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La veine cave inferieure ou ascendante, veine cave abdominale, est le tronc commun des veines sous-diaphragmatiques. Située presque entièrement dans la cavité de l'abdomen, et par sa partie terminale seulement dans la cavité thoracique, elle représente l'aorte abdominale dont elle est satellite.

 

Origine

Son origine est la réunion des deux veines iliaques primitives, homologues des troncs innominés qui constituent la veine cave supérieure.

Elle a lieu sur le côté droit de la colonne vertébrale, au niveau du disque qui sépare la 4ème de la 5ème vertèbre lombaire, ou un peu plus bas sur la 5ème lombaire, un peu au-dessous de la terminaison de l'aorte.

Terminaison

La veine cave inférieure se termine dans l'oreillette droite, dans sa partie postérieure et inférieure, au-dessous de la veine cave supérieure et à 2 centimètres au moins de l'oreillette gauche. Ce niveau correspond au corps de la 9ème vertèbre dorsale. La partie de l'oreillette où aboutissent les deux veines caves forme un sac lisse, non fascicule, qui chez l'embryon est indépendant (sinus veineux ou sinus reuniens) et chez l'adulte est séparé de la portion pectinée de l'oreillette, extérieurement par le sillon terminal, intérieurement par la crête terminale (His). Ce sillon courbe, à trajet oblique, commence au-dessous de la veine cave inférieure et finit en avant de la veine cave supérieure.

Dimensions

Sa longueur, variable suivant la taille du sujet, est de 22 centimètres en moyenne, dont 18 pour la portion abdominale. Son calibre est supérieur à celui de l'aorte, et aussi à celui de la veine cave supérieure celle-ci à son embouchure dans l'oreillette à 22 millimètres de diamètre ; la veine cave inférieure, 33. Il augmente de bas en haut et présente deux accroissements subits, le premier au-dessus du débouché des veines rénales; le second, qui a reçu le nom de lac ou d'ampoule, au-dessus de l'ouverture des veines sus-hépatiques. C'est ainsi que le diamètre, qui est à l’ origine de 20 millimètres, s'élève à 30 au-dessus des rénales, à 34 au-dessus de l'ouverture des veines hépatiques; il diminue au passage du diaphragme et n'est plus que de 27 dans la portion thoracique (Luschka).

Direction

La veine cave ascendante est verticale dans toute sa portion abdominale, comme l'aorte et la colonne vertébrale. Elle s'infléchit seulement vers la droite au niveau de la 1ère lombaire et de la 12ème dorsale, pour gagner le bord postérieur du foie. Dans sa courte portion thoracique, elle se dirige de droite à gauche et un peu d'arrière en avant, en décrivant une légère courbure dont la concavité regarde le centre phrénique.

Rapports

La veine cave inférieure monte sur le côté droit de la colonne vertébrale lombaire, à droite de l'aorte qui occupe la partie médiane; puis traverse le diaphragme par l'orifice quadrilatère qui est creusé entre la foliole moyenne et la foliole droite du centre phrénique, et, parvenue dans le médiastin, s'enfonce dans le péricarde, pour aborder la partie déclive de l'oreillette droite. De là deux portions, abdominale et thoracique.

Portion abdominale

Dans la cavité abdominale, la veine cave est en rapport : 1° en dedans, c'est-à-dire à gauche, avec l'aorte, dont elle est séparée par des ganglions lymphatiques; à partir des veines rénales, la veine cave écarte de l'aorte et lui devient un peu antérieure; le pilier Interne droit du diaphragme et plus haut le lobule de Spiegel s'Interposent entre les vaisseaux ; 2° en dehors, ou à droite, avec le bord interne du psoas et celui du rein droit; ce dernier rapport est des plus importants dans la néphrectomie ; 3° en arrière, avec la face antérieure de la colonne vertébrale, jusqu'au niveau de la 1ère lombaire, et en même temps avec les artères lombaires et l'artère rénale du côté droit: plus haut elle repose sur la partie externe du pilier droit du diaphragme et sur la partie postérieure de ce muscle ; 4° en avant, et de bas en haut, d'abord avec le péritoine: elle est logée dans le bord adhérent du mésentère, entre ses deux feuillets, jusqu'à la 1ère lombaire; puis avec la troisième portion du duodénum, la tête du pancréas et le tronc de la veine porte qui monte comme elle vers le foie et qu'elle croise à angle aigu; enfin avec le foie. Elle occupe dans le foie une gouttière ou sillon, quelquefois convertie en canal complet long de 4 centimètres, et creusée dans le bord postérieur du foie qui souvent est élargi en une véritable face. Elle est entourée par le lobule de Spiegel et le lobe droit. His a montré que ce sillon et la veine cave qu'il contient ont une direction verticale. La veine adhère intimement par des tractus fibreux aux parois de la gouttière. Luschka a vu un sac d'échinocoques du foie rompu se déverser dans la veine cave.

La veine cave traverse le diaphragme en passant par l'orifice quadrilatère, fibreux, situé sur la limite postérieure du centre phrénique. Elle se rétrécit un peu à ce niveau et adhère intimement aux bords de l'orifice. Haller dit avoir vu, sur l'animal vivant, cet orifice se resserrer pendant l'inspiration.

