Placée en arrière et sur les côtés du globe de l'œil, cette loge est remplie par de la graisse. Au milieu de cette graisse, qui est molle, demi-fluide, peu cloisonnée, qui se laisse enlever facilement avec les pinces sous forme de petits pelotons, se trouvent placés des organes nombreux, à l'égard desquels elle joue en quelque sorte le rôle de remplissage. Ces organes sont les muscles de l'œil, l'artère et la veine ophtalmiques et les nerfs de l'orbite.

Muscles de l’œil

Ces muscles sont au nombre de six quatre droits et deux obliques. Les quatre muscles droits, désignés sous les noms de supérieur, inférieur, internée externe, mussent du sommet de l'orbite, où ils s'attachent : le premier ou supérieur à la gaine du nerf optique, les trois autres au cordon fibreux appelé tendon de Zinn. Réunis en une sorte de faisceau à leur point de départ, ils divergent presque aussitôt, se portent en avant et pénètrent dans la loge antérieure de la manière que nous avons décrite plus haut. Changeant ensuite légèrement de direction, ils s'infléchissent vers l'axe de l'orbite, s'enroulent autour du globe de l'œil et s'insèrent à la sclérotique au pourtour de la cornée.

Les obliques constituent un système opposé à celui des droits. Au nombre do deux, le grand et le petit oblique, ils se portent d'avant en arrière et s'enroulent également autour du globe de l'œil à la manière d'une sangle. L'étude des muscles de l'œil est des plus complexes et entourée de sérieuses difficultés.

Nous nous occuperons successivement :

1° Du mode d'insertion des muscles droits à la sclérotique ;

2° De leur influence sur la statique du globe ;

3° De leur influence sur ses mouvements.

Mais avant d'entrer dans cette étude il m'a semblé utile de donner l'explication de certains termes dont je me servirai fréquemment.

L'œil étant considéré comme une sphère, on désigne sous le nom de méridiens tous les grands cercles passant par le centre de la sphère. Un distingue trois principaux méridiens

Deux sont verticaux, l'autre est horizontal.

Des deux méridiens verticaux, l'un est antéro-postérieur il passe par le centre de la cornée, le centre de l'œil, pour aboutir au point opposé du globe, au niveau de la macula. Il est désigné sous le nom de méridien ou plan méridien vertical, et divise le globe de l'œil en deux moitiés latérales.

L'autre méridien vertical est transversal, il coupe le globe en deux hémisphères, l'un antérieur, l'autre postérieur c'est l'équateur de l'œil ou plan équatorial.

Le troisième méridien est horizontal il divise le globe en deux moitiés : l'une supérieure, l'autre inférieure.

A ces trois méridiens correspondent trois axes qui sont :

1° L'axe antéro-postérieur AB, désigné encore sous le nom d'axe optique, sur lequel le globe s'incline soit en dedans, soit en dehors (rotation) un axe vertical dont la projection est en 0, autour duquel pivote le globe, de façon que le point A se porte successivement en dedans ou en dehors (adduction, abduction), et un axe horizontal CD sur lequel l'œil bascule de manière que le point A se porte successivement en bas et en haut (élévation et abaissement). Une ligne qui réunit les deux attaches d'un muscle s'appelle la ligne d'action du muscle, et le plan qui passe par cette ligne et par le muscle se nomme plan du muscle. C'est ainsi que la ligne EF représente la ligne d'action des muscles droits Supérieur et inférieur, ou leur direction, ou encore la projection du plan de ces muscles.

Projection des plans méridiens et des plans musculaires de l'œil droit

Fig. 70. Figure montrant la projection des plans méridiens et des plans musculaires (œil droit).

Le mouvement imprimé au globe de l’œil par un muscle s'exécute autour d'un axe perpendiculaire au plan de ce muscle. Ainsi, la ligne EF représente la projection du plan des droits supérieur et inférieur, et la ligne GOH la perpendiculaire à ce plan. Par conséquent, la contraction des droits supérieur et inférieur imprime au globe un mouvement autour de l'axe de révolution GOH. De même la ligne IJ représente le plan des obliques. La perpendiculaire à ce plan sera KL : KL est donc l'axe de révolution autour duquel se meut le globe de l'œil sous l'influence de la contraction des obliques.

De même aussi la perpendiculaire au plan des droits latéraux, qui n’est autre que le méridien horizontal, est l'axe vertical lui-même dont la projection est en O.

Mode d'insertion des muscles droits à la sclérotique

L'insertion des muscles droits sur la sclérotique demande à être décrite avec précision pour bien faire comprendre la myotomie oculaire. Ainsi que le démontre la figure ci-jointe, cette insertion ne se fait pas à la même distance de la cornée pour chaque muscle. Elle est successivement à 5, 6, 7 et 8 millimètres, en partant du droit interne pour aboutir au droit supérieur, en sorte que la ligne d'insertion des muscles représente une spirale et non une circonférence. Ces tendons sont faciles a reconnaître sur le vivant, ils se présentent sous la forme de libres nettement parallèles, blanches, nacrées, très-brillantes, distinctes par conséquent de la sclérotique, dont la teinte est d'un blanc mat uniforme. L'insertion se fait suivant une ligne large de 8 à 10 millimètres environ et sur une surface très-étroite.

Fig. 71 Insertion des muscles droits de l’œil sur la sclérotique

La conjonctive glisse facilement au-devant du tendon aussi, pour découvrir celui-ci, suffit-il de soulever avec une pince la conjonctive au niveau du point d'insertion, de diviser avec des ciseaux courbes le pli ainsi formé, et d'inciser l'aponévrose dans un second temps. Il sera alors facile de passer au-dessous du muscle un crochet mousse et d'en pratiquer la section. On obtiendra un résultat très-différent, suivant qu'avec le muscle on incisera une portion plus ou moins grande d'aponévrose. En effet, nous avons vu que d'une 'part cette aponévrose s'attache autour de la cornée sur la sclérotique au-devant de l'insertion des droits que d'autre part la gaine fibreuse fournie par l'aponévrose au corps du muscle est fort résistante et adhérente à ce muscle, et que cette gaine fibreuse adhérente au muscle est elle-même solidement fixée au rebord de l'orbite. Il en résulte que, même après la section du tendon d'insertion, la contraction du muscle correspondant ne sera pas sans action sur le globe de rosit, à condition que la gaine fibreuse ait été respectée. Il ne faudrait pas croire, en effet, qu'une fois le tendon coupé, le muscle se rétractera dans l'or- bite, ce qui aurait lieu, si la gaine dont il est enveloppé ne lui était pas adhérente. Mais, si le chirurgien, ne limitant pas la section au tendon, va trop loin en arrière, s'il entame le corps charnu du muscle, s'il divise la gaine fibreuse qui l'entoure, le muscle deviendra alors complétement isolé du globe il se rétractera dans la loge postérieure, son action sera absolument annulée, et le résultat obtenu dépassera de beaucoup les espérances du chirurgien, c'est-à-dire qu'à un strabisme peut-être léger succédera un strabisme énorme du côté opposé le globe de l'œil fera en avant une saillie due à l'action des obliques que ne pourra plus contrebalancer suffisamment l'action des droits. Il y a donc une certaine mesure à observer dans la section du tendon et de son enveloppe fibreuse. Il faut diviser assez et pas trop, sous peine de n'avoir aucun résultat ou d'obtenir un strabisme opposé et incurable avec saillie du globe là est toute la difficulté de la strabotomie, opération d'ailleurs très-simple en elle-même et presque toujours inoffensive. Un strabisme très-prononcé nécessitera une plus grande incision qu'un strabisme léger, cela est évident aussi n'est-ce que par l'examen attentif, la mensuration exacte du degré de strabisme, et aussi, il faut bien le dire, après une certaine expérience acquise, que le chirurgien trouvera la mesure juste à donner à sa section.

