­­Il convient de comprendre dans un même paragraphe les diverses articulations qui réunissent les os de l'avant bras au carpe, les articulations des os du carpe entre eux, et l'articulation des deux rangées carpiennes entre elles.

Nous verrons en décrivant ces diverses articulations qu'elles forment, tant au point de vue anatomique qu'au point de vue physiologique, un ensemble articulaire.

Articulation radio-carpienne

L'articulation qui réunit l'avant-bras à la rangée supérieure des os du carpe est une diarthrose de la variété condylienne. Elle est appelée radio-carpienne parce que des deux os de t'avant-bras le radius seul y prend part; le cubitus, qui descend moins bas, n'arrive pas jusqu'au niveau de l'articulation ; il se trouve remplacé comme surface articulaire par le ligament triangulaire, déjà étudié à propos de l'articulation radio-cubitale inférieure.

Surfaces articulaires

Du côté de l'avant-bras, nous trouvons une cavité glénoïde peu profonde, ovalaire à grand axe transversal elle est formée dans ses deux tiers externes par la face carpienne de l'extrémité inférieure du radius et dans son tiers interne par la face inférieure du ligament triangulaire.

Son grand axe transversal mesure environ 4 centimètres; son petit axe, sagittal, atteint à peine 2 centimètres. Son bord postérieur descend un peu plus bas que son bord antérieur; c'est pourquoi cette cavité ne regarde pas directement en bas, mais en bas et très légèrement en avant. A ses extrémités latérales, effilées, répondent les apophyses styloïdes, celle du radius descendant plus basque celle du cubitus. Aussi peut-on voir sur la coupe frontale que la courbe transversale de l'interligne articulaire regarde en bas et un peu en dedans. La concavité frontale de la glène anti-brachiale est un peu moindre que sa concavité dans le sens sagittal.

La partie radiale de la cavité glénoïde est subdivisée en deux facettes secondaires par une crête mousse antéropostérieure la facette externe, triangulaire, répond au scaphoïde; la facette interne, quadrilatère, répond au semi-lunaire qui la déborde en dedans et se met en contact avec le ligament triangulaire.

Le revêtement cartilagineux des surfaces radiales a une épaisseur moyenne de 1,5 mm il se continue avec le revêtement de la petite cavité sigmoïde du radius.

Du côté du carpe, nous trouvons un condyle constitué, dit-on, par les trois premiers os de la première rangée du carpe et les ligaments qui les unissent, mais constitué en réalité par le scaphoïde et le semi-lunaire ; en effet le pyramidal, bien qu'il continue en dedans la saillie du condyle, n'entre point en rapport avec la glène antibrachiale, mais avec cette partie de la capsule qui constitue le ligament latéral interne. Il convient toutefois de remarquer avec Henle « que cette partie de la face interne de la capsule se trouve sur le prolongement de la glène antibrachiale ou paroi supérieure de l'article ». Il suffit d'ouvrir une articulation radio-carpienne pour voir comment le pyramidal, situé sur un plan bien Inférieur, ne prend qu'une part insignifiante à la formation du condyle, formé surtout par le scaphoïde et le semi-lunaire réunis par un ligament encroûté de cartilage.

Le revêtement cartilagineux du condyle s'étend plus sur la face postérieure des deux os (scaphoïde et semi-lunaire) que sur leur face antérieure, si bien que dans l'ensemble l'éminence condylienne regarde en haut et un peu en arrière, opposant ainsi son orientation à celle de la cavité glénoïde, qui regarde en bas et un peu en avant.

Moyens d'union

Capsule

Un manchon fibreux va du pourtour de la surface articulaire radiale et des bords du fibrocartilage au pourtour du revêtement cartilagineux du condyle carpien. Cette capsule est épaisse et très serrée en avant, plus mince et plus lâche en arrière. Sur les côtés elle est renforcée par des trousseaux fibreux qui prennent insertion sur les apophyses styloïdes.

On peut lui distinguer plusieurs faisceaux de renforcement ou ligaments.

Ligaments antérieurs

La partie antérieure de la capsule est renforcée par deux larges trousseaux fibreux très forts qui descendent du radius et du cubitus pour se rencontrer sur la ligne médiane au niveau de, la tête du grand os. Réunis, ces deux ligaments antérieurs forment une arcade fibreuse a concavité supérieure c'est en raison de cette apparence qu'on les a décrits sous le nom de ligamentum arcuatum. Mais il regarder de près, ces deux ligaments ont une direction différente : l'antéro-externe (radial) descend très obliquement vers la paume, l'antéro-interne (cubital) est moins oblique, presque droit Weitbrecht les caractérise plus justement par les noms d'obliquum appliqué au premier et de rectum au second.

Avec Sappey je les décrirai sous le nom de ligament antéro-externe et ligament antéro-interne.

