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Branches de la fémorale

Le mode de ramescence de l'artère fémorale présente d'assez grandes variétés cependant, dans la grande majorité des cas, l'artère m'a paru se ramifier de la façon suivante Le tronc principal, auquel quelques auteurs donnent le nom de fémorale primitive, fournit, dès sa sortie de l'abdomen, quatre branches la sous-cutanée abdominale, la circonflexe iliaque superficielle et les deux honteuses superficielles, et quelques rameaux ganglionnaires innominés; puis, à quelques centimètres au-dessous de l'arcade, il se divise en deux branches de volume à peu près égal la fémorale superficielle et la fémorale profonde. La fémorale superficielle descend le long de la cuisse, suivant le trajet que nous venons de décrire et ne donne qu'une branche importante : la grande anastomotique; encore celle-ci est-elle plutôt une artère du genou qu'une artère de la cuisse. La fémorale profonde, au contraire, répand ses branches dans les masses musculaires de la cuisse et constitue la véritable artère nourricière du segment crural du membre inférieur. Les branches qu'elle fournit peuvent être groupées en deux systèmes système externe, ou système de la circonflexe externe, nourricière des muscles extenseurs; système interne ou système des perforantes, formé par la circonflexe interne, première des perforantes, et par les trois perforantes proprement dites, qui se distribuent aux muscles du groupe interne (adducteurs), et à ceux de la région postérieure (fléchisseurs). Je résumerai la distribution de la fémorale de la façon suivante

 

 

 

Sous-cutanée abd.

 

Fémorale sup.

 

grande anastomotique

 

Circonflexe iliaque sup.

 

 

. circonflexe externe.

.circonflexe interne.

. première perforante..

deuxième perforante troisième perforante.

 

F. P. donne

se divise

 

 

en honteuse externe sup.

 

Fémorale prof

 

Honteuse interne inf.

 

 

 

Cette disposition répond à la majorité des cas, je m'en suis assuré par de nombreuses dissections.

Il y a pourtant quelques restrictions à apporter à cette description : en effet, la fémorale primitive peut donner naissance à l'une des deux, et même aux deux circonflexes; le territoire de la fémorale profonde perd par cela même, dans ces cas, une bonne partie de son étendue. Je dirai tout à l'heure, en étudiant la fémorale profonde, le degré de fréquence de ces dispositions, que, contrairement à l'opinion de certains auteurs, je considère comme anormales.

 

Schéma de la fémorale.

Sous-cutanée abdominale (Epigastrica superficialis)

La sous-cutanée abdominale se détache de la face antérieure du tronc de la fémorale, à environ 1 cm. au-dessous de l'arcade crurale, parfois par un tronc commun avec la circonflexe elle se dirige d'abord en avant, perfore l'aponévrose, puis devient ascendante, croise l'arcade de Fallope, et monte sous la peau de l'abdomen, vers la région ombilicale. Elle donne plusieurs branches qui vont aux ganglions inguinaux, à la peau et au grand oblique. Souvent la sous- cutanée abdominale fournit une branche horizontale qui se dirige vers l'épine iliaque antérieure et supérieure. J'ai vu que cette branche naissait plus souvent de la fémorale môme, aussi je la décrirai à part sous le nom de circonflexe iliaque superficielle.

La sous-cutanée abdominale dite encore épigastrique superficielle, en raison de son trajet, s'anastomose avec l'épigastrique, la circonflexe Iliaque, la mammaire interne et les lombaires.

Circonflexe iliaque superficielle

(Circonflexa ilium superficialis, rameau iliaque de l’épigastrique superficielle). La C. I. S. est souvent décrite comme rameau externe de la sous-cutanée abdominale; il m'a semblé que son origine directe sur la fémorale était plus fréquente. Elle se détache delà face antérieure de l'artère fémorale, immédiatement au-dessous de l'artère précédente, perfore l'aponévrose, et, devenue sous-cutanée, se dirige parallèlement à l'arcade de Fallope vers l'épine iliaque antérieure et supérieure, dans le voisinage de laquelle elle se termine en s'anastomosant avec la circonflexe iliaque profonde, branche de l'iliaque externe. Elle donne quelques rameaux aux ganglions externes de la région inguinale.

