La région parotidienne tire son nom de la glande parotide, qui en occupe la plus grande partie. Réduite dans l'attitude normale à une simple fente allongée dans le sens vertical, située entre le bord postérieur de la mâchoire intérieure et le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien elle se traduit à l'extérieur sous la forme d'une gouttière placée au-dessous du pavillon de l'oreille celui-ci recouvre même environ la moitié supérieure de la région, en sorte qu'il convient de le détacher pour en voir l'ensemble.

 

La région parotidienne s'agrandit notablement, si l'on porte la tête dans l'extension ; elle s'élargit également un peu dans les mouvements de propulsion de la mâchoire.

Ses limites extérieures, très faciles à déterminer, sont les suivantes :

 

  • en haut, le conduit auditif externe et l'articulation temporo-maxillaire En avant, le bord postérieur du maxillaire inférieur ;
  • en arrière, le bord antérieur B du muscle sterno-cléido-mastoïdien et l'apophyse mastoïde ;
  • en bas, une bandelette fibreuse étendue horizontalement de l'angle de la mâchoire au bord antérieur du sterno-mastoïdien.

 

 

Cette bandelette fibreuse sépare en bas la région parotidienne de la région sus-hyoïdienne, et en particulier de la glande sous-maxillaire elle présente une résistance suffisante pour que les lésions pathologiques de l'une et de l'autre région soient généralement indépendantes.

Les diverses parties que nous venons d'énumérer circonscrivent un espace dont la forme est celle d'un quadrilatère allongé dans le sens vertical, et dont la largeur varie suivant que la mâchoire s'écarte ou se rapproche du muscle sterno-mastoïdien. Mais ce n'est là que la délimitation extérieure de la région, ce n'est que l'orifice d'une cavité dans laquelle s'engage la glande, et qu'on appelle excavation ou loge parotidienne.

Nous étudierons d'abord la loge elle-même, sa forme, ses parois, ses rapports de voisinage, et ensuite son contenu glande, vaisseaux et nerfs.

Loge parotidienne.

On ne saurait se faire une idée exacte de la forme de cette loge et de ses rapports avec les parties profondes que sur une coupe horizontale. Je l'ai pratiquée sur un sujet très-vigoureux, et la mâchoire a été fortement portée en avant pour donner la loge la plus grande largeur possible.

La loge parotidienne d'après cette coupe, se présente sous un aspect qu'il est difficile de rapprocher d'une forme géométrique déterminée. On l'a comparée assez exactement à une pyramide triangulaire dont la base correspondrait à la peau et le sommet à l'apophyse styloïde. Il est aisé de voir cependant que le sommet de la pyramide est tellement tronqué, qu'il représente un véritable bord. L'excavation parotidienne rappelle plutôt la forme d'un vase à bords légèrement renversés en dehors, présentant une ouverture, un fond et deux bords. L'ouverture délimitée dans le paragraphe précédent répond à la peau le fond, à l'apophyse styloïde et au pharynx, dont il est séparé par des vaisseaux et des nerfs. Quant aux bords, ils sont, l'un antérieur, l'autre postérieur. Le bord antérieur est composé de dehors en dedans, indépendamment des téguments, par les bords postérieurs du muscle masséter (si la coupe était faite à la partie supérieure de la région, le masséter ne s'y rencontrerait plus, à cause de l'obliquité de sa direction), et de la branche montante de la mâchoire inférieure, du muscle ptérygoïdien interne.

Le bord postérieur est limité par les muscles sterno-cléido-mastoïdiens, et plus en dedans par le ventre postérieur du muscle digastrique.

La loge parotidienne ainsi constituée est tapissée à son intérieur par une aponévrose. Voici comment il faut comprendre, à mon avis, l'aponévrose parotidienne, dont la disposition offre d'ailleurs une extrême simplicité.

Partie du bord antérieur du sterno-mastoïdien, l'aponévrose se porte directement d'arrière en avant jusque sur le masséter en passant comme un pont au-dessus de l'excavation. De sa face profonde se détachent, à ses limites extrêmes, deux feuillets qui tapissent les bords correspondants de la loge, en gagnent le fond, et vont, en s'unissant l'un a l'autre, s'attacher à l'apophyse styloïde -Il existe donc en réalité deux aponévroses continues entre elles sur les bords de l'excavation, l'une superficielle ou cutanée, l'autre profonde ou pharyngienne.

On peut également présenter de l'aponévrose parotidienne la description suivante la gaine fibreuse qui recouvre le muscle sterno-cléido-mastoïdien, arrivée au bord antérieur de ce muscle, se divise en deux feuillets l'un superficiel, l'autre profond; le feuillet superficiel suit le trajet primitif et va gagner le masséter pour se continuer avec l'aponévrose masséterine, qui n'en est elle-même que la continuation; le feuillet profond suit le bord postérieur de la loge, en tapisse le fond, prend insertion à l'apophyse styloïde, y fournit des gaines aux muscles qui s'y attachent (muscles formant le bouquet de Riolan), gagne de là le bord antérieur de l'excavation et va rejoindre le feuillet superficiel, avec lequel il s'unit pour former l'aponévrose masséterine.