Le ligament antéro-externe s'insère à la face antérieure de l'apophyse styloïde du radius, et au bord antérieur de l'extrémité inférieure du radius. Sur l'os sec la largeur et la profondeur de l'empreinte creusée par cette insertion témoignent de la force du ligament qui s'y insère. Ses faisceaux supérieurs presque transversaux passent obliquement sur le semi-lunaire, auquel se fixent les fibres profondes, tandis que les superficielles vont s'insérer au pyramidal. Ses faisceaux inférieurs, plus obliques, vont s'insérer sur le grand os.

 

Ces deux groupes de faisceaux, larges et resplendissants quand on a su les séparer du tissu cellulaire qui leur adhère, sont toujours séparés par un interstice dans lequel la synoviale fait hernie. La présence de ce prolongement synovial constant témoigne du mouvement de reploiement qui se passe entre les deux branches de l'éventail fibreux antéro-externe dans la flexion du poignet sur l'avant-bras. De même les fibres supérieures ménagent, avec le bord antérieur du radius, un petit orifice, également constant, par lequel s'échappe toujours, avec un lobule graisseux, un prolongement de la synoviale. Ces points, qui peuvent paraître de détail, ont leur importance.

Le ligament antéro-interne, moins net que le précédent, est formé de fibres qui se détachent du bord antérieur du ligament triangulaire et de la fossette creusée à la face externe de l'apophyse styloïde du cubitus. Les faisceaux internes de ce ligament descendent sur le pyramidal et même sur le grand os ses faisceaux externes, presque transversalement dirigés, s'engagent sous les faisceaux supérieurs du ligament antéro-externe et vont s'insérer au semi-lunaire.

Ligament postérieur

A la face dorsale, la capsule fibreuse est renforcée par un ligament très large et très fort, le ligament postérieur.

Ce ligament s'Insère au bord postérieur de l'extrémité inférieure du radius de là il se dirige très obliquement en bas et en dedans vers la face dorsale du pyramidal sur lequel se fait son Insertion inférieure. De largeur variable, il s'insère quelquefois à tout le bord radial il est assez souvent divisé en deux faisceaux. Au-dessous de ce renforcement la capsule fibreuse va insérer ses fibres clairsemées sur la face postérieure du scaphoïde et du semi-lunaire.

Ligament latéral externe. Court, vertical, triangulaire, il s'attache par son extrémité supérieure au sommet de l'apophyse styloïde du radius, et par sa base au scaphoïde, immédiatement en dehors du revêtement cartilagineux. Les plus antérieures de ses fibres se prolongent jusqu'au tubercule du scaphoïde en se confondant avec la gaine du long abducteur du pouce, dont il est très difficile de les séparer.

Ligament latéral interne

On décrit ce ligament comme une sorte de tube ou de cylindre fibreux dont l'extrémité supérieure s'insère à la base de l'apophyse styloïde du cubitus, sans contracter d'adhérence avec le sommet de cette apophyse qui joue librement dans la cavité du ligament. La vérité est que le ligament latéral interne se présente bien rarement sous cette forme tubuleuse ; ordinairement son insertion prend et coiffe le sommet de l'apophyse cubitale, tandis que par son extrémité Inférieure il va se fixer en partie sur le pyramidal, en partie sur le pisiforme. C'est ainsi qu'on le trouve 16 fois sur 20 environ. L'erreur est venue de ce fait que la synoviale radio-carpienne envoie constamment un prolongement qui remonte à la partie antérieure de l'apophyse styloïde du cubitus.

Synoviale

Allant du pourtour du revêtement cartilagineux supérieur au pourtour cartilagineux du condyle, elle revêt la face profonde de la capsule, accentuant le relief des ligaments, de telle sorte que les deux ligaments antérieurs apparaissent plus distincts encore lorsqu'on les étudie par leur face articulaire.

Ses prolongements et ses anfractuosités n'ont pas tous été étudiés. Elle communique parfois (27 fois sur 67) avec la synoviale de l'articulation radio-cubitale inférieure par un orifice en forme de fente ou de croissant que l'on rencontre a la base du ligament triangulaire.

Dans plus de la moitié des cas (39 fois sur 70), la synoviale de l'articulation radio-carpienne communique avec la synoviale de l'articulation piso-pyramidale.

Un prolongement constant est celui qu'elle envoie au-devant de l'apophyse styloïde du cubitus ce prolongement pré-styloïdien occupe l'intérieur du ligament latéral interne dans les cas où ce ligament revêt la forme cylindrique.

Ce prolongement pré-styloïdien me parait répondre au contact, qui s'établit entre le bord antérieur du ligament triangulaire et l'apophyse styloïde du cubitus dans les mouvements de pronation.