De Graefe a voulu faire de la strabotomie une opération presque mathématique en proposant de reculer l'insertion du muscle rétracté d'une quantité égale à celle que mesure le strabisme. Pour un strabisme de 4mm par exemple, on reportera l'insertion du droit à 4mm en arrière. C'est en détachant plus ou moins les adhérences du tendon avec la capsule de Ténon qu'on arrivera ainsi à greffer sur un point plus ou moins reculé de la sclérotique le bout du muscle divisé. L'idée est ingénieuse sans doute, mais bien difficile à mettre exactement en pratique.

Mouvements d'élévation et d’abaissement de la pupille.

Le globe de l'œil est un sphéroïde à enveloppe inextensible, suspendu dans la cavité orbitaire. Ce sphéroïde est mis en mouvement par deux groupes de muscles les droits et les obliques. Les droits prennent leur point fixe en arrière, au sommet de l'orbite, et leur point mobile en avant sur le globe ils tendent par conséquent à ramener celui-ci en arrière, ils sont rétracteurs du globe. Les obliques prennent leur point fixe en avant à la base de l'orbite et leur point mobile en arrière ils tendent donc par leur contraction simultanée à ramener le globe en avant ; ils sont protracteurs du globe. Ces deux groupes de muscles sont par conséquent antagonistes. Ce sont deux forces tendant à porter l'œil, l'une en arrière, l'autre en avant ; mais ces forces se font équilibre, aussi bien à l'état de repos qu'à l'état de mouvement de l'organe, en sorte que le globe de l'œil reste suspendu entre elles dans le môme point de l'espace.

Ainsi, premier point le sphéroïde oculaire est suspendu dans l'orbite il y est maintenu en équilibre constant aussi bien à l'état statique qu'a l'état dynamique par deux forces opposées qui se neutralisent.

Le globe de l'œil, grâce à cette merveilleuse disposition des muscles, ne pouvant se porter ni en avant ni en arrière, pivote donc sur lui-même, et ne subit que des mouvements de rotation aussi pouvons-nous dire dès maintenant les muscles de l'œil, qui, par leur contraction simultanée, agissent sur la totalité du globe comme rétracteurs ou protracteurs, ne peuvent agir individuellement que comme rotateurs. Tous les muscles de l'œil sont donc rotateurs du globe.

La fixité du centre de mouvement est assurée par des moyens multiples ; précaution indispensable, car la force qui tend à attirer l'œil en arrière est plus grande que la force opposée les quatre muscles droits l'emportent en puissance sur les deux muscles obliques, et l'équilibre eut été rompu, si l'aponévrose ne fût venue en aide à l'action des obliques en limitant celle des droits. Qu'on se rappelle, en effet, la disposition générale de cette aponévrose elle représente une toile fibreuse, concave, sorte de capsule solidement fixée au rebord de l'orbite, emboitant dans sa concavité l'hémisphère postérieur du globe, qui roule à sa surface : l'aponévrose n'est-elle pas admirablement disposée pour s'opposer à tout mouvement de recul du globe ?

De plus, au moment où les muscles droits la traversent pour aller se fixer à la sclérotique, l'aponévrose leur fournit une gaine solide qui leur adhère intimement, de façon à associer leur action à la sienne propre par surcroît de précaution, de ces gaines se détachent des faisceaux fibreux très-résistants qui vont se fixer solidement à la base de l'orbite, faisceaux si justement appelés par Ténon tendons d'arrêt. N'est-il pas évident que ces gaines et ces prolongements fibreux ont pour but de limiter l'action du groupe musculaire rétracteur au bénéfice des obliques, en un mot, d'assurer la constance du centre de mouvement du globe ?

Les dispositions précédentes ont encore un autre but. L'œil est enveloppé d’une membrane inextensible, il est vrai, mais cependant molle, dépressible de plus, son contenu est semi-liquide l'œil était donc susceptible de céder a une certaine pression. Or l'intégrité de la forme de l'organe est indispensable à son fonctionnement régulier grâce à l'équilibre du globe, celui-ci ne pouvant éprouver que des mouvements de rotation, toute chance de compression et de déformation disparaît, puisqu'il tourne sans résistance dans le sens opposé, à la moindre sollicitation de l'un de ses muscles. Nous sommes donc bien loin des théories qui faisaient jouer aux muscles droits un rôle important dans l'accommodation. On admettait que ces muscles, en comprimant le globe latéralement, augmentaient son diamètre antéro-postérieur et avançaient ou reculaient ainsi le foyer sur la rétine. Il est démontré aujourd'hui que non-seulement le centre de mouvement du globe est constant, mais encore que dans les divers mouvements qu'il exécute sa forme est absolument inaltérable.

Du rôle des muscles dans les mouvements du globe de l’œil

Avant d'étudier les mouvements du globe de l'œil en général, il me parait utile de déterminer l'usage particulier de chaque muscle.

Toutefois, les détails dans lesquels nous allons entrer plus loin suffisant amplement à l'étude isolée des droits, je ne m'occuperai ici que des obliques.

Muscles obliques. Les obliques sont au nombre de deux le grand et le petit oblique.

Le grand oblique s'insère au sommet de l'orbite sur la gaine du nerf optique, mais en réalité nous devons le considérer comme prenant insertion à la partie supérieure et interne de la base de l'orbite au niveau de la poulie, sur laquelle il se réfléchit en F' (fig. 72). De ce point le grand oblique se porte de haut en bas, de dedans en dehors et d'avant en arrière, s'enroulant sur le globe, à la partie supérieure duquel il passe au-dessous du muscle droit supérieur, pour aller se fixer en P, c'est-à-dire en arrière de l'équateur de l'œil (TOH), sur l'hémisphère postérieur du globe et en dehors de l'axe optique (SR). Le petit oblique naît aussi à la partie interne de la base de l'orbite, mais de la partie inférieure de cette base en dehors du sac lacrymal (en G). De là il se porte de dedans en dehors, d'avant en arrière, s'enroule sur le globe, a la partie inférieure duquel il passe, au-dessus du muscle droit inférieur, pour aller se fixer en un point 0, c'est-à-dire en arrière de l'équateur de l'œil, sur l'hémisphère postérieur du globe et en dehors de l'axe optique.

