Nous devons la connaissance de ce système de structure spécifique aux recherches de Keith et Flack (1907). Depuis cette époque, les travaux de Wenckebach, Aschoff, Thorel, Tandler, W. Koch, etc., ont montré l’importance fonctionnelle que présentait la région de l’oreillette droite intermédiaire à la portion veineuse (ancien sinus veineux) et à la portion auriculaire proprement dite.

L’accord n’est pas encore complètement fait sur la constitution et les relations exactes du nœud sinusal. Cependant, de nombreuses précisions sont acquises et l’étude anatomique du nœud sinusal doit faire partie aujourd’hui de nos connaissances classiques.

Forme et trajet

Ce segment sino-auriculaire ou nœud de Keith et Flack est constant ; il se trouve dans la région du sulcus terminalis, sillon qui s’étend, comme nous l’avons vu, de l’angle couvris entre l’auricule droite et l’embouchure de la veine cave supérieure jusqu’à la veine cave inférieure (1). Ce sillon répond ou plutôt s’appuie contre la puissante crête musculaire, la crista terminalis, qui se porte sur le toit de l’oreillette. Dans son ensemble, le nœud sinusal occupe la moitié ou les deux tiers supérieurs de cette crête. Sa forme est celle d’une massue ou d’un fuseau irrégulier, dont les dimensions varient suivant la grandeur du cœur et d’un sujet à l’autre. Elle est relativement plus grande chez les petits animaux que chez les grands. Sa longueur totale ne dépasse pas 3 centimètres. Son épaisseur, à sa partie la plus développée, n’excède pas 2 millimètres chez l’adulte. Quant à sa largeur maximale, elle est encore plus variable, mais ne dépasse pas 3 ou 4 millimètres dans son plus grand développement.

Le nœud commence à l’angle de la veine cave supérieure et de l'auricule par des faisceaux dissociés qui se condensent rapidement pour former un fuseau ; celui-ci, après un trajet de 1 centimètre au maximum, atteint sa plus grande dimension. Il descend jusqu’à la partie moyenne du sulcus terminalis, qu’il longe et qu’il traverse. Il se termine bientôt par des prolongements qui se perdent dans le tissu normal de l’oreillette. Son point de départ ou origine (Kopfteil de Koch) est sous-péricardique : seul un tissu cellulaire lâche et graisseux le sépare du feuillet viscéral de la séreuse : ce tissu peut manquer, et, dans ce cas, la portion initiale du nœud sinusien adhère au péricarde. Au contraire, à son extrémité inférieure, c’est-à-dire terminale, le nœud sinusal se rapproche de l’endocarde, masqué qu’il est à ce niveau par les fibres du myocarde formant le faisceau de Wenckebach.

Vue d’ensemble du système de commande du cœur (schéma d’après W. Koch).

1, nœud sinusien de Keith et Flack. — 2, portion auriculaire du nœud d’Aschoff-Tawara. — 3, portion ventriculaire du nœud d’Aschoff-Tawara. — 4, tronc du faisceau de His. — 5, branche droite du faisceau do His. — 6, branche gauche du môme faisceau. — 7, réflexion du faisceau de His vers les muscles papillaires. — 8, faux cordage tendineux. — 8', arborisations terminales du faisceau de His. — 9, veine cave supérieure. — 10, fibres circulaires entourant son embouchure. — 11, faisceau musculaire de Wenckebach. — 12, veine cave inférieure. — 13, 13, valve droite de la valvule sinusale. — 13', valve gauche. —14, fosse ovale. — 15, valvule d’Eustachi. — 16, valvule de Thebésius. —16', bande du sinus. — 17, 17', valvule tricuspide. — 18, 18, piliers du ventricule droit. — 19, cloison interventriculaire. —20, pilier antérieur du ventricule gauche. — 21, 21/, valvule mitrale. — 22, pars membranacea. — 23, cloison interauriculaire. — 24, veines pulmonaires.

Le nœud sinusal est relativement beaucoup plus long chez les vertébrés inférieurs et chez certains mammifères, où il peut descendre jusqu’à l’embouchure de la veine cave inférieure.

Vascularisation

Le nœud sinusal est richement irrigué. On trouve, en effet, la plupart du temps, au centre du tissu qui le constitue, une artériole volumineuse.

