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Configuration intérieure du larynx


La configuration intérieure du larynx ne répond en rien à sa configuration extérieure. Pour en prendre une connaissance exacte il faut pratiquer des coupes en différents sens soit sur des organes frais, soit sur des larynx dont les parties molles ont été affermies par un séjour convenable dans des liquides appropriés (alcool, acide chromique, formol). On peut aussi l'étudier sur des moules que l'on obtient sans grande difficulté avec du plâtre, de la paraffine, de l'alliage fusible ou toute autre substance solidifiable. La cavité du larynx est partagée en trois étages qui communiquent librement entre eux. 1° un étage supérieur ou vestibule du larynx ; 2° un étage moyen et 3° un étage inférieur.
Cette division est due à l'existence de deux paires de replis proéminents, tendus horizontalement d'avant en arrière les uns au-dessus des autres et que l'on appelle les cordes vocales, distinguées en cordes vocales supérieures ou fausses et cordes vocales inférieures ou vraies.

Étage supérieur, vestibule du larynx

Le vestibule du larynx a la forme d'un tube aplati dans le sens transversal, dont l'une des extrémités, coupée très obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, est représentée par l'orifice pharyngien du larynx, tandis que l'autre, inférieure et horizontale, répond à l'espace limité par les cordes vocales supérieures. Les déplacements de l'épiglotte modifient la capacité de cette cavité. On lui décrit quatre parois : antérieure, latérales et postérieure.
La paroi antérieure ; qui est la plus haute, atteint chez l'homme 4 à 5 centimètres, chez la femme 3 à 4 centimètres. Elle est formée par la face postérieure du cartilage épiglottique et par le ligament qui le rattache au cartilage thyroïde, recouverts tous deux par la muqueuse. D'abord très large (2 à 2,5 cm), cette paroi se rétrécit au fur et à mesure qu'on se rapproche de sa limite inférieure et se termine en pointe entre les extrémités des cordes vocales supérieures. Sa surface est convexe dans son tiers supérieur, concave dans son tiers moyen et de nouveau convexe dans son tiers inférieur. Cette convexité inférieure, généralement très prononcée, se présente sous l'aspect d'un bourrelet qui s'abaisse graduellement et disparaît au voisinage des cordes vocales, ou bien au contraire se relève à cet endroit en une saillie anguleuse, le tubercule épiglottique.
La paroi postérieure est comprise entre les bords internes des cartilages aryténoïdes, plus exactement entre les extrémités supérieures de ces bords. Sa limite inférieure est déterminée par un plan horizontal qui passerait par les extrémités postérieures des cordes vocales supérieures. Sa hauteur ne dépasse pas 1 centimètre et sa largeur varie selon l'écartement des cartilages qui !a limitent droite et il gauche. Si ceux-ci sont juxtaposés, la paroi en question est réduite a une simple fente verticale; à mesure qu'ils s'éloignent, la fente se transforme en une gouttière de plus en plus large (jusqu'à 6 ou 7 millimètres). On voit alors apparaitre sur sa partie supérieure l'échancrure interaryténoïdienne, d'abord étroite, puis plus large par suite de l'écartement des cartilages de Santorini
La muqueuse qui revêt la paroi postérieure du vestibule est très mobile, et présente des plis longitudinaux qui tendent à s'effacer quand cette paroi s'élargit.
Les parois latérales du vestibule du larynx, beaucoup plus hautes, du double environ, en avant qu'en arrière, sont formées par la lame interne des replis aryténo-épiglottiques. Elles sont quadrilatères et, d'une façon générale, concaves aussi bien dans le sens vertical que dans le sens antéro-postérieur. A peu près à l'union de leur tiers moyen et de leur tiers postérieur on aperçoit un bourrelet presque vertical, plus prononcé en haut qu'en bas, qui occupe toute la hauteur de la paroi. Ce bourrelet est dû à la présence d'un cylindre cartilagineux, le cartilage de Morgagni et d'un amas de glandes qui soulèvent la muqueuse; son extrémité supérieure, saillante sur le bord libre des replis ary-épiglottiques, nous est connue, c'est le tubercule de Morgagni. Son extrémité inférieure correspond ti l'extrémité postérieure de la corde vocale supérieure.
En arrière on remarque un deuxième relief beaucoup moins accentué produit par le bord interne du cartilage aryténoïde. Orienté parallèlement au précédent, il en est séparé par une petite gouttière dont l'extrémité inférieure vient déboucher entre les deux cordes vocales, à l'extrémité postérieure de l'orifice du ventricule de Morgagni. Cette gouttière est le filtrum ventriculi de Merkel.
Le rebord antérieur de la paroi latérale du vestibule résulte de la réunion, sous un angle plus ou moins ouvert, du bord externe de la paroi antérieure avec le repli aryténo-épiglottique; le bord supérieur est constitué par le bord libre de ce dernier et répond à l'orifice pharyngien du larynx. Le bord postérieur est formé par le relief que fait sous la muqueuse le bord interne du cartilage aryténoïde. Le bord Inférieur enfin est représenté par la corde vocale supérieure.

