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La région claviculaire se divise en une partie médiane et deux parties latérales correspondant an corps et aux deux extrémités de la clavicule.

 

La partie médiane de la région comprend les couches suivantes la peau, les fibres inférieures du muscle peaucier, un feuillet aponévrotique, prolongation du feuillet superficiel de l'aponévrose cervicale, le périoste, l'os, le muscle sous-clavier, la veine axillaire et l'artère axillaire, le plexus brachial et la paroi thoracique. Les couches superficielles sont très-minces et permettent d'explorer la clavicule, soit avec l'œil, soit avec les doigts. Elles n'offrent rien de spécial à noter; je ferai seulement remarquer qu'au-dessous du peaucier se trouvent les filets de la branche sus-claviculaire du plexus cervical, lesquels, reposant directement sur un plan osseux, peuvent être facilement contusionnés. Je ne serais pas éloigné de croire que les douleurs extrêmement vives qui persistent, rarement, il est vrai, à la suite d'une fracture de la clavicule, mais dont j'ai vu un exemple frappant, sont dues à l'emprisonnement, dans le cal, d'un de ces filets nerveux. Le périoste est épais et se laisse très-facilement décoller de l'os, surtout chez les enfants. Ce caractère du périoste dans l'enfance n'est pas spécial à la clavicule, mais il offre en ce point un intérêt particulier. Il résulte en effet de l'épaisseur du périoste et de sa faible adhérence à l'os que celui-ci peut être rompu sans que le périoste soit déchiré d'où l’absence fréquente de déplacement des fragments chez les enfants, ce qui peut induire en erreur: méconnaissant une fracture, on permettra les mouvements du bras, et il en pourra résulter une pseudarthrose.

Le périoste se continue à la face inférieure de la clavicule avec l'enveloppe fibreuse du muscle sous-clavier grâce à cette disposition, la résection de l'os est relativement facile et exempte de dangers, malgré le voisinage des gros troncs vasculaires et nerveux, qui se trouvent protégés par toute l'épaisseur du sous-clavier. Cela est vrai surtout s'il s'agit d'une nécrose ou d'une carie, occupant même la totalité de l'os mais, s'il s'agit d'un ostéosarcome volumineux, la résection présente alors des dangers réels, à cause de l'adhérence possible des troncs vasculo-nerveux à sa face profonde. Pour les éviter, le meilleur procédé de résection consistera à décoller soigneusement le périoste à la partie moyenne de la clavicule, à passer au-dessous d'elle une scie à chaîne et, après l’avoir divisée en deux moitiés, à tes enlever séparément.

Par sa situation superficielle, la clavicule est un des os les plus exposés aux fractures par cause directe; remarquez de plus que la clavicule, jetée du thorax à l'épaule comme une sorte de pont suspendu, porte à faux vers sa partie moyenne. Malgré cela, les fractures par cause indirecte s'y observent le plus souvent, ce qui est dû, quoi qu'en dise Malgaigne, à la direction de l'os. La clavicule présente en effet deux courbures en sens inverse qui l'ont fait comparer justement à un S italique allongé; l'une est interne, à convexité antérieure, l'autre est externe, à convexité postérieure. Quelle est la cause ordinaire des fractures de la clavicule? C'est une chute sur le moignon de l'épaule or, dans cette chute, la clavicule se trouve serrée entre le soi et le sternum, auquel elle est solidement attachée ses courbures normales tendent à s'exagérer, et la fracture se produit au niveau de l'une d'elles, presque toujours à la courbure interne. La solution de continuité siège ordinairement à l'union du tiers externe avec les deux tiers internes, lieu d'élection des fractures de la clavicule par cause indirecte. La clavicule peut céder en deux points à la fois, et l'on observe alors une fracture double avec fragment intermédiaire.

Ce mécanisme me parait expliquer l'obliquité des fragments et les chevauchements énormes qui en résultent. Le déplacement étant beaucoup moindre à la suite des fractures directes, ne convient-il pas de chercher dans la cause de la fracture, plus peut-être que dans le mode de traitement employé, la raison de ces différences si grandes dans le résultat obtenu ? Chacun sait l'extrême difficulté, je dirais même l'impossibilité de maintenir réduites certaines fractures de la clavicule, tandis qu'avec le même appareil et dans les mains du même chirurgien d'autres guérissent sans difformité appréciable. Le mécanisme de la fracture doit donc, à mon avis, tenir une grande place pour l'appréciation du genre d'appareil qui a été employé.

