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Le conduit auditif externe commence par une partie évasée désignée sous le nom de pavillon, qui se continue directement avec le conduit auditif externe proprement dit.


Du pavillon de l'oreille

Le pavillon de l'oreille est constitué, au point de vue de la charpente, par un cartilage unique que divisent des fentes ou incisures comblées elles-mêmes par du tissu fibreux et des muscles intrinsèques. Ce cartilage présente une forme très irrégulière ; il se compose de plusieurs replis que nous ne ferons que mentionner, leur description n'offrant aucun intérêt au chirurgien. La plus périphérique de ces saillies porte le nom d'hélix, puis vient l'anthélix qui se bifurque en haut pour donner naissance à la fosse naviculaire après l'anthélix existe une large excavation appelée conque, sur le pourtour de laquelle on observe en arrière une légère saillie, l'antitragus. En face de l'antitragus, de l'autre côté du conduit, se trouve un cartilage mobile qui en recouvre en partie l'entrée, c'est le tragus. Enfin le pavillon est terminé en bas par une partie charnue non cartilagineuse, le lobule de l'oreille. Le pavillon de l'oreille est solidement attaché aux parois du crâne, assez pour supporter le poids du corps. Il présente d'infinies variétés de forme même d'un côté à l'autre et influe notablement sur l'ensemble de la physionomie. L'oreille peut être longue ou courte, large ou étroite, épaisse ou mince, rouge ou blanche, rapprochée ou écartée des parois crâniennes quelques auteurs ont voulu mesurer à l'angle qu'elle forme avec les parois du crâne le degré d'intelligence de l'individu. L'oreille est même l'une des parties du corps dont la forme se transmettrait le plus fidèlement par hérédité, d'après A. Joux. Une oreille très plate, très-peu ourlée, comme parcheminée, anguleuse et privée de lobule, coïncide souvent avec l'otite scléreuse, et je suis porté à croire qu'il y a là plus qu'une coïncidence. Le cartilage de l'oreille est enveloppé par la peau, qui est assez fine pour permettre de voir par transparence à travers l'organe. La peau adhère intimement au cartilage sous-jacent; à cette adhérence est due la forme particulière que prennent les hématomes et les abcès du pavillon ils y constituent une tumeur saillante, bien limitée, et dont la guérison est rendue plus difficile qu'ailleurs par l'écartement des parois de la poche, qu'il est difficile de maintenir rapprochées. Les hématomes de l'oreille ont été rencontrés de préférence, chez les aliénés sans qu'on en connaisse, je pense, bien exactement la raison. La structure cartilagineuse de l'oreille est la cause du peu de succès des sutures qu'on y pratique lorsqu'un fragment en a été détaché, dans un engrenage, par exemple, ou, ce qui est plus fréquent, par morsure dans une rixe. On devra toujours néanmoins tenter la réunion immédiate. Le lobule, absolument dépourvu de cartilage, est constitué par deux feuillets cutanés entre lesquels se trouvent du tissu cellulaire et de la graisse. Ses usages sont peu importants, et le principal me paraît être de permettre l'application des boucles d'oreilles. Le plus ordinairement, le lobule supporte très-bien la présence de ce corps étranger, mais quelquefois le trajet s'ulcère, s'agrandit, descend vers l'extrémité du lobule et divise finalement celui-ci en deux parties. Si l'on fait un second trou au niveau du premier, le même résultat peut se produire, et il en résulte trois dentelures fort disgracieuses. Direction du conduit auditif externe. Le conduit auditif externe proprement dit succède au pavillon de l'oreille sans ligne de démarcation bien tranchée on le fait généralement commencer au niveau du rebord qui en arrière le sépare de la conque, et nous suivrons cet exemple; je ferai toutefois remarquer qu'on doit tenir grand compte, pour l'examen du conduit, de la saillie du tragus, et qu'il serait peut-être plus chirurgical de le mesurer à partir du sommet de ce dernier cartilage. Le conduit auditif externe est fermé en dedans par la membrane du tympan, qui en est une dépendance manifeste. L'axe de ce conduit est oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans. Je rappellerai comme moyen mnémotechnique que c'est aussi la direction du rocher. La longueur totale du conduit auditif chez l'adulte est variable comme toutes ses autres dimensions. Elle oscille entre 2 centimètres et demi et 3 centimètres. La direction des parois est l'un des points les plus importants de son étude. On en distingue quatre, qui sont supérieure, inférieure, antérieure et postérieure. Les parois supérieure et inférieure ne peuvent être bien vues que sur une coupe verticale. Elles se portent d'abord obliquement en haut, puis en bas, de façon à décrire une courbure à concavité inférieure. Il en résulte que l'axe de l'orifice externe du conduit prolongé irait toucher la paroi supérieure, ou tout au plus, chez quelques sujets, le pôle supérieur de la membrane du tympan. L'exploration de cette membrane et de la deuxième moitié du conduit est donc impossible, si on ne redresse préalablement ce dernier en portant le pavillon directement en haut, ce qui se peut faire grâce à sa mobilité. On voit aussi sur cette coupe que-la paroi supérieure est plus courte que l'inférieure. Si du point de jonction de la paroi supérieure avec la membrane du tympan on abaisse une perpendiculaire sur la paroi inférieure, on trouve que celle-ci dépasse la première en dedans de 6 millimètres environ. La paroi supérieure forme avec la membrane du tympan un angle obtus, que ces deux parties paraissent même se continuer l'une avec l'autre, tandis que la paroi inférieure forme avec la même membrane un angle aigu. Je reviendrai plus loin sur cet important détail à propos de l'inclinaison du tympan sur l'horizon. La direction des parois antérieure et postérieure ne se peut bien voir que sur une coupe horizontale du conduit. Ces parois comme les précédentes sont loin d'être rectilignes. De plus, le tragus recouvre en partie l'orifice du conduit: d'où la nécessité de le reporter en avant pour dégager cet orifice. Quant aux deux parois, elles se dirigent d'abord obliquement en avant, puis en arrière, de façon à former une concavité qui regarde en arrière, en sorte que l'axe de l'orifice externe prolongé aboutirait non pas au fond du conduit, mais sur un point de la paroi antérieure variable suivant le degré de la courbure. En résumé, le conduit auditif externe n'est pas rectiligne ses parois sont incurvées sur elles-mêmes elles présentent une courbure générale dont la concavité regarde en bas et en arrière : en conséquence, il faut le redresser pour en faire l'exploration, et ce redressement s'opérera en portant le pavillon de l'oreille en haut et le tragus en avant.

