Les artères carotides primitives, avec les deux branches qui en émanent, la carotide externe et la carotide interne, sont destinées à l’extrémité céphalique. C’est chez l’homme qu’elles atteignent leur plus haut degré de développement, en raison des dimensions véritablement prépondérantes que présentent chez lui la cavité crânienne et son contenu, l’encéphale.

Origine et trajet

Les carotides primitives sont au nombre de deux, l’une droite, l’autre gauche. Leur origine sur les gros troncs artériels du thorax est différente à gauche et à droite : la carotide primitive droite se détache du tronc brachio-céphalique : la carotide primitive gauche vient directement de la crosse de l’aorte, entre le tronc brachio-céphalique et l’artère sous-clavière gauche.

Immédiatement après leur origine, les carotides primitives se portent un peu obliquement vu haut et en dehors. Puis, se redressant, elles deviennent verticales et cheminent alors parallèlement l’une à l’autre dans toute l’étendue de leur trajet. Elles interceptent entre elles un espace quadrilatère qu’occupent les deux conduits digestif et aérifère : en bas, la trachée et l’œsophage ; en haut, le larynx et le pharynx.

Los carotides primitives se terminent toutes deux au niveau d’une ligne transversale passant par le bord supérieur du cartilage thyroïde en donnant naissance par bifurcation à la carotide externe et à la carotide interne.

Ajoutons que la carotide primitive ne décrit aucune flexuosité, qu elle est nettement rectiligne et que, ne fournissant aucune collatérale, elle conserve le même calibre de son origine à sa terminaison. Nous ferons remarquer cependant qu’elle présente à son extrémité supérieure une dilatation plus ou moins accusée, c’est le bulbe ou sinus carotidien. Le sinus carotidien est une formation normale chez l’homme et beaucoup d'animaux. C’est ainsi que, chez le cheval, le sinus carotidien siégea la partie terminale, postéro-interne, de la carotide primitive et à l’origine de la carotide interne. Tandis que la paroi de la carotide primitive est élastico-musculo-conjonctive, celle du sinus est purement élastique (de Boissezon). La paroi du sinus possède dos nerfs très nombreux se terminant par des arborisations en réseaux fins et très serrés.

Le corpuscule carotidien est situé dans la bifurcation carotidienne (voy. Corpuscule carotidien).

Dispositions particulières à chacune des deux carotides primitives.

Les carotides primitives, nous venons de le voir, naissent différemment à droite et à gauche. Cette différence entraîne des différences de longueur , de direction et de rapports.

  1. La carotide primitive gauche est d’abord plus longue que la droite de toute la hauteur du tronc brachio-céphalique, c’est-à-dire de 20 à 25 millimètres.
  2. Tandis que la carotide droite se dirige verticalement en haut dès son origine, la carotide gauche suit d’abord un trajet légèrement oblique en haut et en dehors, et ce n’est qu’en atteignant la région cervicale qu’elle se porte verticalement en haut, parallèlement à l’autre.
  3. Enfin, au point de vue des rapports, la carotide primitive gauche possède une portion thoracique que l'autre n’a pas et, par cela même, elle présente à son origine des rapports qui lui sont spéciaux.

Rapports

Nous les étudierons successivement au thorax et au cou.

Portion thoracique

a. L’ artère carotide primitive gauche naît de la crosse de l’aorte dans son segment ascendant, non loin de son point culminant : le tronc artériel brachio-céphalique est situé en avant et en dedans d’elle; l’artère sous-clavière gauche, en arrière et en dehors.

Elle est en rapport en avant, directement avec le tronc veineux brachio-céphalique gauche. Celui-ci, après avoir croisé presque transversalement l’artère sous-clavière gauche et le nerf phrénique gauche, descend sur sa face externe.

Entre l’artère carotide et le tronc veineux s’insinuent les nerfs cardiaques supérieurs du pneumogastrique. Au delà de la veine, l’artère répond par son intermédiaire au plastron sterno-costal ; elle se projette sur la partie latérale du manubrium.