Dans une chute sur le moignon de l'épaule, c'est la courbure interne qui s'exagère le plus souvent, et, comme cette courbure est allongée, on conçoit que l'os puisse céder en différents points, suivant l'inclinaison de l'épaule au moment du choc. Il cède parfois tout près de l'extrémité interne, et la fracture pourrait alors être confondue avec une luxation sternoclaviculaire. Mais la brisure peut se produire au niveau de la courbure externe, qui est anguleuse et d'un rayon beaucoup plus court que celui de la courbure interne elle se fait alors toujours au même endroit. Je ne saurais m'expliquer autrement ces fractures indirectes de l'extrémité externe de la clavicule, qui siègent entre l'apophyse coracoïde et l'acromion et ne présentent en général d'autres symptômes qu'une douleur vive à la pression dans un point très-limité.

La clavicule donne insertion par ses bords en avant, au grand pectoral en dedans et au deltoïde en dehors en arrière, au sterno-cléido-mastoïdien en dedans et au trapèze en dehors. On a attribué à ces muscles une certaine action sur le déplacement des fragments, surtout au sterno-mastoïdien, qui porterait en haut et en arrière le fragment interne sur lequel il s'attache. Sans contester absolument cette action musculaire, je pense que la direction du choc joue un bien plus grand rôle dans le déplacement, car, si les muscles ont de l'influence sur le déplacement secondaire des fragments, ils n'en possèdent aucune sur le déplacement primitif.

La longueur moyenne de la clavicule est de 16 centimètres. Arrondie et presque cylindrique dans sa moitié interne, elle est aplatie dans sa moitié externe.

Au-dessous de la clavicule nous rencontrons le muscle sous-clavier, logé dans une gouttière que présente la face inférieure de l'os. Ce muscle, qui a la forme d'un fuseau, s'attache par son extrémité interne au cartilage de la première côte, et en dehors à la clavicule. Il en résulte que dans une fracture du corps de la clavicule il contribue à porterie fragment externe en bas et en dedans. Il protège les vaisseaux et les nerfs axillaires contre l'action des fragments. J'ai montré, en étudiant les aponévroses du cou, les connexions intimes qui rattachent le muscle sous-clavier au feuillet moyeu de l'aponévrose cervicale et à la veine sous-clavière.

Au-dessous du muscle se rencontrent la veine et l'artère axillaires, le plexus brachial, qui affectent entre eux des rapports importants que je signalerai eu étudiant le creux sous-claviculaire.

Des deux extrémités de la clavicule, l'une, interne, la tête, correspond à l'articulation sternoclaviculaire l'autre, externe, comprend la partie située entre l'apophyse coracoïde et l'articulation acromio-claviculaire.

Nous trouvons au-devant de l'extrémité interne de la clavicule les mêmes couches que sur la partie moyenne; de plus, cette extrémité est croisée superficiellement par le faisceau sternal du muscle sterno-mastoïdien, et profondément elle donne attache au muscle sterno-cléido-hyoïdien.

L'articulation sternoclaviculaire appartient à la classe des articulations mobiles ou diarthroses elle représente un double emboîtement réciproque et possède deux membranes synoviales les surfaces articulaires, en effet, ne s'unissent pas directement, mais avec les faces correspondantes d'un fibre-cartilage interarticulaire. Fixé en haut à la clavicule et en bas au sternum, ce fibrocartilage, bien étudié par M. Gosselin, sert de moyen d'union, mais son principal but est d'amortir le choc entre les deux surfaces. Il apporte un sérieux obstacle au déplacement en haut de l'extrémité interne.

La clavicule ne s'articule pas seulement avec le sternum, mais encore avec le cartilage de la première côte.

