La crosse de l’aorte est le premier segment de l’aorte. On l'appelle ainsi en raison de la courbe qu’elle décrit dans le médiastin en passant en avant, au-dessus et en arrière du pédicule pulmonaire gauche.

Limites

Elle commence au niveau de l’orifice aortique du ventricule gauche et se termine sur le flanc gauche de la quatrième vertèbre dorsale.

Situation

En décrivant sa courbe, elle traverse d’avant en arrière la cavité thoracique. Située d’abord dans la région moyenne du médiastin antérieur, elle est voisine de la face postérieure du sternum ; puis elle s’en éloigne peu à peu pour gagner le segment supérieur du médiastin postérieur et la face gauche de la colonne vertébrale. 

Calibre

La crosse aortique est cylindrique. Son diamètre normal chez l’homme adulte est d'environ 25 à 30 millimètres. Ce calibre n’est d’ailleurs pas absolument régulier, il diminue légèrement à partir du point où le tronc abandonne ses grosses collatérales ; il est à remarquer que cette réduction volumétrique n’est nullement proportionnelle au nombre et à l’importance des collatérales abandonnées en cours de route. Cette remarque est vraie pour l’aorte tout entière : le tronc artériel présente encore en effet à sa terminaison un diamètre de 18 à 20 millimètres. De plus, il existe des dilatations au niveau de la crosse. A l’origine de celle-ci, on constate trois renflements ou ampoules qui correspondent aux trois valvules sigmoïdes et que l’on désigne sous le nom de sinus de Valsalva. Ces trois renflements sont orientés comme les valvules : l’un est postérieur, les deux autres sont antérieurs. Nous avons vu l’aspect radioscopique de cette portion originelle de l’aorte. 

A l’union de la portion ascendante et de la portion horizontale de la crosse, on constate chez l’adulte une deuxième dilatation, variable d’ailleurs et mal délimitée. le grand sinus de l'aorte.

Cette dilatation, constante, est vraisemblablement le résultat du choc de l’ondée sanguine, à direction verticale, contre la paroi du vaisseau, qui prend à ce niveau une direction horizontale. Ce sinus s’accroît avec l'âge, et chez le vieillard on peut sentir avec le doigt les battements aortiques en arrière du bord supérieur de la fourchette sternale.

Enfin, immédiatement après la naissance de l'artère sous-clavière gauche, la crosse aortique présente une diminution de calibre, une sorte de rétrécissement. Celui-ci n’est pas dû au fait que l’aorte vient d’abandonner trois grosses collatérales ; il est déterminé par le changement de direction de l’artère, changement qui imprime des modifications importantes au courant de la colonne sanguine (loi de Stahel). 

Les sinus de l’aorte.

1, crosse aortique. — 2, tronc brachiocéphalique. — 3, carotide primitive gauche. — 4, sous-clavière gauche. — 5’, 5", les sinus de Valsalva. — 6, grand sinus de l’aorte. — 7, valvules sigmoïdes. — 8, coronaire droite ou postérieure. — 9, coronaire gauche ou antérieure.

Trajet et direction

La crosse comprend deux portions : l’une ascendante, l’autre horizontale. La portion ascendante comprend elle-même deux segments : le premier, segment d'origine, est obliquement ascendant, c’est-à-dire qu’il se dirige en avant, en haut et à droite ; le deuxième est franchement vertical. La deuxième portion de la crosse ou portion horizontale est légèrement concave à droite et en arrière, se moulant sur le bord gauche de la trachée et de l'œsophage avant d’atteindre la quatrième vertèbre dorsale.

Rapports

Nous examinerons successivement les rapports de la crosse : a. dans sa portion ascendante ; b. dans sa portion horizontale.

Portion ascendante

La portion ascendante de la crosse aortique est presque tout entière logée dans le péricarde : c’est le segment intra-péricardique. Une petite portion se dégage du sac fibreux : c’est le segment extra-péricardique.

Segment intra-péricardique

Comme nous l’avons vu à propos du péricarde, le feuillet séreux de celui-ci forme à l’aorte une gaine qui lui est commune avec l’artère pulmonaire. Nous avons vu que celle-ci, née du ventricule droit, est tout d’abord située en avant de l’aorte, qu’elle s’accole à elle et se dirige obliquement en haut, en arrière à gauche, tandis que l’aorte se dirige en haut, en avant et à droite. Cette double obliquité en sens contraire des deux gros vaisseaux résulte du cloisonnement embryonnaire du bulbe artériel par une lame hélicoïdale, image de la torsion du cœur ; l'entre-croisement dont nous avons déjà parlé à propos des axes des chambres de sortie des ventricules dessine une sorte de vissage qui se prolonge sur les axes vasculaires.