Je ferai remarquer que le feuillet profond antérieur s'applique immédiatement sur le masséter, tandis que le feuillet profond postérieur est toujours séparé du bord antérieur du sterno-mastoïdien par un espace triangulaire rempli d'un tissu fibreux très dense et très résistant qui peut être le point de départ de fibromes voisins, mais indépendants de la loge parotidienne.

L'aponévrose parotidienne n'offre pas la même résistance dans toutes ses parties; c'est à la base et sur le bord postérieur de la loge que cette résistance est le plus accusée. Il est à propos de signaler ici un détail delà plus haute importance l'aponévrose est presque toujours (d'après mes recherches, je dirais volontiers toujours) incomplète : elle présente au fond de la loge un trou situé en avant de l'apophyse styloïde. Par ce trou s'engage un prolongement plus ou moins volumineux de la glande qui se porte au-dessous du muscle ptérygoïdien interne et affecte des rapports immédiats avec la paroi latérale du pharynx et les gros vaisseaux profonds. On conçoit le péril que fait courir à son malade un chirurgien qui a la témérité de porter jusque-là le bistouri pour faire l'extirpation d'une tumeur, surtout lorsque celle-ci est adhérente.

Nous savons maintenant comment se comporte l'aponévrose parotidienne en dehors, en dedans, en avant et en arrière mais comment se comporte-t-elle en haut et en bas,

J'ai déjà signalé dans le plan superficiel de la région une bandelette fibreuse qui sert de limite en bas aux régions, parotidienne et sus-hyoïdienne, mais cette disposition ne se peut bien voir que sur une coupe verticale passant transversalement par le milieu de la région, de façon à diviser celle-ci en deux moitiés, l'une antérieure et l'autre postérieure.

Nous y retrouvons comme sur la précédente un feuillet aponévrotique superficiel ou externe, et un feuillet profond ou interne, circonscrivant un espace quadrilatère allongé dans le sens vertical, comparable à celui que nous a donné le plan superficiel de la région. Le feuillet superficiel naît en haut du pavillon de l'oreille, sur lequel il se perd, descend jusqu'à la limite inférieure de la région, rencontre la bandelette fibreuse que nous connaissons déjà, se confond avec elle, se recourbe, et suit pendant un instant une direction horizontale, de façon à fermer complètement la loge en bas; il se réfléchit ensuite de bas en haut, rencontre les muscles styliens, avec la gaine desquels il se confond, arrive à l'apophyse styloïde, s'y attache et l'accompagne jusqu'à sa base.

J'insiste sur ce point que le feuillet interne de l'aponévrose ne rejoint nullement en haut le feuillet externe en conséquence, si la loge parotidienne est exactement fermée en bas, elle est complétement ouverte en haut la glande parotide se trouve ainsi en rapport avec la portion "cartilagineuse du conduit auditif externe, mais non pas avec la portion osseuse de ce conduit, comme le disent certains auteurs.

L'excavation parotidienne est donc loin d'être close de toute part par l'aponévrose qui la tapisse; elle est fermée solidement en dehors, en arrière et en bas moins solidement en avant au niveau du bord postérieur de la mâchoire, où l'aponévrose est plus mince et se laisse traverser par la carotide externe i elle présente en dedans un trou au niveau de la paroi latérale du pharynx, et demeure complétement ouverte en haut. Ces notions anatomiques nous permettent de comprendre l'intimité des relations pathologiques qui existent entre le conduit auditif externe et la région parotidienne de comprendre pourquoi une collection purulente développée dans la région parotidienne se portera de préférence en avant vers la cavité buccale, et en dedans vers le pharynx, plutôt qu'en bas et en arrière vers le cou ou la région mastoïdienne. Je puis citer à l'appui le fait suivant

Il se présenta à l'hôpital un malade atteint d'une affection que je crois très rare, un kyste hématique de la parotide ce kyste avait déterminé une hémiplégie faciale et des troubles cérébraux divers qui m'avaient d'abord fait songer à une tumeur de l'encéphale, et qui n'étaient que le résultat de la compression, ce que démontra le traitement. Très-peu appréciable à l'extérieur, la tumeur ne dépassait pas l'angle de la mâchoire, mais faisait sur les parois latérales du pharynx une saillie considérable, en sorte que c'est par cette voie que j'en pratiquai plusieurs fois la ponction jusqu'à guérison complète.