En dedans, l’artère longe la partie latérale de la trachée, à quelque distance cependant ; à l’entrée du thorax, ces deux organes sont sur le même plan frontal. Plus haut, l’artère chemine sur un plan légèrement postérieur. Les deux organes se rapprochent donc à la partie supérieure du mediastin. L’œsophage est sur un plan un peu plus postérieur que l’artère et reste à 1 centimètre et demi environ de la face interne de l’artère. Dans la gouttière trachéo-œsophagienne monte le nerf récurrent gauche. En avant de la trachée, le tronc artériel brachio-céphalique, obliquant en haut et à droite, perd rapidement tout rapport avec l’artère carotide primitive gauche.

En dehors , l’artère, longée en avant par le phrénique et en arrière par le pneumogastrique, monte le long de la plèvre médiastine.

En arrière, elle se tient assez loin du plan prévertébral dont la sépare l’artère sous- clavière gauche, puis le canal thoracique.

b. L’ origine de l'artère carotide primitive droite siège à la partie la plus interne de la région sus-claviculaire. En avant, elle répond à l’articulation sterno-claviculaire ; elle est reperee par 1 interstice séparant les deux chefs sternal et claviculaire du sterno- cléido-mastoïdien.

En dedans, l’artère carotide droite présente à son origine des rapports étroits avec la trachée, alors que son homologue du côté gauche en reste encore distante.

En dehors, l’artère sous-clavière droite s’écarte à angle aigu, tandis que la sous- clavière gauche est dans un plan plus postérieur et déjà beaucoup plus éloignée.

Portion cervicale

Dans le cou, les deux artères droite et gauche ont des rapports sensiblement analogues. Les différences s’atténuent progressivement. Les deux carotides primitives cheminent de chaque côté de l’axe trachéo-œsophagicn, puis laryngo-pharvngé.

Chacune d’elles est enfermée dans une région prismatique, triangulaire sur la coupe, qui constitue la région carotidienne :

Paroi postérieure

La paroi postérieure de cette loge est ostéo-musculaire ; elle est représentée par la colonne vertébrale, ou, plus exactement, par la série des apophyses

Coupe passant par le disque intervertébral qui sépare la cinquième vertèbre cervicale de la sixième (sujet congelé).

1, échancrure médiane du cartilage thyroïde. — 2, thyro-hyoïdien. — 3, larynx. — 4, omo-hyoïdien. — 5, cartilage thyroïde. — 6, sterno-cléido-mastoïdien. — 7, constricteur moyen du pharynx. — 8, jugulaire externe. -— 9, long du cou. — 10, angulaire. — 11, artère vertébrale. — 12, disque entre C5 et C6. — 13, petit complexus. — 14, trapèze.— 15, grand complexus. — 16, cinquième cervicale. — 17, moelle. — 18, splénius. — 19, apophyse transverse de C 6 . — 20, sixième ganglion spinal. — 21, scalène postérieur. — 22, plexus brachial. — 23, scalène antérieur. — 24, jugulaire interne. — 25, carotide primitive droite. — 26. pharynx. — 27, thyroïdienne supérieure. — 28, cartilage aryténoïde. — 29, thyro-aryténoïde. -— 30, sterno-hyoïdien.

transverses cervicales : l’artère est couchée au-devant d’elles, en dedans de leurs tubercules antérieurs, dans la concavité qui se dessine entre le corps vertébral et le tubercule. Le tubercule de la septième cervicale est effacé par le passage de l’artère vertébrale qui monte ainsi en arrière et un peu en dehors de l’artère carotide primitive ; celui de la sixième est par contre nettement saillant ; surplombant le vide de la septième apophyse, il constitue un repère de tout premier ordre dans la chirurgie de cette région : c’est en dedans et en avant de ce tubercule, appelé tubercule de Chassaignac, que l’on découvre l’artère carotide primitive. Rappelez-vous la formule : la carotide passe devant, la vertébrale disparaît dessous, la thyroïdienne inférieure croise à un travers de doigt plus bas. Ce tubercule est au même niveau que le bord inférieur du cartilage cricoïde, toujours facilement perceptible au doigt, qui remonte le long de la face antérieure de la trachée par la saillie très nette qu’il fait sur le plan des anneaux trachéaux.