Telle est la direction, que l'on pourrait appeler normale, du conduit auditif externe cependant il faut savoir qu'elle est très-variable suivant les sujets, bien que chez tous il soit permis d'explorer la membrane du tympan avec un speculum droit, celui de Toynbee, par exempte. H est des sujets chez lesquels la courbure est si prononcée, qu'on aperçoit à peine la partie supérieure de la membrane et que, pour en examiner la portion sous-ombilicale, il faut faire basculer fortement l'instrument en en portant en haut !e pavillon. Chez d'autres, au contraire, un très-léger mouvement imprimé à l'instrument permet d'explorer tous les points de la membrane il en est enfin dont le conduit est suffisamment rectiligne pour que l'axe du speculum corresponde a peu près exactement au centre de la membrane, circonstance qui facilite singulièrement l'examen). L'introduction du spéculum est assez difficile dans un conduit très recourbé l'extrémité de l'instrument vient buter contre la paroi supérieure et antérieure et détermine une douleur très-vive, si le chirurgien n'agit pas avec une grande douceur, en sorte que le malade se soustrait aussitôt à l'examen, surtout s'il s'agit d'un enfant. Il convient donc d'introduire le speculum avec ménagement, de ne jamais forcer: si l'on rencontre la moindre résistance, il sera préférable de rétrograder, de prendre au besoin un speculum plus petit on inclinera le pavillon de l'instrument en haut et en avant de façon a en diriger l'extrémité antérieure en sens contraire et pour qu'il pénètre de lui-même dans le conduit. En un mot, à moins d'otite externe, l'exploration ne doit jamais causer de douleur. Il est des personnes chez lesquelles l'introduction du speculum détermine immédiatement une quinte de toux qui ne s’arrête que par la sortie de l'instrument. Un de mes élever présentait eh même temps une raucité particulière de la voix. Ces phénomènes singuliers, d'ordre réflexe, sont dus sans doute à l'action exercée par l'instrument sur le rameau auriculaire du nerf pneumogastrique. Forme et dimensions du conduit auditif externe. Si la longueur et la direction du conduit auditif externe sont variables, la forme et les dimensions ne le sont pas moins.

J'ai remarqué bien des fois la facilité extrême que présente l'examen du tympan sur les malades atteints d'otite moyenne chronique forme sèche, appelée encore otite scléreuse le conduit auditif m'a paru ordinairement, dans ce cas, plus large, moins recourbé, quelquefois tout à fait rectiligne, et je suis disposé à attribuer a la forme anormale du conduit auditif une influence considérable sur la production de cette maladie si commune, si grave, absolument incurable, et dont la cause nous échappe. L’action directe du froid sur la membrane du tympan et sur la caisse, que ne protègent plus à la manière d'un écran les courbures du conduit auditif, doit jouer un rote important; et, si cette maladie est héréditaire, c'est que la forme du conduit auditif qui y prédispose est elle-même héréditaire et de de formes variables presque avec chaque sujet. D'une manière générale, la forme du conduit auditif externe se rapproche plus de celle de l'ellipse que de celle du cercle, et son grand diamètre est vertical. Sa forme n'est pas la même dans les divers points de son étendue: ainsi, chez l'un des sujets le conduit était triangulaire dans la portion cartilagineuse Toynbee, par exemple, mais qu'il serait préférable de lui donner une forme très légèrement elliptique.

