Sous le nom de ganglions ilio-pelviens, nous décrirons les ganglions situés dans la cavité pelvienne ou placés à la jonction de celle-ci et des fosses iliaques au niveau du détroit supérieur.

D'une façon générale, les ganglions ilio-pelviens se disposent assez régulièrement autour des vaisseaux. Cette systématisation para-vasculaire nous permettra de les diviser en trois grands groupes : les ganglions iliaques externes, qui flanquent les vaisseaux de ce nom ; les ganglions hypogastriques disséminés le long du tronc et des branches de l'artère iliaque interne ; les ganglions iliaques primitifs placés autour des vaisseaux homonymes.

Les classiques ne fournissent que des données très incomplètes et souvent inexactes sur la topographie des ganglions du bassin. Tout récemment Marcille et l'un de nous ont repris l'étude de ces ganglions et en ont donné une systématisation nouvelle que nous adopterons ici.

Voy. Cunéo et Marcille. Topographie des ganglions ilio-pelviens. Communic. Soc. anat décembre 1901. Marcille. Lymphatiques et ganglions ilio-pelviens. Th. Paris, 1902.

Ganglions iliaques externes.

Les ganglions groupés autour des vaisseaux iliaques externes présentent une disposition générale constante. On peut les considérer comme formant trois chaînes, plus ou moins continues une chaîne externe, une chaîne moyenne et une chaîne interne (Pour bien comprendre la topographie de ces ganglions, il est indispensable de rappeler la situation des vaisseaux iliaques externes. L'artère et la veine ne reposent pas, comme on le dit trop souvent, sur le muscle psoas ; ils sont nettement en dedans de ce muscle dont ils logent le bord interne et ils surplombent la cavité pelvienne. ).

Chaine externe

La chaîne externe comprend 3 à 4 ganglions qui tendent à s'insinuer entre le bord interne du psoas et l'artère iliaque externe. Le ganglion inférieur de cette chaîne est placé immédiatement en arrière de l'arcade crurale. II repose sur le segment terminal de l'artère iliaque externe et recouvre l'origine de la circonflexe iliaque et de l'épigastrique. C'est au-dessous de lui que le nerf génito-crural se divise en ses deux branches terminales. On peut désigner ce ganglion sous le nom de ganglion rétro-crural externe. II présente ordinairement un volume assez considérable. Il est parfois remplacé par deux ganglions plus petits dont le plus interne représente alors l'origine de la chaîne moyenne. Les ganglions sus-jacents sont logés dans l'interstice qui sépare l'artère iliaque externe du bord interne du psoas.

Chaine moyenne

La chaîne moyenne comprend 2 ou 3 ganglions, placés leur la face antérieure de la veine iliaque externe. Lorsqu'il existe trois ganglions, le ganglion inférieur est placé Immédiatement en arrière de l'arcade. On peut le désigner sous le nom de ganglion rétro-crural moyen. Ce ganglion est inconstant. Le plus souvent en effet, il est fusionné avec le ganglion adjacent de la chaîne précédente. Le ganglion moyen est ordinairement situé à égale distance de l'arcade et de la bifurcation de l'iliaque primitive. Quant au ganglion supérieur, il est placé immédiatement en avant de l'origine de l'iliaque interne. Il est souvent recouvert par l'uretère. Ces deux ganglions, moyen et supérieur, de la chaîne moyenne tendent à se placer parfois sur la face interne de la veine et sont presque intra-pelviens.

Chaine interne

La chaine interne, comprenant 3 à 4 ganglions, est placée au-dessous de la veine iliaque externe, contre la paroi latérale de l'excavation pelvienne, au-dessus du nerf obturateur. Le ganglion inférieur de cette chaîne est situé immédiatement en arrière de la partie externe ou lymphatique de l'anneau crural. Il repose sur la partie terminale de la ligne innominée. Il fait suite au ganglion de Cloquet ou, lorsque celui-ci fait défaut, à la chaîne des ganglions inguinaux profonds. On peut désigner ce ganglion sous le nom de ganglion rétro-crural interne. Le ganglion sus-jacent (ganglion moyen) est remarquable par son volume et sa constance. Allongé en fuseau, il est situé sur un plan un peu inférieur à celui du précédent, comme si son poids l'entraînait dans la cavité pelvienne. Il est immédiatement sus-jacent au nerf obturateur. Le troisième ganglion (ganglion supérieur), ordinairement plus petit, est placé en arrière des précédents, en avant du tronc de l'artère iliaque interne.