Le plan osseux est matelassé par les muscles prévertébraux : en avant par les muscles de flexion, c’est-à-dire par le long du cou, et le droit antérieur que recouvre l’aponévrose prévertébrale et sur les parties latérales par les muscles d’inclinaison, c’est-à-dire par les droits latéraux, les intertransversaires et les scalènes. Plaqué sur l’aponévrose, en

La carotide primitive, vue sur une coupe transversale du cou passant par la partie supérieure de la sixième cervicale (côté droit segment supérieur de la coupe).

A, sixième cervicale. — B, cartilage thyroïde. — C, cartilage aryténoïde.

1. pharynx. — 2, sterno-cléido-mastoïdien. — 3, peaucier du cou. — 4, omo-hyoïdien. — 5, sterno-cléido-hyoïdien. - 6, thyro-hyoïdien. — 7, scalène antérieur. — 8, scalène postérieur. — 9, muscles prévertébraux.

a , carotide interne. — b , jugulaire interne. —- c, jugulaire externe. — d ; artères et veines vertébrales. —e, artère thyroïdienne supérieure. — f, pneumogastrique. — g, grand sympathique. — h, phrénique. — i, branche descendante de l’hypoglosse. — j, branches antérieures des nerfs cervicaux.

arrière et très légèrement en dehors de l’artère, se découvre le sympathique, dont le cordon se disperse, s’étale et se renfle au niveau du tubercule de Chassaignac en une ' masse ganglionnaire rarement très bien individualisée, le ganglion cervical moyen. Lorsque l’on récline l’artère carotide en avant, le sympathique ne suit pas le vaisseau, il reste accolé au plan vertébral, bien qu’il ne soit pas compris dans la loge ostéo-apo- névrotique des muscles.

Entre la carotide primitive et la paroi postérieure de sa loge s’insinue une artère à trajet transversal dirigé dans son ensemble de dehors en dedans : Y artère thyroïdienne inférieure. Née de la sous-clavière, peu avant le défilé scalénique et nettement en dehors de la vertébrale, elle monte à la face antérieure du scalène antérieur et se coude alors au-dessous ou plus rarement au niveau même du tubercule de Chassaignac pour se diriger pendant un certain temps en dedans et en bas. Au niveau de la boucle qu’elle décrit ainsi au-devant de la vertébrale, elle entre en rapport intime avec la chaîne sympathique et c’est le plus souvent dans une boucle nerveuse qu’elle s’engage au niveau même du ganglion cervical moyen. Puis elle dessine une deuxième courbe à la face profonde de la carotide. Cette courbe, concave en avant, en dehors et un peu en haut, redresse son trajet et J’applique contre la convexité de la face postérieure du paquet vasculo-nerveux.

Région sterno-cléido-mastoïdienne, plan sous-musculaire. (T.-J.)

1. coupe de la peau. - 2, coupe du peaueier. — 3, aponévrose cervicale superficielle. — 4, 4', 4", sterno-cléido-mastoïdien, incisé et érigné. — 5, omo-hyoïdien, avec ses deux ventres et son tendon intermédiaire. — 6, aponévrose cervicale moyenne. — 7, scaléne antérieur. — 8, digastrique. — 9, paquet vasculo-nerveux du cou (carotide primitive, jugulaire interne et pneumogastrique) dans sa gaine conjonctive : la gaine est incisée et érignée à sa partie moyenne. - 10, jugulaire antérieure. — 11. branches antérieures des nerfs cervicaux. —12, anse nerveuse de l'hypoglosse constituée par la branche descendante de l’hypoglosse et la branche descendante du plexus cervical. — 13, parotide. -— 14, corps thyroïde. 15, ganglions lymphatiques de la chaîne carotidienne.

Paroi interne

La paroi interne est viscérale. Elle est constituée en avant par la trachée et le larynx, organes en rapport particulièrement étroit avec l’artère carotide primitive droite. La paroi est complétée en arrière par l’œsophage et le pharynx ; ceux-ci sont légèrement déjetés à gauche, et le constricteur inférieur du pharynx est en contact intime avec l’artère carotide gauche. Cette colonne viscérale présente entre la trachée et l’œsophage une gouttière longitudinale dans laquelle se couchent les nerfs

Région sterno-cléido-mastoïdienne, plan profond. (T.-J.)