Les dimensions du conduit auditif externe chez l'adulte diffèrent en quelque sorte avec chaque sujet et dans des proportions considérables, ainsi qu'on peut s'en assurer par l'examen des coupes précédentes c'est ainsi que le diamètre vertical mesurait sur l'un des sujets environ 11 millimètres, tandis qu'il n'en présentait que 8 chez l'autre. Quant aux dimensions relatives de chaque portion du conduit, il m'a semblé que la partie la plus large correspondait à l'union de la portion cartilagineuse avec la portion osseuse, et encore ceci est-il loin d'être constant. Je considère d'ailleurs qu'au point de vue pratique une précision plus grande dans la détermination de la direction, de la forme et des dimensions du conduit auditif externe, est inutile. Structure du conduit auditif externe. Le conduit auditif externe est formé de deux parties distinctes: l'une, externe, cartilagineuse l'autre, interne, osseuse. La portion osseuse, généralement la plus longue des deux, représenterait, d'après les auteurs, environ les deux tiers de la longueur totale du conduit, mais ce rapport n'est pas plus constant que la longueur elle-même du canal. La portion cartilagineuse du conduit auditif est un prolongement du cartilage du pavillon, en sorte que tous les mouvements imprimés à celui-ci sont transmis au cartilage du conduit. Or les portions osseuse et cartilagineuse ne sont pas soudées bout à bout, ainsi que cela a lieu, par exemple, entre les deux pièces dont se compose la trompe d'Eustache elles sont reliées par un faisceau fibreux qui permet des mouvements de l'une sur l'autre. C'est grâce à cette disposition que l'on peut redresser le canal auditif. Le cartilage ne forme pas un anneau complet autour du conduit auditif il n'occupe que les deux tiers environ de sa circonférence et manque constamment en haut et en arrière. On s'est plu à comparer cette disposition avec celle que présente la trachée-artère, mais un simple examen des montrera le peu de ressemblance qui existe entre ces deux organes. On a décrit ici comme à la trachée un faisceau fibreux reliant les deux extrémités de cet anneau cartilagineux brisé, mais j'ai toujours trouvé les deux extrémités du cartilage, sans qu'aucune lame fibreuse les réunisse directement l'une à l'autre. Entre elles existe au contraire une quantité considérable de glandes cérumineuses. Le cartilage qui entoure les deux tiers du conduit est constitué tantôt par une seule pièce, tantôt par deux pièces, que réunit un petit ligament fibreux. Il existe à cet égard un certain nombre de variétés dont nous retrouverons des exemples bien plus frappants encore en étudiant la portion cartilagineuse de la trompe d'Eustache. Elles offrent du reste peu d'intérêt; ce qu'il importe surtout de savoir, c'est que la paroi postérieure, ou mastoïdienne, est complètement privée de cartilage, et protège beaucoup moins que les autres parois les parties voisines contre les diverses inflammations du conduit. Le cartilage présente en outre dans sa continuité une ou plusieurs interruptions désignées sous le nom d'incisures. L'incisure est comblée par la réunion des deux feuillets du périchondre. Ces incisures ou brisures facilitent les mouvements partiels de la portion cartilagineuse, mais aussi la propagation du pus en dehors du conduit et en particulier dans la région parotidienne.

En procédant de l'intérieur à l'extérieur, nous trouvons successivement dans la structure du conduit auditif : 1° la peau et ses accessoires poils et glandes sébacées ; 2° une couche glandulaire ; 3° une couche fibro-cartilagineuse.


 

Couche cutanée

A l'inverse des autres conduits, qui sont généralement tapissés par une muqueuse, le conduit auditif externe est recouvert dans toute son étendue par le revêtement cutané. La peau en y pénétrant présente d'abord ses caractères habituels, qui s'y trouvent même plutôt exagérés ainsi, le derme est épais, dense et résistant dans toute la portion cartilagineuse il s'amincit au niveau de la portion osseuse, diminue de plus en plus à mesure qu'on approche de la membrane du tympan, se confond dans ce trajet avec le périoste de !a manière la plus intime et se réfléchit au fond du conduit à la face externe de la membrane du tympan, dont il constitue l'une des couches. Si mince qu'elle soit dans la portion osseuse et sur le tympan, la peau n'est pas, ainsi qu'on l'a dit, réduite à son feuillet épidermique, on y retrouve le derme : nous le constaterons plus loin de nouveau en étudiant la membrane du tympan. A la peau sont annexés des poils et des glandes sébacées. Ces organes existent en grand nombre à l'entrée du conduit; ils diminuent à mesure qu'on pénètre plus avant, pour disparaître au niveau de la portion osseuse, qui en est absolument dépourvue.