Ainsi accolés l’un à l’autre, les deux gros vaisseaux forment le pédicule artériel de la base du cœur, pédicule libéré des organes voisins par le manchon séreux qui l'entoure sur f à 5 centimètres de hauteur.

A l’intérieur de cet étui, l’aorte est intimement unie à l’artère pulmonaire par du

La ligne de réflexion du péricarde, vue sur le bord droit du cœur pour montrer les culs-de-sac que le péricarde forme sur ce bord.

 

La ligne de réflexion du péricarde, vue sur le bord gauche du cœur, pour montrer les culs-de-sac que le péricarde forme sur ce bord.

 

1, aorte. — 2, veine cave supérieure. — 3, veine cave inférieure. — 4, tronc de l’artère pulmonaire. 5, artère pulmonaire gauche. — 6, 7, veines pulmonaires supérieure et inférieure droites. — 8, 9, veines pulmonaires supérieure et inférieure gauches. - 10, cul-de-sac situé sur le côté postéro-externe du tronc brachio-céphalique. — 11, cul-de-sac situé entre la veine cave supérieure et la veine pulmonaire supérieure droite. -12, cul-de-sac situé entre le- deux vines pulmonaires droites. - 13, cul-de-sac situé entre la veine pulmonaire droite et la veine cave inférieure. —- 14, cul-de-sac situé entre les deux veines pulmonaires gauches. — 15, cul-de sac situé entre la veine pulmonaire supérieure gauche et l’artère pulmonaire gauche. —- 16, grand diverticule postérieur de Haller dans lequel on a introduit un stylet. —17, auricule droite. — 18, auricule gauche. - 19, diaphragme.

tissu fibro-cellulaire, qui se sclérose chez les vieillards, et rend plus serrée l'union des deux vaisseaux. Il en résulte des sortes de brides, que Rindfleisch a appelées vincula aortœ. Le bistouri ou les ciseaux sont nécessaires pour séparer l’un de l’autre les deux vaisseaux. Ce tissu celluleux se continue à la base de l’aorte avec le tissu cellulo-graisseux, particulièrement abondant, de la base du cœur. Nous avons signalé à propos du cœur que ce tissu est traversé par les artères coronaires ; c’est encore en son milieu (pie circulent les artères infundibulaires, les nerfs cardiaques destinés aux ventricules, les lymphatiques du myocarde, enfin de petits vaisseaux artériels et veineux, qui, émanés du cœur, vont s anastomoser avec des vaisseaux du système bronchique et établissent ainsi une communication, bien faible il est vrai, entre les systèmes vasculaires cardiaque et extracardiaque. 

Par l'intermédiaire du manchon séreux qui l'entoure, l'aorte affecte les rapports suivants :

La face antérieure est en rapport en haut avec le récessus pré-aortique ; rappelons que le feuillet viscéral, au moment où il se réfléchit avec le feuillet pariétal, forme un récessus assez profond qui se prolonge plus ou moins haut sur la face antérieure de l'aorte. En bas, le péricarde séreux est soulevé par un bourrelet graisseux, le repli pré-aortique de Concato (Voy. Péricarde). Celui-ci, situé au pied de la crosse aortique, est d’origine mécanique ; il semble produit par le va-et-vient du bord supérieur de l’auricule droite contre la face antérieure de l'aorte (Marcacci). Il est l’homologue du pli infundibulaire constaté sur l'artère pulmonaire et d’autres plissements d'ailleurs moins prononcés que l'on constate sur certaines aortes et qui sont tous constitués par du tissu cellulo-graisseux sous- séreux.

Par l’intermédiaire de la cavité péricardique, l’aorte est en contact en avant avec le sac fibreux du péricarde, puis, au-delà du péricarde, avec la paroi thoracique. Celle-ci est séparée des enveloppes du cœur par les culs- de-sac pleuraux, par le thymus chez l’enfant et par le tissu cellulo-graisseux qui le remplace chez l’adulte.

La face postérieure répond d'abord à la, face antérieure concave des oreillettes. Nous avons vu que le péricarde formait à ce niveau une sorte de tunnel, le sinus transverse de Theile. Au-dessus des oreillettes, cette face croise la face antérieure de la branche

Coupe sagittale du cœur passant par l'axe de l'aorte, pour montrer le sinus transverse.

