 10, nerf du premier lombrical. — 11, nerf du deuxième lombrical. — 12, nerf cubital. — 13, sa branche profonde, avec 13', son rameau pour les muscles hypothénar. 14, sa branche superficielle. — lï, nerf du palmaire cutané. — 16, anastomose avec le médian. — 17, tronc commun du collatéral interne de l'annulaire et du collatéral externe du petit doigt. — 18, collatéral interne du petit doigt.

Cinquième branche

La cinquième descend verticalement en avant du deuxième espace interosseux, donne un filet au deuxième lombrical {nerf du deuxième lombrical) et se bifurque, à la racine des doigts, en deux rameaux secondaires, qui sont destinés : l'externe, au côté interne de l'index ; l'interne, au côté externe du médius. Chacun de ces rameaux, arrivé à son doigt respectif, se bifurque, à son tour, pour former le collatéral palmaire et le collatéral dorsal.

Sixième branche

La sixième se porte obliquement vers le troisième espace interosseux, reçoit une anastomose du nerf cubital (Voy. ce nerf) et se bifurque, à la racine des doigts, en deux rameaux : l'un, externe, forme le collatéral palmaire interne du médius; l'autre, interne, constitue le collatéral palmaire externe de l'annulaire. Comme précédemment, chacun de ces deux collatéraux palmaires fournit le collatéral dorsal correspondant.

En résumé, le nerf médian, nerf mixte, fournit des rameaux musculaires et des rameaux cutanés :

  • Les rameaux musculaires innervent :
    1. tous les muscles de la région antérieure de l'avant-bras, à l'exception du cubital antérieur et des deux faisceaux internes du fléchisseur commun profond des doigts, qui reçoivent leurs nerfs du cubital ;
    2. les deux premiers lombricaux et tous les muscles de l'éminence thénar, à l'exception de l'adducteur du pouce et du faisceau interne du court fléchisseur.
  • Par ses rameaux cutanés, il tient sous sa dépendance la sensibilité de la peau :
    1. de l'éminence thénar et de la région palmaire moyenne ;
    2. de la face palmaire du pouce ;
    3. de la face palmaire et de la plus grande partie de la face dorsale de l'index, du médius et de la moitié externe de l'annulaire.

Résumé du nerf médian

Branches collatérales R. articulaires.
N. supérieur du rond pronateur.
R. musculaires antrs pour Rond pronateur
Grand palmaire
Petit palmaire
Fléchisseur superficiel des doigts
R. musculaires postrs pour fléch. propre du pouce
1/2 fléch. comm. prof, des doigts
N. interosseux  
N. cutané palmaire  
Branches terminales 1re br N. de l'abducteur du pouce
N. du court fléchisseur du pouce (faisceau externe)
N. de l'opposant du pouce
2e br 1 er collatéral palmaire
3e br 2 e collatéral palmaire
4e br N. du premier lombrical
3e collatéral palmaire et 3e collatéral dorsal.
5e br N. du deuxième lombrical
4 e collatéral palmaire et 4 e collatéral dorsal.
5e collatéral palmaire et 5e collatéral dorsal
6e br 6e collatéral palmaire et 6e collatéral dorsal
7e collatéral palmaire et 7e collatéral dorsal

Variétés

J'ai vu plusieurs fois les deux racines du médian unies par une anastomose oblique, simple ou multiple. — J'ai vu également ces deux racines ne se réunir qu'à la partie moyenne du bras et même, une fois, au niveau du coude. — Sur les rapports variables des racines du médian avec les vaisseaux, voyez l'intéressant travail du professeur Calori, in Memorie délia Accademia di Bologna, 1878, t. VIII, p. 443. — 20 fois sur 100, le médian, au bras, passe en arrière de l'artère numérale (Gruber), au lieu de passer sur sa face antérieure. — On l'a vu situé en dedans de l'artère dans toute sa longueur. — Le nerf médian fournit parfois un rameau vasculaire à l'artère cubitale. Je l'ai vu, dans un cas, perforé au pli du coude par l'artère cubitale et jeter sur la face antérieure de ce vaisseau deux filets très courts et très grêles. — Dans un autre cas, le médian se partageait, à la partie moyenne de l'avant-bras, en deux branches d'égal volume : l'externe fournissait les rameaux musculaires de l'éminence thénar, les nerfs des deux premiers lombricaux et les quatre premiers collatéraux ; l'interne donnait deux anastomoses au cubital et se terminait par les trois derniers collatéraux.

Le médian s'anastomose assez souvent et à des niveaux divers avec le musculo-cutané et le nerf cubital.

Le rameau destiné au fléchisseur propre du pouce envoie des filets au radius. — Le nerf interosseux fournit, de même, quelques filets au périoste, soit du radius, soit du cubitus. Ce nerf interosseux peut, à travers le ligament interosseux radio-cubital, s'anastomoser avec la branche postérieure du radial. Cruveilhier l'a vu une fois traverser le ligament interosseux, arriver à la région postérieure de l'avant-bras et perforer de nouveau ce ligament pour venir se distribuer au carré pronateur. — Le rameau cutané palmaire envoie parfois un filet au muscle palmaire cutané. — Gruber a vu le troisième collatéral palmaire se détacher du médian à l'avant-bras et perforer le muscle fléchisseur superficiel avant d'atteindre la région palmaire. — Il arrive très fréquemment que les branches digitales, soit du médian, soit du cubital, soient traversées par les branches artérielles, issues de l'arcade palmaire superficielle (voy., au sujet de ces boutonnières, Hartmann. Bull, de la Soc. anal., 1888).

D'après Traité d'anatomie humaine par L. Testut.

Commentaires (0)

Il n'y a pas encore de commentaire posté.

Ajouter vos commentaires

  1. Poster un commentaire en tant qu'invité. S'inscrire ou se connecter à votre compte.
Pièces jointes (0 / 3)
Partager votre localisation

Ce site internet met des documents à votre disposition seulement et uniquement à titre d'information. Ils ne peuvent en aucun cas remplacer la consultation d'un médecin ou les soins prodigués par un praticien qualifié et ne doivent par conséquent jamais être interprétés comme pouvant le faire.

Connexion