Fig. 72 Schéma montrant la direction des muscles par rapport aux axes du globe de l’œil. (Ce globe représente l’œil humain grandi deux fois.)

Les deux obliques prennent donc leur attache fixe en dedans à la base de l'orbite en G et en F, et leur attache mobile au globe en P et en Q, sur deux points très-rapprochés l'un de l'autre. Ils constituent ainsi une véritable sangle musculaire obliquement enroulée en arrière et en dehors autour du globe ; le point fixe est placé beaucoup en avant du point mobile. La première conséquence de cette disposition est que, lors de la contraction simultanée de ces deux muscles, ils attireront le globe en avant : nous avons déjà vu, en effet, qu'ils sont protracteurs du globe, par opposition aux droits, qui sont rétracteurs C'est cette action des obliques qui explique la projection du globe de l'œil en avant à la suite de la strabotomie mal faite dont nous parlions précédemment. Mais cette sangle musculaire, vu l'obliquité de son insertion sur le globe en PQ, imprime nécessairement à celui-ci un mouvement total d'abduction qui porte la cornée en dehors. Les deux obliques sont donc abducteurs, c'est-à-dire que tous les deux portent la pupille en dehors. Ils ont en outre une action propre A chacun d'eux.

Indépendamment du mouvement d'abduction commun à chacun des obliques, le grand oblique représenté par la ligne FP fait basculer le globe de haut en bas, suivant un diamètre AB, oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans, de façon à porter la pupille R en bas, en sorte que le grand oblique, par sa contraction isolée, dirige la pupille en dehors et en bas.

Le petit oblique représenté par la ligne GVQ fait également basculer le globe de l'œil autour du même axe que le précédent, mais, comme il passe au-dessous du sphéroïde au lieu de passer au-dessus, le mouvement de bascule se produit de bas en haut, et la pupille est portée en haut, en sorte que le petit oblique, par sa contraction isolée, dirige la pupille en dehors et en haut. Les deux obliques, par leur action simultanée, ont donc pour usage : 1° de maintenir l'équilibre du globe ; 2° de lui imprimer un mouvement total d'abduction. De plus, comme action isolée, le grand oblique porte la pupille en bas le petit oblique la porte en haut. Mais nous allons voir que les muscles obliques ne se bornent pas à produire des mouvements isolés, qu'ils s'associent aux muscles droits, et que leur action est même inséparable de celle de ces derniers pour produire la vision binoculaire. Le globe de l'œil exécute trois ordres de mouvements

1° Un mouvement d'adduction ou de convergence, la pupille regardant directement en dedans, et un mouvement opposé d'abduction ou de divergence, la pupille regardant directement en dehors.

Ces deux mouvements d'adduction et d'abduction s'exécutent dans le plan du méridien horizontal du globe, c'est-dire autour de l'axe vertical.

2° Un mouvement d'élévation et d'abaissement (la pupille regardant directe- ment en haut ou en bas).

Ces mouvements s'exécutent dans le plan du méridien vertical antéro-posté- rieur, c'est-à-dire autour de l'axe horizontal.

3° Les mouvements obliques portent la pupille en haut et en dehors, en bas et en dehors, en haut et en dedans, en bas et en dedans ; ils s'exécutent dans les plans précédents et de plus dans le plan du méridien équatorial, autour de l'axe antéro-postérieur.

Étudions maintenant successivement quels senties agents 1° de la divergence et de la convergence ; 2° de l'élévation et de l’abaissement ; 3° des mouvements obliques.

De l'influence des muscles de l'œil sur la statique du globe

Les droits latéraux sont les agents essentiels de ces mouvements, et de' tous les muscles de l'œil, ce sont ceux dont l'action est la plus facile à déterminer. Leur insertion, en effet, a lieu exactement dans le plan du méridien horizontal du globe il en résulte qu'ils ne peuvent en aucune façon incliner le méridien vertical ni en dedans ni en dehors ; ils attirent directement le pôle antérieur, c'est-à-dire la pupille, soit en dedans (convergence), soit en dehors (divergence), en faisant exécuter au globe de l'œil un mouvement de pivotement autour de l'axe vertical.

Le principal muscle de la convergence est le muscle droit interne mais il n'est pas le seul.

Qu'on veuille bien jeter un coup d'œil sur la figure La ligne XX représente la direction des muscles droits supérieur et inférieur, la ligne suivant laquelle ils se contractent, c'est-à-dire la projection du plan de ces muscles. Cette ligne est oblique d'arrière en avant et de dedans en dehors par rapport l'axe optique RS elle forme avec cet axe un angle de 20° ouvert en arrière. Le plan des muscles passe en dedans de l'axe vertical autour duquel pivote l'œil, par conséquent ils attirent l'œil en dedans. Les deux droits contribuent donc à la convergence il convient toutefois de dire qu'ils y contribuent assez peu, ce dont on a la preuve physiologique dans la paralysie du droit interne.

Le muscle principal de la divergence est le muscle droit externe. Mais il n'est pas non plus le seul. Examinez la ligne F'P oblique d'avant en arrière et de de- dans en dehors, elle se porte en arrière et en dehors de l'axe vertical du globe. Cette ligne représente la direction générale des deux obliques. C'est la ligne de projection de leur plan ; le point fixe est en F' et le point mobile en PQ. N’est-il pas évident que la contraction simultanée de ces deux muscles portera le pôle antérieur du globe, c'est-à-dire la pupille, en dehors ? Nous avons d'ailleurs déjà démontré plus haut que les deux obliques par leur contraction simultanée sont abducteurs. Ils sont donc les auxiliaires du muscle droit externe pour produire la divergence mais ce sont de faibles auxiliaires qui ne suppléent que dans une très-petite mesure, 15° environ, ce muscle atteint de paralysie, ce qui équivaut à 1 millimètre a peu près de déplacement de la pupille en dehors.

En résumé, les mouvements de convergence et de divergence sont des plus simples : un seul muscle suffit à exécuter chacun d'eux dans l'exercice ordinaire de la vision binoculaire.

Mouvements de convergence et de divergence

Nous venons de voir que les muscles droits supérieur et inférieur sont auxiliaires du droit interne dans le mouvement de convergence ; mais ce n'est là pour eux qu'un rôle très-accessoire. Leur rôle essentiel est de faire exécuter au globe de l'œil un mouvement autour d'un axe horizontal en vertu duquel la pupille s'élève ou s'abaisse.