1, aorte, légèrement érignée en avant. — 2, oreillette gauche. — 3, ventricule droit. — 4, ventricule gauche. — 5, artère pulmonaire droite. — 6, point de réflexion antérieur de la séreuse. — 7, son point de réflexion postérieur. -—- 8, sue fibreux du péricarde, se divisant en deux feuillet n l’un postérieur, l’autre antérieur. — 9, sinus transverse, agrandi par suite du déplacement en avant de la portion ascendante de l’aorte.

droite de l'artère pulmonaire. Cette branche horizontale, doublée des fibres postérieures du péricarde fibreux, forme le plafond du sinus de Theile.

La face droite de la portion ascendante répond à sa partie inférieure à 1 auricule droite, dont la pointe s’avance en avant du vaisseau. L auricule marque son empreinte sur le péricarde séreux qui recouvre l’aorte ; cette empreinte ou lit de l’auricule droite (Marcacci) est limitée en haut par le repli aortique. L’artère coronaire droite, qui naît à la hauteur du sinus de Valsalva antérieur et droit, descend en avant de la partie la plus basse de la face aortique droite, puis elle passe au-dessous de la pointe de l’auricule droite avant de s’engager dans le sillon auriculo-ventriculaire droit.

Au-dessus de l’auricule, la partie postérieure de la face droite de l’aorte est longée par le tronc, de la veine cave supérieure. 

La face gauche de l'aorte est croisée obliquement par le tronc pulmonaire qui la masque presque complètement.

Segment extra-péricardique

Sur le pourtour du récessus aortique, le péricarde se fixe sur l’aorte en confondant son tissu avec celui de l'adventice aortique. Il est difficile de préciser la limite exacte du péricarde fibreux : en effet, les gaines vasculaires semblent les prolongements du péricarde fibreux, que l’on peut considérer comme la gaine cardiaque (Ombrédanne), le cœur étant ainsi assimilé à un vaisseau.

Il existe cependant un court segment extra-péricardique de la portion ascendante de l’aorte. Rappelons qu'il est accolé, à droite, à la veine cave supérieure. Ce rapport est intime ; mais on peut assez facilement les écarter, et créer ainsi une boutonnière au fond de laquelle apparaissent la bifurcation delà trachée et l'origine de la bronche droite, rapport chirurgical mis en évidence par Ricard et A. Schwartz.

Portion horizontale

La portion horizontale de la crosse est oblique en arrière et à gauche ; elle présente une concavité interne qui embrasse la trachée et T œsophage. On peut lui considérer quatre faces : gauche ou antéro-latérale, droite ou postéro-latérale, inférieure et supérieure.

La face latérale gauche on antéro-latérale est croisée par des cordons nerveux cpii sont en contact très intime avec elle. Ce sont : 1° les nerfs cardiaques antérieurs. Nous avons vu, à propos des nerfs du cœur, qu’ils viennent du pneumogastrique et du sympathique et qu’ils s’anastomosent avant d’aboutir plus bas au plexus cardiaque ; 2° le pneumogastrique gauche. Ce nerf croise la face gauche de l’aorte au niveau de l'origine de l’artère sous-clavière gauche, donc à la portion reculée de cette face. Le nerf adhère à l’aorte. Au-dessous d’elle, il s’incline en arrière pour atteindre la face postérieure de la bronche.

Cette face gauche est appliquée contre la face interne du lobe supérieur du poumon gauche, dont elle n’est séparée que par le voile de la plèvre médiastine. Elle y détermine une empreinte, très nette sur les cadavres bien fixés. Au-dessus de l’aorte, la plèvre se déprime en une fosse triangulaire, large, la fosse pleurale sus-aortique de Poirier, que limite en avant la saillie de l’artère sous-clavière gauche et dont le fond répond à la paroi vertébro-costale.

Le nerf phrénique gauche, accompagné des vaisseaux diaphragmatiques supérieurs, branches de l’artère mammaire interne, croise la partie tout antérieure de la face latérale gauche de 1 aorte pour descendre ensuite en avant du pédicule pulmonaire gauche, en s’accolant au péricarde fibreux. Mais ce rapport entre le phrénique gauche et la crosse

Rapports de la trachée avec les gros vaisseaux du cœur. (T.-J.)

1,1', poumon droit et poumon gauche, érignés en dehors. — 2, aorte fortement écartée à gauche. — 3, veine cave supérieure, fortement écartée à droite. — 4, trachée, avec : 4', bronche gauche. — 5, ganglions trachéo-bronchiques. — 6, artère pulmonaire. — 7, péricarde. — 8, tronc artériel brachio-céphalique. —9, 9', troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche. — 10, clavicule. — 11, première côte. — 12, muscles sterno-cléido-hyoïdien et sternothyroïdien. — 13, tendon sternal du sterno-cléido-mastoïdien.

aortique n’est pas intime. Le nerf est, en effet, accolé à la plèvre qui peut l’envelopper (Lagoutte et Durand) ; il adhère à la séreuse et « vient avec elle comme l’uretère vient avec le péritoine » (Braine).

