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Direction de la colonne vertébrale.

La colonne vertébrale n'est pas rectiligne. Elle présente des courbures antéro-postérieures et une courbure latérale. En procédant de haut en bas, les courbures antéro-postérieures sont alternativement convexes et concaves en avant région cervicale convexe, région dorsale concave, région lombaire convexe, région sacrée concave. Les courbures physiologiques antéro-postérieures résultent-elles de la constitution même de la colonne vertébrale ou sont-elles acquises ?

La plupart des auteurs admettent que la colonne vertébrale du nouveau-né ne présente aucune courbure. En effet, étendu sur une table, le rachis semble tout à fait rectiligne. Voici comment les courbures se formeraient d'après Malgaigne. Quand l'enfant commence à se tenir droit, soit assis encore sur le bras de sa nourrice, soit dans la station et la marche, le poids de la tête et des parties supérieures du tronc force la colonne à fléchir elle affecte naturellement la courbure antérieure qu'elle présentait dans l'utérus elle s'infléchit en avant. Mais, comme elle ne saurait beaucoup s'écarter en ce sens de la perpendiculaire sans compromettre l'équilibre, les muscles agissent instinctivement pour la redresser ou l'infléchir en sens contraire, d'où la production des deux courbures de compensation placées au-dessus et au-dessous de la courbure primitive et dirigées en sens inverse, la cervicale et la lombaire.

Les courbures, étant, dans le très-jeune Age, le résultat du poids de la tête et de la contraction musculaire, s'effacent avec la disparition des causes qui les produisent, c'est-à-dire dans l'attitude horizontale mais peu à peu surviennent dans le squelette et dans les disques vertébraux des modifications qui les rendent permanentes.

Telle est la théorie des courbures antéro-postérieures du rachis généralement acceptée et qui paraît assez vraisemblable.

Cependant, M. Pierre Bouland, ayant étudié à nouveau la question, est arrivé à des conclusions opposées. Pour lui, les courbures antéro-postérieures, les deux supérieures au moins, seraient originelles et tiendraient à l'organisation même de la colonne vertébrale. M. Bouland s'est servi du procédé employé par les frères Weber pour déterminer les courbures chez l'adulte: il a emprisonné des colonnes vertébrales d'enfants de divers âges dans du plâtre et a pratiqué ensuite sur le tout. des sections verticales antéro-postérieures.

Les conclusions de M. P. Bouland sont qu'à la naissance le rachis humain présente

1 Une courbure cervicale à convexité antérieure dont la corde est, en moyenne, de 42mm, et la flèche de 2,05mm.

2° Une courbure dorsale à concavité antérieure, formée par les 10 ou il premières vertèbres dorsales, ayant une corde de 78,05 mm et une flèche de 4,25 mm.

3° Enfin, quelquefois une courbure lombaire à convexité antérieure, qui fait le plus souvent défaut. D'après l'auteur, ces courbures portent exclusivement sur les corps vertébraux, et non sur la masse apophysaire; elles résultent d'une différence de hauteur en avant, et en arrière des noyaux d'ossification.

Il n'est pas douteux que, chez l'adulte, les courbures antéro-postérieures soient le résultat de la différence de hauteur en avant et en arrière, soit des corps vertébraux, soit des disques fibre-cartilagineux. La conclusion des expériences des frères Weber a été qu'aux lombes et au cou elles tiennent la forme des cartilages, tandis qu'au dos la courbure dépend principalement de la forme en coin des vertèbres. C'est à tort que M. Hirschfeld avait fait jouer ce rôle aux ligaments jaunes qui relient entre elles les lames vertébrales.

Un fait physiologique intéressant, c'est que la taille diminue sous l'influence de la station debout prolongée. Elle diminuerait de 43 à 44 millimètres, au dire de Malgaigne, et même davantage d'après Cruveilhier. Des conscrits ont pu être réformés pour insuffisance de taille, âpres avoir fait une longue marche en portant un fardeau sur les épaules. On attribue cette diminution de la taille à l'affaissement des disques intervertébraux et à l'augmentation des courbures antéro-postérieures, dernière hypothèse qui est de beaucoup la plus vraisemblable. J'en trouve une troisième dans le livre de M. Paulet le tassement du coussinet adipeux plantaire, qui ne me paraît pas devoir jouer un rôle bien considérable.