La peau du conduit auditif, ainsi que celle du pavillon, est fréquemment affectée d'eczéma elle s'épaissit, et il en peut résulter une diminution notable dans le calibre du conduit. La maladie, limitée souvent à la portion cartilagineuse, peut s'étendre à tout le conduit, envahir la membrane du tympan elle-même et constituer une variété de myringite. Le conduit est alors rempli de croûtes, de pellicules épidermiques, qui, jointes au gonflement de la peau, en amènent l'oblitération et déterminent la surdité. Lorsque l'eczéma s'accompagne d'une hypersécrétion du cérumen, il en résulte une variété de bouchon cérumineux sur tes caractères duquel je reviendrai dans un instant. Les glandes sébacées sont fréquemment le point de départ de petits abcès furonculeux. Ces abcès, qui surviennent presque toujours sous l'influence du froid, constituent la variété la plus commune et la plus bénigne des abcès de l'oreille externe. Ils sont superficiels, font toujours saillie dans l'intérieur du conduit, et n'ont aucune tendance à se propager aux parties voisines. La densité de la peau et le grand nombre de filets nerveux qu'elle reçoit expliquent les vives douleurs qu'ils provoquent.

La peau peut être envahie dans toute l'étendue du conduit auditif par une inflammation phlegmoneuse à laquelle on donne le nom d'otite M' La membrane du tympan elle-même peut y participer par sa couche externe. Cette otite s'accompagne d'une sécrétion extrêmement abondante soit de sérosité, soit de liquide muco-purulent dont Toynbee évalue la quantité à plusieurs onces dans les vingt-quatre heures plus tard l'écoulement devient blanc laiteux. Le froid est le plus ordinairement la cause des otites externes aiguës c'est ainsi que l'année passée un jeune homme me présenta l'exemple d'une affection semblable survenue à la suite d'un bain froid. L'otite se propagea Ma membrane du tympan, en envahit successivement les diverses couches, et y détermina même une perforation. Le tout guérit complètement dans l'espace de trois mois à l'aide d'un traitement approprié.

Les choses peuvent ne pas se passer aussi bien Toynbee (Maladies de l'oreille, 1874, p. 76) raconte l'histoire d'une demoiselle de vingt-quatre ans qui succomba avec des phénomènes cérébraux à la suite d'une inflammation aiguë du conduit auditif externe, trente-cinq jours après le début de la maladie il trouva du pus dans les méninges, et la membrane du tympan était entière.

Une autre variété d'otite externe désignée sous les noms d'otite chronique, de catarrhe de l'oreille, d'otorrhée, se rencontre souvent chez les sujets lymphatiques et scrofuleux, surtout chez les enfants elle peut également à la longue déterminer la carie du rocher: aussi faut-il toujours lui opposer un traitement sérieux. Un préjugé que partagent même un certain nombre de médecins consiste à respecter ces écoulements chroniques, de crainte qu'ils ne se portent ailleurs c'est une pratique déplorable qui cause la perte de bien des oreilles. Il n'est pas rare de rencontrer chez ces derniers malades des granulations rougeâtres, très-vasculaires, saignant au moindre contact, occupant le fond du conduit la membrane du tympan en est parfois complètement recouverte. En augmentant de volume, ces végétations se dirigent à l'extérieur, remplissent le conduit et constituent une variété de polype de l'oreille.

La peau du conduit peut aussi être le siège de plaques muqueuses qui occasionnent dans cet endroit de très-vives douleurs.


 

Couche glandulaire

Cette couche se trouve immédiatement au-dessous de la peau, sans interposition de couche conjonctive.

Les glandes sécrètent une substance jaune, épaisse, cireuse, de saveur amère, appelée cérumen, et sont désignées sous le nom .de glandes cérumineuses. Elles sont analogues aux glandes sudoripares et offrent d'ailleurs la même structure, c'est-à-dire qu'elles sont constituées par un tube enroulé sur lui-même à son extrémité profonde.

Les glandes jouent un rôle considérable dans la pathologie de l'oreille et méritent de fixer toute notre attention.

