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Face postérieure

La face postérieure de la colonne vertébrale présente sur la ligne médiane une crête formée par la série des apophyses épineuses reliées entre elles par les ligaments sus-épineux. De chaque côté de la crête existent deux gouttières limitées par les lames vertébrales et par les apophyses articulaires et transverses.

La crête épineuse présente dans les diverses régions des différences importantes à noter. Je rappellerai d'abord que les apophyses épineuses dorsales sont fortement inclinées en bas et imbriquées l'une sur l'autre. L'apophyse épineuse de l'axis est très-saillante et se sent au fond de la gouttière de la nuque; celles des troisième, quatrième et cinquième vertèbres ne se sentent nullement, tandis que la sixième et surtout la septième vertèbres cervicales font sous la peau une saillie qui a valu à cette dernière le nom de proéminente. Il résulte de là que l'exploration des vertèbres cervicales intermédiaires à la deuxième et à la sixième est fort difficile: on ne les sent pas à travers la peau, recouvertes qu'elles sont par le ligament cervical postérieur. J'ai dit plus haut que le doigt arrivait difficilement à la quatrième par la cavité buccale aussi le diagnostic des fractures ou des luxations des quatrième et cinquième vertèbres cervicales présente-t-il de grandes difficultés; il ne peut guère être établi qu'à l'aide de signes indirects, tels que l'immobilisation absolue du cou, une sorte d'affaissement, de raccourcissement de cette région, et surtout la paralysie due à une lésion de la moelle. La hauteur où monte la paralysie sert également au diagnostic c'est un point que j'étudierai plus loin.

Les apophyses épineuses sont situées sur une même ligne verticale (je fais abstraction ici de la légère courbure physiologique que décrit l'ensemble de la ligne). S'il en existe d'un peu plus saillantes les unes que les autres, il n'y en a pas en général une seule hors rang. En conséquence, si l'on trouve une ou deux apophyses déviées latéralement, c'est que le corps vertébral tout entier a subi un mouvement de rotation en sens inverse, qu'il est luxé, ou, ce qui est infiniment plus vraisemblable, qu'il existe une fracture, soit du pédicule, soit des lames ou simplement de l'apophyse épineuse elle-même. Généralement, dans ce dernier cas, on peut saisir l'apophyse épineuse avec les doigts, lui imprimer des mouvements, obtenir la mobilité anormale et la crépitation.

Il faut savoir toutefois que certains sujets présentent des apophyses épineuses déviées physiologiquement d'un côté ou de l'autre, et tenir grand compte de ce fait dans le diagnostic. D'ailleurs l'intensité de la douleur dans un point limité et souvent des phénomènes du côté de la moelle laisseront rarement des doutes dans l'esprit du praticien.

On éprouve presque toujours une certaine difficulté à reconnaître exactement sur quelle vertèbre porte la lésion, même dans les régions dorsale et lombaire où les apophyses sont saillantes. On peut les compter en partant de la septième cervicale, mais le ligament sus-épineux égalise les saillies dans la région dorsale et le doigt ne les distingue pas bien. On peut aussi compter en partant de bas en haut, et je signalerai à cet égard qu'une ligne horizontale passant par les deux crêtes iliaques, qui sont toujours appréciables au toucher, tombe sur l'apophyse épineuse de la quatrième vertèbre lombaire.

La crête épineuse présente des courbures régulières qui sont celles de la colonne vertébrale, mais elle n'offre pas d'angle ni rentrant ni saillant. L'existence de ces saillies partielles de l'épine fournit les renseignements les plus précieux pour le diagnostic. C'est le seul moyen de reconnaître si les corps vertébraux ont diminué de hauteur ou s'ils sont déviés de leur direction normale. L'étendue de ces saillies est nécessairement en rapport avec le degré d'altération des corps vertébraux.

Ou la crête est plus saillante qu'à l'état normal, ou elle est déprimée. Dans le premier cas, elle offre deux formes distinctes tantôt la bosse est pointue, anguleuse, ogivale; d'autres fois elle est arrondie, cintrée. Ces deux formes correspondent à deux affections différentes de la colonne vertébrale la forme anguleuse prouve que les corps vertébraux se sont affaissés, ont disparu; elle est caractéristique du mal de Pott; la forme arrondie, au contraire, témoigne qu'un certain nombre de vertèbres sont déviées, incurvées, diminuées de hauteur dans le sens de la flexion, mais non détruites; elle est caractéristique des déviations rachitiques.

