Les branches descendantes sont les plus importantes tant au point de vue de leur volume, que de leurs fonctions. Elles sont au nombre de deux : 1° la branche descendante interne; 2° le nerf phrénique.

Branche descendante interne

Syn. : Branche cervicale descendante interne ou musculaire de la région hyoïdienne, (Cruveihier; nerf cervical descendant, Henle; rameau cervical descendant inférieur, Schwalbe.

Origine

La branche descendante interne se constitue par deux rameaux, à peu près d'égale force, émanés l'un de la deuxième cervicale ou de l'anse de l’axis et l'autre de la troisième cervicale. Quelquefois le rameau principal tire son origine de la deuxième branche antérieure, et reçoit deux racines secondaires issues l'une de la première et l'autre de la troisième paire cervicale,

Situation et rapports

La branchedescendanle interne est caractérisée, comme son nom l'indique,par son trajet descendant dans la région cervicale. Elle se place sous le sterno-mastoïdien d'abord en arrière puis en dedans de la jugulaire interne, à laquelle elle fournit quelques ramuscules; plus rarement elle passe entre la veine jugulaire interne et l'artère carotide primitive. Contenue sur une étendue variable dans la gaine des vaisseaux du cou, elle en sort un peu au-dessus du tendon intermédiaire de l'omo-hyoïdien pour aller s'anastomoser avec la branche descendante de l'hypoglosse (Voir ce nerf). La forme la plus fréquente de l'anastomose est une anse à concavitésupérieure, située en avant des gros vaisseaux, et de la convexitéde laquelle partent des filets nerveux pour les muscles de la région sous-hyoïdienne. La branche descendante interne est recouverte par l'aponévrose moyenne, le sterno-mastoïdien, l'aponévrose superficielle, le peaucier et la peau.

Distribution

L'anse d'union entre la branche descendante interne et la branche descendante de l'hypoglosse émet trois ordres de rameaux : 1° un rameau supérieur, quelquefois double, qui se dirige transversalement en avant et en dedans pour se terminer dans le muscle sterno-hyoïdien et dans le ventre antérieur de l'omo-hyoïdien; 2° un ou plusieurs rameaux moyens qui fournissent un filet nerveux séparépour le sterno-hyoïdien, pour le sterno-thyroïdien et pour le ventre postérieur de l'omo-hyoïdien; 3° un rameau inférieur qui longe le bord externe du sterno-hyoïdien et pénètre dans ce muscle à la partie supérieure de la cavilcul thoracique ; Cruveilbier l'a suivi jusqu'au niveau de la deuxième côte.

Nerf phrénique

Syn. Nerfdiaphragmatique; nerf respiratoire interne de Ch. Bell.

On considère parfois le nerf phrénique comme un nerf exclusivement moteur et innervant seul le diaphragme; nous verrons qu'il n'est pas le seul nerf de ce muscle, et qu'il contient toujours un certainnombre de fibres sensitives, c’est donc un nerf mixte

Origine

Le nerf phrénique a le plus souvent des origines multiple, et ce n’est guère que dans le tiers des cas qu’il naît d’une seule branche cervicale.

Que cette orifine soit simple ou multiple, la plus grosse partie des fibres du phréuique provient de la quatrième branche antérieure, et c'est à ce tronc principal que s'ajoutent deux racines secondaires émanées l’une de la troisième et l'autre de la cinquième paire cervicale; cette dernière racine se détache fréquemment du même tronc que le nerf du muscle sous-clavier. Valentin a exagéréle nombre des racines du phrénique et d'après lui, toutes les branches cervicales de la troisième à la huitième seraient susceplibles de donner des fibres à ce nerf. Luschka. dans son consciencieux mémoire sur le phréuique de l'homme, ne signale pas toutes ces origines; nous nous en tiendrons surtout aux données de cet auteur. Sur 23 observations, il a toujours constatéque le phrénique avait une origine constante à la quatrième paire cervicale et que celle-ci représentait la racine principale lorsqu'il s'en rencontrait plusieurs. Nous donnons, résumée sous forme de tableau, la statistique de Luschka :

Sur 32 sujets :

  • Le phrénique naissait de la 4e cerviale dans les 12 cas ;
  • Le phrénique naissait de la 3e, 4e, et 5e cerviale dans les 7 cas ;
  • Le phrénique naissait de la 3e, 4e cerviale dans les 6 cas ;
  • Le phrénique naissait de la 4e, 5e cerviale dans les 5 cas ;
  • Le phrénique naissait de la 4e, et 5e cerviale et du plexus brachial dans les 2 cas.