Cette chaîne peut être réduite à deux ganglions et môme à un seul par fusion de ses éléments constituants. On peut alors trouver un énorme ganglion allongé, couché sur la paroi latérale du bassin et s'étendant du ligament de Gimbernat à l'artère hypogastrique.

La plupart des auteurs considèrent cette chaîne interne comme appartenant au groupe des ganglions hypogastriques. Cette manière de faire nous parait présenter de nombreux Inconvénients. Bien que prolabée dans le bassin, cette chaîne fait manifestement suite aux ganglions inguinaux profonds et reste satellite de la veine iliaque externe. Elle fait partie intégrante du grand courant lymphatique qui monte des membres Inférieurs vers la région lombaire. De plus, ses affluents pelviens sont relativement peu nombreux et le cèdent de beaucoup en importance à ses afférents fémoraux.

Ganglion obturateur

A cette chaîne on peut rattacher un petit ganglion inconstant placé au-dessous du nerf obturateur, au niveau même de l'orifice profond du canal sous-pubien. Ce ganglion qui reçoit les lymphatiques profonds, satellites des vaisseaux obturateurs, est appendu par ses efférents au bord inférieur du gros ganglion moyen de la chaîne interne. C'est à ce ganglion qu'il faut réserver le nom de ganglion obturateur. Cette question du ganglion obturateur a soulevé de nombreuses discussions. C'est Cruveilhier qui a le premier insisté sur l'existence d'un ganglion au niveau de l'orifice profond du canal sous-pubien, « Je signalerai, dit-il, comme constant un ganglion assez volumineux qui occupe l'orifice interne du canal ovalaire et que j'ai vu fréquemment enflammé ou induré dans les maladies de l'utérus. On peut l’appeler ganglion du trou ovalaire. »

Bouilly, A. Guérin admirent l'existence de ce ganglion, lui décrivirent des afférents venant de l'utérus et lui firent jouer un rôle important dans la pathogénie de certaines variétés de phlegmons périutérins. Par contre Sappey ne signale aucun ganglion au niveau de l'entrée du canal sous-pubien. Comme l'un de nous l'a depuis longtemps fait remarquer, il est certain qu'il n’existe normalement aucun ganglion en ce point. Il faut regarder l'existence du petit ganglion, signalé plus haut, comme une anomalie, dont il nous est en revanche bien difficile d’apprécier la fréquence. Lorsque ce petit nodule ganglionnaire fait défaut, le ganglion le plus rapproché du canal sous-pubien est notre ganglion moyen de la chaine interne qui est situé à environ 15 à 20 millimètres en arrière et au-dessus de l'entrée du canal. C'est d'ailleurs à ce ganglion qu'a dû faire allusion Cruveilhier. Le ganglion « volumineux et constant dont il parle ne saurait être le ganglion minuscule et souvent absent que nous avons signalé. Il importe d'ailleurs d'ajouter immédiatement que le ganglion moyen de la chaine interne ne reçoit aucun lymphatique venu de l'utérus.

Bibliographie. Cruveilhier, Anatomie descriptive, 3° édition, t. III, ,p. 154. Guénin, Bull. de l’Ac. de méd., 1887, p. 533. Des lymphagites périutérines non puerpérales. Th. Paris, 1889. -Poirier. Lymphatiques des organes génitaux de la femme. Progrès médical 1890. Poirier et Picqué, Étude sur la hernie obturatrice. Revue de chirurgie, 1891, t XI, p 693.

Vaisseaux afférents

Chacune des trois chaînes reçoit des afférents distincts.

Chaine externe

La plupart des vaisseaux qui viennent se terminer dans la chaîne externe aboutissent au ganglion inférieur de cette chaîne (g. rétro-crural externe). Les autres ganglions de la chaîne externe constituent simplement un deuxième relai interposé sur le trajet des afférents de ce premier ganglion.

