L'étude du mécanisme suivant lequel le crâne résiste aux chocs extérieurs est une de celles qui ont le plus vivement intéressé les chirurgiens à toutes les époques, et cependant, malgré les nombreux travaux écrits sur la matière, la vérité ne s'est pas encore suffisamment dégagée pour qu'une théorie nette et claire ait pu jusqu'ici rendre compte de tous les faits observés.
Étudions d'abord l'agencement des os l'un par rapport à l'autre au point de vue de la résistance ; nous examinerons ensuite la question de savoir si le crâne résiste à la manière d'une sphère ou bien à la manière d'une voûte, point capital de la discussion.

 


L'élasticité du crâne, la multiplicité des pièces qui entrent dans sa composition, contribuent puissamment à sa résistance il en est de même de la disposition de ces diverses pièces entre elles, ainsi que vont le démontrer les réflexions suivantes, empruntées pour la plupart à Hunauld.
Les chocs pouvant atteindre directement le crâne portent :

 

  1. sur le vertex ;
  2. sur les parties latérales ;
  3. en avant ;
  4. en arrière.


1° Lorsqu'un choc violent porte sur le sommet du crâne, il agit sur le bord supérieur des pariétaux, qu'il tend à enfoncer du côté de la cavité crânienne.
Mais cet enfoncement du bord supérieur des pariétaux ne peut s'exécuter sans que par un mouvement de bascule le bord inférieur de ces os se porte en dehors. Or cet écartement en dehors est rendu impossible les articulations du pariétal avec le temporal et le sphénoïde sont telles, en effet, que ces deux derniers os recouvrent en partie le bord inférieur du pariétal. Ils s'opposent au déjettement en dehors de cet os. L'écaille du temporal et la grande aile du sphénoïde jouent donc par rapport au pariétal le même rôle que les arcs-boutants dans les édifices d'architecture.
Cet arc-boutant est lui-même soutenu à l'aide d'une disposition ires-ingénieuse il suffit, en effet, de voir se détacher de la face externe du temporal l'arcade zygomatique, qui va prendre un solide point d'appui sur l'os malaire, et par son intermédiaire sur le maxillaire supérieur, pour comprendre que cette arcade osseuse représente pour le temporal un deuxième arc-boutant. Il en résulte que le choc porté sur la voûte du crâne est transmis du pariétal au temporal et de ce dernier à l'arcade zygomatique, qui le transmet à son tour aux os de la face, où il s'épuise en se décomposant. Il est tellement vrai que la transmission des ébranlements portés sur le sommet du crâne s'opère par ce mécanisme, qu'il n'est pas rare de voir les malades accuser à la suite d'un choc sur le vertex une vive douleur dans le maxillaire supérieur et jusque sur la partie médiane de la voûte palatine, aboutissant ultime de tout l'effort du traumatisme.

2° Le choc porté sur les parties latérales du crâne agit sur le bord inférieur du pariétal ce bord tend donc à se porter en dedans du côté de la cavité crânienne ; mais ce déjettement en dedans ne peut se produire sans que te bord supérieur des pariétaux se porte en dehors or plusieurs raisons s'opposent à ce déplacement d'abord le mode d'engrenage des deux pariétaux l'un avec l'autre sur la ligne médiane, et ensuite l'agencement de l'articulation fronto-pariétale. Le frontal est, en effet, taillé en biseau, de façon à s'appliquer sur la face externe du pariétal.

3° Lorsque l'effort porte sur la partie antérieure du crâne, le frontal résiste en s'appuyant sur les grandes ailes du sphénoïde, sur les pariétaux, et par leur intermédiaire sur l'occipital.

4° Si le choc porte sur l'occipital, celui-ci résiste, grâce a la disposition de la suture lambdoïde, qui décompose l'effort et le transmet aux pariétaux et au frontal. 11 faut toutefois remarquer que, dans ces diverses hypothèses, une partie des ébranlements communiqués soit au frontal, soit à l'occipital, se propage d’une part aux os de la face, d'autre part à la colonne vertébrale, où ils se disséminent et s'épuisent.


Le crane résiste-t-il à la manière d’une sphère, ou bien à la manière d'une voûte ?


