On donne conventionnellement le nom d’aorte thoracique au deuxième segment thoracique de l’aorte ; elle fait suite à la crosse et est caractérisée par sa direction verticalement descendante.

Limites

Elle commence sur le flanc gauche de la quatrième vertèbre dorsale et se termine en bas à l’orifice diaphragmatique qu’elle traverse. Cet orifice est en regard de la partie antérieure de la dixième vertèbre dorsale ; il est situé un peu à gauche de la ligne médiane, en arrière et au-dessous de l’orifice œsophagien.

Situation, direction

L’aorte thoracique occupe la partie la plus profonde du médiastin postérieur. Elle reste accolée à la partie antérieure de la colonne vertébrale.

La direction du vaisseau n’est pas absolument verticale ; elle est légèrement oblique en bas, en avant et à droite, de telle sorte que, placée à son origine sur la face latérale gauche de la colonne, elle tend, à sa partie inférieure, à se placer sur la face antérieure des corps vertébraux sans cependant atteindre exactement la ligne médiane. Chez l’enfant, l’aorte est plus médiane que chez l’adulte. 

Elle épouse donc, dans le plan antéropostérieur, l’inflexion de la colonne dorsale et décrit avec elle une courbe concave en avant, courbe qui tend à devenir convexe dans le segment inférieur. Les déviations de la colonne vertébrale (scolioses) entraînent des déviations homologues du vaisseau.

Rapports

Au point de vue rapports, on peut lui considérer deux segments topographiques différents, en se basant sur l’obliquité de l’artère qui, d’abord placée à gauche de la ligne médiane, et, par conséquent, loin des organes axiaux, tend au contraire à devenir médiane dans son segment inférieur, venant se placer directement en avant de la colonne et en arrière du conduit œsophagien.

 

Coupe horizontale du thorax passant par la 4 e vertèbre dorsale, un peu au-dessus de la bifurcation des bronches (sujet congelé : segment inférieur de la coupe). (T.-J.)

1, trachée et sa bifurcation. — 2, œsophage dans sa portion sus-bronchique. — 3, veine cave supérieure. — 4, aorte ascendante. — 5, aorte descendante. — 6, grande azygos. — 7, petite azygos. — 8, canal thoracique. — 9, ganglion lymphatique.

a, sternum. — b, poumon. — c. plèvre médiastine. — d, 4° vertèbre dorsale. — A, voie d’accès médiastinale antérieure. — B, voie d’accès médiastinale postérieure. 

Rapports du segment supérieur

Ce segment s’étend environ jusqu’à la hauteur de la septième dorsale. Nous considérerons les rapports en arrière, à droite, à gauche et en avant.

Face postérieure. — L’aorte répond en arrière à l’angle costo-vertébral gauche. On trouve au niveau de cet angle, plaquées au plan pariétal et en quelque sorte annexées à ce plan, la chaîne du sympathique thoracique d’où se détachent les nerfs splanchniques gauches et la petite veine azygos supérieure. Cette dernière descend verticalement au-devant des artères intercostales et vient ensuite croiser obliquement la face postérieure de l’aorte au niveau de la sixième ou septième vertèbre dorsale pour se jeter à droite dans la grande veine azygos.

C’est de cette face postérieure que naissent les artères intercostales : elles se détachent suivant deux lignes voisines l’une de l’autre et rapprochées de l’axe de l’aorte. Après leur naissance, elles croisent la face postérieure du vaisseau, les artères gauches gagnant rapidement la partie postérieure des espaces intercostaux, les artères droites contournant la face antérieure des corps vertébraux avant d’atteindre les mêmes espaces.

Face droite. — L’aorte est appliquée à droite contre la face latérale gauche des corps vertébraux qu’elle dé- 

La paroi postérieure du médiastin, vue antérieure (T.-J.)

Le thorax a été largement ouvert en avant ; le cœur, avec le péricarde et les gros vaisseaux, a été enlevé ; on a enlevé aussi la trachée, l’œsophage et l’aorte ; en ce qui concerne les poumons, le droit a été enlevé, le gauche fortement écarté en dehors ; la partie postérieure des deux plèvres médiastines a été conservée et soutenue par des érignes.

1, colonne vertébrale. — 2, canal thoracique. — 3, artères intercostales. — 4, grande azygos, recevant sur son côté gauche la petite azygos, et le tronc commun îles veines intercostales supérieures gauches. — 5, trachée. — 6, 6, œsophage. — 7, tronc artériel brachio-céphalique. — 8, carotide primitive gauche. — 9, sous-clavière gauche. —10,10', troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche. — 11, aorte. — 12, veine cave inférieure. — 13, diaphragme. — 14, péricarde. — 15, plèvre médiastine droite. — 15', plèvre médiastine gauche. —-16, poumon gauche avec son hile. —-17, fourchette sternale et première côte, fortement érignées en haut.

borde cependant légèrement en avant. Elle y détermine parfois son empreinte sous la forme d’une gouttière aux contours estompés. 

