Les lèvres sont deux replis musculo-membraneux qui ferment en avant la cavité buccale. On donne vulgairement le nom de bouche à l'espace qu'elles circonscrivent, mais cette expression doit s'appliquer seulement à la cavité qui leur fait suite.

 

Il existe une lèvre supérieure et une inférieure. Leurs limites extérieures sont pour la supérieure, le pli naso-labial en haut, et sur les côtés le pli génio- labial pour l'inférieure, le pli mento-labial. Je répète que le chirurgien doit toujours, quand cela est possible, dissimuler les incisions au fond de ces plis. Les culs-de-sac de la muqueuse limitent naturellement les lèvres à leur face profonde.

Sur les côtés, les deux lèvres se réunissent pour former les commissures. On distingue à chaque lèvre une face antérieure, une face postérieure, un bord adhérent et un bord libre.

Parlerai-je des variétés si nombreuses qui existent entre les sujets en égard à la hauteur, a l'épaisseur, à la largeur, etc., des lèvres? C'est plutôt affaire aux artistes.

Qu'une lèvre soit trop longue, cela n'a d'autre inconvénient que d'être un peu disgracieux, mais, lorsque la lèvre supérieure est trop courte, indépendamment de la difformité sérieuse qui en résulte, la fonction peut être entravée aussi faut-il y remédier par une opération autoplastique.

Une grosse lèvre est presque toujours l'indice d'un tempérament scrofuleux et ne nécessite aucune intervention. En est-il de même de ces hypertrophies énormes de la lèvre supérieure, de ces sortes d'éléphantiasis que l'on peut comparer à la macro-glossie, analogues à celle qu'a présentée M. Blot a la Société de chirurgie en 1873 ? Dolbeau a résolu la question en opérant, en 1874, l'enfant auquel je viens de faire allusion. 11 dédoubla la lèvre à l'aide de deux incisions horizontales, l'une rapprochée de la peau, l'autre de la muqueuse, et en enleva un fragment de forme prismatique et triangulaire. Après avoir ainsi diminué l'épaisseur de la lèvre, il en diminua la largeur en retranchant un lambeau triangulaire de la muqueuse comprenant environ le tiers moyen de celle-ci. Il n'y eut pas d'hémorragie appréciable.

L'examen histologique de cette pièce exceptionnelle, sinon unique, faite par M. le docteur Grancher, chef du laboratoire de Clamart, démontra qu'elle était essentiellement composée de faisceaux de tissu conjonctif parfaitement organisé. Entre les faisceaux existaient des espaces de dimensions variables qui n'étaient autres que des espaces lymphatiques.

Si l'orifice buccal est parfois large, il peut aussi être très-étroit, surtout dans certains cas pathologiques, à la suite de brûlures, par exemple. Je rappellerai qu'on peut remédier à cette atrésie par la très-ingénieuse opération de Diffenbach, qui consiste à retrancher au niveau de chaque commissure un lambeau ayant la forme d'un V à base interne comprenant seulement la peau à diviser ensuite la muqueuse et à en ourler les deux lèvres de la plaie cutanée. La même opération est applicable à la-commissure palpébrale.

La lèvre, surtout l'inférieure, peut avoir été retranchée par le chirurgien. Si une petite partie du bord libre seulement a été enlevée, c'est à peine s'il en résulte de la difformité, et, dans tous les cas, la fonction n'est nullement modifiée. Il n'en est pas de même lorsque toute la hauteur de la lèvre a été sacrifiée en même temps que sa largeur. Non-seulement la préhension des aliments et la phonation sont gênées, mais il en résulte surtout un écoulement incessant de salive à l'extérieur, source d'affaiblissement pour les malades et de tourment perpétuel.

Il faut donc toujours faire suivre l'ablation de la totalité de la lèvre d'une opération réparatrice, de la cAe!7op/as Le chirurgien doit combler la perte de substance avec un lambeau, mais ce lambeau ne remplira bien le but proposé que s'il est doublé à sa face interne d'une membrane muqueuse. Or l'opération usuelle, en pareil cas, est celle de Chopart, qui consiste à disséquer la peau du menton et de la région sus-hyoïdienne, à la relever jusqu'au contact avec la lèvre supérieure et à la fixer dans ce point. Elle donne un résultat immédiat très-satisfaisant sans doute, mais plus tard le lambeau adhère à la mâchoire, devient tout à fait immobile et ne s'oppose pas à l'écoulement continu de la salive il est donc préférable d'emprunter, quand on le peut, le lambeau où existe une muqueuse, c'est-à-dire à la joue.