1, coupe de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané et. de l’aponévrose cervicale superficielle. — 2, espace sus-sternal, avec, à sa partie moyenne, la coupe de la jugulaire antérieure. — 3, 3', 3', sterno-cléido-mastoïdien. — 4, 4', scalène antérieur et scalène postérieur. — 5, angulaire. — 6, splénius. — 7, digastrique, ventre postérieur. — 8, sterno-cléido- hyoïdien. — 9, 9', ventre antérieur et ventre postérieur de l’omohyoïdien. — 10, carotide primitive se bifurquant en haut en carotide interne et carotide externe. — 11, sous-clavière. — 12, vertébrale. — 13, tronc thyro-cervical, d’où s’échappe, avec les scapulaires, l’artère thyroïdienne inférieure. — 14, thyroïdienne supérieure. — 15, jugulaire interne recevant en haut les deux veines faciale et linguale. —- 16, veine sous-clavière. — 17, pneumogastrique. — 18, grand hypoglosse, avec sa branche descendante et le nerf du thyro-hyoïdien. — 19, branches du plexus cervical. — 20, branches du plexus brachial. — 21, parotide. — 22, corps thyroïde. — 23, trachée-artère.

récurrents : le récurrent gauche qui monte au-devant de l’œsophage est donc très proche de l’artère ; à la dissection, on l’aperçoit dans l’interstice vertical, d’ailleurs de moins en moins large de bas en haut, que laissent entre elles la trachée et la carotide. Le récurrent droit est dans l’angle dièdre œsophago-trachéal. Le long de chaque récurrent s’échelonne une chaîne lymphatique ganglionnaire, la chaîne récurrentielle.

Tous ces organes sont opératoirement indépendants du paquet vasculo-nerveux, car leur gaine fibreuse, la gaine viscérale , se laisse parfaitement séparer de la gaine vasculaire.

La paroi antéro-externe de la loge est musculaire. Après avoir disséqué la peau, le peaucier et libéré la veine jugulaire externe, on découvre le plan du sterno-cléido-mastoïdien. Les rapports exacts du muscle et de l’artère ont été l’objet de nombreuses discussions. Tous les auteurs sont d’accord pour admettre que la carotide est repérée h sa partie inférieure par l’intervalle des deux chefs d’origine du muscle. A sa terminaison, au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, les classiques admettaient que l’artère émergeait du bord antérieur du muscle. Richet, par contre, soutint le parallélisme persistant de la carotide primitive et du sterno-cléido-mastoïdien. Les arguments anatomiques dont se prévalait Richet prouvent qu’il peut avoir raison : mais si on envisage le point de vue pratique, c’est-à-dire opératoire, et non plus celui de l’anatomie pure, on peut dire que muscle et artère se croisent en X et que l’artère émerge, pour le chirurgien, du bord antérieur du sterno-cleido-mastoïdien a sa partie supérieure. En effet, comme Tillaux l’a bien montré, les rapports des deux organes varient en fonction de la position de la tête : pour découvrir la bifurcation, il suffit de faire tourner la tête du sujet du côté opposé à la ligature. Le muscle est maintenu étalé par la gaine que lui dispose l’aponévrose cervicale superficielle, il se rétrécit sur le vivant dès qu’elle est incisée.

Dans la plus grande partie de son parcours, la carotide primitive est encore masquée par un deuxième plan musculo-aponevrotique qui s étalé en avant et en dedans d elle . le muscle omo-hijoldien , soutenant l’aponévrose cervicale moyenne. Le muscle omo- livoïdien croise l’artère au niveau de son tiers moyen ; il divise son trajet en deux segments importants au point de vue opératoire : la portion sous-jacente à l’omo-hyoïdien est dite portion dangereuse, car l’artère est voisine à ce niveau des gros vaisseaux de la base du cou ; la portion sus-jacente est la portion chirurgicale, celle où l’on fait habituellement la ligature.