Plan superficiel du médiastin postérieur. (T.-J.)

Les vertèbres dorsales, la portion postérieure des côtes droites et gauches, ainsi que les parties molles qui recouvrent ces segments osseux, ont été enlevés.

1, œsophage sus-bronchique. — 2, aorte descendante. — 3, canal thoracique. — 4, grande azygos. — 5, petite azygos. — 6, plèvre et poumon gauches. — 7, plèvre et poumon droits. — 8, une artère intercostale aortique accompagnée de la veine et du nerf Intercostal. — 9, artère intercostale supérieure accompagnée de la veine et du nerf de même nom. — 10, sympathique thoracique. — 11, tissu cellulo-graisseux masquant la portion sous-bronchique de l’œsophage. ID, première vertèbre dorsale. — XIID, douzième vertèbre dorsale. —-1, IT, III, IV, etc., etc., première, deuxième, troisième, quatrième, etc., etc., côtes.

Elle répond également aux organes qui cheminent au-devant de la colonne vertébrale :

l'œsophage, à ce niveau, lui est interne et légèrement antérieur ; le canal thoracique longe le flanc droit de l’aorte jusqu’à la quatrième dorsale, d’où il s’infléchit à gauche, pour décrire son segment sus-aortique; la grande veine azygos n’a que des rapports assez loin, tains avec l’aorte; elle infléchit sa crosse au-dessus du pédicule pulmonaire droit, séparée de la grosse artère par toute la largeur de l’œsophage. Le 'pneumogastrique droit est situé entre l’œsophage et l’azygos.

Face gauche. — L’aorte est accolée par sa face gauche à la plèvre médiastine, qui la sépara de la partie postérieure de la face interne du poumon gauche, sur lequel elle

Les pédicules pulmonaires et les ganglions trachéo-bronchiques, vue postérieure. (T.-J.)

1,1, poumon8fortement érignés en dehors. — 2, oreillettes du cœur, vue postérieure. — 3, artères pulmonaires gauches. — 4, 4', veines pulmonaires droites et gauches. — 5, aorte, avec : 5', sous-clavière gauche. — 6, canal thoracique. —7, œsophage. — 8, trachée. — 9, 9 bronches droite et gauche, avec leurs ramifications dans le hile du poumon. — 10, grande veine azygos. — 11, 11', pneumogastrique droit et gauche. — 12, récurrent.

A, groupe ganglionnaire inter-trachéo-bronchique (en gris). — B, B', groupes inter-bronchiques droit et gauche (en vert). — C, groupe pré-trachéo-bronchique droit, (en jaune-orange). — D, ganglions récurrentiels.

laisse parfois son empreinte sous forme d’une gouttière verticale. Dans ce segment juxta- rachidien, la plèvre est fixée assez solidement au rachis par une série de petits tractus échelonnés métamériquement, et tendus de la plèvre aux corps vertébraux ; il faut rompre ou sectionner ces amarres si l'on veut récliner la plèvre et découvrir la plèvre (Braine).

Face antérieure. — Dans son segment initial, l’aorte thoracique croise la face postérieure de l’origine du pédicule pulmonaire gauche. Elle est donc en contact intime avec la face postérieure de l’origine de la bronche gauche et avec les deux veines pulmonaires gauches, celles-ci situées sur un plan inférieur au conduit bronchique. Elle n’a pas de rapport immédiat avec l’artère pulmonaire gauche, celle-ci est plus antérieure et la bronche la sépare de l’aorte. Des ganglions péri-bronchiques s’échelonnent contre le conduit aérifère. Enfin, c’est à ce niveau que naît de l’aorte le tronc des artères bronchiques : celui-ci se bifurque en deux branches, droite et gauche, dont chacune suit la face postérieure de la bronche correspondante.

Entre l’aorte et le pédicule pulmonaire apparaît et s’insinue le tronc du nerf \pneumogastrique gauche : celui-ci croise obliquement la face antérieure de la partie toute supérieure de l’aorte thoracique pour gagner au-dessous de la bronche le bord gauche, puis la face antérieure de l’œsophage. 

Au-dessous du pédicule pulmonaire, l’aorte thoracique répond à la face postérieure du sac fibreux du péricarde qui la sépare de l’extrémité gauche de l’oreillette gauche du cœur.