Superposition des plans

La topographie des lèvres est d'une extrême simplicité la peau et la muqueuse forment par leur réunion au niveau du bord libre une sorte de sac ouvert en haut et fermé en bas. Ce sac contient dans sa cavité deux couches, l'une antérieure, musculaire, l'autre postérieure, glanduleuse, des vaisseaux et des nerfs. J'étudierai successivement: 1° peau et la muqueuse ; 2° la couche musculaire ; 3° la couche glanduleuse ; 4° les vaisseaux et les nerfs ; 5° le développement auquel se rattache l'histoire du bec-de-lièvre.

La peau et muqueuse des lèvres

Ces deux membranes sont continues l'une à l'autre au niveau du bord libre, où existe une ligne ondulée saillante qui leur forme une délimitation précise. Elles présentent une petite saillie à leur point de rencontre sur la ligne médiane.

La peau des lèvres est épaisse et fortement adhérente par sa face profonde à la couche musculaire sous-jacente. On trouve cependant en ce point quelques petits pelotons graisseux (B), mais la graisse est plutôt infiltrée entre les fibres musculaires que répandue sous forme de couche distincte, et elle n'augmente pas de volume, en sorte que les lèvres, de même que les paupières, n’engraissent pas. La peau renferme dans son épaisseur une grande quantité de follicules pileux et de glandes sébacées aussi est-elle fréquemment le siège de furoncles et d'anthrax qui prennent parfois un caractère de malignité dû à la communication du système veineux de la lèvre avec le système veineux intra-crânien. Il en est de même des pustules malignes qu'il n'est pas rare d'observer chez les nourrisseurs, les mégissiers, les bouchers, etc., et dont la gravité est extrême.

Le système pileux des lèvres est le siège fréquent d'affections parasitaires, de la mentagre en particulier. On y observe souvent des croûtes impétigineuses, des groupes de vésicules herpétiques. Je rappellerai aussi que la peau et la muqueuse des lèvres sont le siège fréquent de gerçures, principalement chez les enfants scrofuleux. Elles sont également un siège de prédilection pour les ulcérations syphilitiques; on y rencontre le chancre induré, des plaques muqueuses, surtout au niveau des commissures j'y ai vu deux fois une vaste exulcération de tout le bord libre, chez des adultes d'apparence vigoureuse, et je n'ai su à quelle cause rattacher cette affection, d'ailleurs très-rebelle au traitement. On y trouve encore l'ulcération lupeuse ; mais la lésion la plus grave des lèvres est l'épithélioma ou cancroïde, qui envahit de préférence la lèvre inférieure et ne tarde pas à dépasser les limites du tégument pour gagner les lymphatiques, les fibres musculaires et le tissu osseux lui-même.

Il ne faut pas craindre de pratiquer des incisions à la surface des lèvres dans les cas d'abcès ou d'anthrax; ces incisions devront être de préférence horizontales, sans qu'il y ait là une règle absolue. Les plaies des lèvres doivent toujours être réunies par suture, qu'elles soient ou non contuses; on régularisera au besoin les lambeaux avant de suturer. On emploiera de préférence la suture entortillée, bien que la suture entrecoupée soit également bonne. Si la plaie occupe toute l'épaisseur de la lèvre, comme après l'avivement du bec-de-lièvre, par exemple, l'épingle ou l'aiguille devront traverser la lèvre obliquement, de façon que la pointe ressorte non pas à travers la muqueuse, mais à l'union de la muqueuse avec la surface saignante. On évitera ainsi, d'une part, de plisser la muqueuse entre les lèvres de la plaie, et, d'autre part, de laisser l'artère coronaire en dehors de la suture. Lorsque le fil sort trop en avant, il en résulte que la partie antérieure seule de la plaie est affrontée; grâce à l'écartement que présente toute solution de continuité verticale des lèvres, la partie postérieure s'écarte, les bords interceptent un sinus dans lequel s'ouvrent les coronaires, qui peuvent continuer à donner du sang non-seulement le succès de l'opération, mais encore la vie de l'enfant, peuvent être compromis de ce fait. La muqueuse labiale présente au niveau de sa réflexion sur les arcades alvéolaires un repli qu'on appelle frein de la lèvre. Il est quelquefois nécessaire d'en faire l'excision.

Cette membrane peut être ulcérée par suite de son contact incessant avec des dents déviées il peut même survenir un gonflement général de la lèvre à la suite de cette déviation, à laquelle doit songer le chirurgien.

