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La caisse dit tympan, située dans l'épaisseur du rocher, est une cavité intermédiaire au conduit auditif externe, à la trompe d'Eustache et au labyrinthe. On peut donc la considérer comme un centre duquel rayonnent les diverses parties composant l'appareil auditif.

 

On l'a comparée à une caisse de musique avec deux parois aplaties et une circonférence. La comparaison peut être conservée, à la condition de dire qu'elle est fort loin de représenter la vérité; la circonférence, en effet, très-irrégulière, représente quatre pans coupés à angles arrondis, et les faces opposées ne ressemblent pas non plus à celles d'une caisse à musique. Trœltsch la compare à une tabatière reposant sur un de ses petits côtés, ce qui donne en réalité une meilleure idée de sa forme.

La caisse du tympan présente à considérer un contenant, un contenu et des dépendances un contenant, ce sont les parois de la caisse et la muqueuse qui les double; un contenu, c'est la chaîne des osselets et ses muscles moteurs. Les dépendances sont les cellules mastoïdiennes.

Les parois de la caisse du tympan sont au nombre de six; dont deux plus larges correspondent aux faces et quatre plus étroites à la circonférence de la caisse.

Me basant sur leurs rapports essentiels, je les désignerai sous les noms suivants :

  • 1° Paroi externe ou tympanique ;
  • 2° Paroi interne ou labyrinthique ;
  • 3° Paroi supérieure ou crânienne ;
  • 4° Paroi inférieure ou jugulaire ;
  • 5° Paroi antérieure ou tubaire ;
  • 6° Paroi postérieure ou mastoïdienne.

Forme et dimensions de la caisse du tympan

Avant de signaler les détails que présente chacune des parois, il est indispensable de donner une idée exacte de la cavité qu'elles circonscrivent, c'est-à-dire de la caisse elle-même. On ne peut se rendre bt6n compte de la forme de la caisse et surtout des rapports respectifs de ses deux parois principales, la paroi tympanique et la paroi labyrinthique, que sur une coupe verticale passant par le milieu du promontoire et de la membrane du tympan. C'est toujours dans ce sens que le chirurgien envisage la région, soit pour explorer, soit pour faire les opérations, et il est essentiel de savoir à quel point de la paroi labyrinthique correspond chaque partie de la membrane. La caisse est loin de présenter une profondeur égale dans tous les points; la partie la plus profonde correspond à la voûte ou plafond de la caisse B et mesure 6 millimètres; c'est là que sont logés la tête du marteau et le corps de l'enclume la partie la plus étroite est en H, c'est-à-dire à la hauteur de la saillie du promontoire et de la dépression ombilicale du tympan elle mesure 1 millimètre et demi. Le plancher de la caisse C est plus étroit que le plafond; il mesure 4 millimètres.

J'ai signalé ces mensurations parce qu'elles ont une réelle importance. On voit en effet avec quelle précaution il faudra ponctionner le tympan au niveau de l'ombilic, si l'on ne veut pas que la pointe de l'instrument aille se ficher dans le promontoire; la paracentèse pratiquée au-dessus et au-dessous laisse plus de marge sans doute; l'espace est bien étroit cependant, puisque dans la partie sous-ombilicale, où l'opération doit être pratiquée de préférence, il est à peine de 4 millimètres.

La hauteur de la caisse est de 15 millimètres;

C’est également la distance qui sépare la paroi antérieure de la postérieure. Ces dimensions sont celles de la pièce ci-contre. Elles peuvent varier de 1 millimètre à 1 millimètre et demi pour chaque partie, suivant les sujets. Il est intéressant de comparer la coupe verticale d'une caisse d'adulte avec la même coupe faite sur une caisse d'enfant nouveau-né on voit que celle-ci est beaucoup plus grande que celle de l'adulte en hauteur et en profondeur, phénomène dont le développement de l'appareil auditif fournit l'explication.

Étudions maintenant successivement chacune des parois de la caisse.


Paroi tympanique

La paroi externe de la caisse, ou paroi tympanique, est loin, d'être formée en entier par la membrane du tympan, comme le disent les auteurs. Cette paroi est partie osseuse, partie membraneuse. Elle est osseuse en haut et membraneuse en bas, où se trouve enchâssée la membrane du tympan, qui occupe un peu plus de la moitié de sa hauteur. Je prie de remarquer que la membrane du tympan ne s'insère pas tout à fait à la partie inférieure de la paroi, et qu'il existe au-dessous d'elle une sorte de petite gouttière C. Dans cette gouttière vont se loger les corps étrangers d'un petit volume lorsqu'à la suite d'une intervention maladroite ils ont été repoussés à travers le tympan, ainsi qu'on en voit souvent des exemples. On conçoit que ces corps étrangers puissent s'enkyster dans ce point et y séjourner toute la vie sans provoquer d'accidents, comme aussi ils peuvent être le point de départ de névralgies ou d'otites rebelles.

La membrane du tympan est également loin d'occuper toute la largeur de la paroi externe de la caisse, puisque celle-ci est à peu près aussi large que haute, c'est-à-dire que son diamètre horizontal mesure 15 millimètres or nous avons vu que la membrane du tympan est large d'environ 9 millimètres. J'ai suffisamment insisté plus haut sur l'aspect qu'offre la membrane du tympan pour n'y pas revenir ici.


Paroi Iabyrinthique

La paroi interne ou labyrinthique est celle dont la description est la plus difficile, à cause de la multiplicité des organes qu'on y rencontre. Nous avons pensé qu'une coupe verticale du rocher passant par le centre de la caisse et parallèle à son grand axe aiderait singulièrement à en saisir les nombreux détails.

Cette face n'a pas la même hauteur dans ses différents points; elle n'est pas quadrilatère au milieu elle mesure 15 millimètres, tandis qu'en avant et en arrière, à la rencontre des parois mastoïdienne et tubaire, elle ne mesure plus que 5 à 6 millimètres.

