Au-dessous de la clavicule existe une dépression qui fait pendant à celle qui est placée au-dessus; on la désigne sous le nom de creux sous-claviculaire. Cette région renferme l'artère et la veine axillaires, et c'est à ce niveau que se fait l'opération ainsi formulée : ligature de  l’artère axillaire au-dessous de la clavicule.

 

Très-variable suivant les sujets et les âges, le creux sous-claviculaire peut être complètement, effacé, dans les cas de luxation sous-coracoïdienne de l'épaule, de fracture de la clavicule il peut être remplacé par une saillie, comme dans la luxation intra-coracoïdienne, dans un phlegmon de la paroi pectorale, etc. Si une femme atteinte d'un cancer du sein présente un effacement du creux sous-claviculaire, c'est que très-probablement les ganglions lymphatiques sont envahis.

Après avoir enlevé les couches superficielles peau, couche cellule-graisseuse sous-cutanée et aponévrose superficielle, on trouve une première Couche musculaire représentée par le muscle grand pectoral, puis une couche celluleuse; viennent ensuite une aponévrose profonde, une deuxième couche musculaire constituée par le petit pectoral, le paquet vasculo-nerveux plongeant dans une atmosphère cellulo-graisseuse lâche renfermant des ganglions lymphatiques, et enfin là pardi costale.

Je n'ai rien à dire des couches superficielles, ni du muscle grand pectoral, sur lesquels j'aurai occasion de revenir en décrivant la paroi antérieure du creux de l'aisselle. La véritable région sous-claviculaire apparaît lorsque le muscle grand pectoral a été enlevé elle offre l'aspect que j'ai représenté figure. Sa forme est triangulaire le sommet du triangle (9), est dirigé en dehors et répond à l'apophyse coracoïde, recouverte elle-même par les fibres les plus antérieures du muscle deltoïde la base (1), répond à la paroi costale au niveau du premier espace intercostal.

La clavicule et le muscle sous-clavier en forment le bord supérieur, et le petit pectoral le bord inférieur d'où le nom de triangle clavi-pectoral qui sert encore à le désigner. L'aire de ce triangle est recouverte par une lame fibreuse (15), qui part de l'aponévrose d'enveloppe du muscle sous-clavier, dont elle n'est que la continuation. Très-solide à ce niveau, l'aponévrose clavi-pectorale se dédouble bientôt, de façon a envelopper complètement le petit pectoral. Elle est traversée d'avant en arrière par la veine céphalique (5), qui, abandonnant l'interstice du grand pectoral et du deltoïde, se porte en arrière et en dedans pour se jeter dans la veine sous-clavière. Des branches de l'artère acromio-thoracique la traversent d'arrière en avant, pour se rendre aux muscles. Nous nous occuperons de nouveau de cette aponévrose en étudiant le creux de l'aisselle. Au-dessous de l'aponévrose, on trouve le paquet vasculo-nerveux. Ainsi que nous avons vu la jugulaire interne recouvrir une portion de la carotide primitive, de même la veine axillaire recouvre une partie de l'artère axillaire, qu'elle dépasse notablement en volume. Cette veine est située en dedans et un peu en avant de l'artère. Vient ensuite l'artère axillaire, située en dehors et un peu en arrière de la veine; enfin, plus en dehors, les nerfs du plexus brachial. Un des cordons nerveux de ce plexus (11), celui qui touche l'artère, est situé exactement sur le même plan que ce vaisseau d'où l'erreur commise dans cette région plus que dans aucune autre, consistant à prendre un nerf pour l'artère. Les autres cordons (11), occupent un plan plus profond. Remarque importante veine, artère et nerfs sont en contact :'Mme ce qui n'a lieu ni au-dessus ni au-dessous de cette région.

La clavicule et la première côte, qui vont bientôt s'articuler ensemble, sont très-rapprochées l'une de l'autre à la base du triangle et forment entre elles un angle très-aigu. La veine axillaire occupe cet angle et repose directement sur la paroi costale. On conçoit comment une tumeur développée à la face inférieure de la clavicule pourrait gêner ou interrompre même la circulation dans les vaisseaux axillaires. Une forte pression exercée sur la clavicule produirait un résultat analogue, principalement sur la veine.

