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Les limites de la région antérolatérale de la paroi abdominale sont en haut, le rebord inférieur du thorax en bas, le pubis et l'arcade crurale. En arrière, la plupart des auteurs assignent comme limite le bord externe de la masse sacro-lombaire, mais il est préférable, et l'on verra pourquoi en étudiant la région lombaire, de prendre à cet effet le bord postérieur du muscle grand oblique de l'abdomen.

 

La paroi affecte la forme d'un losange dont les angles supérieur et inférieur correspondent à l'appendice xiphoïde et au pubis, les angles latéraux s'enfonçant entre le rebord des côtes et la crête iliaque.

Tantôt aplatie et même excavée, d'autres fois convexe et proéminente, la paroi antérolatérale de l'abdomen présente une épaisseur extrêmement variable suivant les sujets et les âges, ce qui tient principalement à la plus ou moins grande quantité de graisse interposée entre ses diverses couches. Sa minceur est parfois telle, que les tumeurs abdominales paraissent siéger sous la peau la main en apprécie aisément les contours et l'œil en distingue la forme. La paroi peut au contraire être assez épaisse pour apporter un sérieux obstacle à l'exploration de la cavité abdominale, masquer les tumeurs qu'elle contient, ou bien faire croire à leur présence alors qu'il n'en existe pas.

Les couches qui composent la paroi sont assez nombreuses et présentent une disposition différente suivant qu'on les examine sur les côtés ou en avant. Sur les côtés, on rencontre, en procédant de dehors en dedans:

  1. La peau ;
  2. Le fascia superficialis ;
  3. Une toile celluleuse recouvrant le grand oblique ;
  4. Le muscle grand oblique et son aponévrose ;
  5. Le muscle petit oblique ;
  6. Le muscle transverse ;
  7. Le fascia transversalis ;
  8. Le péritoine.

Entre ces divers plans musculaires et aponévrotiques sont interposées des couches de tissu cellulo-adipeux, dont j'indiquerai les caractères chemin faisant.

Peau. La peau de l'abdomen ne présente pas de caractère spécial, si ce n'est que nulle part elle n'est soumise à une aussi grande distension. La grossesse, l'ascite, les tumeurs intra-abdominales, peuvent la distendre outre mesure ; elle perd son élasticité et présente souvent, à la suite, des cicatrices blanchâtres, appelées vergetures, dont l'existence est en général un signe indélébile d'une grossesse antérieure. Cependant, lorsque des sujets doués d'embonpoint ont subi un notable amaigrissement, la peau du ventre peut offrir la même apparence.

Fascia sperficialis. -Dans la plupart des régions, il est presque indifférent de diviser le tissu cellulaire sous-cutané en plusieurs lamelles, mais il est indispensable de le faire à la paroi abdominale. Ici, en effet, ce tissu affecte la forme de fascias décomposables en deux couches, l'une superficielle, l'autre profonde. La couche superficielle ou feuillet superficiel du fascia superficialis se continue sans aucune ligne de démarcation au-devant de l'arcade crurale avec celle qui double la peau de la cuisse la couche profonde ou feuillet profond du fascia superficialis adhère, au contraire, solidement à l'arcade crurale.

De ces dispositions résultent des conséquences cliniques intéressantes un épanchement soit de liquide, soit de gaz, situé entre le feuillet superficiel et le feuillet profond, descendra vers la cuisse le même épanchement situé en arrière du feuillet profond PP dans l'espace EP sera arrogé au niveau de l'arcade crurale, et ne pourra descendre qu'après avoir perforé le feuillet profond. L'emphysème provenant d'une fracture compliquée de côtes envahit parfois la paroi abdominale et généralement reste limité au pli de l'aine, par suite de cette disposition anatomique.

Il est une variété curieuse de lipome dont on ne peut se rendre compte sans connaître ce qui précède.

Lorsqu'une tumeur de ce genre se développe entre le feuillet profond du fascia superficialis et l'aponévrose du muscle grand oblique dans l'espace, elle reste toujours nettement limitée en bas par l'arcade crurale, qu'elle ne dépasse pas. Le lipome peut s'étendre en haut ou internement, mais pas en bas. Il est parfois situé immédiatement au-devant du canal inguinal, et l'on comprend qu'on puisse un instant songer à l'existence d'une hernie inguinale.