Prenant pour point de repère l'ombilic du tympan, nous trouvons sur la paroi labyrinthique, immédiatement en regard de l'ombilic, une saillie osseuse I appelée promontoire. Le promontoire n'est séparé du tympan que par une distance de 1 millimètre et demi à 2 millimètres et peut être aperçu par transparence à l'aide d'un bon éclairage.

Au-dessus du promontoire se trouve un petit canal au fond duquel est un orifice de forme ovalaire. Ce canal a reçu le nom de fosse ovale, et le trou celui de fenêtre ovale. Fermée à l'état frais par une membrane fibreuse qui n'est autre que le périoste du vestibule, elle est complétement recouverte par la base de l'étrier, qui y adhère de la manière la plus intime. Cette adhérence est si grande qu'une longue suppuration de la caisse n'entraîne pas l'étrier; plusieurs fois même j'ai trouvé l'étrier en place sur des crânes secs qui avaient macéré. La fenêtre ovale s'ouvre dans le vestibule. Au-dessous du promontoire est la fenêtre ronde J ; elle est, comme la précédente, placée au fond d'un entonnoir et fermée par une membrane fibreuse à laquelle on donne le nom de tympan secondaire. La fenêtre ronde est l'aboutissant de la rampe tympanique du limaçon.

Ces deux fenêtres jouent un rôle capital dans l'audition, puisque c'est à travers elles que passent les ondes sonores pour aller impressionner le nerf acoustique aussi leur obstruction ou bien l'épaississement des membranes qui les ferment sont-ils des causes de dysécie absolue et tout à fait irrémédiable. On a longuement discuté la question de savoir si la communication des vibrations a lieu par l'intermédiaire de l'air agissant sur la fenêtre ronde ou bien par l'intermédiaire des osselets mettant en mouvement la fenêtre ovale. Cheselden, A. Cooper, Scarpa, ont pensé que les vibrations se transmettent au labyrinthe exclusivement par la fenêtre ronde, s'appuyant sur ce fait que l'audition peut encore exister alors que tout ou partie de la chaîne des osselets est détruit.

Muncke et Müller ont pensé que les deux fenêtres et surtout l'ovale servaient de passage aux vibrations sonores.

D'autres, Haller en particulier, ont nié toute action de communication par la fenêtre ronde. C'est aussi l'opinion de M. Auzoux, qui a donné une explication entièrement satisfaisante de l'action de la membrane qui la clôt. M. Gariel, agrégé de la Faculté, à la thèse duquel nous empruntons ces quelques détails de la physiologie de l'oreille, accepte complétement l'opinion de M. Auzoux et il l'expose ainsi

« L'oreille interne formant une cavité entièrement fermée et dont les parois osseuses sont dénuées complètement d'élasticité, à l'exception des membranes des fenêtres, et l'eau qui remplit complètement cette cavité étant incompressible, ce liquide ne pourra prendre un mouvement vibratoire que si, tandis qu'il subit une secousse en un point, la fenêtre ovale, il se trouve quelque part un élément de paroi qui puisse céder. Tel est vraisemblablement le rôle de la fenêtre ronde permettre par son élasticité le mouvement du liquide labyrinthique que tendent à produire les secousses communiquées par la membrane de la fenêtre ovale la fenêtre ronde n'a donc, en somme, dans l'audition, qu'un rôle purement passif. »

Immédiatement en arrière et au-dessus de la fenêtre ovale est un relief osseux F, l'aqueduc de Fallope, dans lequel se trouve contenu le nerf facial. Ce nerf n'est ainsi séparé de la cavité de la caisse que par une mince lamelle osseuse, et encore cette lamelle est-elle parfois criblée de trous. Aussi conçoit-on que la suppuration de la caisse puisse la détruire, ainsi que le nerf, et déterminer une paralysie faciale. Trœltsch a émis l'idée ingénieuse que les paralysies faciales d'origine rhumatismale pourraient être dues à l'action de l'air de la a caisse sur le nerf à travers la paroi de l'aqueduc de Fallope.

Au-dessous de l'aqueduc de Fallope, entre la fenêtre ovale et la fenêtre ronde, on rencontre une petite saillie osseuse G qui, en raison de sa forme, a reçu le nom de pyramide. Elle est dirigée d'arrière en avant, un peu de dehors a en dedans, et creusée à son centre d'un petit canal qui livre passage au tendon du muscle de l'étrier.

Entre la pyramide et l'aqueduc de Fallope existe en H un petit orifice. C'est par là que la corde du tympan sort de l'aqueduc pour pénétrer dans la caisse et la traverser horizontalement d'arrière en avant.

Au-dessus et en avant de la fenêtre ovale se voit une forte saillie osseuse qui fait relief dans la caisse on la désigne sous le nom de bec ce cuiller. C'est en ce point que se réfléchit à angle droit le muscle interne du marteau pour se porter de la paroi labyrinthique à la paroi tympanique sur le marteau. Ajoutons que la paroi labyrinthique est recouverte par la muqueuse de la caisse, laquelle contient dans son épaisseur les filets du rameau de Jacobson. De la description qui précède il résulte que, étant donné l'ombilic du tympan et le promontoire qui y correspond comme points de repère, les parties de la paroi labyrinthique que le chirurgien a intérêt à ménager sont placées au-dessus et en arrière du promontoire. Nous avons déjà formulé plus haut le précepte que la paracentèse de la membrane du tympan doit être pratiquée de préférence dans la portion sous-ombilicale nous pouvons donc y ajouter maintenant elle sera pratiquée autant que possible en avant du manche du marteau.