Artères honteuses externes

(Art. pudendae externae). Le plus souvent au nombre de deux, plus rarement au nombre de trois ou de quatre, les honteuses externes s'étendent de la partie supérieure de la fémorale au scrotum, ou aux grandes lèvres. On les distingue en supérieure et inférieure.

Honteuse externe supérieure ou sous-cutanée

Elle naît de la face interne de la fémorale, immédiatement au-dessus de l'arcade de Fallope, perfore immédiatement l'aponévrose et devient sous-cutanée. Elle se dirige alors directement en dedans, passant ainsi au-devant de la veine crurale, et se divise en deux rameaux un rameau ascendant qui va se distribuer aux ganglions inguinaux et aux téguments de la région pubienne un rameau descendant, qui se distribue aux parties latérales du scrotum. Ce rameau scrotal envoie constamment une ou plusieurs artérioles aux téguments de la verge. Chez la femme, ce rameau inférieur se distribue aux grandes lèvres.

Honteuse externe inférieure ou sous-aponévrotique

Elle naît de la fémorale immédiatement au-dessous de la précédente, parfois même par un tronc commun. Elle se dirige en dedans, croise la face antérieure de la veine fémorale exceptionnellement elle passe derrière ; puis elle perfore l'aponévrose au niveau du bord externe du moyen adducteur, et, redevenue sous-cutanée, se distribue au scrotum chez l'homme, aux grandes lèvres chez la femme. Les deux artères honteuses externes s'anastomosent entre elles et avec les honteuses externes du côté opposé; elles s'anastomosent encore avec le rameau funiculaire de l'épigastrique, les branches cutanées de l'obturatrice, l'artère périnéale superficielle et la dorsale de la verge.

Fémorale profonde

Disposition générale

J'ai dit que je considérais la fémorale profonde comme branche de bifurcation postérieure de la fémorale primitive et comme tronc d'origine des artères nourricières de la cuisse circonflexe externe, qui donne l'artère du quadriceps, extenseur de la cuisse, circonflexe interne et perforantes, qui donnent les artères des adducteurs et des fléchisseurs. C'est, du reste, cette description que l'on retrouve dans la plupart des auteurs étrangers (Theile, Henle, Luschka, Quain, etc.). Elle constitue le type ordinaire. Cependant, nos classiques font naître l'artère du quadriceps directement de la fémorale sans regarder, bien entendu, cette disposition comme constante, ils la considèrent comme étant la plus fréquente.

Si je m'en rapporte à mes propres constatations, il est loin d'en être toujours ainsi il y a ordinairement origine commune de la circonflexe externe et de l'artère du quadriceps, et, lorsque celle-ci nait de la fémorale primitive, c'est que la circonflexe externe en nait également.

Srb, qui a publié une statistique très consciencieuse des différentes dispositions de ta fémorale profonde, n'a vu que 21 fois sur 200 cas l'artère du quadriceps se détacher du tronc de la fémorale primitive, ou de la fémorale superficielle.

L'existence d'une fémorale profonde type fournissant les deux circonflexes et les perforantes n'est pas un fait constant. Il n'est pas exceptionnel de voir l'une des deux circonflexes, ou même ces deux artères, se détacher de la fémorale primitive. Je reproduis ici les statistiques de Srb indiquant la fréquence relative de ces différentes dispositions. L'examen a porté sur 100 cadavres, soit 200 extrémités.

Type 1. Artère fémorale profonde normale donnant naissance aux deux circonflexes et aux perforantes 124 cas avec des réserves pour 20 cas dans lesquels la circonflexe interne naissait au niveau même de la bifurcation de la fémorale primitive.

Type 2. Circonflexe interne naissant directement de la fémorale primitive, 41 cas.

Type3. Circonflexe externe naissant directement de la fémorale primitive, 26 cas.

Type 4. Circonflexes externe et interne naissant directement de la fémorale primitive, 9 cas; dans ces 9 cas, deux fois les deux circonflexes naissaient par un tronc commun, sept fois elles se détachaient séparément de la fémorale primitive.