Un homme de 30 ans, souffrant de vives coliques, me fut envoyé à Lariboisière pour y être traité d'une hernie inguinale étranglée. Il portait un bandage depuis une vingtaine d'années. Or, il n'avait pas trace de hernie, mais bien un lipome de la paroi abdominale dans le point que je viens d'indiquer. Il existe un moyen simple de s'assurer du diagnostic et de le rendre évident. Cherchez avec l'indicateur l'orifice externe du canal inguinal par la méthode ordinaire, c'est-à-dire en refoulant le scrotum de bas en haut introduisez la pulpe du doigt dans l'anneau vous sentirez que celui-ci est complétement libre, et avec l'autre main vous imprimerez des mouvements à la tumeur et constaterez parfaitement que celle-ci ne siège pas dans le canal inguinal, mais bien sur un plan superficiel.

Les deux fascias sont faciles à distinguer sur certains sujets, surtout ceux qui sont maigres. C'est dans leur intervalle que se dépose presque exclusivement la graisse qui commence à envahir la paroi abdominale vers l'âge de quarante ans.

Dans la couche sous-cutanée chemine une artère petite, mais constante, l'artère sous-cutanée abdominale, qui se dirige obliquement vers l'ombilic. Ce vaisseau prend naissance, immédiatement au-dessous de l'arcade crurale, du tronc de la fémorale, quelquefois de la honteuse externe, et ne mérite pas de préoccuper l'opérateur.

Toile celluleuse recouvrant le muscle grand oblique. En arrière du fascia superficialis on rencontre encore une toile celluleuse mince, immédiatement appliquée sur le grand oblique, dont elle constitue la gaine. Il n'existe jamais de graisse dans cette gaine. Nous verrons plus loin cette toile celluleuse passer au-devant de l’orifice externe du canal inguinal et constituer une enveloppe au cordon spermatique.

Muscle grand oblique et son aponévrose. Le muscle grand oblique de l'abdomen présente à considérer une portion charnue et une portion aponévrotique. Cette dernière est celle dont la connaissance importe le plus au chirurgien, parce qu'elle correspond à la partie de la paroi sur laquelle portent le plus souvent les opérations. De plus, c'est elle qui forme l'orifice externe du canal inguinal elle contribue la constitution de l'arcade crurale et joue le rôle principal dans la formation du canal inguinal. La description de ces diverses parties trouvera naturellement sa place à propos des régions auxquelles elles appartiennent.

Inséré à la face externe et au bord inférieur des sept ou huit dernières côtes par des digitations qui s'entrecroisent avec celles du grand dentelé, et aux deux tiers antérieurs de la lèvre externe de la crête iliaque, le muscle grand oblique se dirige en bas et en avant. Son aponévrose est composée de fibres offrant la même direction que les fibres musculaires, et qui sont divisées en faisceaux reliés entre eux par des fibres arciformes.

L'aponévrose du grand oblique est fort résistante elle est brillante et nacrée, en sorte qu'il est très facile de la reconnaître an fond d'une plaie sur le vivant; c'est même le point de repère le plus important durant l'opération, qu'il s'agisse de pratiquer l'entérotomie ou la ligature des iliaques; on peut inciser hardiment les couches sous-cutanées, qui présentent parfois une très-grande épaisseur sur les sujets gras le premier point de ralliement doit être l'aponévrose du grand oblique. Les fascias qui la recouvrent n'offrent pas la même couleur, ils sont d'un blanc mat. Du moment que l'aponévrose du grand oblique est découverte et incisée, il faut redoubler d'attention et ne diviser le reste de la paroi qu'à très-petits coups de bistouri.

5° et 6° Je n'ai qu'à mentionner ici les muscles petit oblique et transverse, qui forment la cinquième et la sixième couche. Remarquons seulement que la direction des fibres diffère pour chacun des trois muscles de l'abdomen, ce qui augmente la résistance de la paroi.