Un autre prolongement, constant est celui qui émerge par le petit orifice que ménagent avec le bord antérieur de l'extrémité radiale, les fibres supérieures du ligament antéro-externe. J'ai toujours rencontre ce prolongement qui se présente après injection comme un champignon synovial a pédicule droit.

A la face dorsale au-dessous du ligament postérieur, la où la capsule fibreuse va s'insérer par ses fibres clairsemées sur la face postérieure du scaphoïde et du semi-lunaire, la synoviale pousse entre ces fibres des prolongements ou logettes, qui peuvent être le point de départ de certains kystes synoviaux du poignet.

Signalons l'existence de deux replis falciformes répondant aux deux extrémités de l'interstice scapho-semi-lunaire sur le condyle carpien; ces replis constants s'avancent plus ou moins dans la cavité articulaire.

Rapports

L'articulation radio-carpienne est entourée de toutes parts par les tendons des muscles de l'avant-bras descendant vers la main. A la face dorsale de l'articulation, les tendons extenseurs et radiaux, étroitement bridés par le ligament dorsal du carpe, forment une couche unique immédiatement appliquée sur l'articulation. En avant, les tendons fléchisseurs, répartis en plusieurs couches et loges dans la gouttière carpienne, sont plus lâchement unis aux ligaments antérieurs. Sur les côtés, l'articulation montre ses apophyses styloïdes, la cubitale comprise entre les tendons cubital antérieur et cubital postérieur: la radiale, accessible entre les tendons long extenseur, long et court abducteur du pouce, limitant la fosse dite tabatière anatomique.

L'artère radiale contourne l'apophyse styloïde du radius pour descendre dans la tabatière anatomique, en rapport immédiat avec le ligament latéral externe. L'artère cubitale a des rapports plus éloignés.

L'apophyse styloïde radiale descend plus bas que la cubitale la ligne qui joint leurs sommets passe à un bon centimètre au-dessous de l'interligne articulaire, curviligne a concavité inférieure. Même sur un poignet œdémateux, on peut en explorant les bords reconnaitre les apophyses styloïdes et par suite tracer l'interligne. Ajoutons que c'est seulement par sa face dorsale et ses parties latérales que l'articulation radio-carpienne est accessible à l'exploration.

Vaisseaux et nerfs

Les artères de l'articulation radio-carpienne sont fournies par la radiale et la cubitale. En avant, elles naissent de l'arcade transverse antérieure du carpe, de l'interosseuse antérieure, et d'une ou deux branches ascendantes de l'arcade palmaire profonde; en arrière, elles viennent de l'arcade transverse postérieure du carpe, de l'interosseuse du premier espace inter-métacarpien, et de l'interosseuse postérieure sur les côtés elles naissent directement du tronc même de la radiale et de la cubitale.

Le médian et le cubital innervent la partie antérieure de l'articulation le radial et la branche postérieure du cubital innervent sa partie postérieure.

Varia

A. Sappey, ayant remarqué que la disposition des faisceaux de renforcement postérieurs de la capsule radio-carpienne répétait celle des ligaments antérieurs, décrit un faisceau postéro-externe qui répond à ce que j'ai appelé ligament postérieur; et un faisceau postéro-interne allant du bord postérieur du ligament triangulaire à la face postérieure du pyramidal. Sappey reconnaît d'ailleurs que ce dernier ligament est très mince, membraneux, non fasciculé comme le faisceau postéro-externe. Il ne m'a pas paru que ce renforcement capsulaire méritât d'être mis à part comme ligament.

B. II faut remarquer l'obliquité très grande des ligaments radio-carpiens antérieur et postérieur. Le ligament antéro-interne, si puissant, et le ligament postérieur sont presque parallèles à l'interligne articulaire; ils sont de plus parallèles entre eux, l'un au-devant, l'autre en arrière de l'articulation, et radio-pyramidaux tous les deux. Je me suis longtemps demandé le pourquoi d'une obliquité si marquée, telle qu'on n'en rencontre pas à un semblable degré dans aucune articulation. Il me semble qu'elle est en rapport avec l'exercice des mouvements de pronation et de supination dont le siège principal est à l'avant-bras dans les articulations radio-cubitales la main suit passivement.

 

Des ligaments allant directement de l'une à l'autre des surfaces articulaires seraient suffisants bien que mal appropriés pour entrainer la main en pronation et en supination dans des conditions ordinaires. Mais si l'on considère que la résistance offerte par la main est parfois considérable, quand, par exemple, elle serre un objet très lourd, on comprend que des fibres se soient développées, par la répétition du mouvement, dans la direction la plus favorable pour l'application de la force.

 

J'ai souvent répété l'expérience suivante ayant accroché à une main pendante un poids de 20 kilogrammes, j'imprimais à l'avant-bras des mouvements de pronation et de supination.

