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Rétine.

La rétine, située entre ta choroïde, à laquelle elle est juxtaposée, et la membrane hyaloïde, qui lui est sous-jacente, peut être considérée comme l'épanouissement du nerf optique à son entrée dans l'intérieur du globe de l'œil. Très-mince (0,1 à 0,2 mm), de couleur blanc grisâtre, très-légèrement opaline, elle est très-fragile et rappelle par sa structure délicate celle de la substance cérébrale, avec laquelle elle offre d'ailleurs la plus grande analogie.

Vue par sa face interne, la rétine nous présente tout d'abord à étudier la papille du nerfs optique, c'est-à-dire l'orifice de la sclérotique, par lequel pénètre le nerf optique, et au pourtour duquel s'attache la gaine de ce nerf. La papille est située p à millimètre au-dessous et a 3 millimètres en dedans de l'axe optique aussi, quand on veut la voir à l'ophtalmoscope, faut-il que le malade dirige l'œil vers l'oreille opposée du chirurgien elle se présente sous la forme d'un disque généralement ovalaire, plus rarement circulaire, de couleur rosée, limité à sa circonférence par une zone blanche, et présentant au centre une légère excavation du fond de laquelle se dégage l'artère centrale de la rétine. La zone blanche périphérique appartient à la sclérotique, et elle est due à ce que la choroïde ne vient pas s'insérer exactement sur les bords de l'orifice sclérotical. La couleur rosée de la papille peut subir d'importantes modifications elle peut devenir noirâtre lorsqu'elle renferme, par exemple, un foyer hémorragique. Elle peut être simplement rouge, très-vascularisée, comme dans la névrite optique, que cette névrite soit primitive ou consécutive à une lésion cérébrale (1). D'autres fois la teinte rosée disparait pour faire place à une teinte blanche la papille apparaît alors sous la forme d'un disque blanc, brillant, nacré, tirant quelquefois sur le bleu, dont les contours se détachent nette- ment du fond de l'œil. Cet état correspond à une atrophie des éléments nerveux du nerf optique et de la rétine. Ces éléments, ainsi que les capillaires qui s'y distribuent, ayant disparu, on n'aperçoit plus que la sclérotique, dont la colo- ration est précisément celle que nous venons de décrire.

L'excavation papillaire se présente normalement sous la forme d'une tache blanche, ronde, plus ou moins large, située au point d'émergence des vais- seaux mais elle est susceptible de prendre des proportions considérables c'est ce qu'on observe en particulier dans le glaucome. L'œil étant soumis dans cette affection à une forte pression intérieure, on conçoit que la coque oculaire cède dans les points les moins résistants et déjà naturellement déprimés. Il en résulte que l'artère centrale forme un coude très-marqué sur les bords de l'excavation, et c'est sans doute à cette coudure brusque que sont dus les battements spontanés de cette artère, signe pathognomonique du glaucome. A l'extrémité de l'axe optique correspond la tache jaune ou macula lutea. Elle est constituée par deux replis de la rétine entre lesquels se voit une dépression désignée sous le nom de foramen centrale, au fond duquel la rétine amincie est réduite à la seule couche des bâtonnets. Pour éclairer et voir cette tâche, il faut que le malade regarde directement devant lui, mais l'examen en est difficile, à cause du reflet du miroir. Le rôle de la tache jaune est fort important aussi les hémorragies, les exsudats qu'on y rencontre, sont-ils suivis de la perte de la vision.

Par sa face externe la rétine n'adhère pas à la choroïde elle ne lui est que juxtaposée aussi peut-elle en être plus ou moins écartée lorsqu'un épanche- ment se produit entre elles, que le liquide épanché soit du sang, ou, ce qui est beaucoup plus fréquent, qu'il soit séreux. Cet accident, désigné sous le nom de décollement de la rétine, compromet singulièrement la vision par suite de l'altération qu'il détermine dans les éléments de la membrane. Aussi, bien qu'elles n'aient pas donné jusqu'ici de grands résultats, doit-on encourager les tentatives faites par Sichel, de Graefe, Bowman, pour ponctionner la rétine, évacuer dans l'humeur vitrée le contenu de la poche et en obtenir le retrait vers la choroïde.