Elles forment une véritable couronne non interrompue à l'entrée du conduit; cette couronne n'offre pas partout la même épaisseur. Bridées par le cartilage qui ferme le conduit en bas et en avant, les glandes font en quelque sorte hernie en haut et en arrière là où il n'y a pas de cartilage. Dans ce point, sur les deux sujets qui m'ont servi pour le dessin (et ils n'offraient à cet égard rien de particulier), la couronne glandulaire mesure 8 millimètres d'épaisseur chez l'un et 6 millimètres chez l'autre. Ces glandes ont une couleur brunâtre et sont assez volumineuses pour que des auteurs se soient amusés à les compter à l'œil nu; toutes viennent s'ouvrir à la surface interne du conduit auditif par des orifices que l'on voit facilement en enlevant l'épiderme sur une oreille qui a macéré. La couronne glandulaire diminue d'épaisseur à mesure qu'on s'approche de la portion osseuse, elle devient même parfois incomplète. Les auteurs disent qu'on n'en trouve pas dans la portion osseuse cela n'est pas tout à fait exact, car dans toutes les coupes que j'ai pratiquées j'en ai trouvé dans cette portion un petit groupe très-visible à l'œil nu. Ce groupe occupe la partie supérieure et postérieure, c'est-à-dire précisément le point où elles offrent une si grande épaisseur à l'entrée du conduit.

Le cérumen, produit de sécrétion de ces glandes, est incessamment versé à la surface du conduit il a pour usage de protéger l'organe de l'ouïe contre les influences extérieures. Il s'oppose, en même temps que les poils, à l'introduction des poussières, écarte les insectes par son amertume et préserve les parties profondes du contact de l'air froid il est donc essentiel à l'accomplissement régulier de la fonction. A l'état physiologique, le cérumen est expulsé à l'extérieur au fur et à mesure de sa production, en sorte qu'il n'en existe jamais dans le conduit auditif que de petites quantités à la fois. Il ne faut sans doute pas le laisser s'y accumuler, et les soins de propreté sont toujours bons à prendre. Cependant il ne faudrait pas les exagérer dans cette région; je blâme absolument la petite manœuvre qui consiste à se curer les oreilles en introduisant un corps étranger dans le conduit. C'est à la suite de cet exercice que se développa l'otite externe chez le malade de Toynbee dont je viens de parler. Deux circonstances pathologiques peuvent se présenter ou bien la sécrétion du cérumen est ralentie, ou bien elle est activée.

Elle est manifestement ralentie chez les malades atteints d'otite moyenne chronique à forme sèche je ne sais trop comment expliquer ce phénomène joue-t-il le rôle de cause ou est-il seulement l'effet de cette singulière affection dont la pathogénie nous échappe à peu près complètement ? Je l'ignore; toujours est-il que chez ces malades non seulement le conduit auditif externe est plus large, plus rectiligne, ainsi que je l'ai dit plus haut, mais encore ses parois sont constamment sèches, en sorte que les diverses influences atmosphériques ont une action beaucoup plus directe sur la membrane du tympan, et par suite sur la caisse. Il ne me paraît pas illogique d'admettre que ces diverses conditions réunies puissent à la longue déterminer dans la membrane du tympan et dans le tissu fibreux qui unit entre eux les osselets des modifications de texture telles, que la chaîne s'immobilise et devient impropre à transmettre les vibrations aux filets terminaux du nerf acoustique.

La sécrétion cérumineuse peut être activée, et le produit s'accumuler à l'insu du malade dans son oreille malgré les soins ordinaires de propreté. L'acuité auditive ne diminue pas insensiblement, comme on serait tenté de le croire c'est brusquement, tout d'un coup, que le malade perd l'ouïe. Cette instantanéité de la surdité est la cause de bien des erreurs de diagnostic funestes aux malades, car, à moins d'être prévenu, on ne peut songer à une cause dont l'action lente par elle-même devrait produire théoriquement une diminution graduelle dans la fonction.

Ce fait est évidemment singulier, mais c'est un fait. Il prouve d'abord qu'il suffit d'une très-faible partie de la lumière du conduit pour permettre le passage des ondes sonores; quant à son explication, elle se trouve sans doute dans le déplacement du bouchon de cérumen qui, accolé pendant longtemps à la portion de la paroi qui le sécrète, se détache et tombe brusquement sur la membrane du tympan, dont les vibrations et par suite celles de la chaîne se trouvent ainsi suspendues.

