Les vaisseaux de la région occipito-frontale se divisent en artériels, veineux et lymphatiques.

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Les artères de la région occipito-frontale

 

Les artères jouent un rôle prépondérant dans la région qui nous occupe et méritent une description spéciale. Nulle part, en effet, elles ne sont aussi abondantes. C'est à ce point qu'une bonne injection transforme les téguments de la voûte du crâne en un lacis inextricable de vaisseaux, à cause des anastomoses que présentent entre elles les différentes artères, soit du même côté, soit d'un côté à l'autre. Elles proviennent toutes, sauf les frontales, de la carotide externe.

 

Les troncs artériels sont, en procédant d'avant en arrière : 1, les frontales ; 2, la temporale superficielle ; 3, l'auriculaire ; 4, l'occipitale.

 

Artères frontales

 

On les divise en frontale interne et frontale externe. La frontale interne, l'une des deux branches terminales de l'ophtalmique, se dégage au niveau de l'angle interne de l'œil, à une faible distance de la ligne médiane, séparée seulement par la racine du nez de sa congénère, avec laquelle elle s'anastomose. C'est la présence de ces petites artères qui assure la vitalité du lambeau frontal dans la rhinoplastie par la méthode indienne, malgré l'étroitesse du pédicule. Blandin signala que, loin de se sphacéler, ce lambeau, vu la présence de deux artères dans son épaisseur, avait plutôt une tendance à la pléthore.

 

La frontale externe ou sus-orbitaire, branche collatérale de l'ophtalmique, sort de l'orbite par le trou sus-orbitaire, en compagnie du nerf du même nom.

 

Comme la précédente, elle fournit des rameaux à la peau du front et aux muscles. Elle s'anastomose en dedans avec la frontale interne et en dehors avec la branche antérieure de la temporale superficielle. Cette artère, bien qu'accompagnant le nerf frontal externe, est assez petite pour ne pas préoccuper le chirurgien décidé à faire la section sous-cutanée de ce nerf.

 

Temporale superficielle

 

Branche de bifurcation de la carotide externe, la temporale superficielle se dégage de la loge parotidienne dans l'angle que forment la racine longitudinale de l'arcade zygomatique et le condyle du maxillaire inférieur le plus souvent au devant de la veine. Cet angle est le point de repère indiqué par M. Farabeuf pour lier l'artère avant sa bifurcation. A un centimètre environ au-dessus de cette arcade, et quelquefois plus, elle se divise en deux branches, l'une antérieure, l'autre postérieure la première s'anastomose en avant avec la frontale externe, la deuxième en arrière avec l'auriculaire et l'occipitale l'une et l'autre communiquent largement sur la ligne médiane avec la temporale superficielle du côté opposé.

 

Cette artère fait sous les téguments un relief souvent très-appréciable aussi la choisissait-on jadis pour pratiquer l'opération si bien oubliée aujourd'hui de l'artériotomie. Avec la radiale elle est de toutes les artères la plus fréquemment atteinte de plaie. La temporale superficielle présente à un haut degré un caractère propre à la plupart des artères du crâne, celui d'être flexueuse. C'est sans doute à cette disposition qu'elle doit d'être le siège de prédilection de la varice artérielle, affection caractérisée par l'augmentation du volume de l'artère et de ses flexuosités avec altération des parois.

 

Auriculaire postérieure

 

Née de la carotide externe, cette artère est située immédiatement en arrière du pavillon de l'oreille et appartient presque exclusivement à la région mastoïdienne. Dans les abcès profonds de cette région, abcès sous-périostiques, elle est soulevée en dehors avec les téguments et court grand risque d'être intéressée lorsqu'on en pratique l'ouverture. C'est là, du reste, un point de pathologie intéressant et peu connu sur lequel nous insisterons plus tard. Elle fournit une branche au pavillon de l'oreille et deux autres branches dont l'une s'anastomose avec la branche postérieure de la temporale, tandis que l'autre se porte transversalement en arrière pour s'anastomoser avec l'occipitale.