Rapports du segment inférieur

A partir de la septième vertèbre dorsale, l’aorte devient sensiblement médiane. Nous considérerons ses rapports, en arrière, en avant, à droite et à gauche.

Face postérieure. — L’aorte s’appuie contre la face antérieure des corps vertébraux ; elle en est séparée par du tissu cellulaire dans lequel cheminent transversalement les veines intercostales inférieures gauches ou simplement la terminaison de la petite veine azygos inférieure, ceci suivant la disposition du système veineux azygos. Le canal thoracique, qui pénètre

L’aorte thoracique. Canal thoracique. Azygos.

Œ, œsophage. — Ao, aorte.

1, veine grande azygos. — 2, veine intercostale supérieure droite. — 3, hémi-azygos supérieure. —hémi-azygos inférieure. — 5, canal thoracique. — 5', origine du canal thoracique (type plexiforme de la citerne de Pecquet). 0, cross du canal thoracique. — 7, ganglion stellaire. — S, pneumogastrique droit. — 9, nerf récurrent droit. — 10, sympathique thoracique. — 11, 11', nerfs grands splanchniques droit et gauche. — 12, nerf petit splanchique droit. -— 13, artère sous-clavière droite. — 14, artère vertébrale et nerf sinu-vertébral. — 15, artère sous-clavière gauche. Les artères et veines intercostales aortiques ne sont pas numérotées. Remarquer le passage des artères droites eu arrière de la grande veine azygos. 

dans le thorax en utilisant le même orifice diaphragmatique que l’aorte, reste accolé à la face postérieure de celle-ci sur une certaine étendue ; il se place plus haut sur son flanc droit, position qu’il conserve dans tout son segment situé au-dessous de la crosse de l’aorte (segment sous-azygo-aortique).

La grande veine azygos chemine également au-devant du plan osseux contre lequel elle est appliquée, très à droite de l’aorte. Classiquement, on admet que l’aorte et l’azygos, rapprochées à la partie inférieure du thorax, montent dans le médiastin en obliquant en sens contraire, jusqu’au point où elles décrivent leurs crosses, l'une au- dessus du pédicule pulmonaire gauche, l’autre au-dessus du pédicule pulmonaire droit Les deux vaisseaux délimitent ainsi un espace angulaire à sommet inférieur et dont la base supérieure répond aux crosses des deux vaisseaux, distantes l’une de l’autre d’environ 3 centimètres. Cette disposition en V est en réalité variable. Braine estime même que c’est un artifice de préparation et qu’en réalité les deux organes cheminent à peu près parallèlement l’un à l’autre.

Face antérieure. — L 'œsophage, antérieur aux vaisseaux, occupe dans le sens frontal l’espace compris entre l’aorte et l’azygos. Ces rapports aortico-œsophagiens méritent d’être précisés. Rappelons-nous que l’aorte est légèrement oblique en bas et à droite, et a tendance à gagner la ligne médiane. L’œsophage, tout d’abord situé près du flanc droit du vaisseau, passe obliquement en avant de lui pour venir finalement déborder son flanc gauche : on peut donc dire que, sur une vue antérieure, l’œsophage, organe plus superficiel, croise en écharpe la face antérieure de l’aorte de droite à gauche et de haut en bas. Ces rapports sont d’ailleurs un peu variables suivant qu’il s’agit d’une aorte profonde, paravertébrale, et alors il n’y a pas de contact, ou d’une aorte plus superficielle, pré-vertébrale comme chez l’enfant, auquel cas le contact entre les deux organes est intime. Du fait de ce croisement, les artères intercostales affectent des rapports différents avec 1 œsophage : en haut, ce sont les artères intercostales droites qui croisent la face postérieure de l’œsophage ; en bas, c’est-à-dire au-dessus du diaphragme, ce sont les artères intercostales gauches. Cette disposition classique ne répond peut-être pas exactement à la vérité. En effet, l’œsophage est toujours loin de la colonne vertébrale de toute l’épaisseur de l’aorte, sauf à la partie tout à fait supérieure, et l’on peut dire que la distance de l’œsophage à la colonne vertébrale, donc à l’aorte qui y reste accolée, augmente progressivement au fur et à mesure que l’on se rapproche du diaphragme : les artères intercostales ne peuvent donc pas être en relation directe avec l’œsophage. Il est cependant exact qu’à sa partie inferieure le conduit digestif décrit dans le sens transversal une courbe prononcée à concavité gauche (Grégoire) et que son extrémité inférieure croise de droite a gauche la direction de l’aorte. Dans tout ce segment inférieur, l’œsophage répond en avant à la face postérieure du péricarde fibreux, c’est-à-dire à la partie inférieure de l’oreillette gauche et à la partie supérieure du ventricule gauche.