La conséquence pratique à tirer de ce fait pourra paraître naïve au premier abord, mais elle ne le sera pas pour ceux qui ont assisté à la guérison instantanée de surdités longtemps traitées par des révulsifs variés et abandonnées de guerre lasse à elles-mêmes. Cette conséquence est la suivante : Toutes les fois qu'un sourd se présentera à notre observation, il faudra commencer par explorer ses oreilles. Je dirai plus loin comment on doit faire cette exploration. Ces bouchons cérumineux ne déterminent ordinairement aucune douleur. Il n'en est cependant pas toujours ainsi un malade que m'avait adressé le docteur Blanche éprouvait une douleur telle lorsqu'on touchait, aussi légèrement que possible, à ce bouchon avec le bout d'un stylet, qu'il tombait à la renverse. Cet homme, très-courageux cependant, comparait la sensation qu'il éprouvait à celle d'un fer rouge lui traversant la tête. Je n'ai aucune explication à fournir de ce fait anormal. Il est plus fréquent de voir les malades accuser du vertige. La surdité produite par les bouchons de cérumen est en général continue, et c'est un moyen de la distinguer de celle qui est due à l'obstruction catarrhale de la trompe d'Eustache, laquelle est ordinairement intermittente. Elle présente quelquefois cependant ce dernier type, ce qu'il est assez difficile d'expliquer. Les bouchons de cérumen ont en général la couleur du bitume. Ils adhèrent assez solidement aux parois du canal; on vient toutefois à bout de les enlever le plus souvent en bloc avec quelques injections vigoureuses d'eau tiède, mais il est des cas où ils présentent une adhérence toute particulière. En voici un exemple un malade se présenta atteint d'une surdité absolue d'un côté existait une perforation du tympan avec destruction des organes contenus dans la caisse, et de l'autre une accumulation de cérumen. Des injections énergiques et répétées n'eurent aucun résultat, non plus que les bains locaux d'eau de savon tiède que les instillations d'éther je dus faire l'extraction du corps étranger a petits coups avec une pince a griffes, et j'eus en fin de compte la satisfaction de rétablir la fonction de ce côté. Le malade était en même temps affecté d'un eczéma du conduit auditif c'est à cette cause que j'attribue l'adhérence exceptionnelle du bouchon, par suite de l'union intime du cérumen avec les croûtes de l'eczéma, qui tiennent elles-mêmes très-fortement à la peau.


 

Couche fibro cartilagineuse

Le périoste de la portion osseuse du conduit auditif adhère si intimement à la peau, que ces deux membranes n'en forment en réalité qu'une seule mais, arrivé à l'union de la portion cartilagineuse et de la portion osseuse, le périoste se détache de la peau et va se continuer avec le trousseau fibreux qui réunit entre elles ces deux portions; ce trousseau fibreux lui-même n'est autre chose que la continuation du périchondre qui recouvre le cartilage en sorte que la capsule fibreuse qui recouvre les cartilages, ces cartilages eux-mêmes, le ligament qui les unit à la portion osseuse, et le périoste qui revêt cette portion osseuse, constituent en réalité une couche continue située immédiatement en dehors de la couche glandulaire et formant la limite extérieure du conduit auditif ; c’est cette couche que j'appelle fibro-cartilagineuse.

Le périchondre est très épais, très résistant, et établit une barrière généralement efficace contre les abcès qui se développent entre lui et la peau aussi ces derniers font-ils saillie dans la cavité du conduit, et, je le répète, ces cas sont de beaucoup les plus fréquents.

Lorsque le point de départ n'est plus dans la couche glanduleuse, mais dans le périoste; lorsqu'il s'agit d'une ostéo-périostite du conduit, les choses se passent d'une manière toute différente. Le périoste se décolle en même temps que le pus se fait jour dans la cavité du conduit il chemine au-dessous de la couche fibro-cartilagineuse et vient former foyer dans une région voisine, dans la région parotidienne, par exemple, si nous supposons que le point de départ est dans le périoste.

Les inflammations du conduit auditif externe donnent donc naissance à deux espèces d'abcès bien distinctes l'une de l'autre par le siège, la marche et la gravité. L'un de ces abcès est sous-cutané, qu'il ait pour point de départ une glande sébacée ou une glande cérumineuse; il est toujours circonscrit, fait en général saillie dans le conduit, quelquefois derrière le pavillon, et ne fuse jamais dans les parties voisines; c'est le moins grave et heureusement le plus fréquent. L'autre est sous-périostique, s'ouvre aussi dans le conduit auditif, mais fuse en même temps dans les régions voisines et est susceptible de provoquer les plus graves accidents.

Nous croyons devoir insister sur l’une de ces dernières variétés d'abcès, variété peu connue, et dont les relations avec le conduit auditif passent le plus souvent inaperçues. La pathogénie de cet abcès, qui se présente toujours à la région mastoïdienne, immédiatement derrière le pavillon de l'oreille, mérite le nom d'abcès mastoïdien. On voit le périoste de l'apophyse mastoïde pénétrer dans le conduit auditif externe et se confondre avec la face profonde de la peau qui tapisse ce conduit. Supposons une ostéo-périostite en ce point : l'inflammation pourra se propager entre l'os et le périoste jusque dans la région mastoïdienne. Une tuméfaction diffuse, mal limitée, ne tardera pas à se développer en cet endroit en même temps qu'apparaîtront des symptômes généraux intenses et une violente douleur. Il se formera un abcès au fond duquel on sera surpris de trouver le squelette largement dénudé ce qui se conçoit, puisque la paroi externe de l'abcès comprend toutes les parties molles du crâne. C'est ici que l'artère auriculaire postérieure et ses branches jouent un rôle important comprises dans la paroi externe du foyer, elles courent grand risque de se trouver sous la lame du bistouri, et il en résulte une hémorragie très abondante qu'on n'arrêtera qu'avec la plus grande difficulté. En effet, ces artères adhèrent tellement à la peau qu'on ne peut les isoler pour les tordre ou les lier, et la compression est inefficace, vu l'écartement des parois du foyer le meilleur moyen sera de saisir entre les mors d'une pince à arrêt toute l'épaisseur de la peau, et de laisser l'instrument en place pendant quelques heures. On se rappellera que le tronc principal de l'artère auriculaire postérieure occupe l'angle formé par la rencontre du pavillon de l'oreille et l'apophyse mastoïde, et l'on portera l'incision un peu en arrière de cet angle.