 

Artère Occipitale

 

Née, comme la précédente, de la carotide externe, cette artère apparaît dans la partie la plus reculée de la région. Son volume est considérable d'abord située entre l'apophyse transverse de l'atlas et l'apophyse mastoïde, sous le splénius et le petit complexus, elle marche en arrière et en haut a un de doigt du bord postérieur rugueux tangible et de l'apophyse mastoïde (Farabeuf, ligatures). Elle pénètre ensuite dans la couche cellulo-graisseuse et s'anastomose largement avec la branche postérieure de la temporale, l'auriculaire postérieure et l'occipitale du côté opposé.

 

En résumé, nous voyons que les diverses artères destinées à la voûte du crâne ont une disposition identique; toutes se portent de bas en haut, décrivent des flexuosités nombreuses et s'anastomosent entre elles par inosculation. La circulation artérielle jouit donc dans cette région d'une activité extrême aussi les plaies du cuir chevelu donnent-elles lieu à des hémorragies très-abondantes on comprend de même que la région soit fréquemment le siège de tumeurs érectiles. `

 

Il est très-important de déterminer le lieu précis où se trouvent ces artères par rapport aux diverses couches précédemment étudiées. Là existe une disposition qu'on ne retrouve nulle part dans l'économie et de laquelle découlent des conséquences pratiques du plus haut intérêt. Ordinairement les artères de quelque volume sont sous-aponévrotiques et ne deviennent sous-cutanées qu'à leur terminaison, lorsqu'elles vont donner naissance aux capillaires; une incision n'intéressant que la peau, lorsque celle-ci est saine, donne à peine quelques gouttes de sang, si l'on excepte toutefois la pulpe des doigts. Au contraire, toutes les artères du crâne, dès qu'elles arrivent aux limites du cuir chevelu, se placent dans la couche sous-cutanée aucune n'est sous-aponévrotique, toutes sont superficielles or nous avons déjà insisté sur la disposition de cette couche fibro-graisseuse; nous savons qu'elle est dense, résistante, très-adhérente à la peau et à l'aponévrose sous-jacente, puisqu'en réalité ces trois plans n'en forment qu'un seul; les artères sont en quelque sorte incrustées dans cette couche, et la dissection n'en est guère possible qu'a petits coups de ciseaux elles cheminent entre les pelotons adipeux et adhèrent aux cloisons fibreuses qui séparent ces derniers.

 

Voyons les conséquences prochaines résultant de ces dispositions.

 

L'adhérence des parois artérielles a la couche sous-cutanée empêche que les artères ne puissent se rétracter en aucun sens, aussi restent-elles plus ou moins béantes à la coupe. Or la rétraction des artères, la diminution immédiate de leur calibre, sont des phénomènes constants après leur section, et l'hémostase spontanée ne reconnaît pas d'autre cause. Les artères du cuir chevelu ne sauraient donc éprouver après leur section cette double rétraction que dans des limites très-restreintes et insuffisantes pour amener l'hémostase aussi leurs plaies s'accompagnent-elles d'une hémorragie abondante et prolongée. Il est fréquent de voir un blessé inondé de sang, sur lequel, après avoir enlevé les caillots et les cheveux qui encombrent la plaie, on est tout surpris de ne rencontrer qu'une lésion insignifiante.

 

Le traitement des hémorragies de la voûte du crâne emprunte quelque particularité à cette adhérence des vaisseaux au sein de la couche fibro-graisseuse.

 

Nous venons de dire qu'ils y sont comme incrustés on conçoit dès lors qu'il soit presque impossible de dégager l'artère pour la lier aussi faut-il peu compter sur la ligature des artères du cuir chevelu comme moyen hémostatique. La torsion, exigeant pour être bien faite les mêmes conditions que la ligature, n'est pas plus applicable dans cette région. Heureusement ces artères reposent sur un plan osseux résistant, partout bien disposé pour rendre la compression efficace. La compression, en effet, est le vrai moyen de traitement des hémorragies du cuir chevelu, et le succès est certain, à condition cependant qu'elle soit immédiate. Nous entendons par là que la plaie doit être préalablement dégagée des caillots, des corps étrangers, des cheveux qui la recouvrent, de façon que la compression porte directement sur le vaisseau et l'aplatisse contre les parois du crâne c'est pour n'avoir pas pris ces précautions que l'on échoue, et il n'en peut être autrement, puisque la compression ne s'exerce alors sur l'artère que par l'intermédiaire d'un corps mou, le caillot. Cependant, même avec l'aide d'une compression médiate et partant insuffisante, l'hémorragie s'arrête d'abord, et le chirurgien peut croire qu'il a réussi mais bientôt nouvelle hémorragie, nouvelle compression, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'on ait fait, ce par quoi il faut toujours commencer, le nettoyage exact de la plaie et la compression directe. L'hémorragie doit se reproduire, en effet, dans ces conditions: car, si l'hémostase spontanée primitive n'a pu survenir par suite du défaut de rétraction des deux bouts de l'artère divisée, la même cause s'oppose à l'hémostase définitive, c'est-à-dire à la production d'un caillot solide, tant que la lumière du vaisseau n'est pas oblitérée par la compression.