 

Je voyais le ligament antéro-externe se tendre fortement pour entrainer la main en supination, tandis que le postérieur se tendait pour l'amener en pronation; lorsque je coupais ce dernier ligament la supination s'effectuait avec beaucoup plus de peine. J'ai conclu que le ligament antéro-externe répondait au mouvement de supination, et le ligament postérieur au mouvement de pronation: depuis longtemps, dans mes cours, j'appelle le premier le supinateur, et l'autre le pronateur.

 

C. C'est bien à tort que les auteurs font insérer le ligament latéral externe au tubercule du scaphoïde. J'ai constaté un grand nombre de fois qu'il entoure immédiatement par sa base la pointe externe du revêtement cartilagineux scaphoïdien.

 

D. Quelquefois la description classique du ligament latéral interne est réalisée, et l'on peut voir le sommet de l'apophyse styloïde jouant librement dans un cylindre fibreux qui loge un prolongement de la synoviale. Deux fois j'ai vu le sommet de l'apophyse cubitale, encroûté de cartilage, entrer en contact articulaire avec le pyramidal.

 

E. Lorsque j'étais Prosecteur de la Faculté à l'école temporaire de la rue Vauquelin, j'ai injecté, pour un travail que je projetais sur les ganglions synoviaux du poignet, plus de cent articulations radio-carpiennes. J'ai encore soixante-sept de ces articulations; le reste a été distribué çà et là dans nos pavillons. Voici les résultats que je constate: dix-huit fois, la synoviale radio-carpienne communique avec l'articulation radio-cubitale inférieure vingt-sept fois, elle communique avec la synoviale de l'articulation piso-pyramidale. Neuf fois seulement j'ai trouvé la communication avec ces deux synoviales à la fois: il est même à remarquer qu'en général lorsque la communication de la synoviale radio-carpienne s'établit avec l'une ou l'autre des synoviales radio-cubitale et piso-pyramidale, elle ne communique pas avec l'autre je donne le fait sans en rechercher l'explication. Dans trois cas seulement on ne constatait aucune communication avec une synoviale voisine. Sur cinq poignets, non seulement les synoviales radio-cubitale inférieure et piso-pyramidale communiquaient avec la synoviale radio-carpienne, mais encore celle-ci communiquait avec la synoviale de l'articulation médio-carpienne. Deux fois, la radio-cubitale communiquait avec la radio-carpienne, et aussi avec tontes les articulations carpo-métacarpiennes. Dans un autre cas la communication ne s'étendait qu'à l'articulation carpo-métacarpienne du troisième métacarpien. Enfin sur un poignet présentant des lésions d'arthrite sèche, toutes les synoviales carpiennes et métacarpiennes, sauf celle du pouce, communiquaient entre elles.

 

Sur tous ces poignets les synoviales étaient injectées au suif par un trou pratiqué dans j'extrémité inférieure du radius. J'avais, ai-je dit, entrepris ce travail pour étudier la pathogénie des ganglions synoviaux du poignet. J'en ai donné verbalement les résultats à la Société anatomique je les résume ainsi dans un grand nombre de cas, les ganglions se développent aux dépens des corpuscules sous-synoviaux si bien étudiés par Gosselin dans d'autres, ils se développent aux dépens de ces petits prolongements que la synoviale envoie entre les fibres clairsemées do la capsule fibreuse, sur la face dorsale du poignet. Il existe là des logettes synoviales dont le volume augmente quand augmente la quantité de synovie, ainsi qu'il arrive dans les articulations surmenées par un exercice quelconque.

 

Remarquons en effet que bien souvent les ganglions surviennent chez des adolescents après un exercice fatigant (le violon et le piano sont notés dans nombre des observations que j'ai recueillies) souvent l'augmentation de volume est brusque. Remarquons encore qu'il n'est pas rare de voir ces ganglions disparaître par le repos, et se reproduire sous l'influence de la même cause. La synovie peut ainsi s'enkyster dans ces logettes dont le pédicule est toujours étroit. Enfin dans quelques cas, sous l'influence d'une augmentation de pression une hernie synoviale apparaît brusquement au niveau d'un des points affaiblis de la capsule.

 

Articulations carpiennes

 

Articulations des os de la première rangée entre eux

 

Scaphoïde, semi-lunaire, pyramidal, pisiforme, sont réunis par trois articulations appartenant au genre arthrodie. Le scaphoïde, le semi-lunaire et le pyramidal sont unis latéralement par des articulations, qui ne sont point aussi serrées qu'on le dit, et forment un condyle brisé, dont les trois portions sont mobiles les unes sur les autres, le condyle carpien; leurs interlignes sont dans des plans à peu près sagittaux. Le pisiforme placé sur un plan antérieur s'unit avec le pyramidal par une articulation beaucoup plus lâche dont l'interligne occupe un plan frontal.