Paroi crânienne

Cette paroi correspond à la voûte de la caisse, elle mesure de 5 à 6 millimètres de largeur. C'est sur elle que s'attachent les ligaments qui fixent en haut la tête du marteau et le corps de l'enclume. Le plafond de la caisse correspond à l'union de la portion écailleuse et de la portion pétrée du temporal; chez l'enfant existe, à ce niveau, une fissure à travers laquelle pénètrent la dure mère et quelques fines artères méningées qui se rendent à la muqueuse. Ces communications vasculaires entre la cavité crânienne et la caisse persistent chez l'adulte. Aussi comprend-on aisément le développement de méningo-encéphalite à la suite des otites moyennes, et l'on est même étonné, en considérant la gracilité de la paroi, de ne pas voir survenir plus souvent cette grave complication. On a signalé dans ces derniers temps des thromboses du sinus pétreux supérieur consécutivement à une otite moyenne. La paroi supérieure s'avance souvent au-dessus du conduit auditif, ce qu'on peut constater en particulier sur la coupe de l'oreille du nouveau-né. Il en résulte qu'un abcès de l'oreille externe peut communiquer avec la caisse et déterminer consécutivement une méningo-encéphalite sans que la membrane du tympan soit perforée.


Paroi jugulaire

La paroi inférieure ou jugulaire est ainsi désignée à cause de son rapport avec le golfe de la veine jugulaire interne. Elle correspond au plancher de la caisse et mesure environ 4 millimètres de largeur. Elle a la forme d'une gouttière, c'est-à-dire qu'elle est très-favorablement disposée pour l'accumulation du pus ou du sang et pour le séjour des corps étrangers. Or, ces matières éprouvent une grande difficulté à s'écouler au dehors, puisque, même dans l'hypothèse d'une perforation du tympan, la gouttière est nécessairement au-dessous de l'orifice et plus encore au-dessous de l'ouverture tympanique de la trompe d'Eustache. Le pus croupit donc sur la paroi inférieure, et rien de surprenant à ce qu'il finisse par déterminer la carie, ulcérer la jugulaire et provoquer une hémorragie mortelle. Aussi les douches d'air sont-elles très utiles dans les cas de suppuration de la caisse pour chasser le pus et nettoyer la cavité. Ajoutons que la paroi inférieure présente des orifices destinés au passage du rameau de Jacobson et de l'artère tympanique, qu'on y a signalé normalement de petits trous qui mettent en contact immédiat les tuniques de la veine et la muqueuse de la caisse. Cela explique comment, à défaut d'ulcération, une otite moyenne peut déterminer de proche en proche une inflammation de la veine et par suite la production d'une thrombose.

La jugulaire interne est accompagnée par les nerfs pneumogastrique, spinal et glosso-pharyngien, qui sortent en même temps qu'elle par le trou déchiré postérieur aussi ces nerfs peuvent-ils être enflammés pat; voisinage. Les rapports de la jugulaire interne avec la caisse expliquent pourquoi les sujets anémiés qui ont des bruits de souffle vasculaire perçoivent une sorte de bourdonnement qu'il ne faut pas confondre avec celui qui résulte d'une augmentation de pression du liquide labyrinthique.


Paroi tubaire

La paroi antérieure tubaire présente à considérer l'embouchure de la trompe d'Eustache dans la caisse B' Cette embouchure se fait à la partie supérieure de la paroi et sur le prolongement de la paroi labyrinthique et non de la paroi tympanique. Nous y reviendrons en détail en étudiant la trompe d'Eustache elle-même.

Cette paroi n'est séparée de l'artère carotide interne M que par une mince couche osseuse, ce qui explique la mort par hémorragie artérielle dans les caries du rocher, accident qui n'est pas absolument rare. On comprend aussi pourquoi certains sujets éprouvent dans l'oreille de violents battements isochrones aux pulsations artérielles, ce dont ils sont parfois fortement incommodés.


 

Paroi mastoïdienne

Cette paroi est formée par la partie la plus interne de l'apophyse mastoïde, mais ce qu'elle offre de plus remarquable, c'est un orifice, plus ou moins large suivant les sujets et les âges, faisant communiquer la cavité de la caisse avec les cellules mastoïdiennes.

Cet orifice occupe la partie supérieure de la paroi. Il est situé exactement sur le prolongement de celui de la trompe d'Eustache, en sorte que la trompe, la caisse et les cellules mastoïdiennes, forment en réalité un seul canal continu, dilaté en ampoule vers son milieu.

Il résulte de là qu'un instrument introduit dans la caisse par la trompe pénétrerait directement dans les cellules mastoïdiennes. Il en est de même des gaz et des liquides qu'on introduit avec une certaine force.

Membrane muqueuse de la caisse du tympan.

Les parois de la caisse du tympan sont tapissées par une membrane muqueuse qui recouvre également la chaîne des osselets.

La muqueuse de la caisse du tympan mérite plutôt, malgré son extrême minceur, le nom de fibro-muqueuse, car elle est si intimement liée au périoste que ces deux membranes n'en forment, en réalité, qu'une seule, analogue sous ce rapport a la membrane muqueuse de la voûte palatine. Nous avons déjà vu que, d'après Toynbee, c'est le périoste de la caisse qui, en se portant sur la membrane du tympan, en constitue la couche fibreuse profonde ou circulaire. Cette muqueuse est lisse, pâle et recouverte d'un épithélium pavimenteux. Kolliker a constaté sur un décapité la présence de cils vibratiles partout, excepté sur la membrane du tympan et sur les osselets.

On n'y a pas jusqu'à présent décrit de glandes, bien que leur présence soit probable.

Elle se continue sans ligne de démarcation appréciable avec la muqueuse de la trompe d'Eustache et par suite avec celle du pharynx: aussi est-il fréquent de voir une otite interne succéder à une pharyngite, et l'on peut dire que l'état pathologique de la caisse est sous l'influence de celui du pharynx. La muqueuse de la caisse est susceptible de subir diverses modifications dont nous ferons mieux voir toute l'importance après avoir étudié la chaîne des osselets.


Vaisseaux et nerfs de la caisse du tympan

Les artères de la caisse du tympan viennent de plusieurs sources : 1° le rameau tympanique, provenant de la maxillaire interne et qui pénètre par la paroi inférieure; 2° le rameau carotidien, qui se détache de la carotide interne et pénètre par la paroi antérieure; 3° le rameau stylo-mastoïdien, qui accompagne la corde du tympan et pénètre par la paroi postérieure 4° les rameaux méningés, provenant de la méningée moyenne et que nous avons vus pénétrer dans la caisse par la paroi supérieure.

