Nous étudierons successivement le ganglion tibial antérieur, les ganglions poplités et les ganglions inguinaux. ­

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­Ganglion tibial antérieur

 

Le ganglion tibial antérieur présente toujours un très petit volume.

 

Il est placé sur le trajet des vaisseaux tibiaux antérieurs au niveau de leur partie supérieure. II repose sur le ligament interosseux.

 

On admet généralement que le ganglion tibial antérieur reçoit comme afférent un tronc tibial antérieur et émet un efférent qui va se rendre dans les ganglions poplités. Il serait peut-être plus exact de dire que c'est un simple nodule, interrompant le trajet de l'un des troncs tibiaux antérieurs qui se rendent aux ganglions poplités.

 

Variétés

 

L'existence du ganglion tibial antérieur est loin d'être constante.

 

Par contre il peut être double, il peut descendre jusqu'à la partie moyenne de la jambe.

 

L'inconstance de ce ganglion, son petit volume, ses variétés de nombre et de situation nous montrent nettement qu'il constitue une formation récente au point de vue phylogénique. En fait c'est moins un ganglion proprement dit qu'un simple nodule ganglionnaire interrupteur qui ne présente pas la fixité morphologique des ganglions régionnaires. Mais étant donné ce que nous savons de l'évolution générale de l'appareil ganglionnaire chez les vertébrés supérieurs, nous devons admettre que ce nodule est en train de s'élever à la dignité de ganglion proprement dit. En d'autres termes son augmentation de volume, son dédoublement doivent être regardés comme des anomalies progressives, sa réduction extrême, sa disparition comme un retour à l'état primitif.

 

Ganglions poplités

 

Les ganglions poplités sont tous sous-aponévrotiques. Presque toujours de très petit volume, perdus dans le tissu graisseux qui remplit la fosse poplitée, ils sont difficiles à découvrir, lorsqu'on n'a pas injecte leurs vaisseaux afférents. On peut les répartir en trois groupes qui s'étagent d'arrière en avant depuis la face profonde de l'aponévrose, jusqu'au surtout ligamenteux postérieur de l'articulation du genou.

 
  • on trouve généralement un premier ganglion au-dessous de l'aponévrose, en dehors de la crosse terminale de la veine saphène externe, en dedans du nerf sciatique poplité externe. C'est le ganglion saphène externe. Parfois ce ganglion est placé à un niveau plus élevé, sur le trajet de l'anastomose que la saphène externe envoie à la saphène interne.
  • un deuxième groupe (ganglions moyens), beaucoup plus important, comprend 2 à 4 ganglions plus profondément situés sur les parties latérales des vaisseaux poplités; ces ganglions, situés les uns en dehors, les autres en dedans des vaisseaux, forment souvent deux amas distincts l'un, inférieur, placé au niveau même des condyles, dans l'échancrure inter-condylienne ; l'autre, supérieur, situé au-dessus de ces saillies osseuses. 
  • enfin on peut trouver encore un ganglion appliqué sur le ligament postérieur de l'articulation, en avant de l'artère.
 

Vaisseaux afférents

 

A chacun de ces groupes aboutissent des afférents distincts. Le ganglion saphène externe reçoit les vaisseaux qui accompagnent la veine saphène externe. Ces vaisseaux proviennent du tiers postérieur du bord externe du pied, de la partie externe du talon et de la face postérieure de la jambe.

Les ganglions moyens reçoivent les lymphatiques afférents du ganglion tibial antérieur; les lymphatiques profonds, satellites des vaisseaux tibiaux postérieurs et péroniers.

Le ganglion juxta-articulaire reçoit des lymphatiques venus de l'articulation du genou et satellites des artères articulaires.

 

Vaisseaux efférents

 

Les vaisseaux efférents des ganglions poplités peuvent être répartis en deux groupes.

 
  • un groupe profond qui comprend 2 à 4 troncs qui suivent la veine poplitée, puis la veine fémorale et aboutissent aux ganglions inguinaux profonds.
  • un groupe superficiel comprenant 1 à 2 troncs qui suivent l'anastomose entre la veine saphène externe et la veine saphène interne, et vont tous s'unir aux troncs satellites de ce vaisseau pour se terminer dans les ganglions inguinaux du groupe inféro-interne. Cette deuxième voie, moins importante que la précédente, peut faire défaut.
 