Siège de la bifuraction

Le siège exact de la bifurcation a été assez discuté autrefois. On est à peu près d'accord aujourd'hui pour admettre qu'il se fait à 4 cm. environ au-dessous de l'arcade crurale. Je ne parle bien entendu que des cas ordinaires, car les exceptions sont fréquentes.

Haller (Icon. Anat., fasc. V p. 10) donne comme point d'origine de la fémorale profonde, te milieu de la distance qui sépare le pubis du petit trochanter. Muntz et Harrisson placent ce point à 1 ou 3 cm. au-dessous du ligament de Poupart, fréquemment plus bas. Pour Meckel, au contraire, il est rare que cette distance do 2 cm. soit dépassée. C'est aussi l'opinion de Burns qui avait déjà insisté sur l'inexactitude de l'opinion de Bell, élevant la distance à t pouces. Theile et Sœmmering donnent 1 pouce et demi à 2 pouces. Les statistiques de Viguerie (Th. de Paris, 1847), Quain, Richet et de Srb, démontrent la réalité du chiffre moyen et indiquent la fréquence et le degré des variations.

 

Statistique de Viguerie (300 cas)

A 2cm du ligament de Poupart 28 fois.

Entre 2 et 4 cm du ligament de Poupart 134 fois

Entre 4 et 6 cm du ligament de Poupart 136 fois

Entre 6 et 8 cm du ligament de Poupart 10 fois

 

Statistique de Quain

A 13 mm de l'arc crural 15 fois

Entre 13 mm et 25 mm de l'arc crural 246 fois

Entre 25 et 37 de l'arc crural 183 fois

Entre 37 et 50 de l'arc crural 109 fois

Entre 62 et 75 de l'arc crural 72 fois

A 10 cm 1 de l'arc crural fois

 

Srb, dans sa statistique très complète, indique le siège de la bifurcation dans les différents types dont nous avons parlé.

 

Type 1 (124 cas)

1 fois à 1 cm de l’arcade crurale

4 fois à 1 cm de l’arcade crurale

13 fois à 2 cm de l’arcade crurale

39 fois à 3 cm de l’arcade crurale

38 fois à 4 cm de l’arcade crurale

21 fois à 5 cm de l’arcade crurale

8 fois à 6 cm de l’arcade crurale

 

Type 2 (41 cas)

1 fois à 2 cm de l’arcade crurale

1 fois à 3 cm de l’arcade crurale

7 fois à 4 cm de l’arcade crurale

23 fois à 5 cm de l’arcade crurale

5 fois à 6 cm de l’arcade crurale

4 fois à 7 cm de l’arcade crurale

 

 Type 3 (26 cas)

1 fois au niveau de l’arcade

1 fois à 1 cm de l’arcade crurale

1 fois à 2 cm de l’arcade crurale

1 fois à 3 cm de l’arcade crurale

13 fois à 4 cm de l’arcade crurale

1 fois à 6 cm de l’arcade crurale

2 fois à 7 cm de l’arcade crurale

 

Type 4 (variété a) 2 cas

1 fois à 6 cm au-dessous

1 fois à 12 cm au-dessous

 

Type (4 variété b) 7 cas

6 fois de 1 à 6 au-dessous

1 fois à 11 cm au-dessous

 

Il semble résulter de cette statistique de Srb que lorsque la circonflexe externe, et surtout la circonflexe interne naissent directement de la fémorale primitive, la bifurcation se fait plus bas. Cela devient frappant lorsque les deux circonflexes se détachent de la fémorale primitive. Dans deux de ces cas, nous voyons l'origine de la fémorale profonde se faire aux distances énormes de 11 et de 12 cm.

Il parait y avoir une certaine corrélation entre l'origine des circonflexes et le siège de la bifurcation de la fémorale primitive. En revanche, si l'on en croit Srb, l'influence de la taille serait absolument nulle, quoique certains auteurs aient affirmé que chez les sujets de haute stature la bifurcation se faisait plus bas.

Portal et Hyrtl ont signalé la coexistence d'une bifurcation prématurée de l’artère humérale et de la fémorale. D'après Srb, ce serait là un fait exceptionnel. La signification de la bifurcation prématurée de l'artère humérale me parait tout à fait différente de celle de la fémorale et, a priori, il est difficile d'admettre une corrélation entre ces deux dispositions.