Couche musculaire

La couche musculaire est constituée par l'orbiculaire des lèvres, dont les fibres se continuent au niveau des commissures avec celles du muscle buccinateur A cette couche se rendent la plupart des muscles de la face destinés à imprimer à la physionomie ses divers caractères d'où leur nom de muscles de l'expression faciale. C'est ainsi qu'à la lèvre supérieure se rendent l'élévateur propre de la lèvre supérieure, l'élévateur commun de la lèvre et de l'aile du nez, et le muscle canin aux commissures les grand et petit zygomatiques, le triangulaire des lèvres et les risorius de Santorini à la lèvre inférieure le peaucier, le carré du menton et la houppe du menton. La couche musculaire de la lèvre est très-épaisse et forme la base de cet organe, dont-la mobilité est extrême. Bien que les fibres présentent une intrication très-prononcée, leur direction générale est cependant circulaire, et la preuve, c'est l'écartement considérable des bords de la plaie quand on pratique une section verticale.

II n'est pas rare de voir les sphincters des paupières, de l'anus, de la vulve, atteints de contracture je ne sache pas qu'on ait signalé une semblable affection du sphincter buccal, quoique la muqueuse présente souvent des érosions.

Couche glanduleuse

Entre la couche musculeuse et la muqueuse des lèvres existent des glandules salivaires juxtaposées et superposées de façon à constituer une véritable couche continue. Cette couche se prolonge en haut et s'épaissit même au niveau du cul-de-sac de la muqueuse. Les glandes sont enveloppées par des filaments assez lâches de tissu conjonctif, et c'est en ce point que siègent principalement les abcès des lèvres.

Les glandules labiales sont susceptibles de s'hypertrophier en masse et de donner naissance à une difformité qui mérite le nom de double lèvre sorte de bourrelet muqueux qui repousse en avant le bord libre. On en pratiquera l'excision sans le moindre inconvénient.

Les glandes labiales peuvent s'hypertrophier isolément et donner naissance à de petites tumeurs adénoïdes celles-ci peuvent même s'ulcérer, ainsi que j'en ai vu un cas, et en imposer au premier abord pour une tumeur épithéliale. C'est également dans les glandules labiales que prennent naissance les kystes muqueux des lèvres. On a signalé à la face interne des lèvres des fistules congénitales dont l'origine est sans doute un kyste de cette nature. Dans les plaies qui ont atteint toute l'épaisseur des lèvres, les glandules font ordinairement hernie et peuvent gêner l'affrontement exact des bords on les enlèvera alors d'un coup de ciseaux.

Vaisseaux et nerfs des lèvres

Les vaisseaux sanguins des lèvres présentent un faible calibre, mais sont très-abondants aussi les lèvres constituent-elles un siège de prédilection pour les tumeurs érectiles artérielles et veineuses. J'en ai guéri plusieurs en les traversant en croix avec des fils imprégnés de vaccin, chez des enfants non vaccinés. D'ailleurs toutes les méthodes qui ont pour but de développer dans l'intérieur de la tumeur un tissu cicatriciel sont ici applicables.

Les artères proviennent principalement de la faciale. Celle-ci fournit aux lèvres les deux artères coronaires, l'une supérieure, l'autre inférieure, qui s'anastomosent entre elles par inosculation sur la ligne médiane.

La situation de ces artères est importante à noter. Beaucoup plus voisines de la muqueuse que de la peau, elles occupent l'épaisseur de la couche glanduleuse, et sont également plus rapprochées du bord libre que du bord adhérent de la lèvre. J'ai montré plus haut la conséquence pratique qui résulte de cette disposition pour la suture des lèvres.

Lorsqu'on divise la lèvre dans le sens vertical comme temps préliminaire d'une autre opération, la résection du maxillaire, par exemple, les coronaires donnent immédiatement un jet de sang assez abondant mais le sang ne tarde pas à s'arrêter de lui-même après une légère compression, et il est rare qu'on ait besoin d'avoir recours à un moyen quelconque d'hémostase contre ces artères, qui se rétractent rapidement dans tous les sens, comme les artères de la face en général.

D'autres artérioles provenant de la sous-orbitaire, de la dentaire inférieure, de la sous-mentale et de la transverse de la face, se distribuent en outre dans l'épaisseur des lèvres.

Les veines des lèvres n'offrent rien de spécial à noter. Elles se rendent dans la veine faciale, fait dont j'ai déjà signalé les conséquences au point de vue de la propagation de la phlébite aux sinus crâniens dans les cas de furoncle ou d'anthrax.

Les lymphatiques se rendent aux ganglions sous-maxillaires et sus-hyoïdiens.

Les nerfs sont moteurs et sensitifs. Les premiers proviennent du facial et se rendent à la couche musculeuse. Les seconds, extrêmement nombreux, se distribuent principalement à la muqueuse et à la couche glanduleuse et sont fournis par la cinquième paire. Le nerf sous-orbitaire se rend à la lèvre supérieure et le mentonnier à la lèvre inférieure.