En résumé, les rapports de la loge parotidienne peuvent être énumérés ainsi limitée en dehors par la peau et l'aponévrose, elle est en rapport, en avant, avec les bords postérieurs du masséter, de la branche montante de la mâchoire inférieure et du ptérygoïdien interne, au-dessous duquel la glande parotide envoie un prolongement; en arrière, avec les bords antérieurs du sterno-cléido-mastoïdien et du ventre postérieur du digastrique en bas, avec la région sus-hyoïdienne, qu'elle limite latéralement; en haut, avec la paroi inférieure du conduit auditif externe dans sa portion cartilagineuse seulement enfin, en dedans, avec l'apophyse styloïde, les muscles qui en naissent et la paroi latérale du pharynx. Elle est séparée de cette dernière par un paquet vasculo-nerveux de la plus haute importance, qui comprend la veine jugulaire interne, la carotide interne, les nerfs pneumogastrique, spinal, glosso-pharyngien, grand hypoglosse et le grand sympathique.

Étudions maintenant le contenu de la loge.

Nous y trouvons d'abord la glande parotide, qui non-seulement la remplit dans sa totalité, mais encore la déborde sur certains points. La loge renferme en outre l'artère carotide externe, la veine jugulaire externe, un certain nombre d'autres branches artérielles et veineuses, des vaisseaux et des ganglions lymphatiques le nerf facial et le nerf auriculo-temporal.

Glande parotide.

La parotide est une glande en grappe, la plus considérable des glandes salivaires elle remplit la loge que nous venons de décrire et se moule exactement sur elle. Je n'ai donc rien à dire de sa forme, qui rappelle en tout point celle de l'excavation dans les trois dimensions que j'ai représentées, largeur, hauteur et profondeur.

La glande envoie en dehors de la loge des prolongements dont l'un surtout offre une grande importance c'est le prolongement pharyngien, dont j'ai parlé déjà, qui sort par le trou situé en avant de l’apophyse styloïde, et se trouve en rapport avec la face interne du muscle ptérygoïdien interne. Ce dernier rapport est d'autant plus intime que la mâchoire est plus rapprochée du muscle sterno-mastoïdien.

Un autre prolongement déborde en avant la loge parotidienne et recouvre une partie de la face externe du muscle masséter. Il diffère du précédent en ce que, bien que située en dehors de la loge parotidienne, il est enveloppé de tous côtés par l'aponévrose, tandis que le premier fait en quelque sorte hernie à travers le fond de la loge.

Le prolongement antérieur ou génien a encore reçu le nom de parotide accessoire; il accompagne pendant un certain trajet le canal excréteur de la glande, ou canal de Sténon, et joue un rôle important dans la pathologie de la joue, région à laquelle il appartient au même titre que le canal. La glande parotide envoie, en définitive, un prolongement en avant, l'autre en arrière de la mâchoire le bord postérieur de celle-ci est donc reçu dans une gouttière que lui présente la face antérieure de la glande.

Des auteurs signalent un prolongement de la glande entre le corps du maxillaire et le muscle ptérygoïdien interne, mais c'est sans doute par mégarde, car il faudrait pour cela que le muscle fut détaché de la branche montante. Je conçois plutôt qu'il en puisse exister un en arrière entre les muscles sterno-mastoïdien et digastrique, bien que je ne l'aie pas rencontré sur mes coupes horizontales, qui sont de tous les modes de préparation le meilleur pour se rendre compte des divers prolongements de la glande. La raison en est que le feuillet aponévrotique, qui passe au-devant de ces muscles, est très résistant.

La glande parotide, dont la structure ne diffère pas de celle des autres glandes en grappe, est remarquable par les prolongements fibreux qui, partis de la face profonde du feuillet aponévrotique superficiel, la sillonnent en tous sens et lui forment une sorte de stroma extrêmement serré. C'est au milieu de cette gan- gue fibreuse que passent tous les vaisseaux et nerfs de la région. Les vaisseaux y adhèrent très-intimement, en sorte qu'il est impossible de les séparer de la parotide, comme on sépare l'artère faciale, par exemple, de la glande sous- maxillaire. Pour les disséquer dans la loge parotidienne, il faut les sculpter à petits coups de ciseaux ou de bistouri. On arrive certainement par une dissection lente, laborieuse et délicate, à vider complétement la loge parotidienne de son contenu, en conservant les principaux troncs nerveux, ainsi que les branches vasculaires les plus importantes mais avoir la prétention d'en faire autant sur le vivant, alors surtout qu'il s'agit d'une glande dégénérée dont les éléments sont encore plus intimement confondus avec les vaisseaux et les nerfs qu'a l'état physiologique, c'est prouver qu'on ne se fait pas une idée bien exacte de la dis- position de la région. On a beaucoup discuté pour savoir si l'on pouvait enlever la glande parotide sur le vivant; oui sans doute, on le peut, mais à condition d'enlever en même temps presque tous les organes qui la traversent; et il ne faut pas croire en particulier aux ablations de la parotide avec conservation du nerf facial. Lorsqu'à la suite de l’extirpation d’une tumeur parotidienne le nerf facial n'a pas été coupé, affirmez que la parotide n'a pas été enlevée. Ce qui a pu faire illusion à quelques chirurgiens, à A. Bérard, entre autres, c'est que certaines tumeurs bénignes de la glande, telles que les adénomes, les enchondromes, certains lymphomes même, au lieu d'englober le tissu glandulaire, de faire corps avec lui, comme cela a lieu dans le cancer, le refoulent, l'aplatissent vers le pharynx, et repoussent en même temps le nerf facial.