Volume

Le volume de la fémorale profonde, lorsque celle-ci affecte sa disposition typique, est sensiblement égal à celui de la fémorale superficielle. Il se réduit lorsqu'une des circonflexes ou les deux se détachent du tronc primitif. Par contre, il peut augmenter dans des proportions notables dans les cas de bifurcation prématurée de la fémorale primitive; en effet, dans ces cas, et le fait est intéressant à noter, c'est de la fémorale profonde que se détachent les branches fournies normalement par le tronc primitif (sous-cutanée abdominale, circonflexe iliaque superficielle, etc.).

Trajet

Née le plus souvent de la face postérieure de l'artère fémorale primitive, la F. P. descend verticalement derrière la F. S. Dans quelques cas cependant, elle déborde cette dernière soit en dehors, soit en dedans. D'après Srb, ces déviations latérales du tronc de la fémorale profonde seraient liées au mode d'origine des circonflexes. Il semble que chacune de celles-ci attire de son côté la fémorale profonde; ainsi, dans les cas où la circonflexe externe naît seule de la fémorale profonde, la F. P. est déviée en dehors; de même, la F. P. est déviée en dedans lorsqu'elle ne donne naissance qu'à la circonflexe interne. Je m'empresse d'ajouter que cette déviation latérale de la fémorale profonde n'a aucun intérêt pratique lorsque celle-ci naît en sa place normale. Mais, lorsqu'il y a bifurcation prématurée de la fémorale, cette déviation peut prendre une importance considérable, car, grâce à elle, la fémorale profonde tend à se placer sur le même plan que la fémorale superficielle, et peut devenir une source de méprise; d'où le précepte : liez haut, sous l'arcade, pour être sûr de lier la fémorale primitive.

Toujours elle descend en arrière de la fémorale superficielle, en avant du pectiné, s'insinue entre le moyen adducteur et le petit, puis entre le moyen et le grand, et perfore enfin ce dernier, constituant ainsi la 3ème des perforantes.

Collatérales

D'ordinaire, la circonflexe externe et l'artère du quadriceps naissent, comme le montre notre schéma, par un tronc commun; si bien que 'l'artère du quadriceps, ou grande musculaire, doit être considérée comme branche de la circonflexe.

Circonflexe externe ou antérieure

Elle se détache de la partie supérieure du tronc de la fémorale profonde, quelquefois de la fémorale primitive. Elle se porte directement en dehors, entre le droit antérieur et les vastes, et se divise alors en deux branches l'une transversale, la circonflexe proprement dite, l'autre descendante,  l’artère du quadriceps ou grande musculaire superficielle.

La circonflexe s'enfonce dans l'épaisseur de l'insertion trochantérienne du vaste externe, contourne la partie inférieure du grand trochanter et arrive à la face postérieure de la cuisse où elle s'anastomose avec la circonflexe interne, la fessière et l'ischiatique. Elle fournit constamment un rameau ascendant qui se rend au petit fessier, au tenseur du fascia lata et à la capsule de l'articulation de la hanche.

Artère du quadriceps

Nos classiques font naître isolément cette artère de la fémorale primitive. Cette disposition existe, mais elle est rare (21 sur 200, Srb). Elle se distribue aux quatre portions du muscle, au tenseur du fascia lata et à la peau de la région externe de la cuisse. Parmi les rameaux qui se distribuent au quadriceps, il en est un, à peu près constant, qui descend verticalement sur la face antérieure du vaste externe, en dehors du bord externe du droit antérieur, et qui se prolonge jusque dans le voisinage de la rotule.

Circonflexe interne ou postérieure

La circonflexe interne se détache de la fémorale profonde tout près de l'origine de cette dernière, parfois de la fémorale primitive (11 fois sur 200, Srb). Elle se porte en arrière et en dedans, décrivant une courbe à concavité supérieure et externe, qui cravate la partie antérieure du col du fémur. En haut, elle répond à la face inférieure de ce dernier. En bus, elle croise successivement le bord supérieur du pectiné, du petit et du grand adducteur, vient ensuite se placer sous l'obturateur externe et, suivant le bord inférieur de ce dernier, arrive à la face profonde du carré crural, où elle se divise en deux branches terminales.