On a jusqu'à ces derniers temps décrit les deux muscles droits supérieur et inférieur comme les seuls agents du mouvement direct d'abaissement ou d'élévation.de la pupille. Pour que cela fût vrai, il faudrait que la ligne XX, qui représente le plan des muscles droits supérieur et inférieur, fût située dans le plan du méridien vertical, c'est-à-dire dans la direction de RS ces muscles au- raient alors pour usage de faire exécuter un mouvement de rotation du globe autour de l'axe horizontal TOH, perpendiculaire au plan méridien vertical; mais il suffit de jeter un coup d'œil sur la ligne XX pour voir que cela est impossible, puisqu'elle agit obliquement par rapport à la ligne TOH suivant un axe de rotation représenté par la ligne KOU. Il en résulte que le muscle XX en se raccourcissant portera sans doute le point R en haut, mais le portera aussi en dedans. L'action isolée du droit supérieur est donc de porter la pupille en haut et en de- dans on démontre de même que l'action isolée du droit inférieur est de la porter en bas et en dedans. Les muscles droits supérieur et inférieur sont par conséquent impuissants à produire seuls le mouvement direct d'élévation et d'abaissement de la pupille.

Quels sont donc les muscles qui leur viennent en aide pour produire ce résultat ? Il suffit de réfléchir un seul instant pour comprendre que ce sont les obliques ces deux muscles, en effet, ne sont-ils pas abducteurs comme les deux droits sont adducteurs ?

Les deux obliques portent la pupille en dehors l'oblique supérieur ou grand oblique la porte en même temps en bas, l'oblique inférieur ou petit oblique la porte en haut. C'est donc le muscle oblique inférieur, dont l'usage est de porter la pupille en haut et en dehors qui viendra corriger l'action du droit supérieur, dont l'usage est de porter la pupille en haut et en dedans. Ces deux muscles portent la pupille en haut, l'un la porte en dedans, l'autre en dehors on conçoit donc que ces deux forces produisent un résultat intermédiaire, l'élévation directe de la pupille, et c'est ce qui a lieu. Quant au droit inférieur, qui porte la pupille en bas et en son action sera corrigée par celle de l'oblique supérieur, qui porte la pupille en bas et en dehors.

Deux forces sont donc nécessaires à l'accomplissement du mouvement direct d'élévation et d'abaissement de la pupille. Ce mouvement est le résultat de l'action des droits supérieur et inférieur combinée avec celle des obliques, et l'association se fait entre muscles de nom contraire, ainsi :

Elévation :

  • Droit supérieur.
  • Droit inférieur.

Abaissement :

  • Droit inférieur.
  • Oblique supérieur

Mouvements obliques ou diagonaux.

Les mouvements obliques ou diagonaux sont ceux par lesquels la pupille est portée dans les points intermédiaires aux quatre points cardinaux que nous venons d'étudier, c'est-à-dire portée, en haut en dehors et en dedans en bas en dehors et en dedans. Il résulte des expériences de Donders (1) que pendant la production des mouvements cardinaux précédemment étudiés le méridien vertical du globe (on désigne ainsi le grand cercle qui, passant par le centre de la cornée, diviserait le globe en deux moitiés latérales) ne cesse pas d'être vertical, c'est-à-dire que la divergence et la convergence, l'élévation et l'abaissement, se produisent sans que l'axe vertical s'incline, soit à droite, soit à gauche.

Les mouvements obliques ou diagonaux ne sauraient, au contraire, avoir lieu sans que le méridien vertical antéro-postérieur, ou, ce qui revient au même, sans que l'axe vertical du globe, passant en 0, s'incline, soit en dedans, soit en dehors. C'est à ce mouvement d'inclinaison de l'axe vertical qu'on donne le nom de rotation, pour le distinguer des mouvements d'adduction, d'abduction, d'élévation et d'abaissement, et encore faut-il faire remarquer qu'on ne se sert que de l'extrémité supérieure de l'axe vertical pour désigner le sens de la rotation. Suivant qu'un muscle porte l'extrémité supérieure de l'axe vertical en dedans ou en dehors, on dit que ce muscle est rotateur en dedans ou en dehors c'est ainsi, par exemple, que les deux droits supérieur et inférieur, qui sont tous les deux adducteurs, sont en même temps le premier, rotateur en dedans, et le second, rotateur en dehors que les obliques, qui sont tous les deux abducteurs, sont en même temps l'oblique supérieur, rotateur en dedans l'oblique inférieur, rotateur en dehors, ce que l'examen seul de la figure 72 suffit à faire comprendre.

En effet, la ligne FP, qui représente le grand oblique, inclinera, en se raccourcissant, le point 0 vers F', c'est-à-dire en dedans, tandis que le raccourcissement de la ligne GVQ, qui représente le petit oblique, aura pour effet d'incliner le même point 0 en dehors. Le premier de ces muscles est donc rotateur en dedans et le second rotateur en dehors.

De même, la ligne XX, qui représente le droit supérieur, par suite de son obliquité, exerce sur le globe un léger mouvement de rotation et incline le point O

(1) Donders s'était proposé de rechercher ce que devient le méridien vertical antéro-postérieur pendant les différents mouvements du globe.

Ses expériences sont basées sur la propriété que possède la rétine de conserver pendant quelques minutes t'impression des objets lumineux.

Après avoir fixé un certain temps une bande lumineuse verticale placée sur un fond noir, Donders portait ses regards dans telle ou telle direction et pouvait comparer la position de cette impression lumineuse persistante avec celle des autres objets qui passaient dans le champ visuel. Cet auteur est arrivé aux conclusions suivantes

1° Lorsqu'on regarde, dans l'exercice de la vision binoculaire, dans le plan du méridien horizon- tat, quelle que soit, dans ce plan, la direction du regard associé, le méridien vertical reste toujours parfaitement vertical.

2° Lorsqu'on regarde de haut en bas ou de bas en haut dans le plan vertical, c'est-à-dire directement, ce méridien vertical demeure toujours vertical.

3° Quand les regards sont portes obliquement à droite ou à gauche, soit en tout, soit en bas, dans les positions intermédiaires aux plans horizontal et vertical, les méridiens verticaux de chaque globe s'inclinent parallèlement entre eux dans la direction où se porte le regard associé en dedans, tandis que le droit inférieur, placé au point diamétralement opposé du sphéroïde, porte nécessairement en dehors ce même point 0. Mais on conçoit que, par suite de leur mode d'insertion, les muscles obliques soient des rotateurs bien autrement puissants que les droits supérieur et inférieur cependant ces derniers muscles, que M. Giraud-Teulon désigne encore sous le nom d'obliques postérieurs, par rapport aux deux obliques vrais, qu'il appelle antérieurs, jouissent d'un pouvoir rotateur plus considérable lorsque l'œil a été préalable- ment mis en convergence par l'action du droit interne.

Fig. 73. Destinée à faire comprendre, l’action des divers muscles de l’œil sur le déplacement de la pupille. Au repos, la pupille occupe le centre de la figure.

Quoi qu'il en soit, il résulte de ce qui précède que les droits supérieur et inférieur, ainsi que les obliques, ont la propriété de faire exécuter au globe de l'œil trois sortes de mouvements un mouvement d'élévation et d'abaisse- ment autour de l'axe horizontal un mouvement d'adduction et d'abduction autour de l'axe vertical, et un mouvement de rotation autour de l'axe antéro- postérieur.