Nous ajouterons que la racine venant de la quatrième cervicale est quelquefois double; le rameau principal se détache alors de la quatrième branche antérieure, et le rameau secondaire de la branche sus-clavlculaire ou d'une de ses divisions.

Orirgine réelle

L'origine réelle du phrénique est représentée par une colonne cellulaire située à la partie centrale de la corne antérieure, et comprise entre le 3e et le 6esegment médullaire (Kohnstamm, F. Sano), entre le 4e et le 6esegment (G. Marinesco). Cette colonne est subdivisée eu noyaux secondaires superposés; les noyaux supérieurs répondent aux nerfs de la portion antérieure ou xyphoîdienne du diapbragme, les inférieurs aux filets qui vont se perdre dans les piliers. Les neurones sensitifs se trouvent dans les ganglions spinaux des 3e, 4e, 5eet 6e nerfs cervicaux, et les libres vasomotrices sont en relation avec les ganglions cervicaux moyen et inférieur, quelquefois même avec le 1erthoracique. Ces faits ont étéétablis par des recherches expérimentales sur les animaux (chien, chat, lapin) à l'aide de la méthode de Nissl ; elles ont étéconfirmées, avec la même méthode, par l'observation de moelles humaines pathologiques.

Trajet et Rapports

Au point de vue deses rapports, nous diviserons le phrénique en deux partie: 1° une partie cervicale dans laquelle les rapports sont identiques des deux côtés, et 2° une partie thoraco-abdomiuale dans laquelle ce nerf affecte des relations différentes du côtédroit et du côtégauche.

Porlion cervicale

Dès qu'il est constitué, le phrénique estun tronc nerveux de 1,5 millimètre de diamètre.Il commence au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, puis se dirige obliquement en bas et en dedans sur la face antérieure du scalène antérieur, pour venir se placer le long du bord interne de ce muscle. Dans ce trajet, il répond d'abord à l'aponévrose du scalène dans la gaîne duquel il est contenu ; le scalène antérieur est donc le repère précis qui permet de le découvrir. Plus superficiellement, il est recouvert par l'aponévrose cervicale moyenne et par le ventre supérieur de l'omo-hyoïdien près du point où celui-ci se jette sur sur son tendon intermédiaire. Dès que le phrénique abandonne le scalène antérieur, il se met en rapport avec l'artère cervicale ascendante en debors de laquelle il descend jusqu'à l'artère sous-clavière, en s'inclinant légèrement en dedans.C'est près de l'origine de la cervicale ascendante que les artères sus-scapulaire, scapulaire postérieure et leurs veines satellites le croisent transversalement en avant. II s'interpose alors entre l'artère et la veine sous-clavières, puis, accentuant sa direction oblique en dedans, il pénètre dans la cavitéthoracique, et vient s'appliquer contre le sommet de la plèvre: il répond alors à l'interstice des deux chefs intérieurs du sterno-mastoïdien (point cervical de la névralgie du phrénique). Au moment où il entre dans la poitrine, le phrénique est placéen avant et en dedans du dôme pleural, en dedans et un peu en arrière de l'artère mammaire interne ; le nerf pneumogastrique chemine parallèlement et en dedans de lui. A ce niveau, il répond exactement à l'union des veines sous-clavière et jugulaire interne. Dans certains cas,il se dispose obliquement derrière l'origine du tronc veineux brachio-céphalique de telle sorte que, situé à quelques millimètres en dehors de la jugulaire interne dans la partie profonde du triangle sous-claviculaire. il se trouve, au-dessous de la première côte, appliquécontre le bord externe du tronc veineux innominé,entre ce tronc et la portion initiale de la veine mammaire interne. D'après Luschka, ce dernier rapport n'est pas absolumentfixe ; le phrénique peu se placer en dehors de l'origine du tronc intercosto-mammaire et passer en avant ou en arrière de ce tronc veineux, lorsque la racine mammaire interne va s'accoler au bord du sternum. La veine mammaire est d'ailleurs située en avant du phrénique au niveau du bord inférieur de la première côte, et elle reste toujours un peu au-dessous du point de croisement du nerf avec l'artère mammaire. Signalons enfin, au voisinage du voisinage du point où le phrénique entre dans le thorax, l'anastomose qu'il reçoit du nerf du muscle sous-davier.