Venues de ces quatre sources différentes, les artères de la caisse s'anastomosent entre elles et forment un riche plexus qui s'hypérémie dans l'inflammation de la caisse et donne à la muqueuse une coloration rouge vif uniforme, ainsi qu'on peut le voir facilement sur le promontoire à. travers une perforation du tympan. La déchirure de ce réseau vasculaire dans les fractures du rocher rend suffisamment compte de l'écoulement de sang qui se fait par l'oreille. On comprend aussi comment une commotion violente de la tête déterminant la déchirure de la muqueuse de la caisse, avec ou sans rupture de la membrane du tympan, peut donner lieu à un écoulement de sang par l'oreille et à une collection sanguine de la caisse, sans qu'il y ait fracture de la base du crâne, ainsi que j'en observai un exemple bien remarquable à Lariboisière (Observation XV de la thèse du docteur Le Bail.).

Un jeune homme tomba du haut d'un escalier dans une cave et y resta deux heures sans connaissance. Quand on le releva, la tête reposait sur une flaque de sang sortant de l'oreille gauche. A son arrivée à l'hôpital, je diagnostiquai une fracture probable du rocher, tout en spécifiant des réserves formelles basées sur la marche ultérieure de la maladie. Le huitième jour, le malade pouvait se lever, venir à la salle d'examen des oreilles et rester debout deux heures sans aucune fatigue. Je constatai une déchirure de la membrane du tympan dans la portion sous-ombilicale en avant du manche du marteau, et la présence d'un caillot occupant toute la caisse. La surdité était complète de ce côté. La sortie des caillots, facilitée par quelques douches d'air, s'effectua par la trompe; la cicatrisation de la membrane du tympan, que je suivis presque pas à pas, s'opéra assez vite pour que le malade pût quitter l'hôpital le quinzième jour avec une acuité auditive à peu près normale.

Bien qu'on puisse objecter que rien ne prouve l'absence de fracture, puisqu'il n'y a pas eu d'autopsie, je pense que la marche de la maladie doit en faire absolument rejeter l'idée, car ce n'est pas aussi simplement que nous voyons d'habitude se comporter les fractures de la base du crâne.

Les veines de la caisse ne paraissent pas suivre le trajet des artères et vont se jeter les unes dans le golfe de la jugulaire, les autres dans le sinus pétreux supérieur, et d'autres enfin dans le sinus latéral. Le voisinage de ces sinus veineux favorise singulièrement la formation de thromboses dans leur intérieur à la suite des otites internes, et nous avons signalé plus haut la gravité extrême de la thrombose des sinus de la dure-mère. Quant aux nerfs, ils proviennent principalement du rameau de Jacobson, branche du glosso-pharyngien. Après avoir pénétré dans la caisse par un canal spécial, ce nerf est en quelque sorte palissé contre la paroi labyrinthique dans de petits sillons que présente à cet effet le promontoire, et fournit à droite et à gauche des filets qui se rendent à la muqueuse et aux membranes des fenêtres. Le rameau auriculaire du pneumogastrique, qui donne au conduit auditif sa sensibilité, envoie un filet à la portion de muqueuse qui tapisse la face postérieure de la membrane du tympan.

Étudions maintenant le contenu de la caisse, c'est-à-dire la chaîne des osselets, les muscles moteurs de cette chaîne et la corde du tympan.


Chaine des osselets

Les osselets de l'ouïe sont au nombre de trois le marteau, l'enclume et l'étrier. Entre l'enclume et l'étrier on décrit un quatrième osselet, l'os lenticulaire, que nous croyons pouvoir négliger.

Ces osselets forment une chaîne qui relie la paroi tympanique à la paroi labyrinthique, ou mieux la membrane du tympan à la fenêtre ovale. Le marteau et l'étrier, qui occupent les deux bouts de la chaîne, sont incrustés solidement, le premier dans la membrane du tympan, le second dans la membrane de la fenêtre ovale, et reliés entre eux par l'enclume. Il en résulte que la moindre oscillation imprimée au marteau est transmise à l'étrier par l'intermédiaire de l'enclume.

Je renvoie aux traités d'anatomie descriptive pour l'étude isolée de chaque osselet, le chirurgien ayant surtout besoin de connaître la chaîne en position.

Quand on examine la chaîne de face, on n'en voit qu'une partie. La tête du marteau, le corps de l'enclume et sa branche, sont complétement soustraits à l'exploration; ils occupent toute la portion de la caisse placée au-dessus de l'anneau tympanique et répondent à la paroi supérieure ou crânienne, à laquelle les attachent des ligaments assez résistants. On n'aperçoit donc de face que le manche du marteau et son apophyse externe sur un plan plus profond et postérieur, une partie de la grande branche, ou branche verticale de l'enclume, dont l'examen ne peut se faire sur le vivant qu'avec un fort éclairage à travers une membrane bien translucide.

La tête du marteau et le corps de l'enclume sont articulés entre eux et forment une énarthrose. Les surfaces articulaires sont encroûtées de cartilage, recouvertes par une synoviale et maintenues en rapport par une capsule fibreuse.

Les maladies de cette articulation ne sont pas bien connues, j'entends les maladies primitives, car les surfaces sont vite altérées dans les suppurations de la caisse. Nul doute cependant que cette articulation ne soit susceptible de s'enflammer comme les autres et d'être frappée d'ankylose consécutive, ce qui d'ailleurs ne doit apporter que peu d'obstacle à la transmission des vibrations, puisque le mouvement de bascule en dehors de la tête du marteau ne s'en trouve que légèrement entravé.

La disposition générale de la chaîne des osselets et le mécanisme de son jeu sont faciles à saisir sur une pièce vue de profil.