Avant de se bifurquer, la circonflexe interne fournit 1° de nombreux filets périostiques qui se ramifient dans le périoste épais sur le bord inférieur du col du fémur, après avoir traversé la partie correspondante de la capsule. Ces branches pénètrent ensuite dans l'épaisseur même de l'os; d'après Sappey, ces branches s'anastomoseraient avec les artérioles apportées à la tête fémorale par le ligament rond; j'ai dit ailleurs avec quel insuccès j'ai cherché ces anastomoses ; 2° un rameau acétabulaire, constant, mais toujours assez grêle. Cette artériole se détache de la concavité de l'arc décrit par la circonflexe elle s'applique à la partie inférieure de la capsule articulaire, et, après un trajet de quelques millimètres, pénètre dans la cavité cotyloïde par l'échancrure ischio- pubienne dans son trajet extra-acétabulaire, cette branche s'anastomose avec un rameau venu de la branche postérieure de l'artère obturatrice, disposition intéressante, car elle explique que la circonflexe interne fournisse parfois l'artère acétabulaire; 3° des branches musculaires, toujours très volumineuses, qui se détachent de la convexité de la courbe décrite par la circonflexe et se rendent dans le pectiné, le petit et le grand adducteur et dans l'obturateur externe. Dans l'épaisseur de ce muscle, les branches fournies par la circonflexe postérieure s'anastomosent largement avec les branches fournies par la circonflexe antérieure et l'obturatrice.

Branches terminales

Elles sont au nombre de deux l'une supérieure, ou ascendante; l'autre, inférieure, ou descendante.

La branche supérieure, rameau trochantérien, monte entre le carré crural et le col du fémur et se termine au niveau de la fossette digitale. Elle fournit de nombreux rameaux à la partie postérieure de la capsule, au périoste de la face postérieure du col, aux obturateurs externe et interne, aux deux jumeaux et au carré crural. Lorsque cette branche est volumineuse, quelques-uns de ses rameaux perforent la couche des pelvi-trochantériens pour se distribuer a la partie inférieure du grand fessier. Cette branche s'anastomose avec la circonflexe externe et avec l'ischiatique.

La branche inférieure descend devant le carré crural, contourne le bord inférieur de ce muscle et se termine en envoyant des filets dans le grand fessier, le demi-membraneux, le demi-tendineux, le biceps et le nerf sciatique. Elle s'anastomose avec l'ischiatique, la fessière et la première perforante. Artères perforantes. Le nombre des perforantes est variable d'ordinaire, il est de trois, mais peut être réduit à une, ou s'élever à quatre, cinq et six. Leur volume, toujours assez considérable, parait être en raison inverse de leur nombre. Les trois perforantes présentent une disposition à peu près identique. Cette disposition rappelle celle que je viens de décrire pour la circonflexe interne, cette dernière pouvant être, d'ailleurs, considérée comme la première des perforantes. Chacune des perforantes se porte directement en arrière et perfore les petit, moyen et grand adducteurs, en passant sous des arcades aponévrotiques ménagées dans l'insertion de ces muscles à la ligne âpre. Avant de s'engager dans ces orifices, elles donnent de nombreux rameaux au périoste fémoral, au vaste interne, aux adducteurs.

Arrivée à la face postérieure do la cuisse, la perforante se divise en trois branches la branche supérieure ou ascendante, monte et s'anastomose avec la branche descendante de l'artère située au-dessus ;  la branche inférieure, ou descendante, s'anastomose de même avec la branche ascendante de l'artère sous-jacente. Ces deux branches fournissent de nombreux rameaux qui se dirigent en arrière et se distribuent au demi-membraneux, au demi-tendineux, au biceps et au grand nerf sciatique. La branche moyenne se dirige transversalement en dehors et s'enfonce dans le vaste externe, auquel elle se distribue.

