En hématologie l’examen clinique va comprendre : l’examen de l’état général,­ l'examen des signes fonctionnels et des signes physiques. ­C’est une étape qui vient objectiver l’interrogatoire clinique.

 


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­L'état général ou signes généraux

On va rechercher une asthénie, un amaigrissement (combien de poids perdu et en combien de temps), des sueurs (maladie d'Hodgkin), la présence de fièvre ou non, la perte d'appétit. Beaucoup de maladies hématologique n'entraînent pas de fièvre par contre celle ci est un signe classique lors d'une leucémie aiguë.

Les signes fonctionnels en hématologie

On va rechercher l'intensité d'une dyspnée, sa variabilité éventuelle. On la retrouve surtout pour des maladies pulmonaires et cardiaques.

On trouve un prurit dans le cas d'un lymphome de Hodgkin mais aussi dans les allergies.

Les hémorragies peuvent-être de deux types ; extériorisées ou internes.

On distingue différents types d'hémorragies extériorisées en fonction de leur localisation. Les épistaxis sont des saignements du nez. Les gingivorragie sont des saignements des gencives. L'hématémèse est un vomissement. Le méléna est une hémorragie digestive dont le sang est digéré. Elle concerne la portion haute de l'appareil digestif (estomac, duodénum) elle a une couleur noire une odeur désagréable et est gluante. Les hémorragies digestives des voies basses se distinguent par la couleur rouge des selles. L'hémoptysie concerne l'appareil respiratoire (poumons, bronches) elle se différencie de l'hématémèse (vomissements) du fait qu'elle provoque une quinte de toux. L'hématurie désigne la présence de sang dans les urines. Les hémorragies génitales ou ménorragie sont des saignements abondants et persistants durant la période des règles. La métrorragie est un saignement survenant entre les règles ou qui réapparait après la ménopause.

Les hémorragies internes sont difficiles a diagnostiquer. Lorsqu'elles sont trop abondantes elles entraînent un état de choc, une chute de la pression sanguine artérielle, une tachycardie et un pouls filant. L'hémothorax est un saignent situe a l'intérieur du thorax. L'hémopéricarde est un hémothorax localise au niveau du péricarde. L'hémopéritoine est un hémothorax localise au niveau du péritoine.

Les hémorragies peuvent être associées à un purpura. Elles peuvent être isolées ou associées il faut donc être vigilant et vérifier l'hémostase et le nombre de plaquettes.

Les dysphagies sont des difficultés à s'alimenter. On les trouve lors d'angine ; le fond de gorge rouge avec des points blancs, els amygdales sont gonflées.

L'ors d'angines ulcéro-nécrotiques, les amygdales sont rouges, grosses, ulcérées et nécrosées.

Une douleur osseuse peut être due a un myélome (maladie de Kahler). Elle est extrêmement douloureuse, elle provoque des lacunes (trous) dans l'os et donc entraîne un risque de fracture pour un moindre traumatisme (fractures pathologiques).

Signes physiques

Si le patient est habillé, le Médecin ne peut pas faire grand-chose.

Les choses commencent à devenir intéressantes dès lors que le médecin a demandé au patient de se déshabiller.

Inspection de la peau des muqueuses et des phanères

Le terme phanère regroupe l'ensemble des cheveux, ongles ou et poils.

La couleur de la peau

De façon évidente, chacun de nous a un teint qui lui est propre. On se fait donc préciser les variations de couleur de la peau.

Si la peau est Blanche, on parle de Pâleur. Celle-ci est de degré variable, le stade le plus avancé étant celui de la Lividité.

Si la peau est jaune, on parle d'Ictère (à ne pas confondre avec la pâleur, où la peau est blanche).

Le subictère est un stade moins prononcé que l'ictère.

La peau peut être grisâtre lors d'une insuffisance surrénalienne, de cancers...

La couleur des muqueuses

La muqueuse la plus facile d'accès est la conjonctive.