En avant de l’artère se dispose encore un organe très important avec lequel elle contracte des rapports étroits : le corps thyroïde. La face postérieure de chaque lobe thyroïdien se creuse d’une gouttière verticale, véritable empreinte de l’artère carotide primitive. Gautier s’est demandé si ce n’était pas une disposition cadavérique ; cela est possible ; mais il est certain que l’artère est au contact immédiat de la glande thyroïde ; la glande contenue dans la gaine viscérale se laisse d’ailleurs facilement séparer de l’artère carotide, tout au moins à l’état normal. Rappelons que l’artère thyroïdienne inférieure atteint la glande en passant en arrière et en dedans de la carotide ; se ramifie sur la face latérale de la courbure autour du récurrent pour atteindre et se perdre dans le tissu thyroïdien à l’union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs de la face postérieure du lobe (Latarjet et Alamartine). Par contre, l’artère thyroïdienne supérieure chemine en avant ; elle descend en dedans de la carotide gagnant par un trajet récurrent le pôle supérieur du lobe. Quant aux veines thyroïdiennes, quelles que soient leurs terminaisons, elles sont précarotidiennes, passent devant la carotide pour gagner soit la jugulaire interne, soit le tronc veineux thyro-linguo-facial, soit la veine sous-clavière. Volumineuses, elles constituent, en effet, trois pédicules qui forment l’armature vasculaire de ce que l’on a appelé les ligaments latéraux externes (Gérard-Marchant) ou ligaments larges du corps thyroïde.

Organe central de la région carotidienne, l’artère n’est qu’un des éléments du paquet vasculo-nerveux : la jugulaire interne la flanque en dehors, le pneumogastrique se place dans l’angle dièdre postérieur jugulo-carotidien. Ces trois organes sont contenus dans une gaine celluleuse commune, la gaine vasculaire. Celle-ci est compartimentée par des cloisons secondaires, cloisons de refend qui constituent à chacun des organes une loge ou mieux un étui cellulaire autonome, invariablement fixé à celui des autres éléments du paquet vasculo-nerveux.

Le long de la jugulaire descend la branche de l'hypoglosse dont l’anse anastomotique avec le plexus cervical s’inscrit dans la concavité de l'omo-hyoïdien. Les rameaux cardiaques supérieurs du pneumogastrique accompagnent le vaisseau ainsi que ceux du sympathique, les uns en avant, les autres en arrière. Enfin, s’échelonnent les nombreux et importants ganglions carotidiens, qui sont en réalité plus satellites de la veine que de l’artère : ils sont donc plus superficiels et viennent vite adhérer au sterno-cléido-mastoïdien lorsqu’ils sont envahis par un processus inflammatoire ou néoplasique.

Distribution

Les deux carotides primitives ne fournissent dans leur trajet aucune branche collatérale. Parvenues au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, elles se bifurquent chacune en deux branches terminales :

  1. La carotide externe , qui se distribue à la face et à la boîte crânienne ;
  2. La carotide interne , plus particulièrement destinée aux centres encéphaliques et à l’organe de la vision.

La description de la carotide externe et de la carotide interne fera l’objet des deux paragraphes suivants.

Variétés

Pour les variétés d’origine, voyez plus haut. — La division de la carotide primitive en carotide externe et carotide interne peut se faire plus haut que d'habitude, au niveau de l’os hyoïde ou même plus haut encore. — Elle peut aussi s’effectuer plus bas, vers le milieu du larynx, au niveau du cartilage cricoïde et même beaucoup plus bas : dans un cas do Morgagni, la carotide primitive ne mesurait que 41 millimètres et se bifurquait, par conséquent, à la partie inférieure du cou. — Il existe quelques faits où la carotide interne et la carotide externe se séparaient isolément, soit du tronc brachio-céphalique (Kosinski), soit de la crosse aortique (Malacarne, Power). — Par contre, on a vu quelquefois la carotide primitive ne pas se bifurquer du tout et gagner le canal carotidien du rocher, en fournissant successivement les branches qui, dans les conditions ordinaires, naissent de la carotide externe. Nous avons vu la carotide interne ne se séparer de la carotide externe qu’au-dessus de l’origine de la faciale. — Exceptionnellement, la carotide primitive peut fournir la thyroïdienne supérieure, la pharyngienne inférieure, la vertébrale, la thyroïdienne inférieure, une artère laryngée.

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