7° La septième couche est formée par le fascia décrit pour la première fois par A. Cooper, le fascia transversalis est une membrane fibreuse qui n'existe que dans la portion sous-ombilicale de la paroi abdominale et qui comme le fascia iliaca ne présente de résistance qu'au voisinage de l'arcade crurale et à deux ou trois travers de doigt au-dessus. Immédiatement en rapport avec la face postérieure du muscle transverse, il se fixe en dedans au bord externe du tendon du muscle droit de l'abdomen; en haut et en arrière il se perd insensiblement dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Ce qu'il importe de préciser, ce sont les insertions inférieures décrites d'une façon si diverse et souvent si obscure dans les auteurs. Elles diffèrent dans la moitié externe et dans la moitié interne de l'arcade crurale.

Dans la moitié externe le fascia transversalis s'implante solidement sur le fascia iliaca, qu'il rencontre à angle presque droit pas de doute à cet égard mais où s'attache le fascia transversalis dans la moitié interne lorsque l'aponévrose du grand oblique et le fascia iliaca se sont abandonnés, c'est-à-dire au niveau de l'anneau crural? Surviennent ici les divergences. La vérité est que le fascia transversalis s'attache à l'arcade crurale de façon à former avec l'aponévrose du grand oblique une gouttière ouverte en haut dans laquelle est couché le cordon spermatique et qui constitue le trajet inguinal. Le fascia transversalis s'arrête-t-il définitivement à l'arcade crurale, ou bien descend-il ensuite pour se fixer sur la crête pectinéale au ligament de Cooper ? pénètre-t-il dans l'anneau crural pour se confondre avec la gaine des vaisseaux? ou bien forme-t-il le septum crurale que M. J. Cloquet a décrit comme une lame fibreuse indépendante ? Avec un bon bistouri et de la patience, on peut démontrer ces diverses dispositions et d'autres encore, mais elles n'ont en vérité aucune espèce d'importance. Je tiens seulement à faire observer que l'adhérence du fascia transversalis à l'arcade crurale n'est pas telle qu'on ne puisse le décoller avec les doigts au lieu de se servir du bistouri, ce-que je conseille toujours de faire dans la ligature de l'artère iliaque externe.

Au niveau de la fossette inguinale externe le fascia transversalis laisse passer les éléments du cordon spermatique mais, au lieu de présenter un trou, comme celui qui est destiné à la saphène interne, par exemple, dans F aponévrose fémorale, il se laisse déprimer en doigt de gant et accompagne le cordon auquel il fournit une gaine commune à cet organe et au testicule. De l'inflexion brusque du canal déférent au niveau de cet orifice résulte la formation d'un repli saillant ayant la forme d'un croissant que M. J. Cloquet a justement proposé d'appeler bord falciforme du fascia transversalis. Nous reviendrons d'ailleurs en détail sur ce point en étudiant le canal inguinal.

8° La huitième et dernière couche comprend le péritoine, dont je m'occuperai à propos de la cavité abdominale.

Les divers plans qui composent la paroi de l'abdomen sont séparés l'un de l'autre par une couche plus ou moins abondante de tissu cellulaire. C'est ainsi qu'on en trouve entre l'aponévrose du grand oblique et le muscle petit oblique, entre celui-ci et le muscle transverse. La plus importante est celle qui sépare le péritoine du fascia transversalis, la couche sous-péritonéale. Elle se condense vers la partie inférieure de la paroi et prend alors l'aspect d'une membrane qu’A. Cooper appela fascia propria. Elle renferme souvent des pelotons adipeux qui jouent un rôle important dans la production de la hernie inguinale de l'adulte. Ces pelotons peuvent s'engager à travers les anneaux et entraîner avec eux le péritoine. Dans la couche sous-péritonéale se trouve l'artère épigastrique dans la première partie de son trajet.

Le tissu cellulaire qui sépare les couches abdominales l'une de l'autre en facilite la dissection et la division, méthodiques grâce à lui, on reconnaît assez aisément au cours d'une opération le chemin parcouru, mais, par contre, il forme des espaces tout prêts à se laisser envahir par les liquides et les gaz. De là l'extension rapide que prend le phlegmon de la paroi abdominale, l'envahissement de la paroi par l'urine et les immenses décollements qui en résultent. De là aussi le développement du phlegmon stercoral dans certains cas d'anus contre nature et la production de la hernie inguino-interstitielle. La laxité de la couche sous-péritonéale explique encore pourquoi on a dans certains cas décollé le péritoine avec les doigts dans une grande étendue, croyant être arrivé sur l'enveloppe d'un kyste de l'ovaire pourquoi on a pu refouler l'intestin sous le péritoine, croyant l'avoir réduit dans la cavité.