 

Articulations scapho-lunaire et pyramido-lunaire.

 

Surfaces articulaires

 

Le scaphoïde, le semi-lunaire et le pyramidal s'opposent des facettes à peu près planes, de forme quadrilatère pour l'interligne scapho-lunaire, en croissant pour l'interligne luno-pyramidal. Ces facettes sont recouvertes d'un cartilage d'encroûtement d'épaisseur uniforme.

 

Moyens d'union.

 

Les trois os sont réunis : par des ligaments interosseux ; par des ligaments palmaires et dorsaux.

 

Les ligaments interosseux encadrent les facettes cartilagineuses dont le bord inférieur reste seul libre. Formés de faisceaux fibreux assez lâches pour permettre entre les os contigus un glissement assez étendu, ils vont l'un du scaphoïde au semi-lunaire, l'autre du semi-lunaire au pyramidal.

 

Leur bord supérieur confine à la surface du condyle carpien à la formation duquel ces ligaments prennent part par leurs faisceaux superficiels devenus fibro-cartilagineux. Comme ils occupent toute l'épaisseur de l'interstice osseux, ils empêchent toute communication entre l'articulation radio-carpienne et la médio-carpienne.

 

Les ligaments palmaires et dorsaux sont représentés par de courts faisceaux, de direction transversale, en continuité avec les ligaments interosseux.

 

Articulation radio-cubitale inférieure

 

Synoviale

 

Les synoviales des articulations scapho-lunaire et pyramido-lunaire sont des prolongements de la grande synoviale médio-carpienne.

 

Articulation piso-pyramidale.

 

Surfaces articulaires

 

On dit d'ordinaire que les surfaces par lesquelles le pyramidal et le pisiforme s'articulent sont planes cela n'est pas exact. La facette articulaire du pyramidal, ovalaire, à grand axe vertical, est toujours convexe de haut en bas et transversalement la facette du pisiforme est toujours concave.

 

L'articulation piso-pyramidale est donc plus condylienne qu'arthrodiale.

 

L'une et l'autre surface articulaire sont revêtues d'une couche de cartilage hyalin.

 

Moyens d'union

 

Une capsule fibreuse réunit les deux os ; elle s'insère au pourtour des facettes articulaires, excepté on bas où elle s'avance sur la face inférieure des os, laissant tout à fait libre l'extrémité inférieure, des facettes.

 

Cette capsule est renforcée sur les parties latérales par des fibres transversales que l'on décrit, sous le nom de ligaments palmaire et dorsal le palmaire, quadrilatère, résistant, va de la face interne du pisiforme à la face palmaire de l'os crochu le dorsal, plus faible, unit les faces dorsales des deux os.

 

Les véritables ligaments du pisiforme, ceux qui limitent les déplacements si étendus de cet os en haut et en bas, ne sont point des renforcements capsulaires : on en compte trois un supérieur, deux inférieurs. Le ligament supérieur du pisiforme n'est autre que le faisceau pisiforme du ligament latéral interne de l'articulation radio-carpienne et cependant il est faible étant efficacement supplée par le tendon du cubital antérieur qui le double en avant.

 

Les ligaments inferieurs sont remarquablement fort : l'un, pisi-unciformien (piso-hamatum de Barkow) se présente comme un trousseau fibreux, court, trapu, descendant obliquement de l'extrémité intérieure du pisiforme au bord supérieur du crochet de t'unciforme ce ligament est, je le répète, très fort après que l'on a coupé tous les autres ligaments, les tractions les plus énergiques sont impuissantes à arracher le pisiforme ; l'autre, pisi-métacarpien arrondi, plus faible que le précédent, descend verticalement de l'extrémité inférieure du pisiforme à la partie supéro-externe du tubercule du cinquième métacarpien, et par une division au quatrième métacarpien.

 

Ces deux ligaments inférieurs sont assez forts pour contrebalancer l'action du cubital antérieur, dont ils pourraient être considérés comme le tendon prolongé si le pisiforme était un os sésamoïde.

 

Synoviale. La synoviale qui revêt la face interne du ligament capsulaire présente comme celui-ci une cavité en rapport avec l'étendue relativement considérable des mouvements du pisiforme. Elle communique (1 fois sur 3) avec la synoviale radio-carpienne par un orifice, en forme de fente, situé à sa partie supérieure.

 

Articulations des os de la seconde rangée entre eux

 

Trapèze, trapézoïde, grand os, os crochu sont unis en une rangée transversale par trois articulations qui appartiennent au genre arthrodie.