Nerfs phréniques. -D'après Hirschfeld. On voit au-devant du péricarde un lambeau de la plèvre médiastine.

On a conseillé de faire la compression du phrénique à la base du cou dans le cas de hoquet rebelle. D'après les données anatomiques qui précédent, cette compression nous parait un peu illusoire, le nerf ne reposant en aucun point sur un plan résistant; ce que Ion risque de comprimer à la partie inféro-interne du triangle sus-claviculaire. ce sont surtout les gros vaisseaux veineux de la base du cou.

Portion thoracique

Nous avons vu que le prénique pénètre dans la cavitéthoracique, au niveau de la première côte, et s'accole au dômepleural.ll se place alors entre la face interne de la plèvre médiastine. et appartient dès lors au médiastin antérieur dans lequel il chemine, accompagne des vaisseaux phrénico-péricardiques, entre la plèvre et le péricarde. Il parvient ainsi sur le centre phrénlque où il donne ses branches terminales. La disposition asymétrique du cœur et des gros vaisseaux entraîne pour le phrénique des rapports différents à droite et à gauche: nous allons les examiner successivement :

Phrénique droit

Il longe le bord externe du tronc veineux brachio-céphalique correspondant, puis descend en dehors de la veine cave supérieure jusqu'au point où celle-ci s'enfonce dans le sac pérlcardique. Le phrénique droit se met ensuite successivement en rapport avec la bronche, l'artère et les veines pulmonaires, il passe donc directement en avant du bile du poumon qui le sépare du pneumogastrique. Dès lors, il se dirige verticalement en bas et un peu en arrière, et atteint le centre tendineux du diaphragme en dehors et un peu en avant du trou quadrilatère. Dans cette partie de son trajet, le péricarde s'interpose entre lui et l'oreillette droite.

Phrénique gauche

Tout d'abord compris entre l'origine de l'artère sous-clavlère et la plèvre médiastine. il est situéen dehors et un peu en avant du pneumogastrique et de la crosse de l'aorte; souvent la veine intercostale supérieure gauche s'insinue entre lui et le pneumogastrique. Le phrénique gauche se place alors en avant des organes contenus dans le bile pulmonaire, sans affecter toutefois avec eux des rapports immédiats, comme le phrénique droit; puis il gagne le diaphragme en décrivant dans le plan vertical une courbe dont la concavitédirigée en dedans et un peu en arrière, embrasse toute la circonférence du péricarde jusqu'à la pointe du coeur. Sur la plus grande étendue de son parcours, le sac fibreux péricardique le sépare de l’oreillette, puis du ventricule gauche. Le phrénique gauche atteint enfin la folliole correspondante du cetnre tendineux dans laquelle il pénètre suivant un plan situé en avant (5 cm Luschka) du phrénique droit et plus éloigné que lui de la ligne médiane.

Trajet du nerf phrénique gauche dans le thorax. -D'après Meckel. La ligne pointillée indique le trajet du nerf phrénique droit.

La situation à gauche de la pointe du cœur, et la voussure du diaphragme plus accusée à droite sont cause que le phrénique gauche doit parcourir un chemin sensiblement plus long que le phrénique droit, aussi le nerf du côtégauche, a-t-ilen général une longueur plus grande de 1/7 que celle du nerf du cotédroit (Luschka). Le point où chacun des deux phréniques se divise en atteignant le diaphragme est le siège de la douleurdans les pleurésies de la base, il est connu sous le nom de point costo-xyphoïdien.

Pendant leur parcours dans le médiastin, les deux phréniques sont revêtus en dehors par la plèvre; il n’est pas rare, d'après Lagoutte et Durand, de les voir flotter dans la cavitépleurale soutenus par un méso développé aux dépens de la plèvre médiastine.