Corde vocale supérieure

La corde vocale supérieure limite en haut l'entrée du ventricule de Morgagni. Elle s'étend depuis l'angle rentrant du cartiia.ge thyroïde jusqu'à l'extrémité inférieure du bourrelet correspondant au cartilage de Morgagni, et n'atteint par conséquent pas la limite postérieure de la paroi latérale du vestibule. Sa longueur est en moyenne de 2 centimètres chez l'homme, de 12 millimètres chez la femme. Sa forme est, celle d'une lèvre plus ou moins épaisse, plus ou moins saillante, suivant les sujets, pourvue de deux faces, Interne et externe, et d'un bord libre.
La face interne, inclinée en haut et en dehors, n'est que la partie inférieure de la paroi latérale du vestibule dont rien ne la sépare. La face externe, qui est en même temps inférieure, répond à l'entrée de la cavité ventriculaire. Le bord libre est généralement mousse, à moins que la corde vocale ne soit atrophiée, auquel cas il est mince et tranchant, mais peu en relief.
Les cordes vocales supérieures renferment dans leur épaisseur 1° des faisceaux fibro-élastiques, isolables seulement sous forme d'un cordon dans leur partie antérieure et dans leur partie postérieure, et dont le développement varie d'ailleurs beaucoup suivant les sujets ; 2° des glandes très nombreuses, accumulées surtout dans leur partie moyenne; 3° enfin des faisceaux de fibres musculaires striées (Rüdinger). Elles nous apparaissent en somme comme de simples replis de la muqueuse dus à la présence du ventricule et renforcés par un substratum conjonctif. Leur rôle dans le fonctionnement du larynx comme organes vibrants est nul, aussi le nom de cordes vocales ne leur convient-il pas.

Étage moyen

L'étage moyen du larynx comprend une partie médiane impaire qui répond à l'espace limité sur les côtés, en haut et en bas, par les cordes vocales supérieures et inférieures, et deux parties latérales symétriques, les ventricules du larynx ou de Morgagni, qui s'ouvrent de chaque côté dans l'espace moyen. Celui-ci possède des dimensions variables suivant les sujets, et qui dépendent aussi, on le comprend, de la position que prennent les cordes vocales. Lorsqu'elles sont très rapprochées les unes des autres, il se réduit à une simple fente sagittale.