Cette couche peut aussi être le point de départ de lipomes, ce qui permet de diviser ces tumeurs dans la région qui nous occupe en deux grandes classes lipomes sous-cutanés, lipomes sous-péritonéaux. Le diagnostic des lipomes sous-péritonéaux est, le plus souvent, très-obscur; à plus forte raison en est-il de même des phlegmons décrits par M. Bernutz dans ces dernières années. Les phlegmons sous-péritonéaux peuvent reconnaître pour point de départ une très-petite perforation intestinale produite par un corps étranger. Ils marchent alors très-lentement, forment une masse dure, profonde, qui peut en imposer au début pour un cancer de l'épiploon adhérent à la paroi abdominale. Peu à peu ils se rapprochent de la peau, se ramollissent au centre, s'ouvrent à l'extérieur, donnent issue au corps étranger et se cicatrisent ensuite. Dans un cas de ce genre rapporté par M. Gosselin dans sa Clinique, le corps étranger était un fragment d'os long de i centimètre et demi et large de 3 millimètres.

Lorsqu'il n'existe pas de perforation intestinale, ces phlegmons sous-péritonéaux sont en général sous la dépendance d'un état maladif antérieur de l'intestin.

La paroi abdominale peut donc être le siège de tumeurs de nature très-variable. Je signalerai encore les gommes et les fibromes. Ces derniers occupent parfois la partie la plus profonde et sont situés immédiatement en dehors du péritoine. On conçoit toute la gravité de leur extirpation, puisque le péritoine peut être intéressé ou s'enflammer par simple propagation de voisinage. Je répète qu'il est souvent très-difficile de distinguer les tumeurs développées dans la paroi de celles qui siègent dans la cavité abdominale elle-même de reconnaître si une collection liquide enkystée siège dans l'épaisseur de la paroi ou dans la cavité. En général, les tumeurs de la paroi font à l'extérieur une saillie mieux limitée, mieux localisée, mieux appréciable au toucher que celles de la cavité, mais le meilleur signe est celui-ci les tumeurs de la cavité abdominale suivent le mouvement des viscères, c'est-à-dire qu'elles s'abaissent dans les grandes inspirations et remontent dans les expirations, ce qui n'existe pas pour les tumeurs de la paroi. Cependant, quand il s'est produit des adhérences a la paroi ou que celle-ci est très-épaisse, la difficulté devient à peu près insurmontable.

Les muscles de la paroi latérale de l'abdomen sont de puissants expirateurs qui maintiennent soumis à une pression continuelle les viscères contenus dans la cavité abdominale. Il en résulte que dans une plaie pénétrante, pour peu que celle-ci ait une certaine étendue, les viscères s'y engagent aussitôt, et font hernie à l'extérieur si la hernie est formée par l'épiploon, il faut laisser ce dernier dans la plaie sans tenter de le réduire on pourrait le lier et le réséquer, si la portion herniée était considérable. Lorsqu'il s'agit d'intestin, on réduira le plus vite possible en débridant au besoin la plaie avec un bistouri boutonné, et on suturera la paroi.

Par suite de sa dépressibilité, la paroi abdominale échappe en général aux contusions violentes, qui occasionnent parfois des désordres viscéraux graves sur lesquels j'aurai occasion de revenir en étudiant la cavité. Ce qu'il importe de retenir, c'est qu'à la suite d'une contusion l'état de la paroi ne traduit nullement à l'extérieur l'état des viscères, et qu'avec une paroi intacte peut exister une blessure intérieure mortelle (Un homme succomba dans mon service peu de temps après avoir reçu un coup de tampon de chemin de fer sur l'abdomen. Le mésentère était largement déchire et la cavité abdominale remplie de sang. Quant à la paroi, que je disséquai soigneusement couche par couche, elle ne présentait pas la plus légère trace de contusion.).