Anastomoses

Le nerf phrénique reçoit deux filets anastomotiques importants à la base du cou : le premier vient du nerf du muscle sous-clavier, le second du grand sympathique :

Anastomose avec le nerf du muscle sous-clavier

D'après la plupart des auteurs, cette anastomose est constante et apporte au phrénique des fibres provenant de la cinquième paire cervicale. Elle se sépare du nerf du sous-clavier au-dessous du tendon intermédiaire de l'omo-hyoïdien, s'applique sur le hbord externe du chef d'insertion inférieur du scalène antérieur, et croise l'artère, puis la veine sous-clavière en décrivant une courbe dont la concavitéregarde en haut et en avant. Elle pénètre ensuite dans le thorax, entre le hord supérieur de la première côte et l'origine du tronc veineux brachio-céphalique et s'unit au tronc du phrénique en passant, en arrière de l'artère mammaire interne d'après Henle, en avant de ce vaisseau d'après quelques-unes de nos dissections.

Anastomose avec le grand sympathique

Le phrénique reçoit quelques filets anastomotiques venus du ganglion cervical inférieur et parfois du premier ganglion dorsal. Ces filets passent en anse sous l'artère sous-clavière, et s'unissent presqu'aussitot au tronc du nerf. Neubauer (1781) et Wrisherg affirmaient en outre l'existence d'une branche de communication entre le cordon du sympathique cervical et le nerf diaphragmalique: elle n'a étéobservée dans aucun cas ni par Bock, ni par Cruveilhier, ni par Luschka.

On décrit, en outre, une anastomose inconstante entre le phrénique et le pneumogastrique.

Distribution

Le nerf phrénique ne fournit, pour la plupart des auteurs, aucun rameau dans la région cervicale ; Henle seul signale un fin ramuscule pour le scalène antérieur. Dans le thorax, le phrénique donne des filets à la plèvre et au péricarde, et s'étale sur le diaphragme en des rameaux qui se distribuent à ce muscle, quelques-uns atteignent la cavitéabdominale. Nous décrirons donc: 1° des rameaux péricardiques; 2° des rameaux pleuraux; 3° des rameaux diaphragmatiqnes.

Rameaux péricardiques

D'après Luschka, les rameaux péricardiques proviennent presque en totalitédu phrénique droit; d'après Schwalbe, au contraire, ils manqueraient souvent à droite et se détacheraient surtout du phrénique gauche. Nous croyons qu'ils naissent presque toujours du phrénique droit dont ils se séparent le long du bord externe de la veine cave supérieure pour aller se perdre sur la face antérieure du péricarde. Ce sont évidemment des fibres sensitives et c'est par elles que se transmettent, au cours des péricardites, les douleurs de l'épaule qui se propagent jusqu'au niveau du coude (Luschka). L'explication de ce phénomène réflexe est assez facile : il suffit de se rappeler en effet que le phrénique reçoit sa racine principale de la quatrième cervicale et fréquemment une racine secondaire de la cinquième. Or laquatrième paire cervicale participe à l'innervation cutanée de l'épaule par les rameaux sus-acromiaux, et par les fibres qu'elle fournit au nerf circonflexe, ce fait nous explique les irradiations douloureuses vers l'épaule; en outre, une partie des fibres de la cinquième cervicale passent dans le musculo-culanée et dans le radial, ce qui rend compte des irradiations douloureuses qui se fontjusque vers le coude par les rameaux cutanés du musculo-cutanéet par le rameau interne du radial.

Rameaux pleuraux

Les nerfs plhréniques donnent dans leur trajet entre la plèvre et le péricarde des filets très grêles aux deux séreuses, mais surtout à la plèvre; ceux qui se détadchent du nerf diaphragmatiquegauche sont plus fins et moins nombreux que ceux qui proviennent du nerf du côtédroit. Les rameaux pleuraux sont tellement ténus qu'il est souvent nécessaire d'avoir recours au microscope pour éviter de les confondre avec de petites artérioles. Luschka avu quelquefois le phrénique émettre, des deux cotés, au voisinage du sommet de la plèvre et au moment où le nerf croise l'artère mammaire interne, un ou plusieurs ramuscules un peu plus volumineux qui vont s'étaler sur la partie antérieure et supérieure de la plèvre costale. Nous ne parlerons ici que pour mémoire des filets seusitifs que chacun des rameaux phrénico-abdominaux envoie sous la plèvre diaphragmatique; ce sont eux qui constituent le point diaphragmatique de la névralgie du phrénique dans la pleurésie enkystée de la base. Ce point douloureux correspond à la jonction de deux lignes, l'une continuant le bord droit du sternum, l'autre prolongeant le bord inférieur de la dixième côte.