(1) Le diagnostic de certaines lésions cérébrales fait à l’aide de l’examen de la rétine a donné naissance à la cérébroscopie, sur la valeur clinique de laquelle je ne suis pas en mesure de me prononcer.

Le liquide épanché entre les deux membranes peut ne pas être réuni en collection, mais répandu uniformément à leur surface c'est ce qu'on observe dans certains cas de rétinite syphilitique, où se produit un exsudat sous-rétinien. Au lieu d'être rouge, le fond de l'œil est alors uniformément grisâtre, ce qui tient a ce que le liquide forme une couche opaque au-devant de la membrane chorio-papillaire quoique curable, cette affection est très-rebelle au traitement.

La face externe de la rétine répond immédiatement à la couche la plus interne de la choroïde, c'est-à-dire à la couche pigmentaire normalement, le pigment ne se dépose jamais sur la rétine, mais a l'état pathologique cette membrane peut en être infiltrée. Tantôt on aperçoit à sa surface des plaques noires disséminées sans ordre ces plaques affectent parfois au contraire une disposition régulière, suivent le trajet des vaisseaux qu'elles finissent par atrophier, et rappellent la forme des corpuscules osseux. Le nom de rétine pigmentaire sous lequel on désigne cette affection ne doit pas impliquer le point de départ exact de la maladie, car il est plus vraisemblable qu'elle a son origine dans la choroïde. La rétinite pigmentaire s'observe chez les héméralopes (malades qui sont dans l'impossibilité de voir après le coucher du soleil) et, chose très singulière, se rencontrerait, au dire de Liebreich, 40 à 50 fois sur 100, chez les sujets issus de parents consanguins, ce qui d'ailleurs n'est pas démontré. La rétine reçoit ses vaisseaux d'un tronc unique, l'artère centrale de la rétine, provenant de l'ophtalmique. Cette artère plonge dans l'épaisseur du nerf optique et apparaît dans l'œil au centre de la papille, où elle se divise aussitôt en deux branches, l'une supérieure, l'autre inférieure. Elle occupe la couche la plus interne de la rétine, c'est-à-dire qu'elle est placée en avant de la membrane de Jacob aussi est-elle très-facile à découvrir à l'ophtalmoscope et peut-on se guider sur l'une de ses branches pour arriver à la papille. La situation des vaisseaux rétiniens rend compte de l'expérience curieuse de Listing et de Purkinje, qui consiste à voir ses propres vaisseaux rétiniens, ce qui prouve que les éléments essentiels de la rétine sont situés sur un plan postérieur a celui des vaisseaux.

L'artère centrale de la rétine est susceptible d'éprouver les mêmes lésions que les autres artères c'est ainsi qu'elle peut présenter des embolies, des anévrysmes. Elle peut encore se rompre et donner naissance à une hémorragie, à une apoplexie de la rétine. Ces diverses altérations amènent des troubles pro- fonds dans la vision, surtout lorsqu'elles siègent au niveau de la macula.

Comment la rétine se termine-t-elle en avant ?

Etendue, ainsi qu'on peut le voir sur la figure ci-jointe, de G en D, c'est-à-dire du nerf optique au cristallin, sur la grande circonférence duquel elle se perd, la rétine présente dans ce trajet deux portions bien distinctes l'une postérieure (A), l'autre antérieure (B). La postérieure se compose des diverses couches dont est formée la rétine la portion antérieure ne renferme plus aucun élément nerveux, mais seulement de la substance conjonctive. En conséquence, bien que ces deux portions forment une même membrane continue, elles sont aussi différentes l'une de l'autre qu'un muscle l'est de son tendon. On réserve à la portion postérieure le nom de rétine et on désigne la partie antérieure par le nom de l'anatomiste qui l'a décrite le premier, on l'appelle Zone de Zinn. La rétine proprement dite naît donc au pourtour du nerf optique pour se terminer au bord postérieur de la zone de Zinn. Les éléments nerveux de la rétine commencent à diminuer à partir de l'équateur de l'œil ils n'ont toutefois complètement disparu qu'au point où commence la zone de Zinn, c'est-à-dire à 6 millimètres environ en arrière du rebord cornéal, ainsi que l'a démontré le professeur Gosselin à l'époque où l'on pratiquait encore l'abaissement de la cataracte. L'union de la rétine à la zone de Zinn se fait suivant une ligne légèrement festonnée à laquelle certains auteurs donnent le nom d'ora serrata, mais cette dernière expression s'applique ordinairement à la ligne d'union de la choroïde et de la zone choroïdienne.