L'étrier s'articule par arthrodie avec l'extrémité inférieure de la grande branche de l'enclume, et les moyens d'union est une capsule. L'articulation entre ces deux osselets se fait à angle droit, c'est-à-dire que l'étrier est situé dans un plan horizontal, et la branche de l'enclume dans un plan vertical. Supposons une cause quelconque agissant au niveau de la dépression ombilicale, de façon à la porter en dedans vers le promontoire le marteau exécute un mouvement de bascule. La tête du marteau, en se portant en dehors, attire dans le même sens le corps de l'enclume. Or, le corps de l'enclume ne peut se porter en dehors sans que l'extrémité inférieure de sa branche verticale à laquelle s'attache l'étrier se porte en dedans et vienne presser sur la fenêtre ovale.

Le mouvement des osselets de l'ouïe a été comparé très-justement par Huguier à un mouvement de sonnette. La plus légère oscillation produite est immédiatement transmise, et l'enchâssement du manche du marteau dans l'épaisseur de la membrane du tympan n'a pas évidemment d'autre but que de le rendre absolument solidaire des plus imperceptibles mouvements de la membrane.

La transmission des ondes sonores au labyrinthe se faisant exclusivement par la fenêtre ovale, ainsi que nous l'avons établi plus haut, on conçoit aisément que la rupture de la chaîne, agent de transmission, entraîne la surdité. Mais il n'est pas nécessaire que la chaîne des osselets soit interrompue pour ne plus transmettre les vibrations sonores, il suffit qu'elle soit immobilisée. C'est ainsi qu'agit sur la fonction de l'ouïe l'épaississement de la membrane du tympan. Il en sera de même de l'oblitération de la voûte de la caisse, qui s'opposera au mouvement de bascule de la tête du marteau en dehors mais la cause principale de l'immobilisation de la chaîne est l'ankylose, et en particulier celle de l'étrier sur la fenêtre ovale, ainsi que l'a démontré Toynbee par de nombreuses pièces anatomiques.

La cause ordinaire de l'ankylose est l'otite moyenne sèche, à laquelle nous avons souvent fait allusion dans les pages précédentes. A l'état normal, les osselets ne sont pas à nu dans la caisse ils sont recouverts par la muqueuse. Grâce à sa minceur extrême, cette membrane n'oppose aucun obstacle aux mouvements des osselets mais, qu'elle s'épaississe, qu'elle devienne fibreuse, elle leur constituera une gaine inextensible, et les surfaces articulaires, rendues immobiles, uniront par s'ankyloser complétement. La muqueuse qui recouvre les parois de la caisse subit alors la même transformation, c'est-à-dire qu'elle devient épaisse et inextensible, qu'elle est frappée de sclérose. Les membranes des fenêtres peuvent devenir le siège de concrétions calcaires ou osseuses. Il se forme également des brides, des fausses membranes, qui, en se rétractant, rapprochent les parois l'une de l'autre, en sorte que l'ombilic se déprime davantage vers le promontoire et que l'étrier s'enfonce dans la fenêtre ovale. C'est là ce qui, suivant moi, produit les bourdonnements continus, incessants, insupportables, véritable supplice pour beaucoup de malades.

La muqueuse de la caisse, devenue par une marche lente, mais fatale, complètement sclérosée, étouffe les vaisseaux, frappe d'immobilité membranes et osselets une dysécie complète en devient la conséquence. Tout ce travail de transformation se fait d'une façon insidieuse et sans provoquer la moindre douleur aussi a-t-on désigné jusqu'à ces derniers temps cet état sous le nom do surdité nerveuse, opinion qui paraissait confirmée par ce fait bizarre que les sourds de cette catégorie entendent mieux au milieu du bruit que dans le silence. L'otite scléreuse paraît bien avoir son point de départ dans la caisse et se rapproche assez, ce me semble, de l'arthrite sèche, de l'arthrite déformante.

Comme pour cette dernière affection, le traitement n'a qu'une minime influence sur la marche de l'otite scléreuse. C'est tout au plus si, avec les douches d'air ou de vapeurs médicamenteuses, on peut en retarder le développement. Lorsque l'ankylose de l'étrier dans sa niche n'est pas complète, la douche d'air repoussant eu dehors la membrane du tympan dégage l'osselet, diminue d'autant la pression labyrinthique et supprime les bourdonnements qui en sont la conséquence. Mais l'étrier ne tarde pas à reprendre sa place, et les bourdonnements reparaissent aussi intenses.

La chaîne des osselets est mise en mouvement par deux muscles s'attachant à ses deux extrémités, l'un au marteau, l'autre à l'étrier.


Muscle du marteau

Appelé encore muscle interne du marteau, ce muscle est logé dans un canal osseux parallèle à la trompe d'Eustache et situé au-dessus d'elle. Il appartient par excellence à la catégorie des muscles réfléchis en effet, arrivé au niveau du bec de cuiller, immédiatement au-devant de la fenêtre ovale, ce muscle se réfléchit à angle droit sur cette saillie osseuse pour se porter de dedans en dehors, c'est-à-dire, de la paroi labyrinthique à la paroi tympanique, t'n traversant la caisse, et va s'attacher, non pas au col, ainsi qu'on le dit généralement, mais au manche du marteau; l'insertion se fait au-dessous de l'apophyse externe, sur un point que je préciserai encore mieux dans un instant. On peut, au point de vue de l'action du muscle, le considérer comme prenant son point fixe au bec de cuiller et son point mobile au marteau.

Le tendon du muscle du marteau glisse sur le bec de cuiller à l'aide d'une synoviale qui disparaît dans les otites sèches. M est en outre enveloppé d'une gaine fibreuse qui se continue d'une part sur le corps du muscle et l'accompagne d'autre part jusqu'à son insertion au marteau. C'est, à n'en pas douter, cette gaine fibreuse que décrit Toynbee sous le nom de ligament tenseur de la membrane du tympan, « ligament tubiforme dans l'intérieur duquel est placé le tendon du muscle tenseur du tympan, » bien qu'il le fasse insérer en dedans au promontoire. Cette gaine aurait pour propriété, d'après Toynbee, de maintenir constante la dépression du tympan sans que le muscle ait besoin d'agir incessamment. Si, après avoir ouvert la caisse, dit Toynbee, on tire sur le tendon du muscle de façon à porter en dedans la membrane du tympan, le ligament se relâche; laisse-t-on revenir la membrane à son état de tension normale, le ligament est distendu. La section du ligament relâche la membrane du tympan, bien que le tendon du muscle soit conservé.