Ventricules de Morgagni

Connus déjà de Galien, qui les avait découverts chez le porc, bien décrits ensuite par Morgagni, les ventricules du larynx constituent deux diverticules latéraux, relativement beaucoup plus spacieux chez l'homme que chez la femme (Rüdinger), qui s'enfoncent à droite et à gauche dans l'épaisseur des replis aryténo-épiglottiques.
L'orifice par lequel chaque ventricule débouche dans la cavité du larynx est situé entre la corde vocale supérieure et la corde vocale inférieure. Il se présente sous l'aspect d'une fente elliptique, allongée dans le sens antéro-postérieur, et dont les dimensions sont sujettes à variations. Sa longueur est en moyenne, chez l'homme, de 2 centimètres; chez la femme, de 13 millimètres. Sa largeur (ou hauteur) varie de 3 à 6 millimètres. Les extrémités antérieures des deux orifices viennent en avant se terminer dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde, de chaque côté de la ligne médiane et immédiatement au-dessous de la pointe de l'épiglotte. Là, elles peuvent rester indépendantes ou bien se continuer l'une avec l'autre, auquel cas prend naissance une petite fossette médiane, la fossette centrale de Merkel.
Dans quelques cas rares, cette fossette prend un développement considérable et se transforme en un véritable ventricule moyen, homologue du sinus sous-épiglottique des Solipèdes. Brœsike a rapporté une observation dans laquelle ce ventricule impair traversait un trou du cartilage thyroïde pour parvenir au-dessous du périchondre antérieur de ce cartilage.
Les extrémités postérieures n'atteignent pas la paroi postérieure de la cavité du larynx mais s'arrêtent contre le bord interne saillant du corps aryténoïde.
La cavité ventriculaire elle-même se subdivise en deux parties : le ventricule proprement dit, compris entre les deux cordes vocales, par suite dirigé horizontalement et l'appendice qui s'en détache pour s'enfoncer verticalement vers le haut dans l'épaisseur du repli aryténo-épiglottique. Le ventricule possède trois parois, Inférieure, supérieure et externe. La paroi inférieure, concave dans tous les sens, notamment dans le sens transversal, répond à la face supérieure de la corde vocale Inférieure. Sa longueur égale celle de l'orifice ventriculaire ou même la dépasse, parce que souvent la cavité se prolonge sous la forme d'une fossette, plus loin que l'extrémité postérieure de cet orifice, en dehors du bord interne du cartilage aryténoïde. Sa largeur atteint son maximum (5 à 7 millimètres) a l'union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs.
La paroi externe n'est le plus souvent qu'un simple bord résultant de l'union des deux parois supérieure et inférieure. Quand elle existe, sa hauteur est toujours minime. Elle se montre alors généralement partagée en deux ou trois zones par des replis semi-lunaires à direction générale verticale. La paroi supérieure est formée par la face inférieure de la corde vocale supérieure. Elle est plane ou légèrement concave. C'est au niveau de sa partie antérieure que se trouve l'embouchure de l'appendice.
L'appendice est, comme nous l'avons déjà dit plus haut, orienté perpendiculairement à la direction du ventricule. Son embouchure est située sur la partie antérieure et externe de la paroi supérieure de celui-ci. Pour bien la voir, il faut enlever complètement la corde vocale inférieure de façon à mettre en évidence toute la face Inférieure de la corde vocale supérieure. On aperçoit alors une fente allongée plus ou moins béante, longue de 5 à 8 millimètres, qui commence en avant au voisinage de l'extrémité de la corde vocale supérieure, et se termine en arrière à l'union de son tiers moyen avec son tiers antérieur ou un peu plus loin. Elle est limitée en dehors par le bord ou par la face externe du ventricule continue en haut avec la paroi externe de l'appendice en dedans, par la face inférieure de la corde vocale supérieure.
Du reste l'aspect sous lequel se présente cet orifice n'est pas toujours absolument le même.
L'appendice lui-même s'enfonce dans l'épaisseur du repli aryténo-épiglottique ou plutôt entre son feuillet interne et la lame latérale du cartilage thyroïde. Sa profondeur est variable suivant les sujets, souvent fn6me, d'un côté a l'autre, chez le même individu. Parfois il est très réduit et, quoique rarement, si peu profond qu'il semble faire totalement défaut. Habituellement sa longueur est de 1 centimètre, mais il n'est pas rare qu'elle soit plus considérable.
En règle générale il n'atteint pas le niveau d'un plan horizontal qui passerait par le bord supérieur du cartilage thyroïde. On l'a vu cependant arriver jusqu'à cette hauteur et même, mais le fait est rare, remonter plus loin, jusqu'à l'os hyoïde ou jusqu'au-dessous de la muqueuse qui recouvre l'extrémité postérieure de la base de la langue.
W. Gruber, notamment a publié un certain nombre de cas de ces « sacs ventriculaires extra-laryngiens » unilatéraux ou bi- latéraux homologues des diverticules si étendus qu'on rencontre normalement chez certains singes (le gorille et l'orang par exemple).
La paroi externe de l'appendice est, dans sa partie inférieure, en rapport avec des fibres des muscles thyro-aryténoïdien et thyro-épiglottique; sa paroi interne renferme également quelques faisceaux de fibres musculaires striées. Toutes deux sont entourées d'un tissu cellulaire très lâche et de glandes abondantes et volumineuses.
Sa cavité est souvent cloisonnée d'une façon plus ou moins complète par des brides ou des lames fibreuses disposées sans régularité.

