On peut distinguer différents types de scintigraphie osseuses qui répondents à différents éléments de recherche.

Scintigraphie osseuse conventionnelle ou habituelle

Elle comporte :
  • des clichés "corps entier" ou " holo squelette" (ensemble du squelette, en incidence antérieure et en incidence postérieure, réalisés séparément ou simultanément, le ou les détecteurs se déplaçant à vitesse constante au-dessus et au-dessous du patient allongé sur le lit d'examen).
  • des clichés "centrés" sur une ou plusieurs régions d'intérêt (Region 0f Interest: ROI), partie du squelette sur laquelle l'attention a été attirée soit par le demandeur d'examen, soit par la visualisation des clichés "corps entier" précédemment pratiqués. Ces clichés "centrés" sont des images statiques réalisées, selon la région concernée, sous différentes incidences ; antérieure, postérieure, profil, oblique, ou incidences spéciales telle l'incidence "caudale" ou "assise" pour explorer le bassin (branches ischio et ilio-pubiennes, sacrum et coccyx). 

Quantitative sur une ROI

Il s'agit d'une scintigraphie assortie d'un comptage de l'activité détectée sur l'ensemble de la ROI (l'épaule par exemple) et exprimé également sous forme de sa valeur moyenne par pixel constitutif de la ROI. Lorsque la ROI est une pièce osseuse ou articulaire bilatérale, l'examen doit être symétrique et comparatif.

Tomoscintigraphie ou TEMP (Tomographie d'Emission Mono Photonique)

Son indication principale est l'exploration des anomalies rachidiennes, compte-tenu de la complexité des structures anatomiques explorées et des superpositions osseuses. La reconstruction des images est réalisée dans les plans transverse, frontal et sagittal.La TEMP réalisée sur des pièces osseuses ou des structures anatomiques complexes (rachis, carpe) permet la réalisation de fusion d'images avec la tomodensitométrie et l'IRM (imagerie multi-modalités).

Scintigraphie osseuse dite "3 temps" ou "3 phases"

  1. temps initial ou vasculaire ou Vangio scintigraphique : l'injection I.V. du R.P. Est réalisée le patient étant positionné sous la caméra à scintillation centrée sur la ROI (épaule, genou...) et sur la région controlatérale. Un enregistrement de l'activité locale est immédiatement lancé et poursuivi sur une période de 2 minutes. Ce temps initial renseigne, sous forme de courbes et éventuellement sous forme d'images, sur la vascularisation de la ROI considérée, comparativement à la zone controlatérale. Son intérêt est de mettre en évidence les hyper vascularisations (hyper hémies) ou les hypo vascularisations locales, propres à certaines pathologies ostéo articulaires (algodystrophie réflexe en particulier).
  2. temps précoce ou tissulaire : il s'agit d'un cliché statique pratiqué sur la ROI et sur la zone controlatérale 5 minutes après l'injection du R.P.. Ce temps précoce renseigne sur la diffusion du R.P. depuis le compartiment vasculaire vers le compartiment interstitiel (avant qu'il n'atteigne le milieu osseux proprement dit ; ostéoblastes puis fraction minérale et protéique de l'os). Le temps précoce apporte des informations intéressantes dans les cas de perméabilité vasculaire accrue (cas des inflammations, des algodystrophie réflexes notamment).
  3. temps tardif ou osseux : il étudie la fixation osseuse proprement dite du R.P. et se présente sous forme de clichés statiques pratiqués 2 h après l'injection, comme indiqué précédemment.

Images scintigraphiques normales :

Il est difficile de décrire en quelques mots l'aspect scintigraphique normal du squelette. Seuls seront indiqués ici quelques éléments de base:

  • la fixation du R.P. est habituellement homogène sur une pièce osseuse considérée.
  • la fixation du R.P. est habituellement symétrique sur des pièces osseuses ou ostéo-articulaires symétriques, exception faite de pièces très sollicitées chez des travailleurs manuels ou des sportifs très latéralisés.
  • il existe des zones d'hyperfixation habituelle et normale du R.P.. Tel est le cas du massif facial, des grosses articulations (épaules, coudes, hanches, genoux), des ailes iliaques et des articulations sacro-iliaques, ainsi que des cartilages de croissance chez l'enfant.
  • sont habituellement visualisés les reins et la vessie, du fait de l'excrétion urinaire de la moitié du R.P. administré.

Images anormales :

Elles sont de deux types, en regard de la fixation normale de l'os sain avoisinant:hyperfixations et hypofixations.
  • images d'hyperfixation, dans l'immense majorité des cas : elles correspondent à une hyperostéoblastose soit pure, soit réactionnelle et périphérique à une hyperostéoclastose. L'hyperostéoblastose (majoration du renouvellement osseux local) est une réponse quasi-systématique de l'os à tout processus lésionnel et l'hyperfixation scintigraphique qu'elle occasionne manque donc de spécificité étiologique.
  • images d'hypofixation, éventualité infiniment plus rare : elles sont le fait ; de la présence de pièces métalliques (prothèses, stimulateurs cardiaques). 

Principales indications de la scintigraphie osseuse et aspects scintigraphigues observés

Le catalogue des indications sera limité à l'essentiel.

affections malignes

  • cancers primitifs des os (ostéosarcome, sarcome d'Ewing) ; habituellement hyperfixants.
  • cancers secondaires des os : les métastases osseuses de cancers ostéophiles (thyroïde, prostate, sein, rein, poumon) ou non sont, dans l'immense majorité des cas, hyperfixantes.
En terme de diagnostic, o­n peut très schématiquement opposer deux tableaux :
  1. celui des métastases nombreuses, de topographie habituelle (axe pelvi-rachidien et racine des membres) réalisant un aspect typique d'ostéopathie secondaire et même, dans certains cas, du fait de leur caractère très hyperfixant, un aspect dit de "superscan"
  2. celui des métastases rares, voire unique, ou de topographie inhabituelle : toute conclusion diagnostique est aléatoire.