La face latérale droite ou postéro-latérale croise et contourne successivement les organes du médiastin en se moulant sur eux.

Si nous la suivons d’avant en arrière, nous constatons les rapports suivants : après avoir abandonné la veine cave supérieure, elle croise la face gauche de la trachée un peu au-dessus de sa bifurcation. Le rapport est intime et l’aorte y marque son passage par une empreinte, Y empreinte aortique (Nicaise et Lejars), et même la dévie souvent à droite. 'Seule, une légère couche de tissu cellulaire lâche sépare les deux organes, formant une zone de glissement à laquelle Calo- ri a donné le nom de première bourse séreuse.

Continuant sa marche en arrière, l’aorte croise le bord gauche de l’œsophage. Là encore, le contact est direct et l’on a même décrit une adhérence musculaire les réunissant : le muscle aortico-œsophagien de Gillette.

Entre l’aorte et les conduits aérien et digestif glissent des nerfs importants : c’est tout d'abord le nerf récurrent gauche, accolé dans l’angle dièdre trachéo-œsophagien ; puis les nerfs cardiaques profonds ou postérieurs (Voy. Nerfs du cœur) qui vont se jeter dans le plexus cardiaque.

Dans son segment le plus postérieur, au point où l’aorte devient verticale, la face latérale droite répond encore au canal thoracique qui s’accole à l’aorte, puis s’incurve à gauche pour gagner par son segment sus-aortique le creux sus-claviculaire (19). Enfin, l’aorte entre en contact plus ou moins continu avec les organes qui cheminent dans la gouttière costo-vertébrale, c’est-à-dire avec les artères et veines intercostales gauches, et la chaîne sympathique thoracique.

La face inférieure décrit une courbe concave en bas, qui chevauche le pédicule pulmonaire. Dans ce trajet, l’arche aortique rencontre divers organes :

En avant, se trouve tout d abord Y artère pulmonaire droite qui croise la face inferieure de l’aorte ; elle est engainée, nous l’avons vu, dans le dédoublement du péricarde fibreux

Coupe horizontale du thorax passant par la portion horizontale de la crosse aortique.

1, disque intervertébral entre DIV et Dv. — 2, œsophage. — 3, canal thoracique. — 4, trachée, coupée immédiatement au-dessus de la bifurcation. — 5, 5', bronche gauche et bronche droite. — 6, crosse aortique. — 7, veine cave supérieure. — S, grande azygos, avec : 8', son abouchement dans la veine cave. — 7, petite azygos — 10, ganglions lymphatiques. — 11, plèvre viscérale. — 12, plèvre médiastine. — 13, poumon droit. — 14, poumon gauche.

qui l’unit a ce vaisseau. Le ligament artériel, fixé d’une part à l’artère pulmonaire gauche au niveau de son origine, s'attache d’autre part, comme nous l’avons vu, à la partie moyenne de la face inferieure de la crosse. Il encadre (Voy. Nerfs du cœur) avec l’aorte

 

Les artères sous-clavières et les organes de la base du cou (vue postérieure).

(La colonne vertébrale a été enlevée entre la 3° vertèbre cervicale et la 4° vertèbre dorsale.) îPh., pharynx. — Œ, œsophage. — Ao, aorte. — C. th., corps thyroïde.

1 1', artères sous-clavières, droite et gauche. — 2, 2', carotides primitives droite et gauche. — 3, 3', carotides externes. — 4, 4', carotides internes. — 5, 5', artères thyroïdiennes supérieures. — -6, 6', artères thyroïdiennes intérieures. — 7, intercostale supérieure gauche. -— 8, tronc thyro-cervico-scapulaire droit. — 9, artère scapulaire supérieure. — 10, nerf pneumogastrique droit. 11, 11', nerfs récurrents droit et gauche. — 12, 12', sympathique cervical. — 13, ganglion cervical moyen droit. — 13', boutonnière nerveuse sympathique dans laquelle s’engage l’artère thyroïdienne inférieure gauche. - - 14, 14', ganglions stellaires droit et gauche. — 15, un nerf cardiaque inférieur droit, anastomosé avec le récurrent droit. 16, 16', nerfs cardiaques supérieurs droit et gauche. — 17, 17' nerfs phréniques droit et gaucho — 18, 18, 18, plexus brachial. - -19, canal thoracique. — 20, 20', artères intercostales aortiques.

en haut, l’artère pulmonaire gauche on bas et la portion ascendante de la crosse en dedans, le plexus cardiaque avec son ou ses ganglions de Wrisberg.