 

Il est une déplorable manière de traiter les hémorragies du cuir chevelu trop souvent mise en pratique. Sans se donner la peine de couper les cheveux, de nettoyer la plaie ni de la découvrir, on croit courir au plus pressé en appliquant sur le point d'où vient le sang de la charpie imbibée de perchlorure de fer et une compression par-dessus. Outre que cette méthode est presque toujours inefficace, elle a de plus l'inconvénient de produire une croûte épaisse, dure, qui irrite la plaie et détermine la formation d'érysipèles ou de phlegmons.

 

Je repousse absolument l'emploi du perchlorure de fer dans ce cas, à moins que tous les autres modes de traitement ne puissent pas recevoir d'application.

 

Ce qui précède s'applique aux hémorragies du cuir chevelu consécutives à une plaie accidentelle mais il en est qui succèdent à une plaie chirurgicale, à une incision pratiquée pour ouvrir un abcès, par exemple. Les mêmes moyens de traitement devront lui être opposés. Il est bon toutefois de savoir qu'ils peuvent échouer, à cause de la disposition suivante: si l'abcès siège au-dessous de la couche fibro-graisseuse, il repousse en dehors les vaisseaux, de sorte que ceux-ci en occupent la paroi externe et sont nécessairement divisés par le bistouri. La ligature et la torsion ne sont pas plus applicables que dans le cas précédent mais la compression elle-même peut être inefficace, parce que la peau, étant épaissie, distendue, gondolée, ne saurait être exactement appliquée sur les os du crâne. Ayant eu dernièrement à traiter un cas de ce genre, je n'ai pu me rendre maître de l'hémorragie qu'en comprimant la peau dans toute son épaisseur entre les deux branches d'une pince à verrou laissée en place pendant quarante-huit heures. Cette pratique a été érigée en méthode de traitement des plaies artérielles par M. Verneuil sous le nom de forcipressure.

 

Je me résume en disant Les hémorragies du cuir chevelu empruntent un caractère tout particulier à la présence des artères dans la couche sous-cutanée, et surtout à leur adhérence intime à cette couche. La ligature et la torsion n'y sont pas applicables, tandis que la compression réussit presque toujours, à condition d'être immédiate et énergique. En cas d'échec de ce moyen, il faut comprimer la peau entre les deux branches d'une pince a arrêt au niveau même du point d'où vient le sang.

 

Les plaies du cuir chevelu diffèrent de celles des autres parties du corps et ont été l'occasion de beaucoup de travaux, de beaucoup de discussions cependant les détails anatomiques qui précèdent jettent sur leur histoire une si vive lumière, que nous croyons indispensable d'en parler ici.

 

Ces plaies se divisent, eu égard à la région, en deux grandes classes, suivant qu'elles intéressent l'aponévrose épicrânienne ou bien qu'elles ont respecté cette membrane elles sont donc sous-aponévrotiques ou sus-aponévrotiques. Il résulte de la laxité extrême de la couche lamelleuse, de la texture très-serrée de la couche sous-cutanée, que les premières ont une grande tendance à l'écartement de leurs bords, qu'elles sont à lambeau, tandis que les secondes n'ont aucune tendance à l'écartement des bords et sont sans lambeau. Il nous semble que cela suffit pour juger cette grosse question de pratique si souvent débattue

 

Faut-il appliquer la suture aux plaies du cuir chevelu? La suture étant par elle-même, dans l'espèce, une manœuvre plutôt nuisible qu'utile, nous dirons Lorsque la plaie est sans lambeau (elle sera le plus souvent alors sus-aponévrotique), n'employez jamais de suture lorsque la plaie est a lambeau (l'aponévrose est dans ce cas nécessairement intéressée), appliquez quelques points de suture uniquement pour maintenir le lambeau en place car il ne faut t pas oublier que la suppuration s'établit souvent au-dessous du lambeau et peut être la cause d'accidents mortels d'où la nécessité de surveiller activement le malade et d'enlever les sutures à la première menace de suppuration.