Il existe souvent un parallèle entre la coloration de la peau et celle des muqueuses, et ce appliqué à toutes les muqueuses, donc « on n'est pas obligé de pratiquer le toucher vaginal à chaque inspection ».

Si la muqueuse est rouge on peut suspecter une polyglobulie.

Le purpura.

Le purpura est un trouble de l'hémostase primaire. Il porte sur le temps vasculaire et plaquettaire.

Le purpura se caractérise par une extravasation de globules rouges hors des petits vaisseaux sanguins, sous la peau ou dans les muqueuses.

Les différents types de Purpura :
  • La pétéchie est constituée de petits points diffus.
  • L'ecchymose se caractérise par des plages plus importantes, de formes variées.
  • Les vibices sont des stries, notamment au niveau des plis de flexion (coude, genou).
Caractères associés, indispensables à la définition d'un purpura :

Le purpura est spontané (donc non traumatique). Il ne s'efface pas à la pression. Il change de couleur. Ce changement est lié à la dégradation de la Bilirubine (aspect « arc-en-ciel »). Le « bleu », qui est d'origine traumatique, ne peut pas répondre à la définition d'un purpura. Il se situe au niveau de la peau et des muqueuses, notamment la bouche en particulier au niveau du palais.

Autres types d'atteintes

L'érythème. La macule. La papule. Les tumeurs.

La bouche

C'est l'une des muqueuses les plus importantes à inspecter. On peut y examiner la présence de purpura.

La langue

Les amygdales changent d'aspect lors des Angines. En cas de leucémie aigue, qui survient surtout chez des sujets jeunes, la bouche est pâle, avec gingivorragie, et angine ulcéro-nécrotique.

Surveillance de radio et chimio thérapies

Il s'agit d'un examen secondaire à ces types de traitement, où le risque est celui d'une Baisse importante du taux de globules blancs, et donc un risque infectieux.

En période d'aplasie, des mycoses vont apparaitre dans la bouche ou le vagin.

Les phanères

En pratique, leur inspection est peu importante. Les cheveux de même que les poils peuvent être mous, cassants, ou tomber.

L'examen de la coloration des ongles peut être important (la présence de vernis est ici un piège). Ils peuvent être cassants, s'effriter (si carence en Fe2+)

La koilonichie qui correspond a des ongles durs, recourbés en sens inverse ; survient en cas d'anémie ferriprive elle est importante chez les personnes âgées.

Organes hématopoïétiques.

Ganglions, Foie, Rate.

Examen clinique

On examine les ganglions superficiels.

Examens complémentaires

Permettent de rechercher des ganglions profonds (Médiastin, région Rétro-Péritonéale).

Topographie et examens des ganglions superficiels

Il y a trois territoires principaux, symétriques (donc 6 en tout) ; cervical, axillaire et inguinal. Il est important d'examiner les six territoires.

Lors de l'examen, le médecin peut prendre deux positions soit devant le patient, soit derrière le patient.

Au niveau cervical.
  • sur l'axe jugulo-carotidien, entre les deux sterno-cléido-mastoïdiens on trouve des adénopathies sur cet axe (hautes, moyennes ou basses). Elles peuvent être sous la peau, ou un peu en dedans, auquel cas il faut pencher la tête du patient avant de palper.
  • rétro-claviculaire et sus-claviculaire. Les doigt sont en crochet pour palper.
  • post, près de la colonne vertébrale.
  • mâchoire : rétro-mandibulaire ou parotidien, sous-angulo-mandibulaire, sous mandibulaire et mentonnier.
Au niveau du creux axillaire :

La paroi thoracique.

Le sommet du creux axillaire

Au niveau du creux inguinal.

C'est une région difficile à palper, car d'une part les femmes ont souvent un gros bide qu'il faut soulever avant de pouvoir palper, et d'autre part cette région sent régulièrement le Camembert.

Autre région accessoire

L'épitrochlée.

Enfin, on note les différentes observations sur un schéma, qui permet d'avoir ensuite une idée de l'évolution des adénopathies.