 

Surfaces articulaires

 

Les surfaces par lesquelles ces os entrent en contact présentent une forme et une étendue variables losangiques pour l'articulation du trapèze et du trapézoïde, quadrilatères à grand axe antéropostérieur pour l'articulation du trapézoïde et du grandes ovalaires à grand diamètre vertical, et souvent subdivisées en deux pour l'articulation du grand os et de l'os crochu. Toutes celles de ces surfaces qui sont tournées vers le bord cubital de la main sont nettement concaves, tandis que les facettes opposées, tournées vers le bord radial, sont convexes. Les interlignes articulaires formés par leur réunion continuent les interlignes formés par la réunion des os de la première rangée tous sont placés dans des plans sensiblement verticaux et antéropostérieurs.

 

Ces facettes articulaires sont encroûtées de cartilage.

 

Moyens d'union

 

Ils sont représentés par des ligaments palmaires, dorsaux et interosseux.

 

Les ligaments palmaires, difficiles à séparer du revêtement ligamenteux du canal carpien, sont représentés par des fibres allant transversalement d'un os à l'autre.

 

Les ligaments dorsaux, très nets et très forts, vont d'un os à l'autre, dans une direction à peu près transversale parfois ils sont divisés par un interstice en deux faisceaux divergents.

 

Les ligaments interosseux, au nombre de trois également, sont courts et très résistants. Le ligament interosseux qui relie le grand os à l'os crochu, est le plus fort de tous il comble toute la large fente qui sépare les deux os en avant.

 

Celui qui va du grand os au trapézoïde est rejeté vers la face dorsale des deux os et comble l'interstice qu'ils présentent. Celui qui unit le trapèze et le trapézoïde est faible; il unit les moitiés antérieures du bord inférieur des deux facettes.

 

Synoviales

 

Les synoviales de ces articulations sont des prolongements de la grande synoviale médio-carpienne. Entre le trapèze et le trapézoïde, entre le trapézoïde et le grand os, le cloisonnement opéré par le ligament interosseux est incomplet, de sorte que par ces deux interstices une communication s'établit entre la synoviale médio-carpienne et la synoviale carpo-métacarpienne externe.

 

Articulation des deux rangées du carpe entre elles (medio-carpienne).

 

L'articulation qui réunit les os de la première rangée du carpe, pisiforme excepté, aux os de la seconde rangée, est constituée par sept os. Elle est considérée en générât comme formée de deux ou trois articulations continues, différemment classées suivant les auteurs: l'une condylienne, l'autre arthrodiale (Sappey) une énarthrose médiane flanquée de deux arthrodies(Cruvelhier) une énarthrose dédoublée (Henle) ; une double énarthrose (Morel et Mathias-DuvaI). Ces divergences s'expliquent par la complexité apparente de l'articulation. Nous verrons, après avoir étudié les surfaces articulaires, qu'en envisageant cette articulation comme une énarthrose double a surface continues on s rapproche autant que possible de la vérité.

 

Surfaces articulaires

 

Du côté de la rangée antibranchiale, nous trouvons de dedans en dehors i° une grande cavité formée par les faces inférieures du pyramidal et du semi-lunaire et par la face interne du scaphoïde -2° une petite tête formée par la face inférieure du scaphoïde.

 

La cavité beaucoup plus excavée dans le sens transversal que dans le sens antéropostérieur, est traversée par les interlignes résultant du rapprochement des trois os qui la constituent. La convexité de la tête scaphoïdienne est, en général, assez peu marquée, mais elle est toujours subdivisée en deux plans par une crête mousse antéropostérieure répondant à l'interligne du trapèze et du trapézoïde.

 

La rangée métacarpienne présente : un condyle formé par la face supérieure de l'os crochu et du grand os ; une petite cavité formée par la face supérieure du trapézoïde et du trapèze.

 

Le condyle est brisé par l'interligne des deux os qui le forment; ses bords ou faces latérales diffèrent beaucoup entre eux; tandis que sa face externe formée par le grand os est située dans un plan vertical, sa face interne, formée par l'os crochu, descend très obliquement vers le bord cubital de la main et se termine par une gorge à concavité supérieure. Sur la convexité du condyle on trouve assez fréquemment un sillon anguleux dont le fond est formé par l'interligne du grand os et de l'os crochu ce sillon répond à la crête dont j'ai signalé l'existence sur la face inférieure du semi-lunaire.

 

La cavité qui répond à la tête scaphoïdienne est peu excavée et traversée par l'interligne du trapèze et du trapézoïde.

 

Cavités et têtes, dans cette articulation médio-carpienne, sont composées de plusieurs os mobiles les uns sur les autres cette constatation est d'un grand intérêt au point de vue physiologique.-

 

Toutes ces surfaces articulaires sont revêtues d'un cartilage d'encroûtement dont l'épaisseur atteint et dépasse 1 mm sur la convexité du condyle.

 

Appareil ligamenteux

 

La capsule fibreuse qui va de l'une à l'autre surface articulaire est mince surtout en arrière où les mouvements sont plus étendus. De nombreux faisceaux de renforcement ou ligaments lui sont surajoutés en avant, en arrière et sur les côtés.