La courbure dorsale peut être tellement exagérée qu'elle constitue une gibbosité. On donne à cette déformation le nom de J'ai indiqué plus haut le caractère qui différencie la cyphose rachitique de celle qui est due au mal de Pott. J'ajouterai que certains travaux, obligeant à tenir le tronc constamment fléchi, la culture de la vigne, par exemple, amènent à la longue une véritable gibbosité. Il en est de même de la faiblesse, de la débilité musculaire chez certains convalescents. Une contracture des muscles fléchisseurs du tronc, des muscles abdominaux, produirait également une cyphose; une paralysie des extenseurs amènerait le même résultat. La déviation antéro-postérieure détermine nécessairement la production de courbures de compensation dans les régions situées au-dessus et au-dessous du point dévié.

Il est rare de voir la moelle comprimée à la suite des déviations vertébrales, même les plus prononcées. La compression ne se produit d'ailleurs que dans le mal de Pott, et, même alors, elle est plus souvent le résultat d'abcès ou d'inflammation des membranes ainsi peut-on comprendre ce phénomène singulier de la disparition d'une paraplégie dans le cours d'un mal vertébral.

Quelle conduite faut-il tenir à l'égard des sujets atteints du mal de Pott? La question est parfois embarrassante. Il est évident qu'on ne doit pas chercher le redressement, puisque l'incurvation est une nécessité de la guérison. Ce serait une manœuvre absurde. Mais convient-il de maintenir les malades dans le décubitus horizontal, ou de permettre la marche? On ne saurait formuler une règle absolue à cet égard, certains malades devant être maintenus au lit en raison de leur faiblesse et des douleurs qu'ils ressentent. Toutefois, si l'on songe que l'état général joue un grand rôle dans le traitement de la carie vertébrale, et qu'il est fréquent de voir des enfants pauvres, abandonnés à eux-mêmes, parcourir heureusement toutes les phases du mal, il semble qu'il soit préférable de permettre la marche et l'exercice modéré.

Lorsque la déviation vertébrale se fait en sens inverse de la précédente, c'est-à-dire que les vertèbres, au lieu de produire une gibbosité saillante en arrière, en forment une en avant, on lui donne le nom de lordose. Cette déviation se traduit sur le vivant par une forte dépression dorsolombaire, une cambrure, une ensellure, un ensellement dorsolombaires, tels qu'on en voit, par exemple, sur certains sujets coxalgiques qui corrigent aussi, autant que possible, la flexion de la cuisse sur le bassin. Cette déviation, beaucoup plus rare que la précédente, peut être le résultat d'attitudes vicieuses, de professions qui obligent à reporter le centre de gravité en arrière, de tumeurs abdominales, etc. Indépendamment des courbures antéro-postérieures, la colonne vertébrale présente une courbure latérale. Celle-ci porte sur la région dorsale et présente presque toujours sa convexité à droite et sa concavité à gauche. Elle n'existe pas à la naissance, et ne commence à apparaître que vers l'âge de 7 à 8 ans. On accepte généralement aujourd'hui que la courbure latérale est due à la présence de l'aorte sur le côté gauche de la colonne vertébrale. Ce n'est pas mon opinion. Si l'aorte produisait ce résultat, on trouverait sur la partie latérale gauche du corps des vertèbres une empreinte du vaisseau, une gouttière, mais le corps de la vertèbre et surtout la masse apophysaire ne seraient pas repoussés en totalité. Or, tracez sur le vivant une ligne en suivant le sommet des apophyses épineuses depuis la sixième cervicale jusqu'au sacrum, vous verrez qu'il existe une véritable inflexion de la colonne entière.

Pourquoi d'ailleurs l'aorte produirait-elle une gouttière à la région dorsale et n'en produirait-elle pas à la région lombaire sur la face antérieure de la colonne? Pourquoi l'aorte n'exercerait-elle pas son action sur la colonne vertébrale dans le jeune âge, alors qu'elle offre une résistance moindre (M. Bouvier n'a pas rencontré de courbure latérale avant l'âge de 7 ans)? Pourquoi la courbure ne serait-elle pas constante, ainsi que l'a déjà fait observer Bichat? Enfin, si la courbure était due à la pression de l'aorte, cette pression s'exercerait aussi bien dans la position horizontale que dans la position verticale comment expliquer alors que le décubitus horizontal fasse disparaître dans la jeunesse l'inflexion latérale ?