Le rapport du paquet vasculo-nerveux sous-claviculaire avec la paroi costale rend bien compte des phénomènes que produit parfois la tête de l'humérus déplacée en comprimant les vaisseaux et les nerfs contre cette paroi.

La figure montre en (13) l'adhérence de la veine axillaire avec l'aponévrose clavi-pectorale et fournit la raison du non-affaissement des parois veineuses lorsqu'on les divise. On voit, en même temps que la veine céphalique, une autre veine collatérale se diriger transversalement et croiser la face externe de l'artère, ce qui eût amené une difficulté de plus dans la ligature du vaisseau sur ce sujet.

De l'artère axillaire naît dans le triangle clavi-pectoral, immédiatement au-dessus du petit pectoral, une branche importante, l'acromio-thoracique. Cette artère se présente sous le bistouri de l'opérateur avant le tronc principal et doit être ménagée autant que possible, résultat que l'on obtient en se rapprochant de la clavicule.

Le paquet vasculo-nerveux est entouré de toutes parts par une abondante quantité de tissu cellulaire lamelleux, lâche, qui se continue avec celui du creux sus-claviculaire et du creux de l'aisselle, d'où la propagation facile des fusées purulentes dans ces diverses régions, d'où aussi les infiltrations sanguines dans le cas de plaie. On y trouve également de nombreux ganglions lymphatiques qui peuvent s'enflammer à la suite de la piqûre d'un doigt, par exemple, et être le point de départ d'un phlegmon grave. Je reviendrai, à propos de l'aisselle, sur ces phlegmons. Les ganglions s'engorgent fréquemment dans les cancers du sein et par la compression qu'ils déterminent sont cause de violentes douleurs sur le trajet des nerfs et de l'œdème du membre supérieur. Est-il besoin de faire remarquer combien sont graves les plaies profondes du creux sous-claviculaire ? L'anévrysme artériel, l'anévrysme artérioso-veineux, peuvent s'y développer, et je n'ai rien à ajouter ici à ce que j'ai déjà dit à propos des gros vaisseaux du cou.

Si l'on veut bien remarquer que depuis la sortie de l'artère sous-clavière d'entre les scalènes jusqu'à la naissance de la branche acromio-thoracique il ne naît aucune collatérale, on comprendra que la ligature de l'axillaire immédiatement au-dessous de la clavicule soit une bonne ligature au point de vue de la production du caillot; il faudra lier le plus près possible de l'os. Voici sommairement les règles qui doivent présider à cette opération Pratiquer une incision horizontale au-dessous de la clavicule. L'incision ne doit pas être absolument parallèle au bord antérieur de cet os, mais partir du sommet de l'apophyse coracoïde, afin de découvrir plus facilement le bord supérieur du petit pectoral, qui constitue un point de repère précieux. Diviser successivement la peau, la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, l'aponévrose superficielle, le muscle grand pectoral. On reconnaît que le muscle est divisé complètement quand on trouve une couche celluleuse. Diviser l'aponévrose clavi-pectorale en redoublant d'attention et rechercher le petit pectoral; respecter la veine céphalique, qui peut servir de guide pour conduire sur la veine axillaire; à l'aide de la pince et de la sonde cannelée, chercher les vaisseaux, en commençant par la veine; écarter celle-ci en dedans et dénuder l'artère, qui est immédiatement en dehors et un peu en arrière; on chargera le vaisseau de dedans en dehors pour éviter la blessure de la veine.

D'après anatomie topographique par P Tillaux.

Commentaires (0)

Il n'y a pas encore de commentaire posté.

Ajouter vos commentaires

  1. Poster un commentaire en tant qu'invité. S'inscrire ou se connecter à votre compte.
Pièces jointes (0 / 3)
Partager votre localisation

Ce site internet met des documents à votre disposition seulement et uniquement à titre d'information. Ils ne peuvent en aucun cas remplacer la consultation d'un médecin ou les soins prodigués par un praticien qualifié et ne doivent par conséquent jamais être interprétés comme pouvant le faire.

Connexion