Affections bénignes

Elles sont habituellement hyperfixantes, sauf cas contraires qui seront précisés. tumeurs bénignes des os, tel l'ostéome ostéoïde.
  • maladie osseuse de Paget : caractérisée par des hyperfixations très intenses et la possibilité de visualisation de déformations osseuses typiques (os longs en lame de sabre). La scintigraphie osseuse a pour intérêt essentiel de permettre un recensement sur l'ensemble du squelette des pièces osseuses atteintes (Paget polyostotique, pauciostotique, voire monoostotique) et de chiffrer la masse osseuse atteinte par l'affection (masse osseuse pagétique totale) inflammations et infections osseuses (ostéites, ostéomyélites, infections sur prothèse, spondylodiscites...) : pour affirmer le diagnostic, l'examen 3 temps. et/ou le couplage à une scintigraphie aux polynucléaires marqués peut être intéressant.
  • maladies rhumatismales évoluées (arthroses des grosses articulations, polyarthrite rhumatismale: PR ou PCE) : elles sont des indications classiques. Une place particulière doit être réservée aux ostéonécroses aseptiques épiphysaires (ONA de la tête fémorale en particulier) qui, au début, sont hypofixantes (défaut de vascularisation) puis qui deviennent hyperfixantes par réaction ostéoblastique reconstructive de voisinage.
  • traumatologie : les cals de fractures sont hyperfixants. La scintigraphie osseuse permet également de suivre l'évolution d'un greffon osseux.
  • ostéopathies raréfiantes (ostéoporose) : les fractures ou tassements-fractures vertébraux sont facilement identifiables et "datables" (d'autant plus hyperfixants qu'ils sont récents).
  • cas particuliers de l'algodystrophie réflexe (A.D.R.) et de ses formes cliniques (capsulite rétractile par exemple) : du fait de son évolution en phase "chaude" (hyperhémique) et en phase "froide", elle est une bonne indication de l'examen 3 temps.
  • cas particuliers des pathologies de "contrainte", de "stress ", ou de 'fatigue": touchant le sportif (périostites, fractures "de fatigue" non radiovisibles, enthésopathies), les personnes à activité physique importante.... mais aussi les personnes âgées: l'examen 3 temps présente un réel intérêt, en particulier chez le sportif.
  • cas particulier des indications pédiatriques : deux éléments seulement seront mentionnés :
    • concernant la hanche : le diagnostic différentiel entre l'ostéochondrite primitive de hanche (OPH) : hypofixante à sa phase initiale, puis hyperfixante.
    • la synovite aigue transitoire ou rhume de hanche: hyperfixante d'emblée, le syndrome des "enfants battus" (syndrome de Silverman) dans lequel la scintigraphie osseuse présente une valeur médico-légale.

Intérêt de la scintigraphie osseuse

La scintigraphie osseuse présente les caractéristiques favorables suivantes :
  • les anomalies scintigraphiques sont décelables plus précocément que les anomalies radiologiques correspondantes. Ceci tient au fait que, pour qu'il y ait anomalie scintigraphique, il suffit que le renouvellement osseux soit accéléré, alors que, pour qu'il y ait anomalie radiologique, il faut que la charge calcique locale ait augmenté (image condensante) ou diminué (image lytique) d'environ 30%. Classiquement, la scintigraphie "précède" la radiographie d'un délai pouvant aller jusqu'à 6 mois : la scintigraphie osseuse est un examen de très bonne sensibilité,la scintigraphie osseuse permet de réaliser un bilan d'extension corps entier, lorsque nécessaire, au prix d'une irradiation raisonnable du patient. Tel n'est point le cas des examens radiographiques et scannographiques, compte-tenu de la nécessaire multiplication des clichés ou des acquisitions,
  • l'irradiation raisonnable des patients fait que la scintigraphie osseuse est un examen renouvelable pour suivre l'évolution d'une pathologie donnée, enfin, la scintigraphie osseuse permet la découverte fortuite d'anomalies osseuses, mais aussi urinaires et rénales ou autres (amylose cardiaque par exemple).

Limites de la scintigraphie osseuse

Le défaut essentiel de la S.U. est son manque de spécificité, la réponse de l'os étant dans l'immense majorité de cas une hyperfixation. Ce défaut de spécificité est à la fois :

  • physiopathologique : des affections initialement ostéolytiques ou ostéocondensantes se manifestent par une hyperfixation,
  • étiologique : o­n parle de "cécité étiologique" de la scintigraphie osseuse. Cependant, la meilleure connaissance et analyse des caractéristiques scintigraphiques de différentes affections doit amener à nuancer cette critique. l'irradiation délivrée au patient : elle est faible et reste raisonnable. Les organes les plus exposés sont : l'os (6,81 µGy.MBq-1), les reins (6,94) et surtout la vessie du fait de son rôle de réservoir (18,1). Ceci doit conduire à faire uriner le patient le plus souvent possible et à changer les couches des enfants en bas âge.
Le problème d'irradiation représente en fait la seule contre-indication réelle de la scintigraphie osseuse : elle concerne essentiellement la femme enceinte et la femme allaitant.

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