Il nous sera très-facile, avec notre analyse précédente, de déterminer les muscles qui président aux divers mouvements obliques.

Prenons, par exemple, le mouvement oblique en haut et en dedans et décomposons-le il est la résultante du mouvement direct d'élévation et du mouvement d'adduction. Mais le mouvement direct d'élévation est le résultat de l'action combinée du droit supérieur et de l'oblique de nom contraire, c'est-à-dire de l'inférieur quant au mouvement d'adduction, il a pour agent le droit interne : donc le mouvement oblique ou diagonal, dans lequel la pupille regarde en haut et en dedans, est produit par les muscles droit interne, droit supérieur et oblique inférieur. Un raisonnement identique montrera que le mouvement en bas et en dedans est le résultat de l'action combinée des muscles droit interne, droit inférieur et oblique supérieur.

Les mouvements diagonaux en dehors seront produits par les mêmes agents de l'élévation et de l'abaissement que les mouvements en dedans, plus l'association du droit externe substitué à l'interne.

En résumé, un seul muscle concourt au mouvement d'adduction ou d'abduction. Deux muscles concourent au mouvement d’élévation ou d'abaissement. Trois muscles concourent aux mouvements obliques ou diagonaux. Le schéma ci-dessus (Fig. 73) nous semble devoir ajouter encore à la simplicité 'te la démonstration.

Quant au rôle de chaque muscle en particulier, il peut se résumer dans le tableau suivant

1°Droit interne.

2° Droit externe.

Droit supérieur

  • Élévateur.
  • Rotateur en dedans.

4° Droit inférieur.

  • Rotateur en dehors.

Oblique supérieur, grand oblique

Oblique inférieur, petit oblique

  • Abducteur
  • Elévateur.
  • Rotateur en dehors.

Suivant, que le globe de l'œil est préalablement porté dans l'adduction ou dans l'abduction, l'action des muscles droit inferieur et grand oblique se modifie pour prendre l'exemple le plus saillant, le grand oblique, qui dans la position normale du globe est principalement, abducteur, devient presque exclusivement t abaisseur lorsqu'il agit, le globe étant dans l'adduction.

Le tableau suivant rend compte de ces diverses modifications

Dans l'adduction, le droit inférieur devient :

  • moins Abaisseur,
  • plus Adducteur,
  • plus Rotateur en dehors.

Dans l'adduction le grand Oblique devient :

  • plus Abaisseur,
  • moins Abducteur,
  • moins Rotateur en dedans.

Dans l’abduction, le droit inférieur devient :

  • plus Abaisseur,
  • moins Adducteur,
  • moins rotateur en dehors.

Dans l’abduction, le grand oblique devient :

  • moins Abaisseur,
  • plus Abducteur,
  • plus rotateur en dedans.

Comme corollaire à l'étude des muscles de l'œil, il m'a paru utile de présenter un résume clinique succinct des paralysies musculaires.

La paralysie des muscles de l'œil a pour conséquence une déviation de l'organe, un strabisme ; ce strabisme d'origine paralytique a des caractères qui le distinguent du strabisme vrai, c'est-à-dire de celui qui est consécutif à la différence de longueur des muscles antagonistes.

Dans le cas de paralysie d'un seul œil, si on pratique l'occlusion de l'œil sain, on remarque une diminution notable dans la motilité de l'œil malade ; l'arc excursif qu'il peut décrire est moins considérable qu'à l'état normal, ce qui n'a pas lieu dans le strabisme vrai.

La déviation secondaire de 1 œil sain dans la paralysie musculaire est plus grande que la déviation primitive de l'œil malade, tandis que ces deux déviations sont égales dans le strabisme (1).

Enfin, il y a presque toujours, dans le premier cas, diplopie binoculaire c'est même là très-souvent ce qui constitue le seul signe vraiment manifeste de la paralysie oculaire.

La diplopie ne fait défaut que dans quelques rares cas, comme dans celui d'amblyopie d'un des deux yeux. Il est d'autres circonstances où le malade peut encore par sa volonté annihiler cette diplopie, qui est très-gênante et cause du vertige, mais pour cela il est obligé de donner à sa tête une attitude renversée ou penchée qui par elle seule peut mettre le chirurgien sur la voie du diagnostic.

La diplopie, l'un des symptômes les plus importants de la paralysie oculaire, est aussi ce qui la distingue le mieux du strabisme. Dans le strabisme, en effet, la diplopie est éphémère, elle n'existe qu'au début de l'affection. L'horreur de la vision double fait que tout d'abord le malade exclut un œil (celui qui jouit de la plus forte insuffisance musculaire, ou encore celui dont l'acuité visuelle est la moins considérable) de la vision binoculaire, puis peu à peu arrive à produire chez lui ce phénomène désigné sous le nom de neutralisation des images rétiniennes. Cette neutralisation n'est autre chose que l'impossibilité pour la rétine de pouvoir être impressionnée facilement et rapidement par la lumière c'est une sorte d'anesthésie que l'on observe assez souvent après l'opération de la cataracte, où le malade, aussitôt que le cristallin opaque est extrait, n'accuse d'autre sensation que celle de voir une teinte bleue générale.

Par une attitude spéciale de la tête, le malade atteint de paralysie oculaire peut donc faire disparaître sa diplopie, grâce à ce que celle-ci n'existe que dans une m du champ visuel, que ce soit dans le sens latéral ou dans le sens vertical. Cette moitié est précisément celle vers laquelle devrait être tournée la pupille, si tel ou tel muscle n’était pas paralysé ; en un mot, la diplopie n'existe qu'au moment où devrait fonctionner le muscle paralysé. Il faut ajouter aussi que les images doubles sont d'autant plus écartées l'une de l'autre que l'action du muscle devrait être portée à son maximum.

Comment arrive-t-on, lorsqu'il y a diplopie dans une des moitiés latérales du champ visuel, à savoir de quel côté est la paralysie, si elle vient du droit externe d'un côté, ou du droit interne de l’autre ?

Comment résout-on le même problème quand la diplopie occupe une des moitiés verticales du champ visuel ?

(1) Voici ce qu'est la déviation secondaire et comment on la constate supposez une paralysie du droit externe gauche faites regarder le malade en face, l'œil malade est dévié en dedans de 1 à 6 millimètres c'est là la déviation primitive; fermez l’œil sain, alors l'œil malade seul essayera de fixer le même point que tout a l'heure, et le malade fera de grands efforts pour fixer ce point, ce qu’il ne pourra faire qu’incomplètement au même instant découvrez rapidement l'œil sain, et vous le verrez fortement tourné en dedans, beaucoup plus en dedans que ne l’était tout à l'heure l'autre œil c'est là la déviation secondaire.