L'action générale de ce muscle est des plus simples il attire le point mobile, marteau, vers le point fixe, bec de cuiller, et, comme il s'insère au-dessous du col du marteau, c'est la partie inférieure ou le manche de cet osselet, et non pas sa tête, qui est attirée en dedans. La tête bascule en conséquence et se porte en dehors, entraine avec elle le corps de l'enclume, dont la branche verticale, basculant dans le même sens que le manche du marteau, repousse l'étrier en dedans et l'enfonce dans la fenêtre ovale. Le muscle du marteau, en se contractant, exagère donc ta dépression ombilicale, tend le tympan et imprime des oscillations à la membrane de la fenêtre ovale et au liquide du labyrinthe par l'intermédiaire de l'étrier.

Certaines personnes possèdent la propriété de faire contracter à volonté leur muscle interne du marteau, ce qui se traduit par un petit bruit de claquement, dû au mouvement brusque de la membrane.

D'après M. Bonnafont, le muscle interne du marteau ne serait qu'un tenseur partiel de la membrane du tympan. Son action n'interviendrait que dans la production des sons aigus, et la tension porterait seulement alors sur la partie de la membrane placée en arrière du manche du marteau.

Le tendon du muscle interne du marteau s'attachant immédiatement au-dessous de l'apophyse externe, il est à la rigueur possible et même facile d'en pratiquer la section dans les cas de contracture ou de rétraction du muscle; mais les indications de cette opération ne me paraissent pas suffisamment déterminées. D'ailleurs je ne la conseillerais que lorsqu'il existe une surdité complète du même côté.


Muscle de l’étrier

Le muscle de l'étrier est également un muscle réfléchi dont le corps charnu est comme le précédent enfermé dans un canal osseux. M représente la quatrième partie environ du muscle du marteau. M donne naissance à un tendon qui se réfléchit à angle droit au sommet de la pyramide G pour aller se fixer sur le col de l'étrier en dehors du point de réunion des deux branches de cet osselet. On peut donc considérer le muscle de l'étrier comme prenant son point fixe au sommet de la pyramide et son point mobile sur l'étrier. Or, la direction de ce tendon n'est pas absolument horizontale, mais bien un peu oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans. Il résulte de sa direction horizontale qu'en se contractant, le muscle attire la tête de l'étrier vers la pyramide, c'est-à-dire vers la paroi postérieure de la caisse mais, puisque l'étrier est enclavé par sa base dans la fenêtre ovale, il ne peut être attiré en totalité, mais seulement exécuter un mouvement de bascule en vertu duquel sa branche antérieure se dégage de la fosse ovale, tandis que la branche postérieure s'y engage davantage. Cependant ce mouvement n'est pas le seul il est certain que de la direction légèrement oblique de dehors en dedans qu'affecte le tendon du muscle résulte, en même temps que le mouvement de bascule précédent, un mouvement de totalité en vertu duquel la base de l'étrier tend à se dégager de la fenêtre ovale. Ce n'est d'ailleurs pas ici le lieu de discuter plus longuement l'action du muscle de l'étrier, qui a exercé la sagacité d'un grand nombre d'auteurs. Je dirai seulement que la plupart ne lui attribuent d'influence que sur la membrane du tympan. C'est ainsi que pour M. Bonnafont le muscle de l'étrier est, comme le muscle du marteau, un tenseur partiel de la membrane du tympan, n'agissant que sur sa partie antérieure et contribuant seulement à la perception des sons graves, en sorte que pour cet auteur l'action simultanée de deux muscles, l'un tendant la partie postérieure, l'autre la partie antérieure du tympan, aurait pour effet la tension complète de cette membrane.

Je vois les choses d'une manière très-différente. Le muscle de l'étrier est intimement lié au jeu de l'osselet sur lequel il s'attache. Il est antagoniste du muscle du marteau, c'est un modérateur son rôle est d'atténuer l'action trop vive du muscle du marteau sur la chaine et de s'opposer à l'enfoncement de l'étrier dans la fenêtre ovale.

Il est très-vraisemblable qu'il en est de l'oreille comme de l'œil, c'est-à-dire qu'elle est accommodée pour les sons ordinaires et que les muscles n'entrent en jeu que dans certaines circonstances, quand on écoute c'est alors que les deux muscles coordonnent leur action pour n'imprimer à l'étrier que les mouvements nécessaires. Le muscle de l'étrier joue encore un rôle très-important lorsqu'un bruit très-fort vient frapper l'oreille, tel qu'une détonation, par exemple. Mais, dira-t-on, le muscle s'insère presque perpendiculairement à la direction de l'étrier, et, s'il imprime à cet osselet un mouvement de traction de dedans en dehors, grâce à sa légère obliquité, ce mouvement est fort restreint, tandis que la véritable action du muscle est de faire basculer l'os en détachant la branche antérieure de la niche où il est contenu en y enfonçant la postérieure. Cela est vrai, mais qu'on veuille bien remarquer l'insertion précise du muscle interne du marteau. Elle ne se fait pas sur la face postérieure de l'osselet, mais bien sur la face antérieure et interne, en sorte que le manche du marteau n'est pas porté directement en arrière, mais subit, lui aussi, un mouvement de rotation qui est transmis à l'enclume et par suite à l'étrier. Ce mouvement de rotation de la chaîne fait que le plateau de l'étrier ne vient pas presser centre pour centre contre la fenêtre ovale, mais qu'il y vient appuyer surtout par sa partie antérieure.