 

Il n'est pas rare d'observer à la tête des plaies à lambeau d'une dimension telle qu'une partie de la calotte crânienne soit découverte le lambeau est rabattu sur le front et recouvre la face, ce qu'explique aisément la laxité de la couche sous-aponévrotique. Une autre conséquence des dispositions anatomiques de la région, relativement à ces grands lambeaux, est fort intéressante à noter: si étendus qu'ils soient, jamais ils ne se gangrènent. En effet, les lambeaux cutanés se sphacèlent en général à cause du peu de vaisseaux qui en traversent le pédicule or c'est dans la peau, avons-nous vu, que siègent toutes les artères de la voûte du crâne le lambeau abondamment fourni d'artères est donc très-vivace aussi convient-il de toujours le réappliquer tout de suite sans se préoccuper de sa nutrition. Ces plaies à immenses lambeaux guérissent généralement très-bien.

 

Les artères ne sont pas toutes situées dans l'épaisseur de la peau; quelques-unes, fort ténues, à la vérité, traversent l'aponévrose pour se rendre dans la couche lamelleuse et le périoste nous pouvons conclure dès maintenant, du peu de vascularisation du périoste, que les éléments de nutrition sont loin d'arriver aux os du crâne exclusivement par son intermédiaire. C'est la un fait important dont je signalerai plus loin les conséquences pathologiques.

 

Pour compléter ce qui a trait à la circulation artérielle de la voûte crânienne, j'ajouterai que quelques artérioles pénètrent jusque dans la cavité du crâne en passant par les trous dont les os sont percés en certains points, notamment par le trou pariétal et le trou mastoïdien. Ces artérioles constituent l'une des voies de communication entre les deux circulations extra et intracrâniennes, communication à laquelle tous les auteurs font jouer avec raison un grand rôle dans la propagation des inflammations du cuir chevelu à l'encéphale.

 

Veines de la région occipito-frontale

 

Les veines de la voûte du crâne forment un système spécial qui se compose de trois ordres de canaux les veines superficielles ou tégumentaires, les veines diploïques, situées dans l'épaisseur des os, entre les deux lames du tissu compacte, et les veines émissaires ou communicantes reliant la circulation veineuse extra-crânienne avec celle de l'intérieur du crâne.

 

Les veines tégumentaires d'une importance moindre que celle des artères, accompagnent en général ces dernières et sont situées au-dessous d'elles. Elles reposent directement sur l'aponévrose épicrânienne, qui présente une sorte de gouttière où se logent les plus volumineuses, telles que les branches de la veine temporale. La veine frontale ou préparate a joui jadis d'une certaine célébrité à cause de la saignée qu'on y pratiquait pour diverses affections de la tête c'était une pauvre ressource, avantageusement remplacée par des sangsues lorsqu'il y a indication de tirer du sang.

 

Les veines diploïques ont été décrites pour la première fois par Dupuytren sous le nom de canaux veineux des os. Ces veines, réduites à la tunique interne seule, rampent dans l'épaisseur du diploé, où elles présentent d'assez nombreuses ramifications spéciales à chacun des os du crâne avant la synostose, les veines diploïques communiquent entre elles lorsque la soudure est effectuée. Nulles chez l'enfant, elles atteignent chez le vieillard leur plus grand développement. Les veines diploïques communiquent à travers de nombreux pertuis avec les sinus de la dure-mère d'une part et avec les veines tégumentaires d'autre part. Eu égard à leur siège, les canaux veineux ont été divisés en frontaux, pariétaux, occipitaux.

 

Les veines qui établissent les communications entre l'extérieur et l'intérieur du crâne ont reçu le nom de veines émissaires elles traversent les trous qui leur sont destinés, principalement les trous pariétal et mastoïdien, pour s'aboucher dans le sinus longitudinal supérieur et le sinus latéral. Ces anastomoses veineuses rendent compte de la solidarité qui existe entre les téguments du crâne et les méninges dans les inflammations; elles expliquent l'existence des embolies ou des thromboses signalées dans les sinus du crâne à la suite de certaines maladies, telles que l'anthrax, par exemple, qu'il siège à la nuque et même à la face, embolies qui constituent en grande partie la gravité de cette affection elles permettent aussi de comprendre le mode de production de certaines tu- meurs sanguines dont je dois dire ici quelques mots.