Rameaux diaphragmatiques

Ce sont les rameaux les plus importants et les plus volumineux du phrénique dont ils représentent les branches terminales. Comme leur distribution varie sensiblement à droite et à gauche, nous les étudierons successivement pour chacun des nerfs daphragmatiques.

Phrénique droit

Nous avons vu que le phrénique droit aboutissait an diaphragme plus en arrière et plus près de la ligne médiane que le nerf du côtégauche. Il se divise en deux branches principales, en avant et un peu en dehors de la veine cave inférieure, la division peut être prématurée et se faire contre le sac péricardique. De ces deux branches, l'une, l'antérieure, est assez volumineuse, l'autre, la postérieure, est plus petite.

  1. La branche antérieure ou rameau diaphragmatique antérieur s'étale sur la surface thoracique du diaphragme, et fournit des filets d'innervation à tous les faisceaux sternaux et aux faisceaux costaux les plus antérieurs de ce muscle. Parmi les rameaux nerveux émanés de la branche antérieure, il en est deux qui sont particulièrement importants : l'un se dirige en dedans, passe en avant du péricarde et va s'anastomoser avec celui du côtéopposé(Hirschfeld), l'autre atteint en avant l'interstice qui sépare les faisceaux sternaux et costaux du diaphragme, s'insinue dans cet interstice et se ramifie à la face concave du diaphragme en filets très ténus. Parmi ceux-ci. les uns se rendent au revêtement péritonéal du diaphragme, les autres à l'enveloppe séreuse du foie par l'intermédiaire du ligament suspenseur, d'autres enfin au péritoine pariétal de la région abdominale antérieure où Luschka a pu les suivre jusqu'à l'ombilic. C'est à l'excitation de ces dernières ramifications qu'est due la localisation de la douleur dans la région périombilicale. au cours des péritonites (Luschka).
  2. La branche postérieure ou rameau diaphragmatique postérieur aune distribution essentiellement abdominale. Elle passe à travers le centre phrénique soit par le trou quadrilatère, soit par un orifice spécial situéauvoisinage de celui-ci. A la surface concave du diaphragme, cette branche se divise en deux rameaux, l'un postérieur et musculaire aboutit au pilier droit du diaphragme, l’autre antérieur et mixte (rameau phrénico-abdominal) est le plus important de tous par son volume et par l’étendue de son territoire de distribution. Ce dernier rameau s'étale sous le revêtement péritonéal du diaphragme placé en avant du ligament coronaire, et prend part, en s'unissant au ganglion phrénique et à quelques filets du sympathique, à la constitution du plexus diaphragmatique ; les branches de l’artère diaphragmatique ; les branches de l’artère diaphragmatique inférieure cheminent côte à côte avec ses filets terminaux. D’après Luschka, la branche postérieure envoie encore, à sa sortie du trou quadrilatère, un ramuscule qui remonte le long de la veine cave inférieure et que l’on peut suivre jusque sur la paroi de l’oreillette droite.
Phrénique gauche

Le phrénqique gauche ne se bifurque pas en deux branches, mais finit en un pinceau de cinq ou six rameaux que l'onpeut ranger en trois groupes principaux :

  1. des rameaux antérieurs destinés à la portiou sternale et et costale antérieure du diaphragme, parmi lesquels un filet interne va s'unir avec le rameau antérieur du phrénique droit en avant du péricarde ;
  2. des rameaux latéraux qui se rendent aux faisceaux costaux latéraux et postérieurs du diaphragme ;
  3. un rameau plus volumineux que les autres, rameau phrénico-abdominal gauche, qui pefore le centre tendineux du diaphragme par un orifice spécial situédirectement en arrière dela pointe du cœur, tout près des insertions des fibres musculaires costales surla foliole gauche.Ce rameau parvenu à la face inférieure du diaphragme, s’accoleaux divisions de l'artère diaphragmatique inférieure, et se dirige vers la portion postérieure de ce muscle sans former de plexus (Schwalbe). Cependant on voit, très souvent chez les mammifères, exceptionnellement chez l’homme, les filets émanés du rameau phrénico-abdominal s'unir en réseau avec des filets issus des cinq ou six derniers nerfs intercostaux et donner quelques ramuscules à la portion costo-lombaire du diaphragme. Le phrénique gauche n'a pas de ganglion, et les anastomoses qu'il contracte avec le svmpathique sont beaucoup moins nombreuses que du côtédroit; il envoie unfilet constant un ganglion semi-lunaire gauche et quelques fins ramuscules aux ganglions coeliaques.

