En ce qui concer l'usage de la scintigraphie en urologie, iI faut toujours avoir à l’idée qu'il existe des contraintes économiques en médecine (liées à la prescription et aux examens complémentaires) et que les examens doivent être faits à bon escient. ­­­

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­L’unité fonctionnelle du rein est le néphron, qui est composé du glomérule rénal et des tubules.

Pathologie­ concernée par la scintigraphie en urologie

L'imagerie statique est utilisée surtout pour la pyélonéphrite (pathologie infectieuse), qui touche le parenc­hyme rénal et qui donne de la fièvre. Les infections urinaires basses ne donnent pas de fièvre.

 
 

La pyélonéphrite peut être d'un diagnostic difficile chez l'enfant et elle est fréquente.

 

Les signes chez l’adulte peuvent être différents.

 

Différents types de pyélonéphrite

 

Elle peut-être focale localisée, focale étendue, diffuse, bifocale (2 reins), plurifocale (2 reins et plusieurs foyers).

 

Pyélonéphrite aigue

 

Elle donne de la fièvre et est présente plus souvent chez la fille que chez le garçon (anatomie). Les récidives sont fréquentes (50 a 80% des cas).

 

II existe un risque de séquelles graves: Insuffisance Rénale Chronique (IRC) et HTA. L'HTA apparait quand le rein est détruit car il synthétise de la rénine.

 

Facteurs favorisants

 
  • reflux vesico-urétéral : uropathie (a rechercher systématiquement).
  • dysplasie rénale (anomalie de maturation du rein).
  • virulence du germe (Escherichia coli est le plus fréquent dans les infections urinaires).
  • qualité de la réponse immunitaire.
 
 
 
 

Le traceur

 

C'est le DMSA (Acide Di Mercapto Succinique). C'est un traceur cortical, qui se fixe sur les tubules.

 

Sa fixation est proportionnelle au nombre de tubules viables et a la bonne vascularisation de ces tubules.

 

Plus les néphrons sont sains, plus la fixation est grande. On possède ainsi un reflet de la fonctionnalité du rein.

 

La fixation du DMSA n'est pas totalement liée à la clairance de la créatinine car celle-ci est le reflet de la filtration glomérulaire alors que le DMSA est le reflet de la masse corticale fonctionnelle.

 

La fixation n'est pas totale et pas immédiate. La courbe atteint un plateau a 45% de fixation.

 

Technique

 

On injecte le DMSA en intraveineuse. L'image statique est faite l8h après l'injection. La décroissance se fait par la période radioactive du Technétium, car c'est le marqueur utilisé.

 

La fixation est progressive et on attend la phase en plateau pour étudier le résultat. Les images se font par la face postérieure, éventuellement obliques postérieures. La tomographie est rarement faite car les images sont de mauvaises qualités. On peut obtenir la quantification relative en pourcentage pour chaque rein.

 

La quantification absolue et le taux de fixation totale sont obtenus après 18h.

 

Résultats

 

On fixe les zones d'intérêt pour calculer le taux de radioactivité des reins:

 
  • quantification relative: hauteur, surface, pourcentage relatif de chaque rein.
  • quantification absolue : fixation rénale totale.
 
 

Dans le cas d'une scintigraphie normale

 

La fixation est hormogène sur le cortex (forme de haricot). Le taux de fixation absolue est de 45 (+/- 7) %. La fixation relative est symétrique.

 

Dans le cas d'une pyélonéphrite

 

Il y a hypofixation corticale a cause des œdèmes et de la modification de la microcirculation. Cette hypo fixation reflète l’atteinte infectieuse rénale.

 

On peut faire des images avant la phase de plateau, quand le DMSA est encore circulant (vessie encore visible) mais les petites lésions sont peu visibles. Grace a la quantification, on peut savoir qu'il y a eu récidive s’il y a compensation du rein sain.

 

Autres examens

 

Uroscanner avec injection d'iode

 

Reconnaissance par la couleur blanche de l'aorte. Bon examen si la pyélonéphrite est sévère. Attention car l'iode est néphro-toxique.

 

Le scanner est un examen très irradiant (dangereux pour les enfants).

 

Echographie

 

Examen peu irradiant, facile, mais les performances sont moyennes.

 

Performances:

 

50 % de sensibilité pour le DMSA, dans le cadre des pyélonéphrites. 20 % de sensibilité pour l'echographie.

 

Autres applications de la scintigraphie au DMSA

 
 
 
  • Surtout dans la pyélonéphrite aigue de l'enfant (moins pour l'adulte).
  • Evaluation de la fonction rénale séparée (pour indication de la néphrectomie), C'est la seule méthode non invasive pour avoir la fonction rénale séparée. Elle permet le suivi de la fonction compensatrice après l'ablation d'un rein. On retrouve le taux des deux reins si il y a compensation (plus de néphrons et donc plus de fixation corticale du DMSA).
  • Imagerie des cancers, des kystes (n'est plus utilise au profit des US, TDM, IRM).
 

La scintigraphie au DMSA est la technique plus performante pour la pyélonéphrite C’est une technique peu irradiante (mois irradiante que l'urographie intraveineuse) mais pas la moins irradiante. Elle est reproductible et quantifiable. C’est la seule méthode de quantification séparée non invasive

 

En outre elle permet d’éviter l'injection d'iode. Le DMSA est non toxique et non allergique aux doses utilisées.

 

Cystographie isotopique

 

Exploration de la vessie après remplissage par du Tc 99 métastable. Permet la recherche d'un reflux vésico-urétéral, qui peut entrainer une pyélonéphrite, d'ou le lien avec la scintigraphie au DMSA.

 

Par voie rétrograde, en cathétérisant l'urètre ou alors par remplissage au Tc 99 métastable.

 

Le remplissage est physiologique ou actif (sonde pour gonfler la vessie). On prend des cliches statiques ou dynamiques répétés per-mictionnels et on détecte la radioactivité en dehors de la vessie.

 

C'est une méthode sensible et peu irradiante.

 

Technique détectant les reflux mais ne les graduant pas ou mal.

 

Gradation des reflux:

 
  • Grade 1 : uretère un peu visible.
  • Grade 2 : atteint la jonction pyélocaliciell.
  • Grade 3 : même chose que grade 2, mais en plus marqué.
  • Grade 4 : même chose que grade 3, avec des anomalies urétérales.
  • Grade 5 : même chose que grade 4, mais en plus marqué.
 
 

La cystographie isotopique est un examen de deuxième ligne quand la cystographie radiologique ne détecte pas de reflux mais qu'il est fortement suspecté.

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