 
Ligament antérieur
 

Le ligament antérieur est formé de deux trousseaux fibreux, larges et forts qui s'insèrent tous deux sur la face antérieure du col du grand os, et se portent de là, en divergeant l'externe au scaphoïde et au trapézoïde l'interne, plus fort, au pyramidal il n'y à pas de branche moyenne pour le semi-lunaire.

 

Ce ligament en V doit être étudié par sa face profonde après que l'on aura ouvert l'articulation par sa face dorsale. On voit, par ce mode de préparation, des fibres transversales allant de l'une à l'autre branche du V, en dessous du semi-lunaire qui reste libre.

 
Ligament dorsal
 

II comprend deux faisceaux. Tous les deux naissent de la face postérieure du pyramidal l'un, scapho-pyramidal se porte transversalement en dehors pour s'insérer sur la face postérieure du scaphoïde ; l'autre descend obliquement en bas et en dehors, passant au niveau du col du grand os, pour aller s'attacher à la face dorsale du trapèze et du trapézoïde au-dessous de ces ligaments, les fibres clairsemées de la capsule laissent voir la synoviale fort lâche.

 

Le faisceau scapho-pyramidal est très remarquable autant par sa force que par son rôle. Bien qu'il appartienne aux articulations des os de la première rangée, puisqu'il va du scaphoïde au pyramidal, il doit être décrit à l'articulation médio- carpienne, car il consolide et complète la mortaise dans laquelle se meut le condyle formé par la seconde rangée carpienne. Il va de la face postérieure du scaphoïde à la face postérieure du pyramidal, passant transversalement sous le bord inférieur du semi-lunaire, sur le grand os. Lorsqu'on étudie ce ligament par sa face interne après ouverture de l'article on constate qu'il forme une anse fibreuse, reliant solidement les deux os extrêmes de la mortaise antibrachiale et s'opposant très efficacement à l'écartement des parties latérales de cette mortaise. On voit aussi que par sa face profonde il continue la surface de la cavité articulaire; sur quelques sujets il prend même l'aspect fibro-cartilagineux que l'on rencontre ordinairement dans les fibrocartilages glénoïdiens.

 

Ligament latéral interne

 

Ce ligament rejeté vers la face dorsale va du pyramidal à l'apophyse de l'os crochu.

 

Le ligament latéral externe

 

Il est court, et fort, descend du tubercule du scaphoïde a la partie externe du trapèze.

 

Synoviale

 

La synoviale de l'articulation médio-carpienne revêt la face interne du ligament capsulaire. Là où celui-ci est réduit à. quelques fibres clairsemées, comme on le voit à la face dorsale sous le faisceau oblique du ligament postérieur, elle devient très lâche et envoie entre les faisceaux de nombreux prolongements qui peuvent devenir le point de départ de ganglions synoviaux.

 

Elle présente de nombreuses franges graisseuses: surtout au niveau des interlignes articulaires. Dans sa cavité s'ouvrent les synoviales des articulations qui réunissent les os de chaque rangée. La forme et la profondeur de ces prolongements synoviaux sont déterminées par la disposition des ligaments interosseux: il y en a deux en haut répondant aux interlignes de la première rangée, trois en bas répondant aux interlignes de la deuxième rangée. Dans quelques cas très rares, la synoviale medio-carpienne communique avec la synoviale radio-carpienne.

 

Essai sur le mécanisme des articulations du poignet

 

La main, unie à l'avant-bras par l'intermédiaire du carpe, pont se fléchir et s'étendre sur ra.va.nt-bra.s. On donne le nom de flexion au mouvement par lequel la face palmaire de la main s'incline vers la face antérieure de l'avant-bras; l'extension est le mouvement contraire, par lequel la face dorsale de la main s'incline vers la face dorsale de l'avant-bras.

 

La main peut encore se porter en dedans et en dehors ces mouvements d'inclinaison latérale sont qualifiés adduction, quand la main se rapproche du tronc, abduction, quand elle s'en éloigne; il serait mieux de les appeler inclinaison cubitale et inclinaison radiale, car le mouvement d'inclinaison en dedans n'est un mouvement d'adduction que lorsque la main est en supination, et il devient un mouvement d'abduction si 'la main est mise en pronation je dirai donc avec Henle et d'autres inclinaison cubitale et inclinaison radiale.

 

La combinaison et la succession de ces divers mouvements forment un mouvement de circumduction. Enfin, il se passe dans ces articulations de légers mouvements de rotation.

 

Les deux articulations transversales du poignet, la radio-carpienne et la médio-carpienne prennent part à tous ces mouvements il n'en est pas un qui, dans le jeu physiologique du poignet, se passe dans l'une d'elles; les mouvements de l'une sont toujours complémentaires de ceux de l'autre. Nous devons cependant essayer de déterminer la part qui revient à chacune d'elles.