En général, l'extirpation d'une tumeur cancéreuse n'est justifiable, à part de très-rares exceptions, que si l'opération permet d'enlever le produit morbide dans sa totalité or, dans le cancer, le sarcome ou l'adénosarcome de la parotide, le prolongement pharyngien, étant envahi comme le reste, doit être enlevé, sous peine de faire une opération inutile or, le prolongement pharyngien, déjà en contact à l'état normal avec les gros vaisseaux et les nerfs de l'espace maxillo-pharyngien, y adhère alors si intimement qu'il est bien difficile, pour ne pas dire impossible, de les ménager. On voit donc au prix de quels effroyables dangers immédiats le chirurgien pourra s'aventurer à pratiquer l'extirpation d'une parotide cancéreuse.

La ligature préventive de la carotide externe, proposée de nouveau par M. Verneuil, ne suffit pas à mettre le malade à l'abri, puisque la carotide interne court aussi grand risque d'être intéressée; la ligature de la carotide primitive elle-même ne préserverait pas de l'hémorragie, puisque le sang reviendrait abondamment par les anastomoses de la carotide interne. Pour avoir quelque chance d'échapper aux dangers immédiats d'une hémorragie primitive, il faudrait lier isolément les troncs de la carotide interne et de la carotide externe, et même alors, si la carotide interne était intéressée au fond de la plaie, le bout central de cette artère donnerait du sang par suite de ses anastomoses avec celle du côté opposé et avec la vertébrale ces opérations préventives n'auraient aucune efficacité, bien entendu, dans le cas d'une lésion possible, probable même, de la grosse veine jugulaire interne.

Lors donc qu'une tumeur de mauvaise nature a envahi la loge parotidienne, qu'elle occupe la glande et ses divers prolongements, qu'elle fait corps avec tous les organes qui la traversent ou la touchent, et c'est là le caractère propre à ces sortes de tumeurs, on ne saurait en faire l'extirpation sans couper à coup sur le nerf facial, la carotide externe et les veines qui l'accompagnent l'extirpation ne sera complète [et une saine chirurgie n'accepte pas d'ablation incomplète de cancer, à quelques très-rares exceptions près (Je comprends que dans un but palliatif on pratique certaines extirpations partielles, très-peu graves en elles-mêmes, de cancers inopérables; qu'on enlève, par exemple, dans un cancer de l'amygdale, un prolongement pharyngien gênant la respiration et la déglutition, au même titre que l'on pratique la trachéotomie, mais ce n'est pas le cas pour les cancers de la parotide, où rien, à mon avis, ne justifie les opérations partielles.)] qu'avec la presque certitude d'intéresser la carotide interne, la veine jugulaire interne et les nerfs qui l'accompagnent dans le trou déchiré postérieur: pneumogastrique, glosso-pharyngien et spinal. La crainte bien légitime qu'éprouve le chirurgien en arrivant an fond de la région fait qu'il abandonne à peu près toujours le prolonge- ment pharyngien, ainsi que le démontrent les autopsies, qui ne tardent généralement pas à suivre l'opération.

L'extirpation de ces tumeurs étant inutile lorsqu'elle est incomplète, à peu près fatalement mortelle lorsqu'elle est totale, je considère qu'on ne doit pas la tenter.

Si encore les moyens de diérèse qui mettent à l'abri de l'hémorragie étaient applicables dans le cas particulier, la tentative aurait peut-être quelques chances de succès, mais il n'en est rien. On ne peut, en effet, passer une chaîne d'écraseur au fond de l'excavation parotidienne; l'anse galvanique elle-même n'est hémostatique qu'à condition de sectionner à la manière de l’écraseur linéaire, c'est-à-dire en enserrant d'abord les vaisseaux de façon à en aplatir les parois et à les accoler l'une à l'autre, ce qui n'est pas possible dans l'espèce il ne faut pas non plus songer à cerner aveuglément la tumeur avec des flèches caustiques, dont on ne peut mesurer l'action à une telle profondeur. Le mieux est donc de considérer le cancer profond de la région parotidienne, ainsi que bien d'autres affections, comme étant actuellement au-dessus des ressources de l'art.