Variétés

 

Les ganglions poplités présentent de nombreuses variétés. Nous avons pris comme type de notre description la disposition qui nous a paru la plus fréquente. Des trois groupes que nous avons décrits, le plus constant est le groupe moyen. Le ganglion saphène externe et le ganglion juxta-articulaire font assez souvent défaut. On peut trouver anormalement un ganglion au niveau de l'anneau du soléaire.

 

Ganglions inguinaux

 

Les ganglions inguinaux, beaucoup plus nombreux que les précédents, constituent un des centres ganglionnaires les plus importants de l'économie. Ils se distinguent en superficiels et profonds.

 

Ganglions inguinaux superficiels

 

Les ganglions inguinaux superficiels occupent toute la région du triangle de Scarpa. La zone qu'ils occupent est limitée en haut par l'arcade de Fallope, en dehors par une verticale passant par l'épine iliaque antérieure et inférieure, en dedans par une deuxième verticale menée par l'épine pubienne, en bas par une ligne horizontale, située à 6 ou 7 centimètres au-dessous de l'arcade. Ils sont placés dans l'épaisseur de la couche profonde du fascia superficialis. Ils sont en rapport avec les organes sous-cutanés de la région artères sous-cutanée abdominale, circonflexe iliaque superficielle, honteuse externe supérieure, veinules correspondantes, branche crurale du génito-crural et enfin segment terminal de la saphène interne.

 

Le nombre de ces ganglions est assez variable. Pour pouvoir d'ailleurs l'évaluer avec quelque précision, il est indispensable d'injecter leurs vaisseaux afférents; les injections, et plus particulièrement les injections colorées, permettent en effet de découvrir de petits ganglions qui seraient certainement passés inaperçus à la simple dissection. On voit alors que ce nombre varie entre 12 et 20. Le volume est non moins variable que le nombre. Du fait des infections fréquentes auxquelles ils sont exposés, on les trouve assez fréquemment hypertrophiés.

 

En raison du nombre et de l'étendue du territoire de ces ganglions, la plupart des anatomistes les divisent en plusieurs groupes. Il importe de remarquer que toutes ces divisions sont absolument artificielles. D'une part en effet, tous ces ganglions sont disséminés sans ordre apparent, et il est impossible de les grouper en amas distincts, caractérisés par une topographie constante.

 

D'autre part, bien que chacune des différentes régions dont les lymphatiques sont tributaires des ganglions inguinaux envoient de préférence leurs vaisseaux à certains de ces ganglions, il n'y a pas encore là de disposition assez fixe pour servir de base à une classification naturelle.

 

Le caractère de toute division des ganglions inguinaux superficiels est purement conventionnel.

 

Nous adopterons la classification suivante :

 

Une ligne horizontale, passant par l'embouchure de la saphène, divise les ganglions inguinaux superficiels en deux groupes un groupe supérieur et un groupe inférieur. Une ligne verticale passant par l'embouchure de la saphène, divise chacun de ces groupes en deux groupes secondaires, l'un externe, l'autre interne. Enfin il existe souvent un groupe central, formé par 1 à 3 petits ganglions placés au niveau même de l'orifice de la saphène interne.

 

Il ne serait pas rare de voir un de ces ganglions pénétrer dans chacun des orifices de l'aponévrose, au voisinage immédiat de la saphène et constituer ainsi une transition entre les ganglions superficiels et les ganglions profonds.

 

En résumé les ganglions inguinaux superficiels peuvent être répartis en cinq groupes groupe supéro-externe, groupe supéro-interne, groupe inféro-interne, groupe inféro-externe, groupe central.

 

Les deux groupes supérieurs sont formés par une série de ganglions assez régulièrement disposés au-dessous de l'arcade crurale et ayant leur grand axe parallèle à celle-ci. La disposition des groupes inférieurs est beaucoup plus irrégulière. Si les plus inférieurs sont en général allongés dans le sens vertical, parallèlement à l'axe du membre, le plus grand nombre d'entre eux sont arrondis ou ovoïdes et disséminés sans ordre aucun.