Portion thoracique

Cette courte portion, qui ne mesure guère que 3 centimètres, comprend elle-même une partie inférieure, extra-péricardique, et une partie supérieure, intra-péricardique. La partie extra-péricardique, verticale, est en rapport en arrière avec la base du poumon droit qui se prolonge en outre de chaque côté, comme pour entourer la veine; un ou deux ganglions lymphatiques se remarquent à ce niveau, entre la veine cave et l'œsophage. La veine est séparée du poumon par une lame fibreuse, placée de champ, qui, née du pourtour du trou carré, monte le long de la face externe du tronc veineux et va s'irradier sur le pédicule pulmonaire et le péricarde; c'est le ligament phréno-péricardique droit (Teutleben), dont le but parait être d'assurer la fixité de la veine dans les mouvements du diaphragme. La veine cave pénètre dans le péricarde, à son angle postérieur et droit.

Refoulant le feuillet séreux, elle s'en forme une gaine qui recouvre les trois quarts de sa circonférence antérieure; elle est libre, sauf en arrière, dans le sac péricardique. L'orifice par lequel elle s'ouvre dans l'oreillette est presque vertical, tandis que le trou quadrilatère où commence sa portion thoracique est horizontal; cet orifice est muni sur sa partie antérieure d'une valvule tendue transversalement, la valvule d’Eustachi.

Structure

II n'y a aucune valvule, à l'exception de la valvule terminale d'Eustachi. Cl. Bernard en a signalées chez le cheval, au-dessous du débouché des veines rénales. Dans sa partie abdominale, la veine cave possède une tunique musculaire à deux couches, une externe longitudinale, une interne circulaire; cette tunique fait défaut dans la portion thoracique. La gaine lamelleuse de l'aorte se prolonge sur la veine cave; une cloison sépare les deux vaisseaux (Bize). Dans le foie il y a adhérence intime entre la capsule de Glisson et l'adventice. La partie extra-péricardique, outre le ligament phrénique dont nous avons parlé, est renforcée par des faisceaux fibreux qui s'étendent du centre phrénique sur le péricarde et semblent convertir le trou quadrilatère en un canal. Les fibres musculaires de l'oreillette ne se prolongent pas sur la veine; mais celle-ci, en traversant l'oreillette, est enlacée par deux anses musculaires qui forment, une sorte de boutonnière; elle reçoit en outre de l'oreillette gauche un faisceau musculaire qui se jette sur sa face postérieure et sert peut-être à la tendre dans sa longueur (Luschka).

Circulation collatérale ou dérivative de la veine cave inférieure

Un grand nombre d'observations cliniques montrent que le tronc de la veine cave inférieure peut être oblitère sur une partie de son trajet ou même dans sa totalité, sans provoquer de troubles circulatoires notables. De même si on lie la veine cave sur un point quelconque de son parcours, depuis son origine jusqu'à son embouchure, et qu'on pousse une injection par les veines Iliaques, on constate que l'injection arrive facilement au cœur droit (Schwartz, Vimont...). Sa ligature a été faite avec succès au cours de néphrectomies. (Houzel. Soc. de chir., 1902.)

Les voies collatérales de la veine cave Inférieure sont nombreuses et très perméables. Elles comprennent les veines azygos, lombaires et sacrées, les diaphragmatiques, les veines rachidiennes, les rénales et surtout leurs branches adipeuses, les veines de la paroi abdominale antérieure, enfin la veine porte elle-même par ses nombreuses anastomoses porto-caves. Suivant le siège de l'oblitération, c'est telle ou telle de ces voies qui est utilisée de préférence. Mais d'une manière générale ce sont les veines rachidiennes, soit extérieures, azygos et lombaires, soit les plexus intrarachidiens, qui sont la principale voie de retour.

Dans un grand nombre d'observations on note le gros volume de l'azygos ; Osler, dans un cas d'oblitération ancienne, l'a vue atteindre un diamètre intérieur de 2 centimètres. La plus grande partie du sang passe à droite par la dernière arcade de la veine lombaire ascendante, à gauche par le canal réno-azygo-lombaire, véritable confluent veineux entre la lombaire ascendante, la petite azygos, la dernière intercostale et les veines intrarachidiennes. On a remarqué à plusieurs reprises chez la femme la grosseur de la veine ovarienne gauche, dans le cas où l'oblitération cave porte sur la partie inférieure; le sang passe alors par les veines utérine, ovarienne, rénale, et de là dans les veines extra-rachidiennes. Dans un cas cité par Kundrat d'oblitération ancienne de toute la veine cave inférieure et des veines pelviennes du côté droit, la veine ovarienne gauche atteignait le volume d'une anse intestinale. C'est par la spermatique droite très dilatée que passait le sang du membre inférieur droit et du bassin chez un homme, observé par Cavasse, dont la veine cave finissait en coin au-dessous des rénales. (Vimont. Oblitération de la veine cave Inférieure. Th. de Paris, 1890, et plusieurs observations récentes de Griffith, Gavasse.)

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