Jusqu'aux remarquables expériences d'Aran sur les fractures du crâne, les chirurgiens s'accordaient à penser que le crâne résiste aux chocs à la façon d'une sphère, et aujourd'hui encore cette opinion compte quelques défenseurs.
Admettons pour un instant cette hypothèse et voyons ce qui doit se passer.
Quand un choc est appliqué sur un corps sphérique, les vibrations produites se propagent uniformément à tous les points de la sphère, et, si elles sont suffisantes pour déterminer une rupture, c'est sur la partie la plus mince de la sphère que la rupture doit avoir li u. Or les parties les moins résistantes de la boîte crânienne se rencontrent précisément à la base du crâne. En effet, les os qui composent cette base, quoique épais et durs, sont rendus cassants par les nombreux orifices dont ils sont percés, par les conduits et cavités creusés dans leur épaisseur. Si le crâne résiste à la manière d'une sphère, puisque c'est la base du crâne qui est le point le plus faible, c'est cette hase qui doit céder la première lorsqu'un choc très-violent est porté sur un point quelconque de la sphère on devrait donc souvent trouver des fractures limitées à la base du crâne.
Ces fractures, qui portent le nom de fractures par contrecoup, étaient admises en effet couramment par les chirurgiens. Ceux-ci pensaient que les vibrations communiquées par la force vulnérante avaient pour point de concentration le corps du sphénoïde, et que là devaient de préférence se rencontrer les fractures.
Or la fracture par contrecoup, c'est-à-dire une fracture de la hase du crâne succédant à un choc porté directement sur la voûte, avec intégrité de la portion de la boite crânienne intermédiaire au point percuté et au point fracturé, cette fracture-là n'existe pas, ou du moins n'a pas été démontrée depuis que l'attention est éveillée sur cette importante question. Force est donc de ne point admettre la comparaison qui a été faite du crâne avec une sphère creuse, et de reconnaître qu'il résiste à la manière d'une voûte architecturale.
Les recherches d'Aran, celles postérieures de M. U. Trélat et les travaux plus récents de M. Georges Félizet, tendent d'ailleurs à démontrer le même fait (les expériences cadavériques de M. Maurice Perrin sur le même sujet, paraissant infirmer celles d’Aran et démontrer l’existence des fractures par contrecoup à la suite de la précipitation du cadavre d'un lieu plus ou moins élevé. (Société de chirurgie, séance du 20 février 1878.).
Dans ses expériences faites à l'amphithéâtre des hôpitaux, en collaboration avec le professeur Sappey, alors prosecteur, Aran arriva aux conclusions suivantes
1° Jamais il ne s'est produit de fracture de la base du crâne sans fracture au point percuté.
2° Les fractures de la voûte gagnent ordinairement par irradiation la base du crâne, même à travers les sutures, qui ne s'opposent pas du tout à cette propagation, comme le croyait Galien.
3° Elles y arrivent par le chemin le plus court, c'est-à-dire en suivant la courbe du plus court rayon.
Étant donnée par conséquent une fracture de la voûte au niveau des pariétaux, le trait de la fracture qui se porte vers la base devra passer par la fosse temporale si la fracture part de l'occipital, elle gagnera la base par les fosses cérébelleuses enfin, si la fracture a atteint d'abord les grandes ailes du sphénoïde, elle cheminera à travers les fosses sphénoïdales.
Sans être absolument constante, cette marche du trait de la fracture est suffisamment précise pour que la clinique puisse en tirer parti dans certains cas ou le point de départ à la voûte est connu.
La théorie émise par Aran a été confirmée par les intéressantes recherches de M. Félizet, qui s'est appuyé principalement sur des pièces pathologiques. M. Félizet a pu, durant la vie des malades, tracer à l'avance le chemin que devait suivre le trait de la fracture, et l'autopsie lui a donné raison. Pour cet auteur le crâne, au point de vue de la résistance, manque d'unité c'est un édifice composé non pas d'une simple voûte, mais de six voûtes irrégulières et symétriques deux à. deux. Ces voûtes sont : 1° la moitié du front ; 2° la fosse sphénoidale 3° la fosse occipitale. Elles ont pour points d'appui la première, la bosse nasale et la pièce orbito-spbénoïdale ; la deuxième, la pièce orbito-sphénoïdale et le rocher ; la troisième, le rocher et la tubérosité occipitale. Ces trois voûtes symétriques correspondent donc chacune à l'un des trois étages de la base du crâne. Il en résulte que le crâne présente trois contre-forts ou murs-boutants et trois parties intermédiaires plus faibles par lesquelles passent les traits des fractures pour se rendre de la voûte à la base. Les piliers convergent vers un centre commun de résistance qui est l'apophyse basilaire aussi le minimum de mouvement a-t-il lieu au niveau de ce point, qui ne pourrait jamais se fracturer.