Étage inférieur

L'étage inférieur a pour limites en haut, les deux cordes vocales inférieures et la fente médiane appelée glotte, qu'elles délimitent en bas, le bord inférieur du cartilage cricoïde circonscrivant l'orifice trachéal.
On peut le diviser en deux réglons, qui d'ailleurs se continuent l'une avec l'autre sans ligne de démarcation, mais diffèrent par leur forme et par la constitution de leurs parois. Le plan unissant la partie moyenne du bord inférieur du cartilage thyroïde au bord supérieur du cartilage cricoïde les séparerait.
La région inférieure est presque cylindrique. Son diamètre transversal est cependant toujours inférieur de quelques millimètres à son diamètre antéro-postérieur. Elle correspond à la face interne du cartilage cricoïde ainsi qu'à la face postérieure de la membrane qui, en avant, unit ce cartilage au cartilage thyroïde. Toutes ces surfaces sont revêtues par une muqueuse lisse, mince et assez adhérente. La forme de cette région ne change jamais, grâce à la rigidité de sa paroi,
La région supérieure est pyramidale
On peut lui décrire trois faces, deux latérales symétriques et une postérieure.
Les faces latérales, inclinées de bas en haut et de dehors en dedans, ne sont que les prolongements des parois latérales de la région précédente. Chacune est formée en avant, par la face interne du muscle thyro-aryténoïdien et la face inférieure de la corde vocale inférieure; en arrière, par la face interne de l'apophyse vocale du cartilage aryténoïde qui fait un relief très prononce sous la muqueuse.
La face postérieure est constituée par la partie inférieure de ce que l'on a appelé l'arrière-fond de la cavité du larynx, c'est-à-dire de l'espace creusé en gouttière plus ou moins large qui se trouve compris entre les bords internes des cartilages aryténoïdes et ferme en arrière successivement le vestibule, la région médiane de l'étage moyen et enfin la région supérieure de l'étage inférieur. Cet espace est occupé par une muqueuse sillonnée de plis longitudinaux.
En avant les deux faces latérales convergent l'une vers l'autre et se rejoignent au niveau de l'angle rentrant du cartilage thyroïde depuis son bord inférieur jusqu'au point d'attache des deux cordes vocales inférieures. Immédiatement au-dessous de ce point on observe quelquefois la présence d'un bourrelet transversal réalisant une sorte de commissure entre les extrémités antérieures de ces cordes.