Ce ganglion retro-crural externe reçoit

a) Une partie des efférents des ganglions inguinaux superficiels et profonds. b) Des lymphatiques venus du gland ou du clitoris et arrivant à ce ganglion par le canal inguinal.

c) Une partie des lymphatiques profonds de la partie sous-ombilicale de la paroi abdominale; ces lymphatiques sont satellites de l'artère épigastrique et de l'artère circonflexe iliaque.

Chaîne moyenne.

Lorsque la chaîne moyenne est réduite, comme cela est la règle, à deux ganglions seulement, le ganglion inférieur reçoit d'abord un double pédicule qui lui vient des ganglions rétro-cruraux externe et interne. A cette chaîne viennent encore aboutir des vaisseaux émanés de la vessie, de la prostate, du col utérin et de la partie supérieure du vagin.

Chaine interne.

Cette chaîne reçoit de nombreux afférents qui peuvent être répartis de la façon suivante

a) Vaisseaux efférents des ganglions inguinaux superficiels et profonds.

b) Collecteurs profonds du gland et du clitoris, passant par le canal crural.

c) Collecteurs profonds de l'ombilic et de la partie sous-ombilicale de la paroi abdominale.

d) Lymphatiques satellites des vaisseaux obturateurs et venant des muscles adducteurs de la cuisse.

e) Lymphatiques du col vésical, de la prostate et de la portion membraneuse de l'urètre.

f) Quelques efférents des ganglions, hypogastriques et plus particulièrement du ganglion hémorroïdal moyen.

Comme on le voit, les trois chaînes iliaques externes reçoivent des lymphatiques venus des ganglions inguinaux. La chaîne externe et la chaîne Interne reçoivent directement ces vaisseaux; la chaîne moyenne ne les reçoit qu'après qu'ils se sont interrompus dans les ganglions rétro-cruraux externe et interne. II semble que le grand courant lymphatique qui tire sa source du membre inférieur se divise, au niveau des vaisseaux iliaques externes, en trois courants secondaires, répondant à chacun de nos trois chaînes ganglionnaires. En revanche, la chaîne moyenne et la chaîne interne sont seules à recevoir des lymphatiques à point de départ pelvien. On pourrait s'étonner à ce propos que la chaîne moyenne, placée au niveau du détroit supérieur, reçoive des lymphatiques émanés de la cavité pelvienne, comme ceux qui lui viennent de la prostate ou du vagin. En fait ces vaisseaux ont un trajet assez long à parcourir avant d'arriver à la chaîne moyenne et il peut paraître singulier qu'ils ne s'arrêtent point dans la chaîne interne qu'ils sont obligés de croiser. Leur terminaison dans la chaîne moyenne s'explique par le développement. Comme on le sait, chez le fœtus, prostate et vagin occupent un niveau beaucoup plus élevé que chez l'adulte et sont placés au niveau même du détroit supérieur. Leurs lymphatiques n'ont alors qu'un trajet très court à parcourir pour atteindre la chaîne moyenne. Plus tard lorsque ces organes s'enfoncent dans la cavité pelvienne, ces vaisseaux acquièrent secondairement un trajet plus long et plus compliqué. Nous verrons un phénomène analogue, mais beaucoup plus frappant, se produire pour les lymphatiques de l'ovaire et du testicule.

Vaisseaux efférents

Chacun des ganglions de ces différentes chaînes envoie ses efférents dans le ganglion placé au-dessus de lui, de telle sorte que le ganglion le plus élevé de la chaîne résume la circulation lymphatique des ganglions sous-jacents.

Les efférents du ganglion supérieur de la chaîne externe se jettent dans le ganglion inférieur du groupe externe des ganglions iliaques primitifs. Les efférents du ganglion supérieur de la chaîne moyenne se divisent en deux groupes, l'un externe, l'autre interne; le premier, qui est le plus important, s'unit aux efférents de la chaîne externe; le deuxième va rejoindre les efférents de la chaîne interne.