Ces deux muscles s'insèrent donc aux deux extrémités de la chaîne, l'un à la partie antérieure, l'autre à la partie postérieure. Par leur action isolée, chacun de ces muscles enfonce l'une des extrémités de la base de l'étrier dans la fenêtre ovale. De leur action commune et synergique résulte alors une pression directe de la base de l'étrier sur le vestibule, mais en même temps le muscle de l'étrier agit comme modérateur en contrebalançant l'action trop violente du muscle du marteau; il préserve la fenêtre ovale contre les brusques secousses qui viennent parfois frapper la membrane du tympan. Je ferai remarquer encore que le muscle de l'étrier est enveloppé d'une gaine fibreuse qui va du sommet de la pyramide se fixer, ainsi que le tendon, au col de l'étrier. Cette disposition a porté quelques auteurs à penser que le muscle de l'étrier n'était qu'un ligament: c'est une erreur manifeste. De cette disposition il résulte néanmoins que cette gaine fibreuse du muscle est un véritable ligament dont l'action passive s'ajoute à celle du muscle pour s'opposer à l'enfoncement de l'étrier dans la fenêtre, action d'autant plus efficace que, ainsi que je l'ai dit plus haut, la direction du tendon est légèrement oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans.

Je trouve encore une preuve de l'antagonisme de ces deux muscles dans leur innervation, qui provient de source différente. Le muscle du marteau reçoit, en effet, son nerf de la branche motrice du trijumeau par l'intermédiaire du ganglion otique, tandis que le muscle de l'étrier est animé par le nerf facial. J'en trouve une autre preuve intéressante dans certains phénomènes pathologiques signalés par les auteurs et en particulier par Landouzy, phénomènes qui restent inexplicables sans la théorie que je propose. Je veux parler de la sensation pénible qu'éprouvent dans l'oreille, sous l'influence du bruit, les malades atteints de paralysie du nerf facial de cause cérébrale, dont le siège est par conséquent en arrière des points d’origine du filet de l'étrier. Le muscle modérateur étant alors paralysé, le muscle interne du marteau agit sans contrepoids sur l'étrier et détermine un excès de pression sur le liquide labyrinthique, d'où résultent les accidents signalés.


De la corde du tympan

Pour en finir avec le contenu de la caisse, j'ai quelques mots à dire de la corde du tympan.

Née du tronc du nerf facial dans l'aqueduc de Fallope à quelques millimètres au-dessus du trou stylo-mastoïdien, la corde du tympan suit un trajet rétrograde, remonte dans l'aqueduc et pénètre dans la caisse en par un petit orifice siégeant à la partie supérieure de la face postérieure de la caisse immédiatement au-dessus de la pyramide. Elle se dirige alors d'arrière en avant, passe entre la branche verticale de l'enclume, qui reste en dedans, et le manche du marteau, qui est en dehors, répond immédiatement, en ce point, au tendon du muscle du marteau, qui est placé au-dessous d'elle, et gagne la paroi antérieure de la caisse, où elle disparaît; se portant ensuite en bas, elle va s'unir à angle aigu avec le nerf lingual, après avoir traversé un canal osseux parallèle à la scissure de Glaser, ainsi que l'a démontré Huguier.

La corde du tympan siège entre la muqueuse et la couche de fibres circulaires de la membrane du tympan. Elle suit un trajet presque rectiligne et se présente sur le vivant, à un fort éclairage, sous l'aspect d'une ligne foncée, horizontale, située tout près du pôle supérieur de la membrane.

Les recherches de Longet, confirmées par celles de M. Vulpian, ont démontré que la corde du tympan se terminait en définitive au niveau du ganglion sous-maxillaire, dont elle forme la racine motrice. Il en résulte que son excitation détermine la sécrétion de la salive or ce nerf, étant intimement uni à la membrane et à la chaîne des osselets, participe aux excitations incessantes que déterminent sur ces parties les ondes sonores. « La situation de la corde du tympan dans l'oreille moyenne, dit M. Prompt dans sa thèse inaugurale, a donc pour but de déterminer la sécrétion continuelle d'une certaine quantité de salive. »

M. Prompt a essayé de montrer d'une façon très-ingénieuse, et qui me paraît vraisemblable, en quoi le phénomène physiologique peut se rapporter au fonctionnement du sens de l'ouïe. La salive incessamment sécrétée détermine à intervalles rapprochés un mouvement de déglutition or, à chaque mouvement de déglutition, la trompe d'Eustache s'ouvre, il s'y fait un appel d'air de la caisse dans le pharynx qui la dégage de ses mucosités la corde du tympan aurait donc pour usage de maintenir la perméabilité de la trompe d'Eustache. Comme conséquence, dans les otites suppurées, lorsque la corde du tympan est détruite, la trompe d'Eustache correspondante doit être oblitérée, ce dont les faits pathologiques donneront sans doute plus tard la démonstration.


Des cellules mastoïdiennes

En arrière du conduit auditif externe et de la caisse se trouve l'apophyse mastoïde. A l'encontre de la caisse, qui présente chez le nouveau-né des dimensions plus considérables que chez l'adulte, cette apophyse est très-peu développée au début de la vie. En même temps qu'elle s'accroit apparaissent dans son intérieur des cavités ou cellules qui communiquent toutes entre elles et aussi avec la caisse du tympan, dont elles constituent une véritable dépendance.

Nous connaissons déjà le large orifice qui chez l'adulte fait communiquer les cellules mastoïdiennes avec la caisse; j'en ai plus haut précisé les rapports. A cet orifice succède un véritable canal dont la direction est horizontale et qui aboutit à des cellules dont la direction est verticale.

Ces cellules, ainsi que le canal, sont tapissées par une membrane muqueuse qui offre tous les caractères de celle de la caisse, dont elle n'est d'ailleurs qu'un prolongement aussi est-il aisé de comprendre que la suppuration de la caisse s'accompagne à peu près constamment de suppuration intra-mastoïdienne; c'est d'ailleurs la production de ces abcès mastoïdiens qui donne à cette région un intérêt chirurgical.

Le canal mastoïdien n'est séparé de la cavité crânienne, comme la caisse elle-même, que par une mince lamelle osseuse aussi des conséquences identiques en résultent-elles au point de vue do la propagation au cerveau des abcès développés dans ce canal.

Nous devons étudier les rapports des cellules mastoïdiennes 1° en dehors ; 2° en dedans ; 3° en avant.

