––>

On observe un temps clinique et un temps para clinique. La majorité des fièvres est représentée par la fièvre aiguë qui est très transitoire et qui répond à un phénomène infectieux. La guérison est alors rapide.

La fièvre prolongée est un état fébrile qui dure plus de trois semaines et qui résiste à une première prise en charge clinique et para clinique (notion de gravité) et qui est sous-tendue par un nombre incalculable d'étiologies (plus de 200).
La majorité (45%) est d'origine infectieuse, 20 à 25% sont dues à des cancers, 10 à 12% sont dues à des maladies inflammatoires comme la Polyarthrite Rhumatoïde ou le lupus. Le reste est plus anecdotique.
On a tous une homéothermie. Cet état d'homéothermie est le résultat d'un équilibre entre la production calorique et les moyens d'élimination de cette chaleur. La fièvre peut être due soit à un excès de production, soit à un défaut d'élimination.
La fièvre n'est prise en compte que quand le sujet est au repos.

Excès de production

  • contraction musculaire
  • hyperparathyroïdie (augmentation du métabolisme).
La régulation est sous gouverne de centres hypothalamiques sous l'influence de cytokines (TNF), ce sont donc des centres de régulation thermique qui peuvent être responsables de la fièvre.

Défaut de pertes, de l'évacuation de la production de calories

Il y a une circonstance gênante, ce sont les patients frileux par habitude et qui se couvrent beaucoup. Donc attention il est nécessaire de disposer d'un habillage normal pour effectuer une réelle mesure de la température du patient.

Variations physiologiques

La résultante de cet équilibre est donc une température normale de 37,2°C le matin et de 37,8°C le soir. Il y a donc des variations nyctémérales , on a plus de température le soir que le matin.
Il existe des variations physiologiques chez la femme pendant la deuxième partie du cycle sous l'effet de la progestérone qui fait augmenter la température.
Pour un exercice modéré, la phase post-prandiale, un bain chaud, le stress entrainent une légère augmentation de température (38°C), un exercice musculaire violent (39°C).
La limite supérieure est de 41°C (on ne survit pas à l'hyperthermie).
Il faut donc effectuer de bonnes mesures de base pour reconnaître des situations pathologiques.

Conditions basales et conduites à tenir

  • il faut être au repos depuis une vingtaine de minutes. Les phases de repos doivent être déclenchées à des horaires réguliers matin ou soir
  • le patient doit être normalement vêtu dans une pièce normalement chauffée (aux alentours de 20°C).
Si le patient respecte ces conditions de base, alors on peut enregistrer correctement la température.

Méthodes de mesure

Les méthodes traditionnelles
  • Température rectale
  • Température buccale
  • Température axillaire ou inguinale
Pour un même individu, la température rectale (36°8) est supérieure à la température buccale qui est supérieure à la température axillaire ou inguinale.
Les méthodes plus récentes
  • Test frontal (peu fiable)
  • Température tympanique : mesure de la température dans le tympan mais attention aux bouchons de cérumen qui masquent la fièvre en particulier chez les personnes âgées.
Les appareils électroniques marchent toujours même s'il y a un dysfonctionnement et donc l'affichage de la température n'est pas forcément vrai.

L'interrogatoire

Il faut préciser l'histoire du syndrome, les caractères de la fièvre.
Le mode d'installation :
  • aigu , évoque le plus souvent une infection bactérienne.
  • progressif, lent, subaigu généralement maladie infectieuse comme la tuberculose
  • insidieux (très lent) peut évoquer une tumeur.
Évaluer le retentissement sur l'état général (notion d'altération de l'état général).
  • anorexie, amaigrissement, asthénie, l'amaigrissement n'est reconnu que si il y a perte au delà de 10%, de plus, il peut s'agir d'amaigrissement inopiné. Il faut prendre en compte le temps d'amaigrissement.
  • déshydratation . Chaque fois que l'on est fébrile, il y a déperdition d'eau car il y a beaucoup de vapeurs dans la respiration, et de pertes par la peau. Signes de déshydratation intracellulaire : soif, sécheresse des muqueuses (sillon gingivo-labial), hypernatrémie
  • l'obnubilation.