Lorsque, dans le mal de Pott, une ou deux vertèbres seulement sont atteintes, la déviation anguleuse est tellement nette qu'il n'y a pas d'erreur possible. Mais, si un certain nombre de vertèbres sont affaissées, la courbe s'étend sur une plus grande hauteur et la distinction établie précédemment est moins évidente on trouve cependant généralement vers le centre de la gibbosité une ou deux apophyses épineuses plus proéminentes. D'ailleurs la douleur, l'existence d'abcès par congestion et souvent des troubles du côté de la moelle, suffiront à établir le diagnostic avec une déviation rachitique.

Au début de l'affection, il est souvent difficile de reconnaître l'existence d'un mal de Pott; cependant, quand un enfant présentera une certaine gêne dans la marche, des douleurs vagues, nocturnes, etc., quand, au lieu de se courber pour ramasser un objet à terre, il commencera par se mettre instinctivement a genoux, afin de ne pas imprimer de mouvement de flexion à sa colonne, craignez un mal de Pott; et, si vous constatez la plus légère saillie de l'une des apophyses épineuses, affirmez qu'il existe.

Quant à reconnaître si la déformation est le résultat d'une ostéite, d'une carie, d'une nécrose, d'une tuberculose, d'une arthrite vertébrale, ou bien si la lésion porte plus spécialement sur les corps vertébraux ou sur les disques fibro-cartilagineux, aucun signe ne nous le permet.

Dans le second cas, si la crête épineuse est déprimée, s'il existe à la suite d'un traumatisme un enfoncement d'une ou de plusieurs apophyses, ou bien le corps d'une vertèbre a glissé sur l'autre et s'est luxé, ou, ce qui est plus probable, les lames sont fracturées et enfoncées vers le canal rachidien. Dans ce dernier cas, la moelle pourra se trouver déchirée ou comprimée, et il en résultera une paralysie dont l'étendue sera en rapport avec la hauteur du point fracturé.

L'enfoncement des lames vertébrales soulève un point de pratique gravé et d'une solution difficile. Y a-t-il simplement compression de ta moelle ou bien contusion et déchirure ? Une dépression au niveau du point fracturé avec paralysie serait de nature à faire croire à une compression et engagerait à relever les lames enfoncées. Mais je considère le diagnostic comme à peu près impossible. J'ai pratiqué jadis à Bicêtre la trépanation du rachis sur la région lombaire dans les conditions que je viens de rappeler je relevai deux lames enfoncées, mais sans résultat; l'autopsie ne tarda pas à démontrer que la moelle était complétement divisée. Je pense que, dans les fractures de la colonne vertébrale accompagnées de paralysie, le plus sage est de ne pas intervenir par une opération, surtout immédiatement, à moins de circonstances très-exceptionnelles. Les gouttières vertébrales, larges et peu profondes à la région cervicale, sont étroites et excavées à la région dorsale, ainsi qu'à la région lombaire les gouttières sacrées sont à peine marquées.

Elles sont remplies par les muscles dits des gouttières vertébrales, et principalement par la masse sacro-lombaire, composée elle-même du sacro-lombaire, du long dorsal et du transversaire épineux. Ces muscles, très-puissants, sont destinés à maintenir la colonne vertébrale étendue, à s'opposer à sa flexion et à son incurvation latérale. La débilité de la masse sacro-lombaire est très probablement la cause la plus fréquente de la scoliose.

Les corps étrangers, les projectiles de guerre, peuvent se loger dans les gouttières vertébrales et échapper aux recherches du chirurgien. Les gouttières sont symétriques à l'état normal; elles cessent de l'être dans la scoliose.

Au fond des gouttières se trouvent les lames vertébrales reliées entre elles par les ligaments jaunes élastiques. Les lames sont écartées l'une de l'autre dans les régions cervicale et lombaire, rapprochées et imbriquées dans la région dorsale. Il résulte de cette disposition une gravité spéciale pour les plaies des deux premières régions. Un instrument piquant pourra, en effet, pénétrer jusque sur la moelle à travers l'écartement des lames, tandis qu'il sera arrêté par elles dans la région dorsale. La pénétration se fera d'autant mieux que le sujet sera dans la flexion, attitude qui augmente l'écartement. Les plaies de la moelle sont d'autant plus graves qu'elles siègent plus haut, et elles atteignent leur maximum de gravité entre l'occipital et l'atlas, où se trouve le nœud vital. Dans la flexion, l'écartement est tel qu'un instrument piquant ou tranchant peut pénétrer d'emblée dans le canal rachidien sans intéresser les os. J'ai vu autrefois dans le musée de l'école de médecine de Caen, alors que j'y étais étudiant, le squelette d'un guillotiné sur lequel le couteau n'avait pas laissé de trace.

Les lames se rapprochent beaucoup dans l'extension la tête en même temps que la saillie de l'occipital protège la région contre les corps vulnérants, et c'est sans doute pour obtenir ce résultat que l'homme craignant un choc sur ce point porte instinctivement la tête dans l'extension et remonte les épaules.

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