1° En dehors, les cellules sont séparées de la peau par une couche de tissu compacte plus ou moins épaisse suivant les sujets et suivant les âges. La paroi externe de la cavité mastoïdienne chez le vieillard peut être réduite à une mince coque osseuse d'où sa destruction facile par la suppuration, que .celle-ci vienne du dedans ou du dehors; d'où aussi la facilité plus grande de donner issue au pus que contiennent les cellules; elle n'est d'ailleurs recouverte que par les téguments.

2° En dedans, les cellules affectent un rapport de la plus haute importance avec le sinus latéral. Le sinus n'est séparé des cellules mastoïdiennes que par ta lame interne ou vitrée des os du crâne de plus, de nombreux vaisseaux veineux font communiquer entre elles ces deux parties la phlébite et la thrombose du sinus latéral peuvent en être la conséquence à la suite des suppurations de l'oreille moyenne. Le chirurgien ne perdra pas de vue ce rapport, s'il se décide à pratiquer la trépanation de l'apophyse mastoïde pour des accidents cérébraux qui nécessiteront de porter la couronne de trépan jusqu'au voisinage de la table interne. Il se rappellera que le sinus latéral correspond dans le crâne à la face interne et surtout au bord antérieur de l'apophyse mastoïde.

3° En avant, les cellules mastoïdiennes ne sont également séparées du conduit auditif externe que par une couche plus ou moins épaisse de tissu compacte. Il résulte de ce dernier rapport plusieurs conséquences intéressantes : 1° un abcès des cellules mastoïdiennes pourra s'ouvrir dans le conduit auditif externe; 2° un abcès de la caisse pourra pénétrer dans le conduit auditif non seulement par la face supérieure, comme nous l'avons établi plus haut, mais par la face postérieure, à travers les cellules mastoïdiennes, avec intégrité de la membrane du tympan 3° un abcès du conduit auditif externe peut déterminer des accidents cérébraux en se propageant à travers les cellules mastoïdiennes sans que le tympan soit intéresse; 4° une fracture de l'apophyse mastoïde pourra donner lieu à un écoulement de sang par l'oreille sans qu'il existe ni perforation ni décollement du tympan.

Si l'on veut bien se reporter à ce que j'ai dit précédemment de la continuité du périoste de l'apophyse mastoïde avec le revêtement cutanéo-périostique de la portion osseuse du conduit auditif externe, à ce que j'ai dit de certains abcès mastoïdiens qui lui doivent une évolution particulière, on comprendra aisément qu'il existe deux grandes variétés d'abcès mastoïdiens ayant une origine différente ( Il peut évidemment se rencontrer à la région mastoïdienne des abcès sous-cutanés ou sous périostiques comme on en trouve dans toutes les régions, mais je ne parle ici que de ceux qui ont pour point de départ l'appareil auditif.) : l'un de ces abcès est extra-mastoïdien, c'est-à-dire qu'il est situé d'abord en dehors de l'apophyse mastoïde, sous le périoste qui la recouvre, et ne communique que consécutivement avec la cavité des cellules mastoïdiennes. Cet abcès est ordinairement consécutif à une ostéo-périostite du conduit auditif externe. La seconde variété, abcès M: succède presque toujours a. la propagation d'une inflammation de la caisse aux cellules mastoïdiennes. La marche de ces deux variétés d'abcès, sur laquelle je n'ai pas à insister ici, les fera le plus souvent distinguer l'une de l'autre.

Que l'abcès mastoïdien se soit primitivement développé sous le périoste ou dans les cellules, il peut envahir successivement toute l'épaisseur de l'apophyse et déterminer la production d'un abcès intracrânien qui mérite le nom de sous-mastoïdien, en sorte que ces abcès doivent être divisés en extra-, intra et sous-mastoïdiens. Le pus peut se trouver au-dessous de la dure-mère ou bien dans les couches de l'encéphale contiguës au foyer primitif; quelquefois il est situé à distance de ce foyer primitif, dont le sépare une certaine épaisseur de substance cérébrale saine. Il est assez difficile d'expliquer l'étiologie de ces sortes d'abcès indirects, qu'il faut toutefois rattacher logiquement à la suppuration de l'oreille.

Lorsqu'un abcès aigu s'est développé dans l'intérieur de l'apophyse mastoïde, d'où qu'il vienne, la conduite à suivre est la même qu'en présence de tous les abcès il faut donner issue au pus, c'est-à-dire appliquer une couronne de trépan à la face externe de l'apophyse; on se hâtera même de recourir à ce mode de traitement, si l'abcès a suivi une marche aiguë, car des lésions cérébrales graves pourraient être la conséquence d'une trop longue temporisation. Dans les suppurations chroniques de l'apophyse, la trépanation est non moins indiquée. Il est alors fréquent de rencontrer un séquestre central plus ou moins volumineux. L'apophyse peut être à ce point nécrosée, que la dure-mère forme paroi du foyer. Au lieu du trépan ordinaire, je préfère donner issue au pus à l'aide du ciseau et du maillet. J'ai ainsi opéré un malade chez lequel la nécrose de l'apophyse mastoïde était superficielle et manifestement de nature syphilitique.

Quant à trépaner l'apophyse mastoïde pour rétablir dans la caisse l'équilibre de pression détruit par l'obstruction complète de la trompe d'Eustache, c'est une idée à laquelle on a renoncé à juste titre, car on obtiendrait un résultat à peu près identique par une opération plus facile et moins grave, la paracentèse de la membrane du tympan, sur laquelle je me suis expliqué plus haut. Au point de vue de leur usage, les cellules mastoïdiennes ne jouent qu'un rôle absolument secondaire dans la fonction de l'appareil auquel elles sont annexées. Il me serait aisé de faire voir que leur existence ne se rattache en rien au perfectionnement de l'audition, contrairement à ce que répètent tous les auteurs les cellules mastoïdiennes ont pour but, ainsi que je crois l'avoir démontré pour les grands sinus de la face, de donner aux os une plus large surface sans augmentation de poids.

D'après anatomie topographique par P. Tillaux.

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