L'abcès mastoïdien est d'autant plus grave que le pus s'en écoule très-difficilement et que les parois n'ont pas de tendance au recollement. Il en peut résulter une carie de l'apophyse mastoïde et un abcès intra-mastoïdien, abcès bien distinct, au point de vue étiologique, de 'l'abcès des cellules mastoïdiennes consécutif à la suppuration de la caisse. L'inflammation peut même se propager de proche en proche à travers l'os, et provoquer une méningo-encéphalite mortelle, ainsi que j'en ai observé un exemple fort curieux à Lariboisière sur un malade que m'avait adressé le docteur Rue.

Les sujets atteints de cette grave affection présentent un écoulement purulent de l'oreille auquel le chirurgien ne prête qu'une faible attention, vu l'intensité des symptômes de l'abcès mastoïdien, et on suppose généralement que le pus, primitivement développé derrière l'oreille, a fusé dans le conduit, tandis que la maladie a suivi une marche tout opposée. En interrogeant bien les malades, on acquerra la notion que le phlegmon mastoïdien a été précédé d'une vive douleur dans l'oreille correspondante.

La conséquence pratique à tirer de ce qui précède est la suivante lorsqu'on aura reconnu l'existence d'une ostéo-périostite du conduit auditif, on fera, le plus rapidement possible, une incision, en s'éclairant à travers un speculum avec le miroir frontal. Cette incision prématurée pourra prévenir et même faire rétrograder un phlegmon mastoïdien elle diminuera aussi la douleur, dont l'intensité est souvent extrême, et en même temps disparaîtront certains phénomènes sympathiques qu'il n'est pas rare d'observer dans ces cas. C'est ainsi qu'une jeune fille présentait des symptômes très-accusés de méningite qui s'évanouirent comme par enchantement à la suite d'une incision faite au fond de l'oreille sur un point que j'avais trouvé tuméfié et douloureux.


 

Rapports du conduit auditif externe

Le conduit auditif externe présente quatre parois affectant chacune avec les régions du voisinage un rapport essentiel qui me paraît propre à les désigner. Ces parois sont : 1, supérieure ou crânienne ; 2, inférieure ou parotidienne ; 3, antérieure ou temporo-maxillaire ; 4, postérieure ou mastoïdienne. La paroi supérieure ou crânienne est en rapport avec la fosse cérébrale moyenne. Elle n'est séparée de la dure-mère que par une lamelle osseuse souvent fort mince, et l'on conçoit qu'un abcès de l'oreille externe occupant la paroi supérieure puisse déterminer la production d'une encéphalo-méningite; nous en avons signalé un cas plus haut. La paroi antérieure ou répond directement à la cavité glénoïde du temporal et par conséquent à l'articulation temporo-maxillaire aussi, toutes les fois que l'inflammation occupe cette paroi, la mastication est gênée et provoque de vives douleurs.

Un autre accident plus sérieux est la contusion et probablement la fracture de la portion osseuse de cette paroi ( Je dis probablement, parce que je n'ai pas trouvé de fracture de la paroi inférieure du conduit auditif externe vérifiée par l'autopsie: cependant, lorsqu'à la suite d'un coup sur le menton il y a un écoulement de sang par l'oreille; quand le malade éprouve une vive douleur à mouvoir la mâchoire et ressent une légère crépitation dans l'oreille lorsqu'il mange, comme cela est signalé dans la Gaz. des hôpitaux par M. le D. Sonrier, il y a lieu de penser que la paroi antéro-inferieure du conduit a été fracturée.). Cette fracture se produit dans des conditions telles, qu'elle peut en imposer très-aisément pour une fracture de la base du crâne. Supposons en effet une chute ou un choc violent sur le menton il y a transmission au condyle et à la paroi osseuse du conduit celle-ci se fracture, le malade éprouve un degré plus ou moins prononcé de commotion cérébrale, et il perd du sang par l'oreille.