Trois ligaments, l'un antérieur, l'autre postérieur, et le troisième inter-claviculaire, unissent la clavicule au sternum. Un quatrième ligament, extrêmement, épais, appelé ligament costo-claviculaire, l'attache solidement à la premiers côte. Malgré ces divers moyens d'union, la clavicule se luxe assez fréquemment sur le sternum. L'extrémité interne se porte tantôt en avant, tantôt en arrière; elle peut se porter directement en haut. C'est ordinairement une pression violente exercée sur le moignon de l'épaule, soit d'arrière en avant, soit d'avant en arrière, qui fait basculer l'extrémité interne de la clavicule dans un sens opposé. Une cause adjuvante puissante de luxation en avant est une pression exercée sur l'autre moitié du thorax en sens inverse de celle qui est exercée sur le moignon de l'épaule. Dans la luxation en arrière, une action directe sur ia clavicule parait jouer le rôle prépondérant. On a remarqué que, dans cette variété, la tête de la clavicule était, souvent en même temps portée en bas, presque cachée derrière la fourchette sternale il est probable qu'au moment du choc l'épaule avait été portée en même temps en avant et en haut. La présence de la clavicule derrière le sternum détermine parfois des symptômes spéciaux. On a signalé une gêne notable de la respiration pouvant aller jusqu'à la suffocation, ainsi que de la difficulté dans la déglutition. J.-L. Petit observa des troubles graves résultant de la compression des vaisseaux, et A. Coopéra a vu un cas où l'artère sous-clavière fut comprimée au point de supprimer le pouls radial.

Très faciles à réduire en général, surtout dans les déplacements en haut, où la tête de la clavicule se laisse déprimer comme une touche de piano, ces luxations sont très difficiles à maintenir réduites.

La luxation de l'extrémité interne de la clavicule est parfois spontanée ; un cas remarquable en a été publié par M. H. Cazin dans les Bulletins de la Société de Chirurgie en 1873 le sujet était atteint de mal de Pott avec atrophie de la moitié du thorax du même côté. On en conçoit aisément le mécanisme.

L'extrémité externe de la région claviculaire est recouverte des mêmes couches superficielles que les autres points de la région, on y rencontre les filets de la branche sus-acromiale du plexus cervical. J'ai déjà parlé des fractures qu'on y observe, il me suffira d'ajouter quelques mots relativement à l'articulation acromio-claviculaire et à ses luxations.

Cette articulation est une arthrodie~ douée par conséquent de très-peu de mouvements; l'interligne articulaire est, suivant la remarque judicieuse de M. Grout, situé exactement sur le trajet d'une ligne verticale passant par la partie moyenne de la face antérieure du bras, notion très-utile à connaître en clinique pour l'exploration du moignon de l'épaule. Deux ligaments unissent entre elles les surfaces articulaires l'un, supérieur, très-résistant, l'autre, inférieur, à peine marqué. Bien que les luxations de l'extrémité externe ne soient pas rares, elles seraient encore beaucoup plus communes, s'il n'existait d'autres moyens d'union pour la clavicule celle-ci est en effet solidement fixée à la face supérieure de l'apophyse coracoïde par deux ligaments très résistants, distingués en antérieur ou trapézoïde et postérieur ou conoïde. Malgré cela, on conçoit qu'un choc violent portant directement sur la clavicule d'avant en arrière ou d'arrière en avant déchire ces ligaments et produise une luxation celle-ci ne peut être complète qu'à la condition que cette déchirure s'opère. Le moignon de l'épaule, n'étant plus maintenu écarté par la clavicule, tend à se rapprocher de la ligne médiane, et la luxation est presque toujours s L'extrémité de l'os est plus ou moins portée en avant ou en arrière suivant le sens dans lequel s'est produit le choc; elle est parfois tellement déjetée en arrière qu'elle pénètre dans les fibres du trapèze. La clavicule s'abaisse sous la pression du doigt avec la plus grande facilité, mais elle se relève tout de suite, en sorte qu'il est très-difficile de la maintenir réduite. Au-dessous de la clavicule ainsi relevée et formant relief sous les téguments existe une dépression dans laquelle peut plonger le doigt aussi n'est-il pas étonnant qu'a première vue cette lésion en ait parfois imposé pour une luxation de l'épaule mais il suffit d'être prévenu pour éviter l'erreur la facilité de la réduction et la reproduction immédiate du déplacement servent, parmi beaucoup d'autres signes, à établir le diagnostic. C'est tout au plus si sous ce rapport on pourrait confondre la luxation sus-acromiale avec une fracture du col de l'omoplate. Une violence exercée sur l'extrémité externe de la clavicule dans le sens vertical peut encore déterminer une luxation qui sera alors sous-acromiale, mais les cas en sont tellement rares, qu'on les compte depuis que J.-L. Petit a signalé le premier.