Nous supposons que le cas présente quelque difficulté, c'est-à-dire que le strabisme est à peine apparent, que l'arc excursif de l'œil est peu diminué, que la diplopie accusée par le malade est à peu près le seul signe manifesté, comme il arrive dans beaucoup de paralysies incomplètes. Voici le procédé suivi généralement

On se sert de verres colorés en rouge ou en bleu : les malades étant dans une chambre obscure portent devant l'un des yeux, n'importe lequel, un de ces verres colorés. L'explorateur, placé à 3 ou 4 mètres, et muni d'une bougie allumée, commande au malade de tenir la tête fixe et de suivre la flamme de cette bougie dans tous les points où il la portera, c'est-à-dire en haut, en bas, à droite, à gauche, ou bien encore dans des directions intermédiaires à ces points. Si l'un quelconque des muscles est incapable de porter l'œil dans le sens indiqué, l'œil sain seul pourra fixer la lumière, et alors, les deux yeux cessant de converger vers ce même point, la lumière de la bougie ira former son image sur la rétine en des points qui ne seront pas identiques il y aura diplopie, l'une des images paraîtra colorée suivant la couleur du verre.

Prenons un exemple Un malade présente de la diplopie lorsqu'il regarde & gauche évidemment, l'un des deux muscles qui portent les yeux à gauche, le droit externe gauche ou le droit interne droit, est paralysé. Pour déterminer lequel des deux, plaçons un verre rouge au-devant de l'un des yeux, le gauche, si l'on veut. L'image rouge se trouvera à droite ou a gauche pas colorée si elle est à droite, les images sont croisées

Or la physiologie nous enseigne que, lorsque les images sont croisées, les axes optiques se décroisent ou divergent ; qu'inversement, lorsque les images ne se croisent pas, les axes optiques se croisent donc, dans le cas parti- culier, les axes optiques divergent, c'est-à-dire que l'œil droit n'a pu suivre l'œil gauche, et que la paralysie porte sur le muscle droit interne du côté droit. Si les images étaient homonymes, c'est-à-dire non croisées, cela signifierait que les axes optiques se croisent, que l'œil gauche n'a pu se porter suffisamment en dehors, que son muscle droit externe est paralysé. Généralisant le fait, nous dirons que dans la paralysie d’un des droits internes les images sont croisées tandis que dans la paralysie des droits externes les images sont homonymes ou directes.

Autre exemple Un malade présente de la diplopie lorsqu'il regarde en bas c'est qu'évidemment les agents de l'abaissement sont paralysés dans l'un des deux yeux. Il s'agit de déterminer quel est l'œil atteint de paralysie et quel est celui des deux muscles abaisseurs de cet œil (droit inférieur et grand oblique) (mi est paralysé.

Plaçons un verre rouge au-devant de l'un des deux yeux, le gauche, si l'on veut. L'image rouge se trouvera au-dessus ou au-dessous de l'autre image. Si elle se trouve au-dessous, c'est que l'image rétinienne de ce côté se fait au-dessus de la macula, c'est-à-dire que l'œil gauche n'a pu s'abaisser autant que l'autre, et que c'est du côté gauche qu'a lieu la paralysie. Si au contraire l'image rouge était au-dessus de l'autre, la paralysie frapperait l'œil droit.

Généralisant le fait, nous dirons que dans la diplopie inférieure l’image située le plus bas est celle que voit l’œil paralysé.

Il reste à déterminer celui des deux muscles abaisseurs qui est paralysé. Or, dans le cas que j'ai supposé, les images ne sont pas seulement situées directement l'une au-dessus de l'autre, mais elles subissent encore un écartement latéral, lorsque les yeux qui regardent en bas se portent en même temps en dedans ou en dehors; elles sont aussi croisées ou homonymes (1). Si elles sont croisées, c'est un muscle agissant comme le droit interne, c'est-à-dire adducteur, qui sera paralysé ce sera donc le droit inférieur. Si les images sont homonymes, ce sera un muscle agissant comme le droit externe, c'est-à-dire abducteur, qui sera paralysé ce sera donc le grand oblique. Un même raisonnement est applicable à la paralysie des muscles élévateurs. En résumé, la diplopie dans le champ visuel latéral est due à la paralysie de l'un des muscles droits latéraux.

Les images sont croisées dans la paralysie du droit interne.

Les images sont homonymes ou directes dans la paralysie du droit externe. La diplopie dans le champ visuel inférieur ou supérieur est due dans le premier cas, à la paralysie du droit inférieur ou du grand oblique (ou des deux a la fois, ce qui est fort rare) dans le second cas, à la paralysie du droit supé- rieur ou du petit oblique (ou des deux à la fois, ce qui est également fort rare). Si la diplopie inférieure est le résultat de la paralysie du grand oblique, les images seront homonymes.

Les images seront croisées, si la diplopie résulte dela paralysie du droit inférieur. De môme, pour la diplopie dans le champ visuel supérieur, la paralysie du petit oblique donnera des images homonymes, et celle du droit supérieur des images croisées.

Artère et veine ophtalmiques.

Les artères de l'orbite proviennent toutes d'un tronc commun l'artère ophtalmique. Cette artère naît elle-même de la carotide interne. Elle pénètre dans l'orbite par le trou optique en compagnie du nerf optique. D'abord placée en dehors du nerf, puis au-dessus, elle se place ensuite en dedans pour se porter vers l'angle interne de l'orbite, où elle se termine en s'anastomosant avec la faciale.

Cette artère fournit onze branches collatérales et deux terminales dont voici le tableau

Branches collatérales

  • Nées en dehors du nerf optique
    • Centrale de la rétine.
  • Nées au-dessus du nerf optique
    • Sus-orbitaire ou frontale externe.
    • Ciliaires courtes.
    • Ciliaires longues.
    • Musculaire supérieure.
    • Musculaire inférieure.
  • Nées en dedans du nerf optique
    • Ethmoïdale postérieure.
    • Ethmoïdale antérieure.
    • Palpébrale inférieure.
    • Palpébrale supérieure.

Branches terminales

  • Frontale interne.

(1) Si, dans toute l'étendue du champ visuel latéral, les deux images restaient constamment sur une même ligne verticale, c’est qu'il y aurait une paralysie simultanée des deux muscles abaisseurs, ce qui est fort rare.

Toutes ces artères sont très-petites et fournissent généralement peu de sang après l'extirpation du globe de l'œil, surtout. si l'on a bien rasé la sclérotique. Elles en fournissent davantage lorsque l'opération est faite pour extirper une tumeur de la cavité orbitaire, mais les limites osseuses de la région rendent la compression facile et le plus souvent efficace.

La veine ophtalmique nous a déjà occupé à propos du sinus caverneux, dans lequel elle se rend en traversant la fente sphénoïdale. Cette veine offre une distribution en rapport avec celle de l'artère, et comme cette dernière elle s'anastomose avec les vaisseaux de la circulation extra-crânienne, circonstance qui donne une gravité particulière aux lésions du pourtour de l'orbite, puisqu'elles peuvent être le point de départ d'une phlébite de la veine ophtalmique et consécutivement d'une thrombose du sinus caverneux.