M. Félizet a donné plus de précision encore a la question que ne l'avait fait Aran, il a ajouté les données de la clinique à celles de l'expérimentation, mais, au total, la conclusion est la môme, à savoir le crâne résiste à la manière d'une voûte, et les fractures de la base ne sont que des irradiations des fractures de la voûte il n'y a donc pas de fractures par contrecoup.
Il est cependant utile d'établir une distinction. Quand je dis qu'il n'existe pas de fracture de la base du crâne par contrecoup, j'entends une fracture consécutive à un choc porté directement sur un point quelconque de la voûte ; mais cela n'implique pas qu'on ne puisse trouver des fractures de la hase du crâne sans qu'il y ait en même temps fracture de la voûte. Certes il en existe, mais elles se produisent par un mécanisme tout différent, et, pour ne pas les confondre avec les précédentes, je les désignerais volontiers sous le nom de fractures indirectes de la base du crâne.
La boîte crânienne, considérée dans sa totalité, repose sur deux colonnes osseuses l'une antérieure, le squelette de la face ; l'autre postérieure, la colonne vertébrale des chocs appliqués sur ces colonnes retentiront nécessairement sur le crâne.
Les chocs appliqués sur la colonne antérieure peuvent porter sur le menton.
Dans cette hypothèse, l'ébranlement se propage au condyle du maxillaire inférieur dans certaines circonstances, le condyle peut défoncer la cavité glénoïde du temporal et pénétrer jusque dans la cavité crânienne. Que le choc ait porté sur le maxillaire supérieur ou sur les os propres du nez, il pourra en résulter également une fracture de l'ethmoïde, du sphénoïde ou du frontal.
Les chocs transmis à la base du crâne par la colonne vertébrale portent sur les talons, les genoux ou les ischions. Le mécanisme étant le même dans les trois cas, supposons un individu faisant une chute d'un lieu élevé sur les talons.
Au moment où les talons touchent le sol, la tête animée d'une certaine force d'impulsion rencontre l'extrémité supérieure de la colonne vertébrale, dont la force de résistance est représentée par la résistance même du sol sur lequel elle porte par l'intermédiaire du bassin et des membres inférieurs. Ces deux puissances, la force de résistance du sol et l'impulsion de la tête, se dirigeant en sens contraire, doivent se décomposer ou déterminer une lésion en rapport avec le degré initial d'impulsion. Les forces se décomposent souvent au niveau des articulations qui unissent les nombreuses pièces mobiles dont le rachis est formé, mais il se peut que, les membres inférieurs et la colonne vertébrale se transformant sous l'influence de la contraction musculaire en une tige inflexible, le choc se fasse sentir en définitive aux deux extrémités de la tige, et alors il se produit soit une fracture des deux calcanéums, soit une fracture de la base du crâne, avec une commotion cérébrale plus ou moins intense. La clinique démontre journellement la réalité de ce mécanisme, et chacun sait qu'une chute très-légère sur les deux talons contre un sol dur produit immédiatement une commotion cérébrale ires-appréciable.
Pour achever ce que je voulais dire de la résistance du crâne, il me reste à signaler quelques particularités relatives au rocher. On rencontre des fractures isolées de cet os perpendiculaires à son axe ; certains auteurs les ont considérées comme des fractures par contrecoup d'autre part, M. Houel (Houel, Manuel d’anatomie pathologique, 2ème édit, p. 82.) écrit que toutes les fractures du rocher sont le résultat de la propagation d'une fracture de la voûte à la base. Je pense, quant à moi, que ces fractures isolées doivent être rangées dans la catégorie des fractures indirectes, et qu'elles succèdent à un choc portant sur les parties latérales du crâne, au niveau de la base même du rocher.