L'otorragie traumatique doit faire penser à bon droit à une fracture du rocher cependant, de ce qu'un malade perd du sang par l'oreille, même en assez grande abondance, à la suite d'un coup ou d'une chute, il ne faut pas toujours conclure qu'il est atteint d'une fracture de la base du crâne, ainsi qu'on est, assez légitimement d'ailleurs, porté à le croire. Ce point de chirurgie a été bien développé dans sa thèse inaugurale par mon élève et ami le docteur Le Bail, qui prit pour point de départ de son travail un malade de mon service dont l'observation y est relatée sous le n. 15.

Le sang en effet peut provenir du conduit auditif externe il peut résulter d'une déchirure du tympan ou de la muqueuse de la caisse, ainsi que nous en signalerons plus loin des exemples, sans qu'il y ait fracture du crâne. Le docteur Le Bail signale avec Hyrtl une perforation de la paroi inférieure du conduit ce dernier auteur la considérerait comme un résultat de l'usure produite par les frottements du condyle chez les personnes âgées et qui ont perdu leurs dents; cette perforation prédisposerait a la fracture et aux déchirures du conduit. Le fait existe, mais il est susceptible d'une autre interprétation.

La paroi inférieure ou parotidienne est en rapport dans toute sa profondeur avec la loge parotidienne, dont elle forme la limite supérieure. Donc tout abcès développé au niveau de cette paroi aura une tendance à fuser dans la loge parotidienne; réciproquement, un abcès parotidien pourra s'ouvrir dans le conduit auditif.

La paroi postérieur ou mastoïdienne affecte un rapport d'autant plus immédiat avec l'apophyse mastoïde qu'elle est privée de cartilage. Nous avons vu plus haut les conséquences qui résultent de la continuité du périoste des deux régions.

Vaisseaux et nerfs du conduit auditif externe

Les artères proviennent de la carotide externe, par l'intermédiaire de l'auriculaire postérieure et des branches parotidiennes. Les veines aboutissent à la jugulaire externe et à la temporale. Les lymphatiques se rendent, comme ceux du pavillon, au ganglion préauriculaire et aux ganglions sus-mastoïdiens.

Les nerfs proviennent de trois sources !a branche auriculaire du plexus cervical superficiel, un filet du nerf auriculo-temporal et le rameau auriculaire du pneumogastrique. On s'explique ainsi l'exquise sensibilité du conduit auditif et les troubles sympathiques que peuvent produire son inflammation et même son exploration à l'aide du speculum.


 

Développement du conduit auditif externe

Je ne m'occupe ici que du développement du conduit auditif externe à partir de la naissance, renvoyant le lecteur au chapitre Développement de l’appareil auditif pour ce qui a trait à la période embryonnaire, sur l'oreille gauche d'un enfant nouveau-né. Elle démontre qu'à la naissance il n'existe pas, à proprement parler, de portion osseuse du conduit. Cette portion osseuse est en effet exclusivement représentée par un anneau osseux incomplet en haut, appelé anneau tympanique et dans lequel s'enchâsse la membrane du tympan. Chez l'enfant nouveau-né le conduit auditif est donc exclusivement fibre-cartilagineux et presque rectiligne, ce qui en rend l'examen facile. La membrane du tympan étant presque horizontale à cet âge de la vie, il en résulte une différence de longueur beaucoup plus accusée encore que chez l'adulte entre les parois supérieure et inférieure du conduit. La caisse du tympan, très-développée, se porte en dehors et déborde en haut le conduit auditif, qu'elle sépare ainsi de ta cavité crânienne. A partir de la naissance l'anneau tympanique se développe. Il s'allonge et forme la portion osseuse du conduit auditif, qui se trouve ainsi constituée, sauf à la partie supérieure où l'anneau est incomplet, par un os indépendant de la base du crâne.

Un détail intéressant et qui n'a peut-être pas suffisamment frappé les anatomistes, c'est que l'anneau tympanique ne se développe pas également à la fois par tous les points de sa circonférence. Les parties latérales se développent d'abord, puis elles se rapprochent l'une de l'autre et interceptent entre elles un large intervalle correspondant à la paroi antéro-inférieure du conduit. Cet intervalle se resserre peu à peu et finit en général par se combler complètement.

Cependant il n'est pas rare de trouver sur un crâne adulte un orifice que l'on attribue volontiers à la préparation du squelette, tandis qu'il existait réellement pendant la vie et n'était que le résultat d'un arrêt dans le développement de l'anneau tympanique.

Cette disposition ne doit pas être indifférente au chirurgien, car elle favorise singulièrement, lorsqu'elle existe, la propagation des abcès du conduit auditif aux régions voisines.

D'après traité d'anatomie topographique et application à la chirurgie par P. Tillaux.

 

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