 

Loin de moi la pensée de vouloir présenter au lecteur un chapitre complet sur les tumeurs sanguines du crane ; je désire seulement mettre en lumière les points plus ou moins obscurs que les détails d'anatomie topographique qui précèdent me paraissent élucider.

 

Il ne saurait être question que des tumeurs sanguines qui empruntent un caractère spécial à la région, et non des tumeurs érectiles, des anévrysmes, qui n'offrent ici rien de particulier. Les tumeurs sanguines présentent un certain nombre de variétés fort distinctes la collection peut se faire dans le premier espace, dans le deuxième espace ou dans le troisième espace, c'est-à-dire que la tumeur sanguine peut être : 1, Sous-cutanée ; 2, Sous-aponévrotique ; 3, sous-périostique.

 

Cette dernière variété, la tumeur sous-périostique, communique ou ne communique pas avec les sinus veineux intracrâniens d'où, en définitive, quatre variétés d'hématomes de la voûte du crâne.

 

Ce que j'ai dit précédemment du siège presque exclusif des vaisseaux dans la couche fibro-graisseuse sous-cutanée autorise à penser à priori que la première variété de tumeur sanguine, la tumeur sous-cutanée, doit être la plus fréquente, et la clinique le démontre à son tour. Cette couche, dense, très serrée, ne permet pas au sang de s'étendre au loin il reste enfermé dans un point limité, circonscrit de tous côtés par les tractus fibreux qui relient la peau à l'aponévrose épicrânienne. Le sang forme saillie à la surface du tégument, et c'est à cette variété de tumeur qu'il faut, selon moi, réserver le nom de bosse sanguine.

 

Chacun connaît la pratique vulgaire et efficace qui consiste comprimer solidement cette bosse sanguine avec une pièce de monnaie aussitôt après sa production on disperse ainsi le sang dans les aréoles du voisinage de façon à activer la résorption en même temps qu'on ferme les vaisseaux source de l'hémorragie. Lorsque la bosse sanguine persiste, elle subit une évolution curieuse et peut devenir, ainsi que l'a signalé J-L. Petit, l'occasion d'une erreur grave de diagnostic. La partie centrale se ramollit de plus en plus et s'affaisse, tandis que les bords deviennent durs et saillants. Il en résulte qu'au toucher on perçoit au pourtour un bourrelet de consistance ferme, presque osseuse, et au centre une dépression dans laquelle le doigt s'enfonce sans résistance. Si l'on rapproche de ces symptômes physiques le commémoratif d'une chute ou d'un coup sur la tête, on comprend aisément qu'un chirurgien non averti s'imagine avoir affaire à un enfoncement du crâne.

 

L'épanchement sanguin de la deuxième variété se produit dans la couche celluleuse sous-aponévrotique. Or, cette couche étant lâche et lamelleuse, le sang s'y répandra avec la plus grande facilité rien ne fait obstacle à l'infiltration, et, si la source du sang n'est pas promptement tarie, il s'opère un décollement complet des parties molles du crâne, ainsi que Malgaigne en cite un exemple dans son Anatomie chirurgicale. Cette variété est beaucoup moins fréquente que la précédente, ce qu'explique suffisamment le très-petit nombre de vaisseaux situés dans le second espace.

 

La troisième variété, ou tumeur sanguine sous-périostique, peut communiquer avec la circulation intracrânienne d'autres fois la communication n'existe pas. Voyons d'abord la tumeur sanguine sous-périostique non communicante.