Que dire de la luxation sous-coracoïdienne de la clavicule? Sans doute, tout est possible dans les grands traumatismes, on rencontre les déplacements les plus invraisemblables; cependant je voudrais voir celui-là pour y croire, car je ne conçois pas que la clavicule aille se loger sous l'apophyse coracoïde sans que les trois muscles qui s'y insèrent coraco-brachial, courte portion du biceps et petit pectoral aient été déchirés. A la rigueur, cela se pourrait rencontrer dans les arrachements ou les broiements de l'épaule, mais la luxation n'est plus alors qu'un épiphénomène.

La clavicule a pour fonction de maintenir l'épaule écartée du thorax, à la manière d'un arc-boutant qui rattache ces deux parties l'une à l'autre. C'est pourquoi, la clavicule étant fracturée, l'épaule se rapproche du tronc; de plus, la clavicule s'oppose à la chute de l'épaule d'où l'abaissement de celle-ci et sa projection en avant, après la fracture. Moignon de l'épaule rapproché du tronc, abaissé et porté en avant, telles sont en effet les conséquences d'une fracture de la clavicule.

Malgaigne a dit avec raison que la clavicule sert à fixer la cavité glénoïde presque directement en dehors, en sorte que l'humérus se porte librement en dehors et assez librement en arrière. « Otez la clavicule, dit-il, la cavité glénoïde regardera en avant; les mouvements en dehors et en arrière deviendront impossibles le chien, par exemple, nage en battant l'eau en avant il ne saurait décrire l'arc de cercle que parcourt en dehors la main de l'homme. Il ne saurait ouvrir largement les bras, ni les étendre en croix, ni les élever en arrière et en dehors, ni porter les pattes derrière le cou, ni les croiser derrière le dos ce sont là des mouvements que permet la clavicule. »

Ces divers mouvements sont peut-être moins complets lorsque la clavicule est consolidée vicieusement ou qu'une pseudarthrose a succédé à la fracture, mais ils se font. J'ai soigneusement examiné à ce point de vue un jeune homme atteint de pseudarthrose de la clavicule droite datant de l'enfance. Il exerce le métier pénible de garçon de café à Paris et possède l'usage absolument complet de son membre. Il n'éprouvé de gêne qu'en portant un lourd fardeau sur l'épaule, ce dont rendent aisément compte les rapports de la face inférieure de la clavicule.

L'articulation sternoclaviculaire représente, ainsi que l'a fait remarquer Bichat, un centre mobile autour duquel s'exécutent les mouvements de circumduction 3e l'épaule, mouvements qui cesseraient d'exister en cas d'ankylose. Je ne sais si cette dernière affection n’a jamais été observée, mais on conçoit qu'elle puisse exister, et je pense que l'établissement d'une pseudarthrose de la clavicule rendrait à l'épaule l'amplitude de ses mouvements. Peut-être aussi une pseudarthrose de la clavicule serait-elle utile aux malades atteints d'une ankylose scapulo-humérale, en donnant plus de liberté aux mouvements de l'omoplate, qui ne serait plus ainsi rattachée au thorax que par les muscles. Ce sont là, bien entendu, de simples hypothèses, dont cependant la pratique, à un moment donné, pourrait peut-être tirer parti.

La clavicule est l'os dont le point d'ossification apparait le premier; c'est par contre l'un des derniers à posséder son ossification complète. L'extrémité interne en effet se développe par un point d'ossification indépendant de celui du corps et elle ne se soude au reste de l'os que vers l'âge de 20 ans. Je signale ce fait, car nous savons que le travail physiologique qui s'accomplit autour des épiphyses est assez souvent la source de phénomènes pathologiques graves.

D'après anatomie topographique par P. Tillaux.

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