 

Il existe un grand nombre d'autres classifications des ganglions inguinaux superficiels.

 

On connait la division classique en groupe supérieur ou horizontal (ganglions inguinaux) et groupe inférieur ou vertical (ganglions cruraux). Le premier recevrait les lymphatiques génitaux, anaux, abdominaux et fessier; le deuxième, les lymphatiques du membre inférieur. Si au point de vue clinique, cette division est suffisante, il n'en est pas de même au point de vue anatomique. Il existe en effet de nombreux ganglions arrondis situés au centre la région, et on ne sait à quel groupe les rattacher. De plus nous verrons dans un instant qu' la terminaison des vaisseaux afférents est loin d'être aussi schématique que cette division semblerait l'indiquer.

 

On peut aussi décrire un groupe supérieur occupant le pli de l'aine; un groupe inferieur dont les ganglions sont pinces autour de la saphène interne; un groupe interne placé en dedans de l'embouchure de la saphène; un groupe interne situé en dehors de la terminaison de ce vaisseau; enfin un groupe central, n'offrant rien de fixe dans sa situation et ses rapports.

 

Ganglions aberrants

 

On peut parfois rencontrer des ganglions inguinaux superficiels aberrants en dehors de la zone que nous avons indiquée plus haut comme répondant à leur siège le plus habituel. On a signalé la présence possible de petits ganglions au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure (ganglions extra-inguinaux). De même des ganglions au-dessus de l'arcade crurale, sous la peau de l'abdomen (ganglions supra-inguinaux).

 

Vaisseaux afférents

 

Les ganglions inguinaux superficiels reçoivent les lymphatiques cutanés du membre inférieur, du périnée, du scrotum, de la verge, du capuchon clitoridien, de l'anus et de la partie sous-ombilicale de la paroi abdominale. Les lymphatiques du gland pénien et du gland clitoridien se jetteraient également dans les ganglions inguinaux superficiels.

 

Nous verrons plus loin que cette terminaison est exceptionnelle et que ces vaisseaux sont normalement tributaires des ganglions inguinaux profonds

 

Dans les cas d'adénopathies symptomatiques, on ne peut déduire de la forme et la situation du ganglion infecté le siège de la lésion causale. Des différentes systématisations, aucune ne répond à la réalité.

 

La répartition des ganglions inguinaux en plusieurs groupes n'a qu'une valeur purement conventionnelle et que les lymphatiques émanés d'une même région peuvent se rendre à des groupes différents.

 

C'est ainsi que les lymphatiques du membre inférieur se terminent à la fois dans les groupes inféro-externe et inféro-interne.

 

De même les lymphatiques du scrotum et des téguments de la verge aboutissent ordinairement au groupe supéro-interne, mais peuvent également se terminer dans les ganglions du groupe inféro-interne. Il en est de même des lymphatiques du capuchon clitoridien, des grandes et des petites lèvres.

 

Les lymphatiques du périnée se terminent dans les groupes supéro-externe et supéro-Interne.

 

Les lymphatiques de l'anus se jettent d'ordinaire dans le groupe supéro-interne, mais peuvent aboutir au groupe des ganglions inféro-externes. Ils peuvent encore être tributaires de ces deux groupes à la fois. Il est également possible, encore qu'exceptionnel, de voir un ou plusieurs d'entre eux atteindre le groupe central ou un des groupes externes.

 

Les lymphatiques cutanés de l'ombilic et de la portion sous-ombilicale de la paroi abdominale aboutissent aux ganglions supéro-internes et supéro-externes.

 

Les lymphatiques de la fesse se terminent généralement dans le groupe supéro-externe, mais peuvent aussi aboutir aux ganglions inféro-externes.