 

Flexion et extension

 

Dans l'articulation radio-carpienne, les mouvements de flexion et d'extension se font autour d'un axe transversal dont l'extrémité radiale s'incline en bas et en avant; aussi la flexion n'est-elle point directe; la main se fléchit, mais en même temps s'incline vers le bord radial de l'avant-bras.

 

Dans l'articulation médio-carpienne, la flexion s'accompagne d'une légère inclinaison vers le bord cubital de l'avant-bras. La combinaison du jeu des deux articulations est nécessaire pour produire la flexion directe.

 

II en est de même, en renversant les termes, pour les mouvements d'extension.

 

Relativement à l'étendue des mouvements qui se passent dans ces articulations ou, en d'autres termes, à leur collaboration dans la flexion et l'extension de la main, voici ce qu'on observe dans l'articulation radio-carpienne, le mouvement de flexion est assez vite limité par la tension des ligaments dorsaux par contre, le mouvement d'extension est assez étendu.

 

Le contraire se passe dans l'articulation médio-carpienne où la flexion est plus grande que l'extension.

 

J'ai essayé de mesurer l'étendue exacte des mouvements de chaque articulation en immobilisant tour à tour l'une d'entre elles, pendant que des tiges, implantées perpendiculairement dans les os, accentuaient les mouvements et permettaient d'en mesurer l'étendue mes expériences n'ont pas été assez nombreuses pour me permettre de donner des résultats précis. Il est cependant un fait que ces expériences mettent bien en évidence, c'est que les mouvements de flexion et d'extension commencent dans l'articulation radio-carpienne et s'achèvent dans la médio-carpienne.

 

Les mouvements de flexion et d'extension s'accompagnent de mouvements dans le même sens de la tête cubitale qui s'abaisse dans la flexion et se relève dans l'extension le fait est constant et d'observation facile.

 

Inclinaison latérale

 

Les mouvements d'inclinaison latérale se passent également dans les deux articulations ils sont limités par la tension des ligaments latéraux. Ils m'ont paru plus étendus dans l'articulation médio-carpienne que dans la radio-carpienne. Cependant, à première vue, il ne semble pas que des mouvements d'inclinaison latérale soient possibles dans la médio-carpienne, étant donné l'enclavement profond du grand os dans la mortaise formée par le scaphoïde, le semi-lunaire et le pyramidal mais ils sont rendus possibles par les modifications qui s'opèrent dans cette mortaise dont les trois segments glissent les uns sur les autres.

 

Les mouvements des os de la première rangée les uns sur les autres, sont des mouvements de glissement; ils sont assez étendus. Ceux des os de la seconde rangée sont au contraire très limités. Ces mouvements partiels sont très intéressants sans leur existence le poignet serait peu mobile ils se produisent dans tous les mouvements du poignet, dont la forme se modifie à chaque instant mais c'est surtout au cours des mouvements d'inclinaison latérale et de rotation qu'ils s'effectuent.

 

Circumduction

 

Dans le mouvement de circumduction, formé par la combinaison et la succession des mouvements autour de l'axe transversal et de l'axe antéropostérieur, la main décrit un cône dont la base s'incline du coté cubital.

 

Rotation

 

Il existe, dans les articulations du poignet, dus mouvements de rotation ils sont très limités, ce qui se comprend, étant donnée l'étendue des mouvements de pronation et de supination. Toutes les articulations y prennent part, mais ils sont surtout manifestes dans l'articulation médio-carpienne où ils sont rendus possibles par les glissements des os de la première rangée les uns sur les autres.

 

Varia

 

A. Henle considère la première rangée du carpe comme une tête articulaire dont les parties latérales seules existent, et dont la partie moyenne est excavée pour recevoir un prolongement cylindrique né de la cavité formée par les os de la première rangée.

 

La tête se meut autour de ce prolongement comme autour d'un axe. Cette conception, fort originale n'est qu'en partie appuyée par les faits, car il est facile de reconnaitre que la seconde rangée carpienne est plus condyle que cavité; néanmoins elle est fort intéressante et sert à éclairer la physiologie de l'articulation.

 

B. Quelques auteurs considérant que du grand os se détachent encore des ligaments qui vont du troisième au quatrième et quelquefois au cinquième métacarpien, ont décrit, à la face palmaire du carpe, sous le nom de ligamentum radiatum le soleil ligamenteux dont le centre est sur le grand os les fibres supérieures de ce ligamentum radiatum vont au scaphoïde et au pyramidal; les fibres inférieures aux métacarpiens moyens les fibres latérales au trapézoïde et a l'os crochu.

 

D'après P. Poirier Traité d'anatomie humaine.

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