Le nombre considérable de vaisseaux que l'on rencontre dans l'orbite explique l'existence dans cette région de tumeurs vasculaires. C'est ainsi que l'on décrit l'anévrysme de l'artère ophtalmique, l'anévrysme cirsoïde, les tumeurs érectiles artérielles et veineuses, la dilatation de la veine ophtalmique. D'une façon générale, ces tumeurs sont rares, et leur anatomie pathologique est encore mal connue. Les faits que nous avons cités précédemment à propos des anévrysmes artérioso-veineux de l'artère carotide interne et du sinus caverneux jettent un certain jour sur la question, et en particulier sur les tumeurs molles, fluctuantes, réductibles, accompagnées de bruits de souffle, etc., occupant l'angle interne de l'œil, tumeurs dues à la dilatation de la veine ophtalmique. Cependant, dans l'état actuel de la science, on ne saurait résoudre les questions suivantes Les tumeurs pulsatiles de l'orbite sont-elles plus souvent artérielles que veineuses, ou réciproquement ? Sont-ce des anévrysmes propre- ment dits, ainsi que le prétend Demarquay, ou seulement des varices artérielles (anévrysme cirsoïde), ou bien des tumeurs érectiles avec prédominance de l'un ou de l'autre système vasculaire, ou encore une dilatation de la veine ophtalmique due a une communication du sinus caverneux avec la carotide interne ? La dilatation veineuse est-elle simplement le résultat d'une compression exercée sur la veine ophtalmique au sommet de l'orbite ou dans le sinus caverneux ?

Ces diverses hypothèses sont admissibles et elles ont été vraisemblablement toutes vérifiées par l'examen anatomique. Je ne puis cependant m'empêcher de faire des réserves à propos de la dernière, à savoir la simple dilatation veineuse due à la compression de la veine ophtalmique au sommet de l'orbite sans aucune communication avec le système artériel. Que cette compression produise une tumeur veineuse, rien de plus simple, mais qu'elle produise une tumeur avec battements et bruit de souffle, cela est plus difficile à accepter, malgré le voisinage de l'artère carotide interne.

Sans doute, les faits de Nunneley (1), reproduits par M. Dumée dans sa thèse inaugurale en 1870, ceux de Bowman (2), de Hulke (3), l'observation de M. Aubry (4), donnent à cette théorie une base importante. Cependant, il est si anormal de voir une simple dilatation veineuse donner naissance à des battements

(1) Nunneley, ..Med. chir. Transact. t. XLII et XLIII.

(2) Bowman, Medical times, 1860-1861.

(3) Hulke, Ophtalmic hospital Reports, 1859, n° 7.

(4) Aubry, Gaz. des Hopitaux, 1864, p. 171.

et à du bruit de souffle, et, d'autre part, le fait s'expliquerait si aisément par une communication, si étroite qu'elle fût, entre la carotide interne et le sinus caverneux, que nous en appelons encore à de nouveaux faits avant d'accepter définitivement cette variété de tumeur vasculaire de l'orbite.

M. Delens aurait tendance à faire jouer un rôle prépondérant à l'anévrysme artérioso-veineux dans la production des tumeurs orbitaires, mais ce n'est aussi qu'une hypothèse, assez vraisemblable, il est vrai, qu'il appartient aux faits de confirmer ou d'infirmer. Dans tous les cas, les observateurs devront à l'avenir noter avec grand soin si le bruit de souffle est intermittent, ou bien s'il est continu avec redoublement, ce qui a été presque toujours négligé jusqu'ici. Le mode de production de ces tumeurs viendrait à l'appui de l'hypothèse de M. Delens. En effet, souvent leur début a été brusque, et elles ont succédé à un traumatisme ainsi, dans l'observation de Velpeau (1), il s'agit d'un homme qui avait reçu un violent coup de poing sur la nuque. Dans la remarquable observation de M. Desormeaux (2), il s'agit également d'un homme qui, dans une chute, eut la tête fortement serrée entre une caisse et une grue. Quoi qu'il en soit, les tumeurs vasculaires de l'orbite, à quelque variété qu'elles appartiennent, donnent lieu à des symptômes à peu près identiques, et il est remarquable que la vision ne soit que rarement compromise. Différents moyens ont été employés pour combattre cette affection, les injections coagulantes, entre autres, auxquelles M. Desormeaux a dû un très-beau résultat, mais c'est eu définitive à la ligature de la carotide primitive qu'on a eu le plus souvent recours.

Dans son excellente thèse, M. Delens a réuni 33 cas de ligature de la carotide primitive pratiquée pour des tumeurs pulsatiles (non cancéreuses) de l'orbite. Sur ces 33 cas, il y a 22 succès, 5 succès partiels, 1 insuccès et 5 morts ce qui donne une mortalité de 15,1 p. 100 et une proportion de succès qui dépasse 66 p. 100.

Quelle qu'en soit la raison, ajoute M. Delens, il y a plus qu'une série heureuse dans cette forte proportion de succès, après une opération aussi grave que la ligature de la carotide primitive.

Des nerfs de l'orbite.

Nous trouvons dans l'orbite un nerf de sensibilité spéciale, le nerf optique; r un nerf de sensibilité générale, la branche ophtalmique du trijumeau avec ses trois divisions frontal, nasal et lacrymal.

Trois nerfs moteurs : 1° la troisième paire, ou nerf moteur oculaire commun, qui fournit des branches à l'élévateur de la paupière supérieure, au droit supérieur, au droit inférieur, au droit interne et au petit oblique.

2° La quatrième paire, ou nerf pathétique, destiné au muscle grand obliqur

3° La sixième paire, ou moteur oculaire externe, destiné au muscle droit externe.

Le système nerveux du grand sympathique y est représenté par un ganglion, le ganglion ophtalmique. Situé au côté externe du nerf optique, entouré par

(1) Bulletin de Thérapeutique, t, XVII p 128, 1839

(2) Laburthe. Thèse de Paris 1867.

Des nerfs de l'orbite.

la graisse qui en rend la recherche un peu difficile, ce ganglion reçoit trois racines une motrice, venant du moteur oculaire commun, une sensitive, de la branche ophtalmique, et une ganglionnaire, du plexus carotidien. De ce ganglion se détachent les nerfs ciliaires, qui se portent d'arrière en avant pour aller traverser la sclérotique sur le pourtour du nerf optique, nerfs que nous retrouverons dans le globe de l'œil.