Ces réflexions, jointes aux faits démontrés à Béclard par l'autopsie, à savoir: que la transposition de l'aorte de gauche à droite n'avait pas modifié le sens de la courbure, et que chez un gaucher, l'aorte occupant sa position normale, la colonne était courbée du côté gauche; ces réflexions, dis-je, me portent à croire que la présence de l'aorte n'est pour rien dans la production de l'inflexion latérale. Elle résulte, comme l'a dit Bichat, de l'usage plus habituel que nous faisons du bras droit. Pour maintenir l'équilibre, lorsque le bras droit porte un fardeau, nous inclinons le tronc à gauche, d'où l'inflexion latérale celle-ci n'existe pas chez les petits enfants, parce qu'ils ne travaillent pas et si l'on cherchait bien, on trouverait sans doute des inflexions latérales plus ou moins développées en raison de certaines professions, de même qu'il existe des cyphoses et des lordoses professionnelles.

Quoi qu'il en soit, la colonne vertébrale possède une inflexion physiologique latérale à convexité généralement dirigée à droite. Cette inflexion peut s'exagérer au point de devenir pathologique on lui donne alors le nom de scoliose. On conçoit ainsi pourquoi la scoliose est presque toujours à droite. La courbure latérale, ai-je dit, n'existe pas pendant les premières années de la vie aussi M. Bouvier a-t-il constaté que la scoliose, à cette époque, était aussi fréquente d'un côté que de l'autre, peut-être même plus fréquente à gauche. La pathogénie de la scoliose est entourée de sérieuses difficultés, et l'accord est loin d'être fait à cet égard.

Le rachitisme, l'ostéomalacie, le mal de Pott lui-même en affaissant la partie latérale d'une vertèbre, une cicatrice sur les côtés du thorax, sur l'épaule, etc., peuvent amener une déviation latérale du rachis; mais, outre que ces causes sont extrêmement rares, même le rachitisme, qui n'a que peu de prédilection pour la colonne vertébrale, la scoliose est alors symptomatique. La vraie scoliose, la scoliose idiopathique, essentielle, se rencontre de préférence sur les jeunes filles, et plus souvent sur celles qui appartiennent à la classe aisée; plus souvent aussi à l'époque de la puberté, vers l'âge de il M4 ans. Elle se développe sans cause apparente, sans douleur, sans trouble aucun dans la santé générale; le seul symptôme est la déviation de la taille, et l'on ne s'en aperçoit la plupart du temps qu'à la saillie de l'une des épaules, alors que déjà la déviation est irrémédiable. Aucun point du squelette ne porte trace de lésion rachitique (les deux affections peuvent à la rigueur coïncider, mais c'est très rare).

La colonne vertébrale, avons-nous vu, est une tige mobile, élastique, flexible, maintenue dans sa position par les ligaments et l'action synergique des muscles. Elle est normalement infléchie du côté droit à un moment donné cette inflexion augmente et produit la scoliose. Comment expliquer ce phénomène? Plusieurs causes peuvent être invoquées

1° Les pièces (vertèbres et disques) qui par leur assemblage constituent la colonne, présentent un trouble de nutrition tel que leur hauteur diminue du côté gauche il en résulte un affaissement de ce côté et une saillie exagérée du côté opposé.

2° L'appareil ligamenteux et musculaire, destiné à maintenir les pièces réunies entre elles, se relâche; la colonne, continuant à supporter le poids de la tête et des membres supérieurs, avec une diminution de résistance, s'affaisse et s'infléchit dans le sens de sa flexion naturelle, c'est-à-dire à droite.

3° Les gouttières vertébrales sont remplies de muscles qui par leur action synergique maintiennent la colonne dans son attitude normale si les muscles d'un côté se raccourcissent, ils infléchissent nécessairement la tige mobile déjà normalement fléchie, sur laquelle ils s'insèrent. C'est ce qu'on observe de la façon la plus évidente dans le torticolis.

4° Le même résultat se produit si, au lieu de la rétraction des muscles d'un côté, on observe leur paralysie avec intégrité de ceux du côté opposé; la synergie musculaire n'en est pas moins rompue.

Voilà donc quatre grandes causes qui peuvent expliquer la scoliose chacune possède des partisans. Sans vouloir entrer dans des discussions qui seraient déplacées ici, je me contenterai de dire que les deux dernières théories, défendues par MM. J. Guérin et Duchenne (de Boulogne), n'ont pas été généralement admises. Restent les deux premières.