Cette artère, signalée par Keith et Flack dans leur première description, est désignée du nom d 'artère du nœud sino-auriculaire, d'artère de l’atrio-necteur (Géraudel), ou encore de ramus cristœ-terminalis (Spalteholz). Ce vaisseau provient tantôt de la coronaire droite (G8 à 69 p. 100 des cas, Spalteholz), tantôt de la coronaire gauche (32 à 33 p. 100), enfin, très exceptionnellement, d’une artère extracardiaque. Dans un cas de Koch, elle naissait d’une artère bronchique gauche. Son trajet présente aussi quelques variations. Dans le cas le plus fréquent, elle naît près de l'origine

Vascularisation artérielle du nœud sinusal et ses variations (d'après Géraudel).

Type A. — Type auriculaire antérieur : O.D., oreillette droite. — O.G., oreillette gauche. — AO., aorte. — A.P., artère pulmonaire. — A.D., auricule droite. —A. G., auricule gauche. — V.C.S., veine cave supérieure.  V.C.I., veine cave inférieure. — 1, nœud sinusal. — 2, artère coronaire droite. — 3, artère du nœud sinusal.

Type B. — Type auriculaire antéro-latéral droit : mêmes lettres et mêmes chiffres que dans A.

Type C. — Type auriculaire antérieur gauche : mêmes lettres et mêmes chiffres que A, sauf 2', artère coronaire gauche.

Type D. — Type auriculaire latéral gauche : mêmes lettres et mêmes chiffres que C.

d’une coronaire et apparaît alors comme une artère auriculaire antérieure. Elle circule à la face antérieure de l’oreillette, pénètre dans le myocarde plus ou moins profondément et atteint le dôme auriculaire en longeant le flanc droit ou le flanc gauche de la veine cave supérieure. Elle aboutit ainsi au sulcus terminalis, où elle se distribue au nœud sinusien (A).

Dans d'autres cas, lorsqu'elle naît de la coronaire droite ou gauche, ou sur un tics bords du cœur, elle apparaît comme une artère auriculaire latérale ou antéro-latérale, cheminant sur la face externe de l’oreillette droite et rejoignant la région du sulcus terminalis après avoir passé à droite ou à gauche de la veine cave supérieure (B et C).

Plus exceptionnellement, elle naît du cercle coronaire, au niveau du bord postérieur du cœur (Géraudel et Koch, type D).

Cette artère est-elle terminale ou s’anastomose-t-elle avec d’autres vaisseaux (Telle est la question encore à l'étude. Pour Koch, le vaisseau est constitué par deux artérioles provenant de l’artère coronaire qui s’anastomosent à plein canal, dans le nœud sinusal. Les recherches de Spalteholz, beaucoup plus nombreuses que celles de Koch, concluent que l’artère du nœud sinusal s’anastomose avec des vaisseaux superficiels, c’est-à-dire en dehors du myocarde, dans la proportion seulement de une fois sur trois. Par contre, les anastomoses intra-myocardiques seraient extrêmement rares dans l’oreillette droite. D’ailleurs existerait-il des anastomoses anatomiques bien démontrées qu’il faudrait encore prouver que physiologiquement elles fonctionnent, réponse que, seule, la clinique peut fournir (Géraudel). Quoi qu’il en soit, comme on le voit, le nœud sinusal est richement irrigué, ce qui est conforme à l’importance physiologique du tissu spécifique. Nous verrons plus loin son innervation.

Structure

Au point de vue structural, le nœud de Keith et Place est constitué par des fibres musculaires fusiformes, d’apparence vacuolaire, à noyaux allongés, et enlacées en un véritable plexus. Ces fibres sont contenues dans un tissu conjonctif dense, riche en fibres élastiques. Des fibres nerveuses, abondantes, le pénètrent. A son voisinage, on rencontre d’ailleurs de nombreuses cellules nerveuses ganglionnaires multipolaires. Certaines d’entre elles, en petite quantité il est vrai, émigrent même dans le nœud sinusal. Pour Keith et Mackensie, cette accumulation de cellules ganglionnaires représenterait chez les mammifères le ganglion de Remak de l’oreillette des animaux à sang froid.

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