Voici d'ailleurs comment je comprends le mécanisme de la production des fractures perpendiculaires à l'axe du rocher. Remarquons d'abord que cet os, qui parait présenter une extrême solidité, vu le tissu compacte qui entre uniquement dans sa composition, est cependant l'un des plus fragiles de la base du crâne. La cause en est dans la quantité considérable de trous, de canaux, de cavités, qu'on y trouve, pour loger les différentes parties constituantes de l'oreille en sorte que, eu égard à son volume, la quantité de tissu osseux qui entre dans la composition du rocher est relativement très-restreinte. De plus, qu'on veuille bien jeter un coup d'œil sur la coupe du rocher, représentée figure il, coupe passant par le conduit auditif externe, la caisse et le conduit auditif interne, on verra que dans ce point la substance osseuse est réduite à bien peu de chose, puisque ces trois cavités sont situées sur le prolongement du même axe, et que les parois supérieure et inférieure de la caisse sont réduites à une lamelle osseuse souvent très-mince. Il est donc certain à priori que, si une force quelconque agit sur les deux extrémités du rocher de façon à tendre à les rapprocher l'une de l'autre, la pyramide cédera dans le point le plus faible, qui est celui que nous venons d'indiquer : or la clinique démontre que le trait de la fracture passe en effet à peu près constamment au niveau du conduit auditif interne, par la caisse. Toutes les fois donc qu'une force quelconque agit sur la base du rocher, elle tend à pousser cet os vers la cavité crânienne, de façon que son sommet vienne arc-bouter contre le corps du sphénoïde se trouvant serré comme dans un étau, le rocher se brise, et la fracture est toujours alors perpendiculaire au grand axe de l'os le trait passe par le point le moins résistant de la pyramide, qui est celui que je viens de signaler aussi ces sortes de fractures se ressemblent-elles à peu près toutes.
Deux dispositions anatomiques tendent à diminuer la fréquence des fractures transversales du rocher. La première est l'obliquité qu'il présente d'arrière en avant et de dehors en dedans. Il est certain que cette obliquité diminue beaucoup l'effet de la pression aux deux extrémités de la pyramide, pression qui eût été plus efficace, si le rocher eût offert une direction absolument transversale. La deuxième est l'existence d'un fibrocartilage constant siégeant à la base du crâne.
Le sommet du rocher ne repose pas, en effet, directement sur le corps du sphénoïde, il en est séparé par le trou déchiré antérieur. Généralement les trous du crâne servent au passage des vaisseaux et des nerfs or celui-ci ne donne passage à aucun organe, il est au contraire comblé par une substance résistante et élastique, un fibrocartilage qui ne s'ossifie jamais. N'est-il pas évident que ce fibrocartilage est destiné à amortir le choc, qu'il fait pour le sommet du rocher office de tampon ? Dans un choc ou une chute sur les parois latérales du crâne, cette disposition donne au rocher un certain jeu qui diminue de beaucoup la fréquence de ses fractures, celles-ci ne se produisant qu'après épuisement de l'élasticité du fibrocartilage.
Sans vouloir entrer plus avant dans une discussion théorique des fractures du crâne, je dirai que la fracture du rocher passant par le conduit auditif interne succède à un choc direct porté sur les parties latérales du crâne. Le rocher, se trouvant alors saisi entre la force extérieure et le corps du sphénoïde, cède dans un point constamment le même ce point, qui est le plus faible, correspond à une ligne passant par le conduit auditif interne, la caisse et le conduit auditif externe.
Il existe une autre variété de fracture du rocher, la fracture longitudinale ou parallèle à l'axe, mais je ferai remarquer que c'est plutôt là une fracture du temporal que du rocher proprement dit. Le trait de la fracture passe tantôt en avant, tantôt en arrière de la pyramide, dans les fosses moyenne ou postérieure de la base du crâne. Le mécanisme de ces fractures ne diffère pas de celui des fractures de la base du crâne en général, tel que je l'ai exposé, c'est-à-dire qu'elles ne sont qu'une irradiation des fractures de la voûte.

 D'après Traité d'anatomie topographique avec applications à la chirurgie par T. Tillaux.

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