Cordes vocales inférieures

Les cordes vocales inférieures marquent la limite supérieure des parois latérales de l'étage inférieur du larynx. Comme les supérieures elles se montrent sous l'aspect de deux lèvres ou replis proéminents, tendus d'avant en arrière. Seulement la saillie qu'elles font est plus accentuée que celle des cordes supérieures; en d'autres termes elles se rapprochent plus de la ligne médiane que celles-ci. Il s'ensuit que, quand on explore la cavité du larynx par le haut, c'est-à-dire par le vestibule, on aperçoit d'abord les deux cordes supérieures, puis plus profondément tes cordes inférieures qui les dépassent d'une étendue notable. Si, au contraire, on regarde par la trachée on ne voit que les cordes Inférieures.
En avant, les cordes vocales partent de l'angle rentrant du cartilage thyroïde, immédiatement de chaque côté de la ligne médiane, et à 2,5 mm (en moyenne) au-dessous des cordes vocales supérieures. D'après les recherches de Taguchi la distance comprise entre leur point d'attache et le fond de l'incisure thyroïdienne est en moyenne : chez l'homme de 8,5 mm chez la femme de 6,5 mm et chez l'enfant de 4 millimètres. En arrière, elles se continuent chacune avec l'extrémité antérieure du relief produit par la présence de la face interne de l'apophyse vocale du cartilage aryténoïde. Sur les coupes sagittales on voit que, chez l'homme adulte, elles sont situées à la hauteur de la 3° vertèbre cervicale ou du 4° disque intervertébral.
La forme de la corde vocale inférieure est celle d'un prisme triangulaire dont la face externe est confondue avec la paroi latérale du larynx ; La face supérieure nous est connue, c'est elle qui constitue le plancher du ventricule de Morgagni.
La face interne, d'abord presque verticale dans une certaine étendue, s'incline ensuite en dehors et en bas. Le bord libre de la corde est horizontal et tranchant ; en arrière, il se perd, en s'élargissant, sur la face interne du cartilage aryténoïde.
Divers éléments entrent dans la constitution des cordes vocales la muqueuse, un cordon fibro-élastique (le ligament thyro-aryténoïdien inférieur), et un muscle, le muscle thyro-aryténoïdien. La muqueuse, dont les caractères histologiques seront étudiés plus loin, est mince, transparente et solidement unie a ta couche sous-jacente. Sa couleur est très pâle, blanchâtre, comme nacrée. Au voisinage de l'extrémité antérieure de la corde on aperçoit souvent une petite tache blanc-jaunâtre (Macula flava) due à la présence du nodule sésamoïde antérieur situé dans l'épaisseur du cordon sous-jacent. De même en arrière la pointe fibro-cartilagineuse du cartilage aryténoïde se reconnaît à la coloration jaunâtre de la muqueuse qui la recouvre.
Le ligament et le muscle seront décrits ultérieurement.
Envisageons maintenant l'espace que délimitent les cordes vocales inférieures et que l'on désigne sous le nom de fente glottique ou de glotte.