L'extirpation des tumeurs de la région parotidienne est d'ailleurs soumise aux préceptes généraux qui servent de guide à un praticien prudent et éclairé il y a ici, comme partout, des tumeurs opérables et d'autres inopérables, même pour les chirurgiens les plus audacieux, et j'avoue ne pas trop comprendre les nombreuses discussions soulevées sur ce sujet à l'occasion de la région qui nous occupe. Il est aussi absurde, à mon sens, de se dire partisan de l'ablation des tumeurs parotidiennes, que de se prononcer en ennemi de toute intervention active. C'est alors que se révèle surtout le tact chirurgical certaines tumeurs doivent être enlevées, d'autres respectées, car une chose plus mauvaise encore que de laisser mourir son malade, c'est de le tuer.

La trame fibreuse de la parotide, et non le tissu propre de cette glande, me parait être le siège de la singulière affection désignée sous le nom d'oreillons. Cette maladie, locale pour les uns, n'est pour la plupart des médecins que la manifestation d'un état général; elle se présente ordinairement sous forme épidémique, est accompagnée, précédée ou suivie de l'engorgement de diverses autres glandes, le testicule, l'ovaire, etc. C'est une sorte de fluxion d'origine rhumatismale de peu de gravité, qui ne suppure à peu près jamais; elle porte sur le tissu fibreux de la glande, et me semble comparable aux fluxions articulaires résultant de la même cause.

Il ne faut pas confondre les oreillons avec la parotidite ou inflammation de la glande elle-même, en même temps que de sa gangue fibreuse. La parotidite se voit rarement dans les services de chirurgie, car elle survient presque toujours dans le cours ou à la suite des Sèvres graves, la fièvre typhoïde, les Sèvres éruptives, etc. Elle se termine en général par suppuration. La structure dense, serrée, de la parotide, les cloisons fibreuses résistantes qui emprisonnent la glande et ses lobules, donnent à cette affection une physionomie particulière. Le pus ne se collecte pas en un foyer unique faisant saillie sur un point déterminé on observe une sorte d'infiltration purulente, disséminée. Ce cloisonnement fibreux produit de plus un véritable étranglement, d'où résulte plutôt une fonte gangréneuse de l'organe qu'un abcès. Aussi ne trouve-t-on pendant long- temps, au toucher, qu'un empâtement mollasse de toute la région, sans véritable fluctuation; cela ne doit pas empêcher d'ouvrir de bonne heure, et largement, sous peine de voir se développer des fusées purulentes vers le pharynx ou vers le cou.

Artères contenues dans la loge parotidienne.

Les artères contenues dans la loge parotidienne sont très nombreuses. Les unes, ce sont les plus volumineuses, ne font que la traverser les autres sont destinées à la glande elle-même.

Lorsque les organes sont dans la position normale, c'est-à-dire que la mâchoire n'est pas reportée en avant de façon à agrandir l'excavation, la carotide externe ne se dégage du bord postérieur de la mâchoire (limite antérieure de l'excavation) que vers l'union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs.

La carotide externe se porte obliquement en dehors et croise le bord postérieur de la mâchoire, pour gagner la région parotidienne.

La carotide externe ne pénètre donc jamais dans la loge parotidienne par la partie inférieure, ainsi qu'on le dit généralement elle y entre par la partie interne et n'occupe de cette loge que les deux tiers supérieurs environ. La hauteur~ laquelle l'artère pénètre dans la loge varie du reste beaucoup, suivant les sujets, mais sur tous, pour apercevoir cette artère dans toute l'étendue de la région, il faut mettre la tête dans l'extension et fortement reporter en avant l'angle de la mâchoire.

Il résulte de cette disposition que la carotide externe affecte des rapports différents avec la glande, suivant les points de la loge où on l'examine, et c'est là, sans nul doute, qu'il faut chercher l'explication des divergences qui ont existé et existent encore à cet égard entre les auteurs.

Située en dehors de la loge, dans le tiers inférieur de la région, l'artère n'affecte avec la glande, dans toute cette étendue, que des rapports de contiguïté. Elle pénètre ensuite dans la loge, traverse la glande de dedans en dehors, d'avant en arrière et de bas en haut, c'est-à-dire qu'elle se rapproche de plus en plus de surface superficielle ou cutanée, jusqu'au niveau du condyle de la mâchoire, où elle donne naissance à ses deux branches terminales, la temporale superficielle et la maxillaire interne- Ces deux branches sont elles-mêmes situées à leur origine, et, pendant un certain trajet, dans l'épaisseur de la parotide; la temporale superficielle s'en dégage à la partie supérieure de la région et devient sous-aponévrotique. Si nous considérons cette dernière artère comme étant la continuation de la carotide externe, nous voyons que celle-ci traverse les deux tiers supérieurs de la glande obliquement de la face profonde vers la face superficielle.

