Les maladies allergiques représentent actuellement la 6ème  pathologie par ordre de fréquence (dans la classification de l'O.M.S.). L'hypersensibilité immédiate, liée à la synthèse exagérée d'anticorps de la classe IgE, intervient dans des processus aussi variés que les allergies respiratoires (rhinites, astme), les manifestations cutanées (urticaire), le choc anaphylactique, diverses allergies oculaires, la dermatite atopique.
Quelque soit l'organe cible, la physiopathologie de l'hypersensibilité IgE dépendante est cependant univoque.

Carateristiques
Physiopathologie

Diagnostic biologique

Les allergènes

•    Molécules responsables des réactions d'allergie ou HS de type I dans la classification de GELL et COOMS ou hypersensibilité immédiate.
•    Antigènes originaux non par leur nature, mais par leurs  effets
(capables d'induire la production d'IgE).
-   pneumallergènes   : acariens, pollens,  moisissures,   phanères
d'animaux.
- trophallèrgènes   : protéines alimentaires
- venins d'hyménoptères
- médicaments : pénicilline, curares, ...

Atopie

Prédisposition génétique à une synthèse anormale d'IgE, vis à vis de substances de l'environnement que l'on appelle allergènes. Cette réponse immunologique particulière repose sur une dysrégulation de l'équilibre fonctionnel de deux sous-populations de lymphocytes T helper, TH1 et TH2 au profit de l'activité excessive des TH2.
transmission génétique surtout connue par les études de famille évaluant le risque d'atopie dans la descendance :

  • 60 % si deux parents atopiques
  • 40 % si un parent atopique
  • 20 % si deux parents non atopiques

Hypersensibilite immediate en dehors d'un terrain atopique

Peuvent survenir chez "n'importe qui", non atopique du fait :

  • d'une exposition allergénique massive
  • d'une origine chimique de l'allergène (substance chimique professionnelle, médicaments)

 

Caractéristiques

Les caractéristiques cliniques de l'hypersensibilité immédiate peuvent être retrouvées à l'interrogatoire :

  • début brutal
  • reproductibilité des signes avec la réintroduction de la substance déclenchante
  • environnement, unité de temps et de lieu
  • caractéristiques de terrain  :  antécédents  personnels  ou familiaux d'allergie
  • amélioration par la suppression de l'allergène.


Physiopathologie

Cellules effectrices de la réaction

Les mastocytes tissulaires et les basophiles sanguins  sont les principales cellules effectrices, avec des caractéristiques morphologiques et fonctionnelles très différentes.
Il existe deux populations de mastocytes  porteuses du récepteur FCE :

  • Les mastocvtes du tissu conjonctif : péri-vasculaires, largement distribués dans les tissus, capables de se multiplier en l'absence de cellules T.
  • Les mastocvtes muqueux :Présents seulement dans la muqueuse intestinale et les poumons ; ils sont lymphocytes T dépendants.

L'activation ou "dégranulation" peut être induite :

  • par des allergènes liés aux IgE
  • par les anaphylatoxines du complément (C3a, C5a)
  • par des substances exogènes appelées histamino-libératrices.

Les médiateurs libérés lors de la dégranulation permettent le recrutement et l'activation d'autres cellules qui participent à la réaction d'hypersensibilité de type I : polynucléaires eosinophiles, neutrophiles, macrophages (surtout alvéolaires), plaquettes. les lymphocytes T exercent un contrôle sur l'ensemble de la réaction de type I par l'intermédiaire de cytokines telles que FIL3, FIL4 ou FIL5.

Médiateurs

L'agrégation des récepteurs Fce après pontage des IgE et l'entrée Ca++ dans ces cellules a deux conséquences :
•    la libération immédiate des médiateurs préformés contenus dans les granules dont le plus important est l'histamine. Elle se fixe sur des récepteurs de type Hl sur les terminaisons nerveuses et induit :

  • une contraction des fibres musculaires lisses.
  • une augmentation de la perméabilité vasculaire avec oedème, une hypersécrétion bronchique.
La sérotonine contenue dans les plaquettes et les mastocytes a les mêmes effets vasoactifs que l'histamine mais son rôle parait plus faible.
L'Eosinophil Chemotactif Factor of Anaphylaxis (ECFA) et le Neutrophil Chemotactic Factor (NCF), sécrétés par les mastocytes, activent respectivement le chimiotactisme des polynucléaires éosinophiles et neutrophiles.
Les basophiles et les mastocytes sont donc les principaux producteurs de ces médiateurs mais d'autres types de cellules peuvent aussi les produire, notamment les plaquettes, les macrophages et les granulocytes.

•    la synthèse de médiateurs néoformés d'origine membranaire, ce sont des substances lipidiques qui comprennent :

  • le PAF-acether (induit l'agrégation plaquettaire)
  • les   métabolites   de  l'acide   arachidonique   produits   sous l'action de  la phospholipase A2,  prostaglandines  (PGD2) (voie de la cyclo-oxygenase) et leucotriènes (voie de la lipo-oxygenase).
  • Autres médiateurs néo-formés : IL3, IL4 et ILS, TNFa et du GM-C, SF, sécrétés par les mastocytes activés.