Fig. 76. Schéma destiné à montrer la terminaison en de la rétine de la membrane hyaloïde dur le cristallin.

A, rétine.

BB, zone de Zinn.

C, membrane hyaloïde.

D, cristalloïde antérieure.

E, cristalloïde postérieure.

F, canal godronné.

G, Nerf optique.

H, feuillet antérieur de la membrane hyaloïde.

I, feuillet postérieur de la membrane hyaloïde.

La zone de Zinn commence donc à 6 millimètres environ en arrière du rebord sclérotical et se termine en avant à la grande circonférence du cristallin. Par son bord postérieur, elle se continue directement avec la rétine par son bord antérieur, elle s'unit à la membrane hyaloïde (C), qui lui est sous-jacente, pour aller se terminer sur la face antérieure du cristallin et se confondre avec la cristalloïde antérieure (D). Sa face interne répond à la grande circonférence du cristallin et a une portion du corps vitré. Sa face externe est en rapport immédiat avec la zone choroïdienne. Les deux faces respectives de la zone choroïdienne et de la zone de Zinn s'engrènent l'une dans l'autre en avant, c'est-à-dire au niveau des procès ciliaires il n'y a toutefois que contiguïté entre elles, et c'est une erreur grave de dire avec certains auteurs classiques que les procès ciliaires adhèrent intimement à la zone de Zinn.

La partie antérieure de cette zone, celle qui correspond aux procès ciliaires, est légèrement recouverte du pigment qu'y ont déposé ces derniers on désigne encore parfois les plis qu'elle forme sous le nom de procès ciliaires de la rétine, mauvaise expression qui ne peut qu'ajouter un peu plus de confusion à une description déjà complexe par elle-même.

La rétine jouit d'une sensibilité spéciale elle réagit sous l'influence de la plus légère pression, et la réaction consiste en une impression lumineuse dont l'intensité est en rapport avec celle de la pression. La rétine ne réagit, bien entendu, de cette façon, que si elle est capable de percevoir les rayons lumineux aussi doit-on toujours, avant de pratiquer une opération de cataracte, rechercher le degré d'impressionnabilité de la rétine. M. Serres d'Allais a donné le nom de phosphène à cette sensation lumineuse éprouvée sous l'influence d'une légère pression. Il y a les phosphènes frontal, jugal, nasal, temporal. Pour en constater l'existence, il faut presser légèrement sur le globe de l'œil du côté opposé à celui vers lequel on fait regarder le malade. Ce dernier aperçoit alors des cercles lumineux. Très-important en théorie, ce signe perd de sa valeur pratique par la difficulté qu'on éprouve souvent à se faire bien comprendre des malades.

En terminant, je dirai que la rétine présente une aptitude singulière à la production des tumeurs malignes désignées sous les noms d'encéphaloïdes, de gliomes, gliosarcômes. Primitivement développées au milieu des éléments de la membrane, ces tumeurs restent un certain temps, contenues dans l'intérieur du globe et ne sont alors appréciables qu'à l'ophtalmoscope. Elles repoussent peu à peu en avant le corps vitré, le cristallin, l'iris, la cornée, ulcèrent la coque de l'œil et finissent par former une sorte de champignon en dehors de l'orbite, absolument comme les sarcomes de la choroïde, dont j'ai dit un mot plus haut. On y observe assez souvent le cancer mélanique. En même temps qu'elles marchent vers l'extérieur, ces tumeurs peuvent pénétrer dans la cavité crânienne.

Beaucoup plus fréquent chez les enfants qu'aux autres âges de la vie, le cancer de l'œil est d'une extrême gravité et comporte, pour tout traitement, l'extirpation totale du globe, pratiquée d'aussi bonne heure que possible.

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