En conséquence, suivant qu'une coupe horizontale (seul moyen de bien voir ces rapports) portera en bas, à la partie moyenne ou en haut de la région, la carotide externe sera située hors de la glande, ou dans son épaisseur, tout près de sa face profonde, on beaucoup plus près de sa face superficielle. Ce qu'il est, en définitive, important de retenir, c'est que l'artère carotide externe et ses branches sont situées dans l'épaisseur de la glande parotide, qu'elles y adhèrent intimement, en sorte que leur dissection, très-difficile déjà sur le cadavre, me parait à peu près impossible sur le vivant.

La carotide externe est séparée des vaisseaux et nerfs profonds par le feuillet interne de la loge aponévrotique, par l'apophyse styloïde et les muscles styliens. Il suit de ce rapport avec l'apophyse styloïde que celle-ci constituera un point de repère précieux pour le chirurgien dans l'ablation des tumeurs parotidiennes. Il explorera incessamment avec un doigt le fond de la région, ne fera que de petites incisions à la fois, recherchera les battements des artères, procédera, en un mot, avec beaucoup de lenteur et autant que possible par énucléation, surtout s'il s'agit d'extirper un enchondrome ou une tumeur adénoïde.

Les veines sont également très-nombreuses et suivent en général le trajet des artères. La principale est la veine jugulaire externe, située comme l'artère au sein du tissu glandulaire ; elle est placée en dehors de l'artère, c'est-à-dire dans un plan plus superficiel. Il n'est pas rare d'observer la disposition représentée figure 91, c'est-à-dire la bifurcation de la veine dans l'épaisseur de la glande l'une des branches descend à la partie inférieure de la loge, en sort pour devenir superficielle et se place à la face externe du muscle sterno-mastoïdien c'est la jugulaire externe l'autre accompagne la carotide externe, va se jeter dans la veine jugulaire interne vers l'angle de la mâchoire et constitue une branche anastomotique importante.

La richesse du système vasculaire de la région parotidienne explique la production de certaines tumeurs vasculaires de tumeurs érectiles, par exemple c'est sans doute à l’adhérence intime qui existe entre les lobules de la glande et les vaisseaux qu'est due la combinaison du tissu érectile avec le tissu glandulaire combinaison sur laquelle j'ai entendu jadis Nélaton insister beaucoup, à propos d'un enfant atteint d'un énorme angiome mixte delà parotide qui fut traité, sans succès du reste, par la vaccination, à l'aide de sétons filiformes.

Le nombre des vaisseaux, leur volume, leur situation profonde dans une cavité étroite dont l'accès est fort difficile, rendent suffisamment compte de l'extrême gravité des plaies de la région parotidienne quand l'un de ces vaisseaux est atteint. En cas d'hémorragie primitive, on doit tenter de mettre en œuvre ce précepte, qui devrait être inscrit en tête de tous les traités de chirurgie Dans toute hémorragie artérielle, il faut lier autant que possible les deux bouts dans la plaie. Ce précepte trouve ici son indication plus que partout ailleurs, à cause des anastomoses des carotides entre elles mais, si la plaie siège dans une région étroite et profonde comme la région parotidienne, on doit convenir que le précepte n'est pas facile à suivre. La difficulté est plus grande encore dans une hémorragie secondaire, lorsque toutes les parties sont épaisses, indurées, tuméfiées. On ne peut alors songer le plus souvent qu'à la ligature de l'artère entre la plaie et le cœur. Mais quelle est l'artère blessée? Est-ce la carotide externe ou bien l'interne? On ne le sait jamais. Le chirurgien est toujours fort perplexe en présence de ces cas difficile*- pour lesquels il ne saurait y avoir de ligne de conduite nettement tracée. Il semble à priori que la ligature du tronc commun, c'est-à-dire de la carotide primitive, dût résoudre le problème il n'en est rien si la blessure, en effet, porte sur la carotide externe ou l'une de ses branches, la ligature de la carotide primitive n'empêchera pas le sang de revenir par la carotide interne, en sorte que, dans ce cas, la ligature seule de la carotide externe pourrait réussir; d'un autre côté, si la blessure porte sur la carotide interne, la ligature de l'externe n'aura servi à rien. Toutes ces réflexions, j'eus occasion de me les faire en 1873, en face d'un jeune étudiant qui s'était tiré un coup de pistolet dans l'oreille droite et auprès duquel fut également appelé M. Verneuil je pratiquai la ligature de la carotide primitive, et, l'hémorragie s'étant arrêtée complétement, j'eus un instant d'espoir, mais elle reparut le huitième jour, et le jeune homme mourut; terminaison ordinaire des blessures de ce genre.

Je pense qu'en présence d'une hémorragie primitive ou secondaire de la région parotidienne, rebelle aux moyens ordinaires compression, astringents, cautérisation, etc., lorsque le chirurgien ne peut absolument pas lier les deux bouts dans la plaie (seule méthode sûre et rationnelle, surtout dans le cas particulier), lorsqu'il est dans l'ignorance complète de l'artère divisée, la meilleure conduite à tenir est de découvrir la carotide primitive à sa partie supérieure et d'en lier isolément les deux branches de bifurcation encore doit-on n'attendre qu'un résultat très-douteux de cette double ligature, si la plaie porte sur la carotide interne, en sorte que, bien que par prudence on doive lier les deux vaisseaux, l'artère qu'il importe avant tout de lier dans les plaies de la région parotidienne, c'est la carotide externe.