Développement des lèvres

Cette question d'embryogénie, restée longtemps obscure, a été résolue de la manière la plus complète par notre savant compatriote Coste, dont les travaux ont jeté la plus vive lumière sur le mode de formation du bec-de-lièvre. Tout le monde est aujourd'hui d'accord pour admettre que ce vice de conformation n'est autre chose qu'un arrêt de développement, plus ou moins compliqué suivant qu'il s'est produit à une période plus ou moins avancée de la vie embryonnaire.

Les lèvres ont pour origine des bourgeons qui, d'abord placés sur les côtés de l'extrémité céphalique, vont à la rencontre les uns des autres vers la ligne médiane où ils finissent par se rencontrer et se souder.

La lèvre inférieure est formée de deux bourgeons, la lèvre supérieure de trois. Les deux bourgeons de la lèvre inférieure marchent très-vite l'un vers l'autre, et il est très-rare qu'ils ne parviennent pas à se souder, puisque la science ne possède que trois cas de bec-de-lièvre siégeant sur la lèvre inférieure. Les bourgeons de la lèvre supérieure sont l'un médian, les deux autres latéraux. Le premier a été appelé par Coste bourgeon incisif, les seconds sont les bourgeons maxillaires. Le bourgeon incisif renferme les germes des dents incisives et est lui-même composé de deux moitiés symétriques. Il correspond à la cloison des fosses nasales.

Étant donné ces trois bourgeons qui marchent à la rencontre les uns des autres, on conçoit que, sous une influence que nous ignorons d'ailleurs complètement, la rencontre ne se fasse pas soit d'un côté, soit de l'autre, soit des deux à la fois, c'est-à-dire qu'il existe à la naissance un bec-de-lièvre unilatéral ou bilatéral. Il existe des becs-de-lièvre médians par suite de l'écartement des deux moitiés de l'os incisif, mais le cas est tout à fait exceptionnel. L'arrêt de développement peut porter sur toute la profondeur du bourgeon, c'est-à-dire qu'en même temps que la lèvre sera divisée, on observera une fente portant à la fois sur la voûte ou le voile du palais ce sera un bec-de-lièvre compliqué appelé gueule de loup. L'arrêt de développement pourra ne consister qu'en une encoche du bord libre de la lèvre supérieure, difformité qui est la plus simple de toutes, ou bien en une division limitée au voile du palais.

Le bec-de-lièvre unilatéral occupe le plus souvent le côté gauche, Lorsqu'il est bilatéral et accompagné d'une division de la voûte palatine, c'est- à-dire lorsque les deux bourgeons maxillaires ont été frappés à la fois d'arrêt de développement dans toute leur profondeur, le bourgeon médian ou incisif, resté isolé sur la ligne médiane, n'en a pas moins continué à se développer. De plus, n'étant pas bridé en avant par la lèvre supérieure, puisqu'elle fait défaut, ce bourgeon prend parfois des proportions énormes il se déjette en avant, devient presque horizontal et forme un véritable bec d'oiseau qui continue la saillie du nez.

Ce tubercule incisif apporte alors un obstacle absolu à la réunion aussi faut-il le faire disparaître ou plutôt le ramener de niveau avec les parties latérales. On a proposé pour cela bon nombre de procédés opératoires le refoulement, la section, l'excision, le chevauchement, etc., qu'on trouvera décrits dans les ouvrages spéciaux l'essentiel est de ne pas le réséquer, puisqu'il contient les germes des dents incisives, mais il faut savoir que la cloison des fosses nasales peut alors être assez hypertrophiée pour que sa section donne lieu à des hémorragies graves.

Ce n'est pas ici le lieu de traiter de l'opération du bec-de-lièvre. J'ai indiqué plus haut la manière dont il convient de faire la suture, eu égard au siège de l'artère coronaire. Quant à l'époque où il faut opérer, je pense que, pour le bec-de-lièvre simple, c'est dès la naissance, car alors il n'est besoin de faire qu'un simple avivement des bords.

Lorsque le bec-de-lièvre est compliqué, que l'aile du nez et le bord correspondant de la lèvre sont fortement déjetés en dehors, qu'il y a une véritable atrophie de la lèvre et que la réunion ne saurait se faire sans débridements soit de la muqueuse, soit m6me de la peau, l'opération étant alors beaucoup plus grave, à cause de la perte de sang que subit l'enfant, je suis d'avis d'attendre plusieurs mois, sans toutefois dépasser la première année.

M. Roser de Marbourg dit avoir remarqué que l'opération du bec-de-lièvre ne réussit presque jamais entre 3 et 7 ans, par suite de la tendance à la suppuration qu'ont les plaies faites sur les enfants de cet âge c'est une observation intéressante à vérifier.

D'après Traité d'anatomie topographique avec applications à la chirurgie par T. Tillaux.

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