Les efférents de la chaîne interne s'engagent au-dessous du tronc de l'artère iliaque interne, s'unissent aux efférents des ganglions hypogastriques et vont se terminer, comme ces derniers, dans le groupe moyen des ganglions iliaques primitifs (groupe de la fosse du nerf lombo-sacré).

Chaîne épigastrique et circonflexe iliaque

II faut rattacher aux ganglions iliaques externes deux chaînes secondaires la chaîne épigastrique et la chaîne circonflexe iliaque.

La chaine épigastrique comprend 3 à 6 petits ganglions placés sur le trajet de l'artère épigastrique, au niveau du tiers inférieur de celle-ci. Ces ganglions, dont le volume et le nombre sont des plus variables, peuvent manquer.

La chaine circonflexe iliaque comprend 3 à 4 petits ganglions placés sur le trajet de l'artère de ce nom. Encore plus petits que ceux du groupe précédent, ils font très fréquemment défaut.

Ganglions iliaques internes ou hypogastriques.

Les ganglions hypogastriques sont appendus aux branches de l'artère de ce nom. Leur nombre est assez variable. Ils sont placés près de l'origine des différentes branches de l'iliaque interne, au niveau des angles que ces branches limitent en divergeant. Le plus antérieur de ces ganglions est logé entre l'ombilicale et l'artère sous-jacente qui est ordinairement l'obturatrice. Le plus postérieur est appliqué sur le tronc de la fessière. Les autres sont intermédiaires aux deux précédents et les unissent suivant une courbe assez régulière dont la concavité regarde en haut et en avant. La disposition de ces ganglions intermédiaires est assez inconstante. Cependant ils sont généralement disposés de la façon suivante. Le premier d'entre eux est placé au voisinage de l'origine de l’utérine ou de la prostatique; un deuxième, plus postérieur, repose sur le tronc commun de 1-ischiatique et de la honteuse; un troisième, placé à l'écart des précédents, est situé sur le trajet de l'artère hémorroïdale moyenne; il répond ordinairement au point où l'artère s'épanouit en ses branches terminales et est presque accolé à la paroi latérale du rectum (ganglion hémorroïdal moyen). Enfin un dernier groupe, plus Isolé encore, est formé par 2 à 3 ganglions que l'on rencontre en dedans du deuxième ou du troisième trou sacré, sur le trajet de l'artère sacrée latérale (ganglion sacré latéral). Tous ces ganglions sont appliqués sur la face interne de la gaine hypogastrique et il suffit d'enlever le péritoine pour les découvrir. Ils peuvent parfois occuper la face externe de cette lame aponévrotique, comme on peut s'en apercevoir en décollant celle-ci de la paroi latérale du bassin. Tous ces ganglions sont réunis entre eux par de multiples anastomoses.

Vaisseaux afférents

Les ganglions hypogastriques reçoivent des afférents de tous les viscères pelviens. On voit donc aboutir à ce groupe ganglionnaire des lymphatiques des portions membraneuse et prostatique de l'urètre, de la prostate, de la vessie, des vésicules séminales et du canal déférent, du vagin, de l'utérus et enfin du rectum. Tous ces vaisseaux sont plus ou moins satellites des artères que l'hypogastrique envoie à ces différents viscères. Ils reçoivent également les collecteurs des parties sous-aponévrotiques du périnée, ainsi que les lymphatiques de l'urètre pénien et même certains troncs venus de l'anus, d'après les recherches de Marcille. Ces vaisseaux suivent le trajet de l'artère honteuse externe et de ses branches. Enfin on voit encore aboutir à ces ganglions les lymphatiques profonds de la face postérieure de la cuisse et de la fesse, satellites des vaisseaux ischiatiques et fessiers.

Vaisseaux efférents

Les efférents des ganglions hypogastriques se dirigent en haut et en dehors, passent sous la veine iliaque primitive et se terminent dans le groupe moyen des ganglions iliaques primitifs. Nous verrons plus loin que ce groupe, situé sous les vaisseaux, dans la fosse du nerf lombo-sacré, envoie lui-même ses efférents dans la partie inférieure de la chaîne latéro-aortique du côté correspondant.