Ganglions lymphatiques.

La loge parotidienne renferme un certain nombre de ganglions lymphatiques qui jouent un rôle important dans la pathologie de la région. On peut les distinguer en superficiels, interstitiels ou profonds, tous situés dans l'intérieur de la loge. Il est aisé de concevoir que l'engorgement, la dégénérescence de ces ganglions, puissent donner lieu à des tumeurs dont le diagnostic sera toujours fort obscur. De cette dégénérescence résulte la formation de lymphadénomes, de lympho-sarcomes ces derniers sont pris souvent pour des cancers, dont ils diffèrent peu d'ailleurs au point de vue clinique.

Nerfs

Deux nerfs sont contenus dans la loge parotidienne l'un sensitif, la branche auriculo-temporale du maxillaire inférieur; l'autre moteur, le facial. Le premier de ces nerfs remarquable au point de vue physiologique par son anastomose avec le facial dans l'épaisseur de la glande au niveau du col du condyle de la mâchoire inférieure n’a qu'une minime importance, puisque sa section n'entraîne pas d'inconvénient sérieux.

Il n'en est pas de même du nerf facial, dont la section détermine la paralysie de tous les muscles de la face et qui joue dans l'histoire des tumeurs parotidiennes un rôle prépondérant.

Le nerf facial, situé à la partie supérieure de la région, se dirige presque horizontalement d'arrière en avant, passe en dehors des vaisseaux et les croise presque perpendiculairement. Il est, en réalité, légèrement oblique de haut en bas, et, après un trajet de 2 centimètres environ dans l'épaisseur de la glande, il se divise en deux branches terminales l'une ascendante, la temporo-faciale l'autre descendante, la cervico-faciale.

Pour achever de prendre une idée exacte de la direction du nerf facial dans l'épaisseur de la parotide, il faut l'examiner sur une coupe horizontale. On voit qu'il apparaît à sa sortie du trou stylo-mastoïdien entre le muscle sterno-mastoïdien et le ventre postérieur du digastrique; c'est là qu'il pénètre dans la loge, c'est-à-dire par sa face postérieure, tout près de son fond nous avons vu qu'il se dirige d'arrière en avant et un peu de haut en bas, ajoutons-y de dedans en dehors. Le nerf facial traverse, en effet, très-obliquement la glande d'arrière en avant de sa face profonde à sa face superficielle, de sorte que, très-profondément situées en arrière, ses branches émergent en avant du bord antérieur de la parotide et s'épanouissent à la face externe du masséter.

Contrairement à ce qui a lieu pour l'artère carotide externe et ses branches, le nerf facial n'adhère pas aux granulations de la glande, en sorte que la dissection en est, en somme, assez facile sur le cadavre mais je répète que sur le vivant, si l'on peut à la rigueur énucléer, en y mettant du soin, un adénome, un chondrome, sans couper le nerf facial, l'extirpation de la parotide dégénérée en entraîne nécessairement la section.

La direction générale du facial, est horizontale aussi faut-il pratiquer les incisions sur la région parotidienne en suivant de préférence cette direction.

Il n'y a pas encore beaucoup d'années que l'on attribuait au nerf facial la production de la névralgie faciale aussi ne sommes-nous pas surpris aujourd'hui de lire dans Blandin que Roux avait souvent tenté dans ces cas l'ablation d'une portion du nerf facial, mais presque toujours sans succès. Pensant  que l'insuccès était dû à une section incomplète, Béclard institua une opération consistant à aller couper te tronc lui-même du nerf à sa sortie du trou stylo-mastoïdien, en suivant le bord postérieur de la loge, erreur qui nous démontre une fois de plus l'étroite solidarité qui relie entre elles les différentes branches de la médecine.

Superposition des plans.

Après avoir décrit la loge parotidienne et son contenu, il nous reste à mentionner les couches superficielles placées en dehors de l'aponévrose. Nous trouvons 1° la peau, mince et mobile, sur laquelle commence à apparaître la barbe 2° le tissu cellulaire sous-cutané, assez dense et serré, adhérent d'une part à la face profonde de la peau, d'autre part à la face superficielle de l'aponévrose sous-jacente, et renfermant quelques pelotons adipeux. C'est dans cette couche cellule-graisseuse sous-cutanée que chemine la branche auriculaire du plexus cervical superficiel; 3° l'aponévrose déjà décrite, fortement adhérente par sa face interne aux granulations de la glande, et de laquelle se détachent les tractus fibreux dont j'ai parlé plus haut. A la face interne de la parotide, dans le fond de la loge, existe au contraire une couche de tissu cellulaire lâche lamelleux qui ne contient jamais de graisse dans ses mailles.