Les signes fonctionnels

Il faut les rechercher systématiquement.
  • frissons (en général, les patients le disent). Ils correspondent aux phases de bactériémie ; passage de bactéries dans le secteur circulatoire.
L'hémoculture peut être concluante si le prélèvement de sang est effectuée au moment où la température du patient atteint son maximum (frissons).
  • céphalées : même dans un état de fièvre prolongée. Attention, syndrome méningé possible.
  • arthralgies : dues à une douleur mécanique ou inflammatoire.
  • convulsions.
  • douleurs lombaires processus infectieux au niveau des articulations du rachis.

Antécédents médicaux et chirurgicaux, personnels et familiaux

Personnels

crises de colique néphrétique il y a quelques années et maintenant lithiase infectée.
Familiaux
fièvre familiale méditerranéenne. Le température du patient monte brutalement à 40°C avec des douleurs thoraciques et abdominales (à ne pas confondre avec une péritonite) et puis quelque temps après plus rien. Cette fièvre a donc une connotation ethnique. Confirmation possible par tests génétiques.
Vaccins
Passé récent ( voyages...).
Habitudes alimentaires : l'allergie peut évoluer vers un état fébrile. Les conservateurs utilisés dans les conserves peuvent provoquer une allergie.
Prise de médicaments : ils ont souvent des effets secondaires . Les antibiotiques peuvent être responsables de ce que l'on appelle la fièvre d'antibiotique.
État civil :
  • Âge : les maladies ont une prévalence selon les tranches d'âge. Une fièvre prolongée chez un adolescent peut être un signe de mononucléose ou de tuberculose. A 90 ans, il n'y a pas de mononucléose.
  • Profession : pour un vétérinaire, risque de brucellose par exemple.
  • Environnement (urbain, rural).
  • Ethnie
  • Présence d'animaux (Hydatidose....).

Examen clinique systématique

Recherche d'une splénomégalie
  • Cause infectieuse possible : la septicémie : fièvre, sévère altération de l'état général, syndrome septicémique. Mais la splénomégalie n'est pas spécifique du syndrome infectieux, beaucoup de maladies hématologiques s'accompagnent aussi d'une splénomégalie.
Adénopathies (hémopathies)
  • Parfois cela a des significations infectieuses
  • Parfois cela a des significations d'anomalies sanguines.
Syndrome tumoral (rein) Ne se révèle que par une fièvre prolongée.
Examen des membres inférieurs
Une thrombose, une phlébite peut générer une fièvre prolongée. En général quand on est fatigué, on est un peu déshydraté donc on s'allonge ce qui crée des circonstances favorables à l'apparition d'une phlébite. Signes cliniques d'une phlébite :
  • perte de ballottement (la diminution du périmètre de marche est un signe de pathologie artérielle et non veineuse).
  • c'est chaud
  • œdème
  • si on fait une dorsi-flexion on entraîne la compression de la veine où se trouve la phlébite ce qui provoque la douleur.
  • compression de la masse musculaire entraîne une douleur
  • palpation : moins sensible
Examen du cœur
Les bactéries peuvent se greffer sur les valves et provoquer une endocardite. Le diagnostic est très important car si non traité il y a destruction des valves. Toujours écouter le cœur.
Finalement, après l'interrogatoire et un examen clinique complet : soit on a une orientation et les examens para-cliniques suivent, sinon examens para-cliniques systématiques.
Par l'interrogatoire et la surveillance du patient, on va essayer de construire une courbe thermique pour choisir par la suite les examens para-cliniques adéquats.