La perforante supérieure est en général la plus volumineuse elle passe le plus souvent entre les deux chefs du petit adducteur et entre les chefs supérieur et moyen du grand. Sa branche transversale, généralement assez grêle, passe dans la partie supérieure du vaste externe; elle envoie quelques ramuscules dans le muscle grand fessier (Theile). Sa branche transversale s'anastomose avec la branche descendante de la circonflexe interne; sa branche descendante s'anastomose avec la branche ascendante de la deuxième perforante. La deuxième perforante est ordinairement la plus grêle des trois. Elle répond absolument au type général décrit plus haut. La troisième est représentée par le tronc de la fémorale profonde elle-même. Elle perfore le chef moyen du grand adducteur à 3 cm, en moyenne, au-dessus de l'orifice qui livre passage à la fémorale. Sa branche descendante s'anastomose le plus souvent avec un rameau ascendant que la poplitée fournit au biceps fémoral.

Fémorale superficielle

La fémorale superficielle fournit 1° des rameaux musculaires; 2° une artère volumineuse, la grande anastomotique.

Rameaux musculaires

Ces rameaux musculaires, ordinairement assez grêles, se distribuent au couturier, aux adducteurs et au vaste interne. Dans quelques cas, les brandies qui vont au vaste interne peuvent devenir assez considérables et constituer une ou plusieurs artères accessoires du quadriceps ; alors le volume de l'artère principale de ce muscle, venant de la circonflexe externe, est réduit d'autant.

Theile insiste sur un de ces rameaux fournis au vaste Interne, rameau qu'il décrit sous le nom de « ramus musculo-articularis ». Ce rameau n'est autre que la branche profonde de la grande anastomotique, qui nait quelquefois isolément de la fémorale superficielle. Mais, contrairement à Theile, je ne crois pas que ce soit là une disposition normale.

Grande anastomotique

(Articularis genu superficialis ; articularis genu suprema, articularis genu superior interna prima). Toujours très volumineuse, la grande anastomotique se détache de la partie terminale de la fémorale superficielle. Elle naît de la partie antéro-externe de celle-ci, en avant et quelquefois un peu au-dessus de l'anneau du troisième adducteur: elle peut naître au niveau même de l'anneau et même un peu en arrière de ce dernier.

Peu après son origine, la grande anastomotique se divise en trois branches une branche superficielle et deux branches profondes, l'une verticale, articulaire, l'autre oblique, musculaire.

La branche superficielle se porte Immédiatement en avant, perfore la paroi antérieure du canal de Hunter et se place sous le couturier.

Rien de plus variable que la façon dont se comportent réciproquement la branche superficielle de la grande anastomotique, le nerf saphène interne et son accessoire au moment nu ils traversent la paroi antérieure du canal de Hunter. J'ai cherché à établir le type de cette émergence sur vingt sujets et voici ce que j'ai vu huit fuis la branche artérielle émergeait isolément; cinq fois l'artère et les deux nerfs sortaient par un même orifice : sept fois enfin l'artère sortait par le même orifice que la saphène interne, l'accessoire émergeant soit au-dessus, soit au-dessous, par un orifice spécial.

La branche superficielle apparaît sous le bord postérieur du couturier et se place à côté du saphène interne dont elle constitue l'artère satellite. Elle accompagne le filet jambier de ce nerf dans un parcours plus ou moins long. Sur des pièces bien injectées, j'ai vu cette branche, devenue très grêle, se pro- longer très bas au-dessous de la partie moyenne de la jambe. Cette branche satellite se distribue surtout aux téguments. Constamment elle envoie un rameau qui accompagne le rameau rotulien du saphène interne, et vient prendre part à la constitution du réseau péri-articulaire du genou.

2° La branche profonde, verticale, descend parallèlement au tendon du grand adducteur, en avant duquel elle est placée. Cette branche chemine dans une gaine fibreuse très serrée, qui unit le tendon du grand adducteur au vaste interne; elle abandonne de nombreux rameaux à ce muscle, s'en dégage au niveau de son bord inférieur et se ramifie sur la face interne du condyle interne ou elle s'anastomose avec l'articulaire supérieure et interne.

3° La branche profonde, oblique en bas et en dehors, s'enfonce dans le vaste interne; elle se distribue à ce muscle et à la partie inférieure du crural; ses filets atteignent la capsule articulaire au niveau du cul-de-sac sous-tricipital.

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