Nous voici donc maintenant en mesure de présenter une synthèse de la région parotidienne. On y rencontre successivement de dehors en dedans :

1° La peau

2° Une couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, laquelle contient quelques fibres du peaucier, et les branches ascendantes du plexus cervical superficiel

3° Le feuillet superficiel .de l'aponévrose parotidienne, limitant la base de la loge

4° Un ou plusieurs ganglions lymphatiques superficiels

5° La face externe de la glande parotide. De la circonférence de la parotide, et sur le même plan que sa face externe, se dégagent: en haut, l'artère et la veine temporales superficielles, la branche auriculo-temporale du nerf maxillaire inférieur; en arrière, l'artère auriculaire postérieure et le rameau auriculaire du facial; en avant, l'artère transverse de la face, les nombreux filets du facial et le canal de Sténon

6° Le corps de la glande, dans l'épaisseur de laquelle on trouve successive- ment de dehors en dedans le tronc du nerf facial, la veine jugulaire externe, l'artère carotide externe, des ganglions lymphatiques en nombre et dans une situation variables

7° Une couche de tissu cellulaire lâche, lamelleux, dépourvue de graisse

8° Le feuillet profond de l'aponévrose parotidienne percé d'un trou en avant de l'apophyse styloïde

9° Un prolongement de la glande parotide s'engageant par ce trou et en contact avec le ptérygoïdien interne

10° L'apophyse styloïde avec le bouquet de muscles qui s'y attachent. Plus profondément encore, mais en dehors de la région proprement dite, nous trouvons successivement la veine jugulaire interne, l'artère carotide interne (la veine située en dehors et en arrière de l'artère), les nerfs pneumogastrique, glosso-pharyngien, spinal, grand hypoglosse, grand sympathique, la paroi latérale du pharynx.

A la limite extrême de la région se trouve l'apophyse transverse de l'atlas. Les diverses parties que nous venons d'énumérer peuvent être le point de départ de tumeurs qui ne diffèrent en rien de celles qu'on observe dans les autres parties du corps, si ce n'est par leur situation, leurs rapports et la compression qu'elles peuvent déterminer sur les nombreux organes qui les entourent. La région parotidienne parait cependant être un siège de prédilection pour les adénomes et surtout les enchondromes.

Je viens d'opérer à l'hôpital Beaujon (juin 1878) un malade atteint de kyste hydatique de la parotide, affection extrêmement rare dans la région qui nous occupe.

La glande est susceptible de subir une hypertrophie simple j'en ai observé une de chaque côté, survenue sans cause appréciable. La sécrétion salivaire était fort augmentée et le malade en parlant était obligé de cracher à chaque instant. Je dois signaler encore une tumeur bien spéciale à la région, et qui n'a encore été, que je sache, indiquée jusqu'ici par personne. Un jeune homme me fut adressé à l'hôpital Saint-Louis, pour une tumeur qu'il portait au niveau de la limite antérieure de la région parotidienne. Je fus surpris de voir cette tumeur, du volume d'un œuf de pigeon, disparaître tout de suite sous une pression légère du doigt. Elle se reproduisit dès que le malade fit une brusque respiration, la bouche fermée. C'était une tumeur gazeuse développée aux dépens d’un lobule de la glande. Le malade était souffleur de verre. Une injection de lait faite par la tumeur me démontra qu'elle communiquait avec le canal de Sténon, dont l'extrémité interne était redressée et dilatée. Le repos et la compression la firent assez rapidement disparaître. –M. Je rapprocherai de cette tumeur gazeuse de la parotide une autre tumeur également très-rare, d'une nature différente, et dont la pathogénie me paraît fort obscure.

Voici le fait que j'ai pu observer sur un malade que m'adressa le D' Thobois, de Saint-Ouen. Un jeune homme de seize ans est pris subitement d'un gonflement de la parotide gauche. En quarante-huit heures apparaît sous la peau une tumeur du volume d'un œuf de poule, nettement limitée à la région, et cette tumeur disparaît en vingt-quatre heures. La disparition est due à l'écoulement par la bouche à travers le canal de Sténon d'un liquide purulent d'aspect laiteux. La tumeur est indolente, et la pression à sa surface détermine la sortie du pus par la bouche.

D'après Traité d'anatomie topographique avec applications à la chirurgie par T. Tillaux

C'est la quatrième fois depuis sept ans que les mêmes phénomènes se produisent. Un fait tout semblable a été observé en 1836 par M. Chassaignac sur un homme de trente-deux ans. Il le rapporta à une inflammation des canaux excréteurs de la glande parotide et désigna cette affection sous le nom de parotidite purulente canaliculaire.

Le cathétérisme du canal de Sténon ne m'a permis de découvrir l'existence d'aucun calcul salivaire.

 

 

 

 

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