 

Cette sorte de tumeur peut sans doute s'observer chez l'adulte et à tous les âges de la vie, sous l'influence d'un traumatisme elle est toutefois beaucoup plus rare dans ces conditions que la bosse sanguine proprement dite, à cause du peu de vaisseaux que contiennent le périoste et la couche sous-périostique, mais c'est sous le périoste que siège le céphalématome. Le céphalématome est propre à l'enfant nouveau-né. Il se forme presque toujours sur le côté droit du crâne et dans un point précis qui correspond à l'angle supérieur et postérieur du pariétal. J'accepte volontiers l'opinion de Valleix, à savoir, que cette tumeur sanguine est le résultat de la pression exercée par le col de l'utérus au moment du passage de l'enfant les os du crâne du fœtus étant comme spongieux et beaucoup plus vasculaires que ceux de l'adulte, la pression de l'utérus en exprime une sorte de rosée sanglante qui se dépose dans le périoste. La production du céphalématome ne s'accompagne jamais de rupture de gros vaisseaux ni de fracture.

 

La tumeur sanguine sous-périostique communicante consiste en une collection de sang veineux sous-périostique, communiquant, soit directement avec les sinus de la dure-mère, soit avec les sinus du diploé, par les orifices agrandis de canaux dont j'ai signalé plus haut l'existence. Elle ne paraît pas être traumatique; son caractère pathognomonique est d'être réductible, de disparaître en grande partie, si le sujet est debout, de se produire quand il incline la tête, et de donner parfois naissance à un certain nombre de troubles cérébraux, bien étudiés dans la thèse de M. Dupont. Le diagnostic de ces tumeurs est facile, à condition toutefois qu'on soit prévenu de leur existence. Une dame d'une quarantaine d'années vint me demander conseil pour une petite tumeur qu'elle portait au front et qu'un médecin avait proposé d'enlever avec le bistouri, pensant avoir affaire à une loupe. En effet, la tumeur, par sa forme, sa consistance, son siège, donnait tout d'abord l'idée d'un kyste sébacé. Sur l'affirmation de la malade que cette tumeur présentait des oscillations dans son volume, j'exerçai à sa surface une pression continue et graduelle pendant quelques secondes, et la fis disparaître complètement à la place je sentis une dépression sur la table externe du frontal. Ces sortes de kystes sanguins communiquent-ils avec les sinus de la dure-mère ou seulement avec les veines du diploé? La question me paraît difficile à résoudre sur le vivant: cependant le siège de la tumeur à la partie inférieure du front et en dehors de la ligne médiane me fit penser, dans le cas précédent, que la communication avait lieu seulement avec les veines diploïques.

 

Le seul traitement applicable à cette affection est un appareil de contention et de protection.

 

Il convient de signaler encore l'existence à la voûte du crâne de tumeurs sous-périostiques constituées par le liquide céphalo-rachidien. Elles sont fort rares, puisque la science n'en possède que trois exemples.

 

Une autre tumeur non moins singulière a été décrite par le docteur Louis Thomas, de Tours (Thèse inaug., 1865), sous le nom de pneumatocèle du crane.

 

Denonvilliers, dont M. Thomas était alors l'interne, reçut dans son service un malade atteint d'une affection bizarre qu'il n'avait jamais observée c'était une tumeur siégeant a la voûte du crâne et offrant comme caractère particulier d'être sonore à la percussion, lisse, élastique elle était apparue spontanément, sans coups ni chute. M. Thomas se livra a cette occasion à des recherches qui lui permirent de découvrir quelques autres faits analogues. Il résulte de ces recherches que le contenu de ces tumeurs n'est autre que l'air atmosphérique, et que le point de départ est le sinus frontal ou les cellules mastoïdiennes, cavités renfermant normalement de l'air. Sous une influence morbide, ces cavités s'étendent au delà de leurs limites ordinaires; les espaces aréolaires du diploé s'agrandissent, puis la table externe de l'os se résorbe en un point donné apparait alors la tumeur, qui va grossissant a mesure que l'air devient plus abondant, et le décollement du péricrâne peut s'étendre à une grande distance.

 

La résorption sénile des os du crâne me paraît fournir l'explication rationnelle du phénomène pathologique. Comme pour les tumeurs sanguines communicantes, le seul traitement doit être une contention méthodique.

 

Si la richesse vasculaire des téguments du crâne exerce une heureuse influence sur la nutrition des vastes lambeaux du cuir chevelu, par contre elle prédispose aux lésions inflammatoires, à l'érysipèle, par exemple cette affection est, en effet, très-fréquente dans la région qui nous occupe, et emprunte aux dispositions anatomiques signalées plus haut quelques caractères spéciaux que nous devons indiquer. C'est ainsi que, vu l'épaisseur de la peau, la rougeur est moindre que dans les autres régions la densité extrême du derme et de la couche sous-dermique fait que la tuméfaction y est également moins prononcée, ce qui explique pourquoi cette maladie a été souvent méconnue au cuir chevelu, d'autant plus que la présence des cheveux est encore un obstacle à l'exploration.