Les IgE et leurs récepteurs cellulaires

Les IgE plasmatiques ont une faible concentration (50 à 150 UI) et une courte durée de vie (2 à 3 jours). La saturation des récepteurs nécessite des taux d'IgE cent fois supérieurs aux taux physiologiques. Par contre, ces IgE peuvent persister plusieurs mois fixées aux récepteurs de haute affinité des mastocytes ; c'est ce qui explique l'intervalle quelquefois très prolongé entre l'étape de sensibilisation et l'expression clinique des manifestations d'hypersensibilité.
Les IgE se fixent :
  • aux récepteurs de haute affinité (RFcel) (récepteurs pour l'IgE monomérique), en nombre élevé sur les mastocytes et les basophiles et en nombre réduit sur les macrophages et les eosinophiles. La fixation de l'IgE augmente la demi-vie du récepteur à la membrane cellulaire et le protège de l'action des enzymes protéolytiques.
  • aux récepteurs de faible affinité (RFcelI, CD23) (récepteurs pour FIgE complexée à l'antigène), des éosinophiles, des plaquettes et des macrophages.

Rôle essentiel des récepteurs Fcsl : C'est l'allergène qui induit un signal d'activation aux cellules ayant fixé des IgE, en réalisant un pontage, c'est à dire une agrégation d'au moins deux molécules d'IgE adjacentes.

Cytokines et régulation de la réponse IgE dépendante

Si les IgE et les médiateurs libérés par les basophiles et les mastocytes sont les acteurs majeurs de cette réponse, les cytokines jouent également un rôle de premier plan.
La recherche de cellules T produisant de l'IL4 (TH2) et de cellules T produisant de l'IFNy (TH1) a mis en évidence un déséquilibre en faveur des populations TH2 chez les sujets "allergiques".
La reconnaissance d'un antigène par des lymphocytes T CD4 (TH2) sensibilisés, induit la synthèse :
  • d'IL4 qui entraîne une synthèse accrue d'IgE
  • d'ILS qui augmente à son tour la prolifération des eosinophiles
  • d'ILS qui stimule le développement de la lignée mastocytaire
Après leur interaction avec les IgE et l'allergène, les mastocytes ne vont pas seulement dégranuler (histaminé et autres médiateurs) mais également synthétiser de l'IL4, ILS et EL3 pour accroître la réponse induite par les cellules T.
Une stimulation des cellules TH1 peut agir :
  • soit en diminuant la prolifération des cellules TH2
  • soit   surtout en agissant sur la commutation isotypique des immunoglobulines, freinant la synthèse d'IgE induite par FIL4.

Les deux étapes de la réaction de type I

•    L'étape  précoce   est   dominée  par   les   effets   spasmogènes   des médiateurs préformés et néoformés sécrétés par les mastocytes.
•    La réaction tardive est due à un infiltrât inflammatoire constitué de neutrophiles, d'eosinophiles de monocytes et de lymphocytes CD4 activés.

Diagnostic biologique

Identification du terrain atopique

Après l'interrogatoire, l'élévation de l'éosinophilie et l'élévation des IgE totales sériques peuvent évoquer un terrain atopique ; mais le taux des IgE totales peut également être élevé :
  • au cours des parasitoses
  • au cours de viroses ou de certains déficits immunitaires
  • varie en  fonction  de facteurs   individuels (âge,  génétique,  degré d'exposition)

Ce dosage garde cependant un grand intérêt dans le dépistage précoce de l'atopie chez le jeune enfant.

 
  • Dosage PRIST (Paper Radio-Immuno Sorbent-Test)
  • Méthode " sandwich '! dans laquelle les réactifs sont fixés spécifiquement sur des petits disques de papier. Cette technique permet de doser des taux d'IgE très faibles (quelques unités/ml)
  • Méthode ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay)
  • Méthode " sandwich " également ; cette technique de même sensibilité que le PRIST a l'avantage d'être indépendante des contraintes liées à l'emploi des radio-isotopes.

Identificationde l'allergène

•   Tests cutanés

La recherche directe de l'allergène fait habituellement appel aux tests cutanés, à lecture immédiate ou aux tests de provocation dans certains cas précis.

•    Dosage des IgE spécifiques, réservé à des cas précis :

  • Méthodes radio-immunologiques (RAST) ou immuno-enzymatiques :
Méthodes par " saturation " radio-immunologique ou immuno-enzymatique permettant de doser les IgE spécifiques d'un antigène donné. Ces dosages (semi-quantitatifs) permettent une confirmation biologique de la sensibilisation à un allergène donné.
  • Autres méthodes
    • Dégranulation des basophiles
    • Dosage de l'histamine

L'intérêt de ces dosages est surtout évident devant des tests cutanés à lecture immédiate négatifs ou lorsque ceux-ci ne peuvent être réalisés (médicaments, venins d'hyménoptères).

 

 

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