Les caractères des adénopathies

Il faut les déterminer, les caractériser, quel est leur nombre, la consistance : ferme ou mou dans les maladies infectieuses.

Ils peuvent être très durs, pierreux. Le caractère de dureté sera traduit par une affection maligne, métastase cancéreuse.

Vérifier s'il y a une fluctuation : présence de liquide sous la tuméfaction.

Habituellement, les adénopathies sont insensibles. Elles peuvent devenir sensibles voir douloureuses

Vérifier la peau, le plus souvent normal, elle peut devenir rouge avec l'apparition d'une fistulisation entre le ganglion et la peau (écoulement de pus). Quand cela guérit, la peau devient toute fine définitivement : ce sont les écrouelles.

Il faut vérifier la mobilité de la peau par rapport à la peau. Si elle ne bouge pas : caractère de malignité.

Vérifier le plan profond derrière l'adénopathie : mobile ou fixe

Ces différents caractères doivent être notés car cela aide à avoir des orientations vers la cause des adénopathies.

Examen de la rate

L'examen de la rate n'est pas facile. Normalement la rate ne se voit pas, ne se palpe pas. Si on la palpe sous le rebord costal, elle est pathologique.

Pour examiner la rate, le patient est sur le dos, mieux sur le flanc droit en lui relevant le bras gauche au-dessus de la tête et en fléchissant la hanche pour décontracter les muscles dorsaux.

La palpation se fait avec les mains à plat qui remontent du flanc vers les cotes, les doigts en crochet pour passer sous le rebord costal.

Le patient doit faire une inspiration forcée pour abaisser le diaphragme et aussi la rate (pointe de la rate).

Dans le cas d'une splénomégalie, la rate déborde, il faut déterminer la taille, la consistance, la sensibilité, le bord antérieur de la rate crénelé.

La rate est un organe plein, sa percussion donne un son mat. On recherche la matité le long de la dixième cote. On peut la localiser facilement car autour les sons sont différents : en bas le colon gauche, plein d'air, en haut grosse tubérosité hépatique et en arrière les poumons.

Par la percussion on recherche une splénomégalie : son mat.

Examen du foie

Normalement, on ne palpe pas le foie. Il est n'est pas visible a l'inspection.

Lors de la palpation, le patient est sur le dos, détendu, la jambe droite fléchit. On palpe avec les deux mains.

C'est un organe qui est mat a la percussion. On percute le long d'une ligne : creux axillaire-ombilic, on remonte jusqu'à trouver une matité.

Il est important de déterminer par la percussion le haut du foie, on détermine ainsi la flèche du foie (10 à 12 cm).

On peut observer une ptôse hépatique : foie de taille normale qui est descendu. Physiologique chez les gens qui ont maigrit. Il ne faut pas confondre avec une hépatomégalie : déterminer la taille, la consistance.

Si le foie est mou on le qualifie de foie cardiaque, si foie est dur on parle de cirrhose, si foie très dur on parle de foie à métastases.

Le plus souvent, l'examen du foie est indolore, si douloureux, on a un foie cardiaque, ou métastasique, ou infectieux.

Examen de l'os

Soit tuméfactions objectivée par des bosses, soit lacunes correspondant a des trous dont le nombre et la taille sont variables selon la maladie : aspect mité, grosses lacunes avec risque de fracture.

 

Soit métastases, myélome multiple appelée maladie de Kahler correspondant a une prolifération maligne de plasmocytes dans la moelle, ces plasmocytes sécrètent une immunoglobuline monoclonale (IgG, IgA).

Autres examens

L'examen clinique doit rester clinique.

Lors d'une anémie, il apparaît un souffle systolique, qui disparaît à la fin de l'anémie

Si souffle préexistant, l'anémie va majorer ce souffle.

Ne pas oublier de faire les touchers pelviens (le toucher rectal se pratique avec un doigt, le toucher vaginal avec deux).

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