Je n'ai rien à ajouter sur les nerfs de l'orbite à ce qui en a été dit a propos des muscles et de leur paralysie. Je signalerai seulement une disposition intéressante du nerf optique. J'ai dit plus haut que la pie-mère accompagnait les nerfs après leur sortie du crâne et constituait leur névrilème, tandis que la dure-mère se continuait avec le périoste au pourtour du trou de sortie des nerfs la pie-mère accompagne donc le nerf optique jusqu'à son épanouissement dans la rétine, mais la dure-mère lui fournit également une gaine qui se pro- longe jusqu'à la sclérotique, avec laquelle elle se continue. Il en résulte que la portion intra-orbitaire du nerf optique présente deux gaines superposées ces deux gaines n'adhèrent pas l'une à l'autre, et entre elles existe un espace virtuel. M. Abadie a tiré un ingénieux parti de cette disposition anatomique pour expliquer certaines formes de cécité subite. Nous verrons plus loin que les causes de cécité subite (abstraction faite du glaucome aigu) sont le plus souvent une embolie de l'artère centrale de la rétine, une hémorragie de la macula ou bien un décollement de la rétine, lésions appréciables a l'ophtalmoscope. H est des cas de cécité subite où l'examen du fond de l'œil ne fait découvrir aucune lésion et que l'on ne peut rattacher à une altération des centres nerveux, à cause de l'absence de troubles cérébraux. Cet accident reconnaîtrait souvent pour cause, d'après M. Abadie, une hémorragie se produisant d'abord au niveau du chiasma des nerfs optiques fusant de là entre les deux gaines de ces nerfs, le sang en comprime la portion intra-orbitaire, d'où abolition de la vision. Sur une jeune fille de 23 ans devenue aveugle en quelques heures, Ai. Abadie constata, onze mois âpres l'accident, que la papille, atrophiée, était entourée d'un anneau presque complet de couleur noirâtre qu'il considéra comme les restes d'un épanchement sanguin.

C'est de cette même façon que M. Abadie explique la cécité subite qui sur vient parfois à la suite d'une contusion de la région sourcilière. Quoique très-ingénieuse, cette théorie a néanmoins besoin d'être confirmée par des faits.

Nous avons vu que les différents organes contenus dans la loge orbitaire postérieure muscles, artères, veines et nerfs, étaient plongés au sein d'une masse abondante de tissu cellulo-adipeux la graisse peut prendre un développement anormal d'où la formation d'un lipome de l’orbite. Ce genre de tumeur est très rare dans la région qui nous occupe il y faut toutefois songer lorsqu'au pour tour de l'orbite apparaîtra une tumeur molle, pâteuse, demi-fluctuante, indolente, non réductible, sans battements. C'est l'hyperémie d'abord et plus tard l'hypertrophie du tissu cellulo-adipeux de l'orbite qui produisent l'exophtalmie dans cette maladie singulière et mal connue, désignée sous le nom de goitre exophtalmique ou maladie de Basedow.

Une affection qui intéresse beaucoup plus le chirurgien, c'est l'inflammation de ce tissu, c'est-à-dire le phlegmon de l’orbite. A la suite d'un traumatisme d'une opération pratiquée sur les paupières, les voies lacrymales, ou bien encore spontanément après une maladie infectieuse, on peut voir apparaître une violente inflammation du tissu cellulaire de l'orbite. Le début en est brusque, et le voisinage du globe de l'œil donne aux symptômes un caractère rapidement alarmant. En effet, les tissus tuméfiés, étant limités par des parois osseuses, n'ont d'action que sur l'œil aussi voit-on survenir immédiatement un œdème considérable des paupières ainsi que du tissu cellulaire sous-conjonctival. Le globe de l'œil lui-même, et c'est là l'un des symptômes les plus importants de cette affection, enserré de toutes parts par ce tissu cellulaire tuméfié qui le comprime et le repousse, est complétement immobilisé dans l'orbite. On pourrait songer, en le touchant, à la sensation que donne un œil qui a été congelé sur place.

La vision est promptement anéantie dans cette affection et les centres nerveux peuvent éprouver une sérieuse atteinte. Une jeune fille qui a succombé dans mon service par suite d'un phlegmon de l'orbite présentait du pus dans les méninges.

Aussi faut-il agir promptement et pratiquer une incision dans le sillon oculo-palpébral, sans attendre la suppuration on choisira de préférence le point le plus saillant, en ayant soin de ne pas s'écarter des parois.

A mesure que du fond de l'orbite on se rapproche de l'équateur de l'œil, le tissu cellulo-fibreux devient plus abondant. Il en existe surtout une couche épaisse entre le muscle droit supérieur et l'élévateur de la paupière. Par suite des mouvements incessants qu'exécutent ces muscles, il se développe quelque- fois à ce niveau de petites cavités séreuses, et c'est sans doute là l'origine de certains kystes de l’orbite, ces kystes, à contenu séreux, apparaissent ordinaire- ment vers l'angle externe de l'orbite et peuvent prendre un volume considérable, celui d'un œuf de poule, par exemple. La synoviale qui facilite les glissements du grand oblique dans sa poulie, ainsi que la portion orbitaire de la glande lacrymale, sont parfois encore le point de départ de ces kystes. La loge postérieure de l'orbite est susceptible comme les autres points du corps d'être envahie par des néoplasmes tels que sarcomes, carcinomes, qu'ils naissent sur place, ou qu'ils proviennent des parties voisines. Les tumeurs acquièrent dans cette région un caractère de gravité particulière, à cause du globe de l'œil, qui est plus ou moins comprimé, refoulé, chassé de l'orbite et finalement détruit, et aussi à cause de l'encéphale, dont le voisinage impose des limites plus restreintes à l'action chirurgicale.

Pour en finir avec cette loge, je dirai qu'elle est parfois le siège d'emphysème, à la suite des fractures des os du nez, des cellules ethmoïdales, de la déchirure du sac lacrymal, et qu'elle peut, dans les mêmes circonstances, être remplie par du sang mais ce qu'il importe surtout au chirurgien de connaître, c'est que des corps étrangers y peuvent pénétrer et séjourner pendant de longues années.

Il existe en effet entre le globe de l'œil et les parois orbitaires un espace, fort restreint, il est vrai, mais qui, grâce à la mobilité de l'œil, peut s'agrandir singulièrement à un moment donné, sans que cependant l'œil soit lui-même intéressé. C'est ainsi que l'on peut s'expliquer la présence dans la loge postérieure de corps volumineux, tels qu'une balle de fusil c'est ainsi également qu'avait pénétré dans l'orbite un bout de parapluie dont Nélaton devina l'existence et dont il fit l'extraction, à la stupéfaction générale des nombreux auditeurs de sa clinique. La disposition de la loge postérieure permet également de comprendre le fait curieux observé pendant la campagne de France à la bataille de Changé, près du Mans, par M. Duret. Une balle pénétra dans l'orbite droit, passa en arrière du globe de l'œil sans l'intéresser, parcourant un trajet oblique, puis sortit par l'orbite gauche après avoir détruit l'œil de ce côté.

Commentaires (0)

Il n'y a pas encore de commentaire posté.

Ajouter vos commentaires

  1. Poster un commentaire en tant qu'invité. S'inscrire ou se connecter à votre compte.
Pièces jointes (0 / 3)
Partager votre localisation

Ce site internet met des documents à votre disposition seulement et uniquement à titre d'information. Ils ne peuvent en aucun cas remplacer la consultation d'un médecin ou les soins prodigués par un praticien qualifié et ne doivent par conséquent jamais être interprétés comme pouvant le faire.

Connexion