Les couches qui constituent la portion médiane de la paroi abdominale sont beaucoup moins nombreuses que celles que nous venons d'étudier par contre, les aponévroses d'insertion des muscles y présentent une disposition assez compliquée. La peau, une couche cellule-graisseuse sous-cutanée, une aponévrose résistante (feuillet antérieur de la gaine du grand droit de l'abdomen), le muscle grand droit et tout à fait en bas le petit muscle pyramidal, une deuxième aponévrose (feuillet postérieur de la gaine du grand droit), le tissu cellulaire sous-péritonéal et le péritoine, telles sont les couches que l'on observe sur les côtés de la ligne médiane.

La ligne médiane, qui porte le nom de ligne blanche, est plus simple encore, car la peau et le péritoine ne sont plus séparés l'un de l'autre que par les couches cellulo-graisseuses qui les doublent, et par une lame fibreuse dont la continuité est même interrompue par place. C'est sur elle que porte l'incision dans l'ovariotomie.

La peau est déprimée au-dessous de l'appendice xiphoïde dans le point désigné, sous le nom de scrobicule du cœur, creux épigastrique ; il en est de même au niveau de l'ombilic, où elle présente la cicatrice ombilicale. Garnie de poils à la partie inférieure, au voisinage du mont de Vénus, elle présente souvent chez les femmes enceintes ou qui ont eu des enfants une accumulation de pigment qui forme une ligne brune médiane, verticale. On trouve cependant quelquefois cette ligne chez les nullipares.

La couche sous-cutanée n'offre rien de spécial à noter. Elle adhère sur la ligne médiane à la face profonde de la peau et à l'aponévrose sous-jacente cette adhérence ne suffit pas cependant pour s'opposer absolument au passage des inflammations et des collections purulentes d'un côté à l'autre. Elle se charge de graisse en même temps que celle de la portion latérale, et ne contient que très peu de vaisseaux sur la ligne médiane, en sorte que l'on peut la diviser complétement en ce point presque à blanc.

Le muscle grand droit de l'abdomen est enveloppé d'une gaine fibreuse solide sur laquelle je vais revenir dans un instant. Quant au muscle lui-même, il est allongé, aplati d'avant en arrière, beaucoup plus large en haut qu'en bas, et verticalement étendu du thorax au pubis. Ses fibres sont interrompues par des intersections fibreuses qui adhèrent fortement à la face profonde du feuillet antérieur de la gaine du muscle, et nullement au feuillet postérieur. En général au nombre de trois, deux au-dessus de l'ombilic, et une au-dessous, ces intersections ont pour but de relier entre eux les faisceaux musculaires, et d'empêcher leur écartement, surtout pendant la grossesse.

Les deux muscles droits laissent entre eux sur la ligne médiane un intervalle qui est la ligne blanche ce n'est pas une simple ligne correspondant à l'intersection des aponévroses, ainsi que semblerait l'indiquer son nom, c'est tout l'espace compris entre les bords internes de chaque muscle droit. Très-étroit en bas où les bords du muscle sont presque en contact, l'espace s'agrandit de bas en haut, et peut atteindre à ce niveau jusqu'à 2 et 3 centimètres. Il varie suivant les sujets, mais prend surtout un développement considérable sous l'influence de la grossesse. La ligne blanche est parfois tellement large qu'elle donne lieu à une sorte d'éventration. Pour s'en rendre compte, il suffit, le sujet étant couché, de lui dire de se mettre sur son séant, et de faire obstacle à ce mouvement; chaque muscle droit forme alors une corde rigide, et l'on sent distinctement l'écartement de leurs bords internes.

Les pelotons adipeux qui doublent le péritoine a sa face externe s'engagent parfois à travers les petits orifices losangiques de la ligne blanche, et produisent un lipome de la ligne blanche ; cette tumeur peut donner naissance aux phénomènes de l'étranglement herniaire, et faire croire à une entérocèle le diagnostic est parfois extrêmement difficile à établir. Cependant, comme les hernies de la ligne blanche (en dehors de la zone ombilicale) sont presque toujours des lipomes comme, d'autre part, ces lipomes ont leur pédicule immédiatement en contact avec le péritoine, il ne faudrait opérer que sous la pression d'accidents très-graves.

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