 

L'érysipèle présente une gravité particulière due à la communication des deux circulations veineuses intra et extra-crâniennes et à la possibilité de la transmission par les gaines vasculaires de l'inflammation de la peau aux méninges et au cerveau.

 

Le phlegmon du crâne emprunte aussi aux dispositions anatomiques précédentes des caractères qu'il importe de noter. Comme pour les tumeurs sanguines, je divise le phlegmon du cuir chevelu en sous-cutané, sous-aponévrotique et sous-périostique.

 

Le phlegmon sous-aponévrotique mérite surtout d'attirer l'attention. Signalé spécialement par Pott, J.-L. Petit et Dupuytren, ce phlegmon gagne rapidement toute la surface du crâne, ce qu'explique bien la disposition de la couche lamelleuse sur laquelle j'ai tant de fois insisté. La résistance de l'aponévrose en dehors, des os en dedans; rend compte de la diffusion rapide de ce phlegmon et de l'étranglement qui l'accompagne. Les nerfs de la région se trouvent soumis à une compression intense, d'où les atroces douleurs qu'ont mentionnées les auteurs comme propres à cette affection. On pourrait la désigner sous le nom de phlegmon large du crâne, par analogie avec le phlegmon large du cou. Il présente la gravité du phlegmon diffus en général, sans compter ce qu'ajoute au pronostic ordinaire le voisinage de l'encéphale. On devine aisément que le seul traitement actif convenable consiste dans de grandes et profondes incisions libératrices destinées à arrêter la marche envahissante du phlegmon et a calmer les douleurs, traitement conseillé du reste par Pott et J.-L. Petit et auquel il sera bon d'avoir recours hâtivement.

 

On se fera, je pense, une idée très-nette de la disposition des abcès de la voûte du crâne, en remarquant qu'ils se prêtent à la même classification que les épanchements sanguins et que le phlegmon, c'est-à-dire qu'ils sont sous-cutanés, sous-aponévrotiques et sous-périostiques. La couche où ils se développent imprime aux abcès, comme aux tumeurs sanguines, un caractère différent l'abcès sous-cutané est nettement délimité et a peu de tendance à s'étendre, tandis que l'abcès sous-aponévrotique s'étend au loin et peut décoller tout le péricrâne. Quant à l'abcès sous-périostique il est relativement fréquent, à cause de la nécrose des os du crâne, fréquente elle-même, dont il est le plus souvent la conséquence. On a remarqué que dans ces cas il existe à peu près constamment un décollement de la dure-mère dans le point correspondant à l'abcès extérieur.

 

Vaisseaux lymphatiques de la région occipito-frontale

 

Les vaisseaux lymphatiques du cuir chevelu naissent par des réseaux très- riches occupant la ligne médiane et une petite étendue dé chaque côté de cette ligne. Ces réseaux, situés à la partie la plus superficielle du derme, comme dans les autres parties de l'économie, donnent naissance à des troncs qui, a 3 centimètres environ de la ligne médiane, s'enfoncent déjà très-avant dans les téguments et pénètrent même plus profondément que les artères. Cette situation profonde des troncs lymphatiques explique pourquoi on voit si rarement des traînées d'angioleucite se dessiner sur la peau du crâne. Les troncs lymphatiques se réunissent bientôt de manière à former trois groupes distincts le groupe frontal, le groupe pariétal et le groupe occipital. Les vaisseaux du premier groupe, ou groupe frontal, se dirigent à peu près parallèlement à l'arcade sourcilière et gagnent les ganglions parotidiens, auxquels ils aboutissent. Aussi est-ce dans la région parotidienne qu'il faudra rechercher les engorgements ganglionnaires consécutifs à une plaie du front. Le groupe moyen, ou groupe pariétal, est composé de troncs plus volumineux que ceux du précédent ces troncs vont aboutir aux ganglions mastoïdiens en suivant une direction à peu près verticale.