Avec l’œsophage, l’aorte entre encore en rapport, par sa face antérieure, avec les deux pneumogastriques. Ces deux nerfs, très écartés de l’œsophage au niveau de la bifurcation de la trachée où ils croisent respectivement la face postérieure des deux pédicules pulmonaires droit et gauche, atteignent l’œsophage thoracique dans son segment rétro- péricardique : le pneumogastrique gauche gagne la face antérieure, le pneumogastrique droit longe d’abord le flanc droit avant de passer sur la face postérieure de l’œsophage qu’il n’atteint que très bas. Les deux nerfs sont réunis par des anastomoses accolées à l’œsophage.

Des filets nerveux sympathiques provenant de la chaîne sympathique thoracique passent en petit nombre en avant du conduit aortique pour gagner l’abdomen : il en existe d’autres, rares aussi, a la face postérieure. Ils aboutissent au plexus solaire. 

Faces latérales. — Les faces latérales de l’aorte sont en rapport avec les plèvres, chaque côté à s’insinuer entre l’aorte et l’œsophage. Les plèvres

 

Rapports postérieurs du péricarde. L'œsophage thoracique.

Ao., aorte. — Œ, œsophage. -— O.g., oreillette gauche. — P.d., poumon droit. — P.g., poumon gauche. — V.p.g., veines pulmonaires gauches.

1, pneumogastrique droit. — 1’ récurrent droit. — 2, pneumogastrique gauche. — 3, 3', plexus œsophagien. —4, diaphragme. — 4', orifice œsophagien. — 5, grande veine azygos. — 6, crosse de l’azygos. — 7, trachée. — 8, bronche droite. — 9, bronche gauche. —- 10, sous-clavière droite. — 11, sous-clavière gauche. — 12, un nerf cardiaque.

forment un rideau mobile se laissant soulever par les organes du médiastin et se laissant déprimer dans leur intervalle. C’est ainsi que la plèvre droite soulevée d’abord par

l’azygos, puis par l’œsophage, s’insinue entre ces deux organes en une gouttière que l’on désigne du nom de cul-de-sac azygo-œsophagien ; c’est ainsi que la plèvre gauche est repoussée par l’aorte descendante, et, en avant de l’aorte, par l’œsophage et qu’elle s’insinue entre les deux organes, pour former une gouttière verticale que l’on appelle le cul-de-sac aortico-œsophagien. Ces culs-de-sac sont d’étendue ou plutôt de profondeur variable suivant les individus. On peut les trouver au contact l’un de l’autre, ce qui est rare. Le plus souvent, ils sont éloignés, le cul-de-sac gauche étant moins profond que le droit (Quénu). Dans l’intervalle des deux culs-de-sac existe un tissu cellulaire que certains auteurs ont élevé avec une certaine prétention, nous semble-t-il, au rang de ligament, le ligament interpleural, de Morosow. En réalité, ce tissu cellulaire, lorsqu’il n’est pas enflammé, est souple : les deux culs-de-sac sont faciles à écarter l’un de l’autre et à écarter des organes avec lesquels, ils sont en rapport.

Rapports de l’aorte au niveau de l’orifice diaphragmatique

Comme nous l’avons vu en myologie, l’aorte passe dans l’orifice postérieur du diaphragme, orifice tendineux formé par l’écartement des deux piliers et fermé en avant par l’entre-croisement des faisceaux anastomotiques de ceux-ci.

Le canal thoracique passe dans le même orifice, à la face postérieure de l’aorte. Rappelons que les veines azygos passent par les fentes comprises entre les piliers principaux et accessoires du diaphragme, et que l’œsophage s’engage dans un orifice indépendant, orifice complètement musculaire, distant de l’aorte d’environ 4 à 5 centimètres et situé sur un plan plus élevé que l’orifice artériel. Il existe donc une partie du médiastin postérieur située au-dessous de l’orifice œsophagien : elle en est le point déclive et n’est occupée que par des vaisseaux et des nerfs : l’aorte, le canal thoracique, les azygos, les nerfs splanchniques et la double chaîne du sympathique

Coupe horizontale du médiastin postérieur pour montrer les culs-de-sac pleuraux. (T.-J.)

1, œsophage. — 2, aorte. — 3, grande azygos. — 4, petite azygos. -— 5 et 6, pneumogastrique. — 7, 8. culs-de-sac pleuraux droit et gauche. — 9, péricarde. — 10, cœur. — 11, poumon. — 12, huitième vertèbre dorsale. — 13, huitième côte. A et B, voies d’accès sur le médiastin postérieur.

D'après Traité d'anatomie par L. Testut.

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