Ganglions iliaques primitifs

Les ganglions groupés autour de l'artère iliaque primitive peuvent être répartis en trois groupes un groupe externe, un groupe moyen et un groupe interne.

Le groupe externe comprend généralement deux ganglions, placés en dehors de l'artère et reposant sur le bord interne du psoas. Ce groupe fait suite à la chaîne externe des ganglions iliaques externes et se continue en haut sans ligne de démarcation aucune avec le groupe juxta-aortique du côté correspondant.

Le groupe moyen (gr. profond ou rétro-vasculaire) est constitué par 2 à 4 ganglions profondément cachés en arrière des vaisseaux. Ces ganglions occupent une fosse bien décrite récemment par Marcille et qui est constituée de la façon suivante. En dedans, elle est limitée par le corps 'de la 5e lombaire en dehors, par le bord interne du psoas. Son fond est formé par la face supérieure de l'aileron du sacrum. Cette fosse est recouverte par les vaisseaux iliaques primitifs qui tendent à s'enfoncer dans sa profondeur. C'est dans la graisse qui remplit cette fosse, au-dessus des nerfs lombo-sacré et obturateur qui en occupent le fond, que l'on trouve les ganglions rétro- vasculaires.

Le groupe interne constitue avec celui du côté opposé un groupe impair et médian placé en avant du corps de la 5ème lombaire ou au niveau du disque qui unit cette vertèbre au sacrum. On peut le désigner sous le nom de groupe dit promontoire. Il est parfois formé de deux amas assez distincts l'un inférieur et droit, sous-jacent à la veine iliaque primitive gauche (amas sous-veineux); l'autre supérieur et gauche, reposant sur cette veine (amas pré-veineux).

 

Vaisseaux afférents

Le groupe externe et le groupe moyen des ganglions iliaques primitifs ne reçoivent pour ainsi dire pas de vaisseaux émanés directement des organes voisins. Par contre, ils sont l'aboutissant des nombreux et volumineux efférents des trois chaînes iliaques externes et des ganglions hypogastriques.

Le groupe interne ou groupe du promontoire reçoit 1° certains efférents du groupe sacré-latéral; 2° des vaisseaux émanés de la plupart des organes pelviens; à ce groupe viennent en effet aboutir des lymphatiques venus de la prostate, du col vésical, du col utérin, du vagin et peut-être même du rectum. Aux ganglions sous-veineux aboutissent les collecteurs du côté droit, aux ganglions pré-veineux les collecteurs du côté gauche. Tous ces vaisseaux décrivent sensiblement le même trajet. Appliqués à leur origine sur le plancher pelvien, ils montent ensuite dans la concavité sacrée, en cheminant un peu en dehors de la ligne médiane, et arrivent au ganglion du promontoire, après un long trajet dont l'ensemble décrit une courbe assez régulière.

Vaisseaux efférents

Les efférents des trois groupes iliaques primitifs convergent vers la partie inférieure de la chaîne latéro-aortique du côté correspondant.

 

Tous les lymphatiques ilio-pelviens aboutissent donc en dernière analyse aux deux chaines juxta-aortiques droite et gauche. Le ganglion inférieur de ces deux chaînes représente le point de convergence de tous les efférents des groupes ganglionnaires que nous venons d'étudier. Il reçoit d'une part les efférents du groupe externe des ganglions iliaques primitifs qui résume lui-même la chaine interne et la chaîne moyenne des ganglions iliaques externes. Il reçoit, d'autre part, les efférents du groupe du promontoire et du groupe de la fosse lombo-sacrée; or, comme nous l'avons vu, celui-ci est l'aboutissant des vaisseaux afférents des ganglions hypogastriques et de la chaîne interne des ganglions iliaques externes. Il y a donc à la partie Inférieure de la région lombaire une simplification des voies lymphatiques; celles-ci se réduisent à deux grands courants ascendants latéraux; il est vrai qu'à partir de ce point on va voir apparaitre un nouveau courant, impair et médian, dont l'origine est toute différente, puisqu'il charrie la lymphe venue de la portion intestinale du tube digestif.

D'après Traité d'anatomie humaine P. Poirier

 

 

 

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