 

Les vaisseaux constituant le groupe occipital se portent directement en bas et en arrière et se rendent dans les ganglions sous-occipitaux. Quelques-uns gagnent les ganglions cervicaux situés sous le muscle sterno-mastoïdien et même parfois les ganglions sous-maxillaires car tous ces ganglions forment une chaîne non interrompue que l'on peut injecter assez facilement du même coup, à condition toutefois de se servir d'une tête de très-jeune enfant.

 

Cette disposition des lymphatiques du cuir chevelu rend bien compte des engorgements ganglionnaires si fréquents à la deuxième période de la syphilis. M. Ricord avait d'abord pensé que l'engorgement des ganglions sous-occipitaux pouvait se produire sans lésion des troncs ou des réseaux correspondants, et que c'était un résultat de l'infection syphilitique générale aussi, suivant une expression pittoresque, proposait-il de tâter à la nuque le pouls de la syphilis. Cette opinion n'a pas prévalu. Nous acceptons aujourd'hui que l'adénite cervicale postérieure est consécutive à l'éruption impétigineuse qui se produit à peu près constamment après l'apparition de la roséole. A ce titre, elle présente encore une importance considérable dans le diagnostic de la syphilis.

 

Nerfs de la région occipito-frontale

 

A part quelques rameaux du facial, les nerfs du cuir chevelu sont exclusivement sensitifs. Ce sont les nerfs frontaux en avant, le nerf auriculo-temporal sur les côtés au devant de l'oreille, les ramifications terminales des branches auriculaire et mastoïdienne du plexus cervical superficiel derrière le pavillon, et le grand nerf sous-occipital en arrière.

 

Le trajet de ces différents nerfs est important à connaître, car ils sont sou- vent le siège de névralgies opiniâtres; je signalerai en particulier le nerf frontal ou sus-orbitaire, dont il n'est pas rare d'avoir à pratiquer la section. Sur une coupe antéropostérieure de l'orbite on voit au-dessus du globe de l'œil le muscle droit supérieur et le releveur de la paupière, puis le périoste. Le nerf frontal se trouve placé immédiatement au-dessous du périoste. 11 se divise en deux branches très-près de la base de l'orbite quelquefois la division se fait un peu plus en arrière ces deux branches sortent de la cavité orbitaire pour se réfléchir sur le front en deux points différents. Si l'on partage le bord supérieur de l'orbite en trois parties égales, le nerf sus-orbitaire ou frontal externe se rencontre un peu en dedans de la limite du tiers interne et des deux tiers externes. Il sort de l'orbite par un petit canal osseux ou par une échancrure fermée à l'aide d'un ligament on peut facilement sentir l'échancrure avec le doigt elle constitue, quand elle existe, un point de repère précis. Le nerf frontal interne sort de l'orbite entre le trou sus-orbitaire et la poulie du grand oblique, sur le milieu de la ligne qui réunirait le point de sortie du frontal externe à la racine du nez. Je signalerai encore un rameau nerveux qui passe dans la poulie du grand oblique, ainsi qu'un filet qui, pénétrant dans l'épaisseur de l'os frontal, sort du niveau de la bosse frontale, filet dont la présence expliquerait la persistance de certains accès névralgiques après la section du nerf frontal sous la peau. Il existe deux procédés de section du nerf frontal. Par la méthode sous-cutanée, on introduit un ténotome au niveau du tiers interne de l'orbite, sous la peau du front, au-dessus du sourcil, puis on en tourne le tranchant vers l'os frontal. Ce procédé est facile, mais souvent insuffisant, car les deux bouts se rapprochent et la régénération se fait rapidement. La seconde méthode consiste à réséquer une grande longueur du nerf dans la cavité orbitaire. Pour cela, il faut pratiquer sur le rebord de l'orbite une incision comprenant la peau, le muscle orbiculaire et le ligament palpébral on pénètre ensuite dans la loge postérieure de l'orbite, où il est facile de suivre le tronc même du nerf frontal. En effet, ce nerf, étant dans l'échancrure sus-orbitaire, peut être saisi avec une pince et disséqué aussi loin que possible en arrière il est alors facile d'en enlever toute l'étendue nécessaire.

 

D’après Traité d'anatomie topographique, avec applications à la chirurgie par Tillaux, Paul Jules (1834-1904).

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