Lorsqu'on examine la colonne vertébrale d'un scoliotique, on trouve toujours sur les corps vertébraux, les disques, les trous vertébraux, les lames, les apophyses articulaires et épineuses, des déformations en rapport avec le degré de la déviation mais la question en litige est celle-ci Les déformations du squelette sont-elles primitives ou sont-elles consécutives? Elles sont primitives, disent M. Bouvier et la plupart des orthopédistes; elles sont consécutives, disait Malgaigne. Il me semble impossible de prouver rigoureusement l'une ou l'autre de ces assertions, car, si le squelette est déformé, les appareils musculaire et ligamenteux ont aussi beaucoup perdu de leur puissance. Cependant, si l'on considère que la scoliose est presque toujours à droite, dans le sens de la courbure physiologique, et qu'au début la déviation latérale disparaît à peu près complétement par le décubitus horizontal, on est plus porté, ce me semble, à penser que la cause initiale tient à une faiblesse de l'appareil ligamenteux et musculaire. Les attitudes vicieuses des jeunes iules, surtout celles qu'elles prennent en travaillant ou en écrivant de la main droite, la tête inclinée sur l'épaule gauche, contribuent certainement au développement de la scoliose en exerçant une pression sur l'un des côtés des disques et des corps vertébraux mais cette cause n'agit que sur celles qui sont prédisposées par la débilité musculaire. Ces deux hypothèses conduisent d'ailleurs à un même traitement.

 

Tant que la scoliose ne consiste que dans une inflexion latérale simple de la colonne vertébrale, le redressement peut s'opérer, la guérison est possible, mais il ne tarde pas à s'y opérer un autre déplacement contre lequel l'art est impuissant: c'est la torsion des corps vertébraux. Plusieurs vertèbres se tordent sur leur axe de façon que la face antérieure du corps se porte du côté de la convexité sans même que l'apophyse épineuse exécute un mouvement égal en sens inverse. La torsion se produit sur le pédicule. 11 en résulte que les côtes sont rejetées en dehors et en arrière, que la gouttière vertébrale du côté correspondant est diminuée et que l'omoplate soulevé fait saillie sous la peau. La bosse, chez les scoliotiques, n'est donc ni médiane ni formée par les vertèbres comme chez les rachitiques et les cyphotiques: elle est latérale, formée par les côtes et l'omoplate.

Lorsque les côtes font une saillie appréciable, c'est qu'il y a torsion des vertèbres tous les appareils orthopédiques du monde, jusqu'à présent du moins, sont impuissants à guérir la torsion: or les parents ne s'aperçoivent généralement de la maladie que par la saillie des côtes tirez-en la conclusion. Est-ce à dire qu'il ne faille pas traiter la scoliose ? Certes, non. Par le traitement, on peut arrêter la marche de l'affection, ce qui est déjà beaucoup; de plus, on développe le système musculaire, on améliore la santé générale, et la difformité déjà produite s'en trouve masquée d'autant. La saillie des côtes et de l'omoplate restant stationnaire alors que toutes les autres parties du corps se développent normalement, telle est la raison pour laquelle un plâtre pris un an après le traitement dénote parfois une amélioration notable sur le moule pris avant le traitement: mais, il faut le savoir et le dire, on ne guérit pas la scoliose accompagnée de torsion des vertèbres. Toutes les pressions exercées sur la gibbosité costale, soit avec des plaques ajustées aux corsets, soit avec des coussins élastiques attachés au lit, n'ont aucune espèce d'action.

Protéger la colonne vertébrale contre le poids de la tête et des membres supérieurs, développer le système musculaire, telles sont les deux grandes indications à remplir, quelle que soit celle des deux théories à laquelle on se rattache. La première indication est satisfaite par un repos prolongé dans la position horizontale, en ne laissant pas l'enfant marcher sans corset orthopédique ou sans béquilles; la seconde par de la gymnastique faite tous les jours, gymnastique scientifique agissant sur certains muscles ou sur certains groupes de muscles. L'extension continue dans le décubitus dorsal n'a et ne peut avoir aucune efficacité, c'est un supplice inutile infligé aux enfants. Ainsi que nous avons vu la courbure dorsale antéro-postérieure primitive déterminer, par balancement, par compensation, la courbure en sens inverse des régions cervicale et lombaire, de même dans la scoliose dorsale, pour ramener l'équilibre, il se produit des courbures semblables dans les segments de la colonne situés au-dessus et au-dessous. On devine toutes les variétés qui peuvent se produire par la combinaison de ces trois inflexions latérales avec une torsion plus ou moins prononcée.

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