Courbe thermique

  • fièvre récurrente : très évocatrice d'adénopathies comme les lymphômes.
  • fièvre ondulante : elle est évocatrice de lymphôme (adénopathies), brucellose, endocardite.
  • fièvre rémittente: se rencontre au cours des suppurations profondes (abcès...). Elle augmente le soir.
  • le fébricule : fièvre permanente matin et soir 37,8°C à 38°C , très évocatrice de tuberculose, peut se voir aussi dans des états non infectieux (hyperparathyroïdie).
  • en plateau : fièvre élevée stable, dans le cadre de la tuberculose, maladies virales, hémopathies.
  • intermittente ou pseudo-palustre augmente vite et diminue vite, patient normo-thermique entre les accès. Se rencontre dans les paludismes secondaires , fièvre des « réservoirs » Ex : vessie pleine de liquide infecté, fièvre à 40°C, on la vide la fièvre diminue, elle se remplit à nouveau, la  fièvre augmente. Le phénomène est identique pour la vésicule biliaire. Les Voies urinaires et la vésicule biliaire sont donc à surveiller.
  • hectique : est complètement désarticulée, c'est une fièvre d'infection grave (septicémie..) Elle présente de grandes variations.

Mesures associées

Le pouls : quand la température augmente de 1°C, le rythme cardiaque suit avec une tachycardie de l'ordre de 10 battements/min. Si le sujet est fébrile, céphalgique, avec des diarrhées, une température de 38,5°C et un pouls à 60, cela évoque la typhoïde (dissociation pouls-température).

Il existe certaines maladies cardiaques où le pouls ne peut accélérer comme le bloc auriculo-ventriculaire BAV, qui empêche la tachycardie.
On peut interroger ce patient pour savoir s'il a d'autres maladies ou s'il prend des médicaments.
Ex : gouttes pour les yeux : présence de béta bloquants (traitement du glaucome).

Tension artérielle

Diurèse

Bilan para-clinique systématique

Il est orienté par la courbe thermique, les signes cliniques et l'interrogatoire.

Formule, numérotation sanguine

Recherche d'hémopathies, d'augmentation des protéines de l'inflammation. Si il n'y a pas de syndrome inflammatoire on peut avoir l'esprit tranquille et suivre l'évolution.

Bilan inflammatoire

Bilan Hépatique et rénal

  • hépatique : cytolyse hépatique qui s'accompagne de fièvre prolongée, le malade est jaune, recherche de transaminases.
  • rénal : déshydratation, insuffisance rénale.

Examen cyto-bactériologique urinaire

Recherche de parasites (bilharziose urinaire en Egypte). Plus généralement recherche de stigmates d'infection urinaire.

Hémocultures

Radiographie thoracique

On a une infection avec certitude si présence de miliaire (tuberculose). Si infection bactérienne on obtient une opacité alvéolaire .

Intradermoréaction à la tuberculine.

L'IDR négative n'élimine pas le diagnostic car soit il n'y a pas de vaccination soit il n'a pas encore eu le temps de positiver (l'immunité cellulaire demande du temps).
L'IDR positive
Si IDR phlycténulaire , cela traduit une infection évolutive.
Cette IDR ne peut s'interpréter correctement que s'il y a antériorité.

Lecture de l'IDR

On mesure le diamètre de l'induration, IDR positive si le diamètre est supérieur à 5-6 mm.
Palpation à la 72ème heure (approximativement).
Il peut y avoir une lésion érythémateuse plate énorme et pourtant pas de signes d'infection tuberculeuse.

­

Commentaires (0)

Il n'y a pas encore de commentaire posté.

Ajouter vos commentaires

  1. Poster un commentaire en tant qu'invité. S'inscrire ou se connecter à votre compte.
Pièces jointes (0 / 3)
Partager votre localisation

Ce site internet met des documents à votre disposition seulement et uniquement à titre d'information. Ils ne peuvent en aucun cas remplacer la consultation d'un médecin ou les soins prodigués par un praticien qualifié et ne doivent par conséquent jamais être interprétés comme pouvant le faire.

Connexion