Immédiatement en arrière du ligament artériel, le pneumogastrique gauche détache le nerf récurrent gauche qui décrit une anse sous-aortique pour gagner la rainure trachéo-œsophagienne. Rappelons que de l’anse du récurrent naissent les nerfs cardiaques inférieurs gauches, rameaux toujours très courts.

 

Rapports postérieurs du péricarde. L’œsophage thoracique.

Ao., aorte. Œ, œsophage. Og., oreillette gauche. — Pd., poumon droit. — Pg., poumon gauche. —- Vpg., veines pulmonaires gauches.

1, pneumogastrique droit. — 1', récurrent droit. — 2, pneumogastrique gauche. — 3, 3, plexus œsophagien. — 4, diaphragme. — 4', orifice œsophagien. — 5, grande veine azygos. — 6, crosse de l’azygos. — 7, trachée. — 8, bronche droite. — f, bronche gauche. — 10, sous-clavière droite. — 11, sous-clavière gauche. — 12, un nerf cardiaque.

 

Continuant son trajet en arrière, l’aorte enjambe la face supérieure de la bronche gauche, dont elle est séparée comme elle l’était de la trachée par une couche de tissu cellulaire plus ou moins importante, la deuxième bourse séreuse de Calori. Satellites de la bronche, nous trouvons le groupe des ganglions péri-bronchiques gauches (Baréty) et les vaisseaux bronchiques situés au-dessus et en arrière d’elle. Les veines pulmonaires gauches sont situées sur un plan inférieur et loin de l’aorte.

La face supérieure est la face d’où partent les trois volumineuses collatérales de la crosse aortique : le tronc brachio-céphalique, la carotide primitive gauche et la sous-clavière gauche. Ces trois artères naissent de la crosse avant que celle-ci ait atteint le sommet de sa convexité. Le rapport le plus intéressant de cette face s’établit avec la face inférieure du tronc veineux brachio-céphalique gauche. Celui-ci, obliquement descendant de gauche à droite, croise en écharpe la face antérieure des trois troncs artériels. S’il est volumineux, ou si la crosse aortique est élevée, il entre en contact avec celle-ci.

Protection de la crosse de l’aorte sur le plastron sterno-costal

La crosse aortique ou plutôt sa portion ascendante, projetée sur le plastron sterno-costal, répond dans toute son étendue au sternum. 

  1. Son extrémité inférieure, qui se confond naturellement avec son orifice ventriculaire, est figurée par une ligne qui, partant de l’articulation chondro-sternale de la troisième côte gauche, se porte ensuite obliquement en bas et en dedans jusqu’à la ligne médiane.
  2. Son extrémité supérieure répond habituellement à la partit 1 moyenne de la première articulation chondro-sternale gauche.
  3. Son bord gauche, concave, suit le bord gauche du sternum ou bien se trouve un peu en dedans de ce bord.
  4. Son bord droit, convexe, part de la ligne médiane, à la hauteur du bord supérieur du quatrième cartilage costal. De

 

Projection sur le plastron sterno-costal des gros vaisseaux de la base du cœur.

C 1, C 2, C 8, C 4, les quatre premières côtes. — 1, 2, 3, les trois premiers espaces intercostaux. — 4, sternum. — 5, artère pulmonaire, avec : 5', son orifice ventriculaire. — 6, aorte, avec : 6’ son orifice ventriculaire. — 7, veine cave supérieure. — 8, tronc brachio-céphalique artériel. — 9, 9, troncs brachio-céphaliques veineux droit et gauche. — xx, ligne médio-sternale.

là, il se porte obliquement en haut et à droite, atteint le bord droit du sternum au niveau du deuxième espace intercostal et s’infléchit ensuite en haut et à gauche pour rejoindre, après avoir franchi obliquement la ligne médiane, le milieu de la première articulation chondro-sternale gauche.

Comme on le voit, la crosse aortique, môme à son point culminant, se trouve toujours située un peu au-dessous de la fourchette sternale. Cette distance de la crosse à la fourchette varie suivant les sujets. Mais elle varie aussi suivant les âges. Si nous nous en rapportons à nos propres mensurations, elle est de 20 à 25 millimètres en moyenne chez l’adulte. Elle est beaucoup moindre à la fois chez l’enfant et chez le vieillard : chez l’enfant, à cause du faible développement du sternum ; chez le vieillard, en raison, de la dilatation, ci-dessus décrite sous le nom de grand sinus de l’aorte, qui élève d’autant le point culminant de la crosse.

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