Plexus diaphragmatique.

La majeure partie des filets de la branche phrénico-abdominale droite constitue à la face inférieure du diaphragme, avec quelques fins ramuscules provenant des cinq derniers nerfs intercostaux et quelques filets sympathiques venus des ganglions coeliaques, un riche plexus bien décrit et figurépar Luschka, et connu sous le nom de plexus diaphragmatique. Ce plexus est caractérisépar la présence d'un ganglion ordinairement unique, presque toujours placéprès du trou carré, sur le trajet du rameau phrénico-abdominal droit; on le désigne sous le nom de ganglion phrénique (Luschka). Ses dimensions varient, d'après Valentin, dans les limites suivantes : longueur. (0,9 à 1 cm., largeur. 3,5 à 4mm, épaisseur 1 à 1,5 mm). C'est grâce à ce plexus et au ganglion qu'il renferme que le diaphragme acquiert une certaine indépendance, et que la respiration peut continuer à se faire à peu près normalement après la section ou dans le cas de paralysie des deux phréniques (Pansini). Du plexus diaphragmatique se détachent des filets assez nombreux qui se dirigent presque tous en arrière; ils aboutissent à la portion thoracique dela veine cave inférieure, au diaphragme et à son revêtement péritonéal, au foie et à son enveloppe séreuse par l'intermédiaire du ligament coronaire, ou enfin à la paroi abdominale postérieure et au sympathique abdominal. Un rameau isolé se rend toujours à la capsule surrénale ; parmi les filets qui vont s’unir à ceux du sympathique, la plupart se perdent dans le plexus solaire, etil en existe presque constamment un qui arrive au gaglion semi-lunaire droit.

Pour les auteurs qui admettent qun plexus diaphragmatique droit et gauche, il s’établirait entre ces deux plexus des anastomoses qui pourraient expliquer les douleurs de l’épaule gauche dans les maladies du foie. Parmi les nombreux filets qui proviennent des nersfs ou du plexus diaphragmatiques, il ne paraît y en avoir aucun qui se termine dans le centre phrénique ; s'il existe dans la portion tendineuse du diaphragme des fibres nerveuses, ce qui est loin d'êtredémontré, elles doivent émaner des rameaux musculaires ; Luschka a signalé, de plus, une particularité très intéressante concernant la terminaison des branches phrénico-abdominales : les filets anastomotiques qu’elles envoient au plexus ceoliaque iraient se terminer dans les plexus interstinaux, et représenteraient les fibres motrices des muscles lisses des viscères. Cet auteur a constmment observé, chez le lapin, des mouvements très nets de l’intestin succédant à l’excitation du nerf phrénique dans la région cervicale.

Nous avons dit précédemment que le phrénique était un nerf mixte et necontribuait pas seul à innerver le diaphragme. En effet, s'il est le nerf moteur principal de ce muscle, il est secondédans cette fonction par les cinq ou six derniers nerfs intercostaux, et l'on sait, de plus, que les plexus et le ganglion diaphragmatiques, au moins chez les animaux, laissent une certaine indépendance au muscle inspirateur. Enfin, il est évident que les rameaux péricardiques, pleuraux et péritonéaux sont à peu près exclusivement composés de fibres sensitives, car Fergusson (1892) a constaté, dans un cas d'atrophie musculaire progressive ayant atteint le diaphragme, que le nerf phrénique contenait des fibres non dégénérées qu'il est impossible d'interpréter autrement que comme des fibres centripètes.

Bibliographie. H. Luschka. Der Nervus Phrenicus des Menschen. Tübingen, 1850. Pansini. Del plesso dei gangli propri diaframma. Progresso medico. Napoli. 1888 et Archives italiennes de Biologie. 1888. Cavalié. De l’innervation du diaphragme Th. Toulouse 1898-09.

D'après Traité d'anatomie humaine par P. Poirier.

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