Glotte

Le terme de glotte, appliqué d'abord à l'ensemble des parties molles du larynx, a été détourné de son sens primitif. Aujourd'hui il désigne non plus les parois d'une cavité, mais une partie de cette cavité et spécialement l'espace compris entre les cordes vocales inférieures et les faces internes des apophyses vocales. La fente qui sépare les cordes supérieures est appelée quelquefois aussi glotte. Pour la distinguer, et parce que son rôle dans la phonation est nul, on la nomme glotte fausse (glotis supria) par opposition à la glotte vraie (glotis vera), la seule qui doit nous occuper.
La glotte proprement dite est donc subdivisée en deux zones, une antérieure ou glotte membraneuse, glotte interligammenteuse, et une postérieure ou glotte cartilagineuse, glotte interarythénoïdienne. On les connaît aussi, la première sous le nom de glotte vocale, la seconde sous le nom de glotte respiratoire, parce qu'en effet elles possèdent chacune des attributions différentes.
Les dimensions et la forme de la glotte varient non seulement suivant le sexe et les Individus, mais encore et surtout, chez un même sujet, selon les diverses phases de la respiration et de la phonation.
Sur le cadavre, les deux cordes vocales, à partir de leur extrémité antérieure, divergent en arrière et se continuent en droite ligne chacune avec la face interne de l'apophyse vocale correspondante. La glotte totale a donc la forme d'un triangle isocèle dont la base, qui répond au fond de l'espace inter-aryténoïdien, mesure de 4 à 5 millimètres, tandis que les grands côtés varient de 25 à 30 millimètres chez l'homme, de 20 à 23 millimètres chez la femme.
Selon Moura, la longueur moyenne de la glotte, c'est-à-dire son étendue antéro-postérieure, serait à l'état de repos chez l'homme, de 23 millimètres (18 à 31) dont 15,5 mm (10 à 22) pour la portion membraneuse, et 7,5 mm (4 à 12) pour la portion cartilagineuse ; chez la femme, de 17 millimètres (12 à 22), dont 11,5 mm (8 à 15) pour la première région et 5,5 mm (3 à 9) pour la seconde. Par distension la glotte atteint, chez l'homme, 27,5 mm (21 à 36) [port. memb. =19, 5 mm (13 à 26), portion cartilagineuse, 8 millimètres (4 à 13)]; chez la femme, 20 millimètres (16 à 24) [portion membraneuse = 14 millimètres (10 à 19), port. cartilagineuse= 6 millimètres (3 â 9)].
L'examen du larynx, pratiqué sur le vivant au moyen du miroir laryngoscopique, nous renseigne sur les transformations de la glotte. Toutes dépendent, on le conçoit, des déplacements que subissent les cordes vocales et les cartilages aryténoïdes.
Nous indiquerons ici brièvement, d'après Merkel, les divers aspects de l'image laryngoscopique normale, et, pour l'étude des agents qui mettent en mouvement ces organes, nous renverrons le lecteur au paragraphe, Muscles du larynx.
L'image laryngoscopique varie beaucoup selon la position que l'en donne au miroir. En le déplaçant on peut explorer à volonté chacune des parois de la cavité du larynx. De plus cette Image est très changeante à cause de la mobilité des organes qu'on examine. Quoi qu'il en soit, l'orifice du larynx se montre circonscrit en avant par l'épiglotte, et sur les côtes par les replis aryténo-épiglottiques.
L'épiglotte se présente sous des aspects très différents selon sa forme et selon sa situation. Elle peut être inclinée en arrière au point de masquer presque entièrement l'intérieur du larynx, ou bien en avant sur la base de la langue. On l'aperçoit alors en raccourci sous forme d'une bandelette étroite. Sa configuration en selle est toujours très appréciable et caractéristique, mais plus ou moins accusée. Enfin son épaisseur est variable suivant l'état de santé du sujet. Lorsque la muqueuse est mince et exsangue, le cartilage qu'elle recouvre se manifeste par une coloration jaunâtre.
En arrière du milieu concave de l'épiglotte, fait saillie dans l'intérieur du larynx une éminence, le épiglottique, qui figure plutôt un bourrelet allongé qu'un bouton arrondi. On ne le confondra pas avec une tumeur. Des deux côtés partent les replis ary-épiglottiques. On ne voit pas, dans les conditions habituelles, leurs extrémités antérieures, cachées qu'elles sont par les bords latéraux de l'épiglotte sous lesquels elles semblent s'enfoncer. Vers leur terminaison on remarque de chaque côté deux saillies plus ou moins volumineuses et régulières, parfois mal délimitées. Ces saillies répondent, l'antérieure au tubercule de Morgagni, la postérieure au tubercule de Santorini. Lorsque la respiration est calme, les tubercules de Santorini sont séparés par un intervalle notable occupé par un repli de la muqueuse tendu en pont. Pendant l'émission des sons ils se rapprochent, l'intervalle de séparation devient alors une sorte, d'encoche.
L'espace entouré comme il vient d'être dit renferme les deux paires de cordes vocales et la fente glottique. Les cordes vocales inférieures attirent immédiatement l'attention parce qu'elles proéminent plus que les supérieures. Elles se distinguent par leur couleur blanche, leur aspect presque tendineux, nacré même. En arrière apparaît la pointe de l'apophyse vocale comme une tache jaunâtre.
La direction des cordes est très variable puisque c'est d'elles que dépend la variété des sons. Seule leur extrémité antérieure est fixe. Lorsque les deux cordes sont très rapprochées, la glotte se réduit à une fente linéaire médiane. Sont-elles au contraire écartées au maximum, alors l'image est celle d'un triangle dont la hase postérieure est concave en avant et dont les côtés forment un coude dont le sommet dirigé en dehors répond à l'union de la portion membraneuse et de la portion cartilagineuse de la corde. Dans le cas où les cordes vocales se rapprochent, le coude est orienté en sens inverse; son sommet est tourné en dedans.
Les cordes vocales supérieures ont la coloration rouge habituelle des muqueuses très vasculaires. Leur direction n'est pas toujours parallèle celle des cordes Inférieures. Elles peuvent se rapprocher complètement et se juxtaposer.
En dedans de leur bord libre on voit une ligne sombre qui correspond à l'orifice du ventricule de Morgagni.
L'examen laryngoscopique permet encore d'explorer les gouttières pharyngolaryngées et la face antérieure, laryngée, du pharynx. Si la glotte est largement ouverte et l'éclairage intense, on peut apercevoir l'intérieur de la trachée jusqu'à sa bifurcation.

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