 

Vaisseaux efférents

 

Les vaisseaux efférents des ganglions inguinaux superficiels vont aboutir aux ganglions inguinaux profonds ou aux ganglions iliaques externes. Pour atteindre ces ganglions ils doivent perforer l'aponévrose fémorale, et ce sont les orifices multiples qui leur livrent passage qui donnent à la partie supérieure de l'aponévrose fémorale son aspect criblé caractéristique.

 

Les efférents qui se terminent dans les ganglions inguinaux profonds sont les moins nombreux. Ils viennent surtout des ganglions des deux groupes inférieurs.

 

Les efférents à terminaison pelvienne sont beaucoup plus Importants. Leur nombre varie de 8 à 12; leur calibre est toujours considérable. Ils pénètrent dans la cavité pelvienne par l'anneau crural, en accompagnant les vaisseaux fémoraux. Certains d'entre eux cheminent en avant de ces vaisseaux; mais le plus grand nombre passe par la partie interne de l'anneau, en dedans de la veine fémorale. Quelques-uns de ces vaisseaux peuvent s'interrompre à ce niveau dans le ganglion de Cloquet. Mais la plupart d'entre eux aboutissent aux deux ganglions rétro-cruraux externe et interne.

 

Ganglions inguinaux profonds

 

Les ganglions inguinaux profonds ou sous-aponévrotiques le cèdent de beaucoup en importance aux ganglions superficiels. Leur nombre varie de 1 à 3. Leur volume est d'ordinaire peu considérable aussi est-il indispensable pour prendre une notion exacte de leur disposition et de leurs rapports d'injecter leurs vaisseaux afférents. On constate alors que ces ganglions s'étagent en dedans de la veine fémorale. Lorsqu'ils sont au nombre de trois, le plus inférieur d'entre eux est placé au-dessous du point où la saphène externe va se jeter dans la veine fémorale. Le ganglion sus-jacent est logé dans le canal Crural. Enfin le ganglion supérieur occupe la partie externe de l'anneau crural et pointe à travers le septum crural dans la cavité pelvienne. Il se continue dans le bassin avec la chaîne interne des ganglions iliaques externes. Ce ganglion de l'anneau offre, au point de vue clinique, un certain intérêt, car, en raison de son siège, son inflammation peut faire croire à une hernie crurale étranglée. Les auteurs français donnent généralement à ce ganglion le nom de ganglion de Cloquet. Les Allemands le désignent sous le nom de ganglion de Rosenmuller.

 

Vaisseaux afférents

 

Les ganglions inguinaux profonds reçoivent : certains afférents des ganglions inguinaux superficiels ; les lymphatiques profonds satellites des vaisseaux fémoraux superficiels ; les lymphatiques profonds satellites des vaisseaux fémoraux profonds ; les lymphatiques du gland chez l'homme, du clitoris chez la femme.

 

Vaisseaux efférents

 

Les vaisseaux efférents pénètrent dans la cavité pelvienne et se terminent presque tous dans le ganglion rétro-crural interne. Un ou deux d'entre eux peuvent cependant aller se jeter dans le ganglion rétro-crural externe.

 

Le plus inconstant de ces ganglions est le ganglion moyen. Le ganglion de Cloquet fait aussi assez souvent défaut. L'absence totale des ganglions inguinaux profonds est d'ailleurs loin d'être rare. Mais on ne peut l'affirmer qu'après avoir injecté les lymphatiques fémoraux profonds. Lorsqu'on néglige cette précaution, ces ganglions perdus dans la graisse peuvent passer inaperçus.

 

Il faut reconnaitre que le nombre et le volume de ces ganglions ne sont nullement proportionnés à l'importance des lymphatiques fémoraux profonds.

 

On peut regarder comme un élément aberrant de ce groupe le ganglion sur le trajet des vaisseaux circonflexes internes, et un ou deux petits ganglions que l'on rencontre parfois dans la loge dés vaisseaux fémoraux à la partie moyenne de la cuisse née du membre. Mais c'est au niveau du pied que le réseau d'origine présente son maximum de développement.

 

Aussi est-ce en ce point et plus particulièrement au niveau des faces latérales des orteils et des parties marginales de la plante du pied, qu'il faut essayer d'injecter ces vaisseaux.

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