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Cornée.

La cornée est une membrane transparente enchâssée dans l'ouverture antérieure de la sclérotique, à la manière d'un verre de montre elle appartient au segment d'une sphère plus petite que la sphère scléroticale.

Vue par sa face postérieure, la cornée est circulaire ; vue en avant, elle est légèrement ovalaire, à grand diamètre horizontal, ce qui est dû au biseau de sa face externe, biseau un peu plus prononcé en haut et en bas que sur les côtés. L'épaisseur de la cornée, moindre au centre qu'à la circonférence, est d'environ 1 millimètre. Cette épaisseur est la source d'un accident opératoire assez fréquent entre les mains des débutants. Le couteau à cataracte pénètre dans l'épaisseur des lames de la cornée, au lieu de cheminer dans la chambre antérieure, et taille ainsi un lambeau aux dépens des couches antérieures. La cause de cet accident est la ponction faite parallèlement à l'iris on l'évitera en ponctionnant perpendiculairement à la surface de la cornée et en ramenant ensuite l'instrument au parallélisme avec l'iris quand on verra la pointe dans la chambre antérieure.

La cornée est composée des couches suivantes en procédant de dehors en dedans

1° Couche épithéliale; 2° lame élastique antérieure ou membrane de Bowman; 3° substance propre de la cornée 4° lame élastique postérieure (membrane de Descemet ou de Demours), 5° couche épithéliale postérieure.

La partie essentielle de la cornée est la substance propre, ou tissu cornéen. Elle est composée de fibres de tissu conjonctif qui paraissent se continuer directement avec celles de la sclérotique, en sorte que ces deux membranes n'en formeraient qu'une seule mais si cette proposition est histologiquement vraie, la pathologie ne vient pas à l'appui. Quelle ressemblance, eu effet, y a-t-il entre les aptitudes pathologiques de la cornée et de la sclérotique ? Comment reconnaître une nature identique à deux membranes qui n'ont pas une seule lésion commune ?

La courbure de la cornée est normalement régulière, mais parfois tous ses méridiens n'ont pas la même courbure. Elle est alors presque toujours plus con- vexe dans son méridien vertical que dans son méridien horizontal. Il en résulte une qui est la cause presque exclusive de l'anomalie de la réfraction caractérisée par la différence dans la puissance réfringente des méridiens de l'œil.

La cornée ne reçoit ni artères ni veines. Les vaisseaux de la conjonctive arrivent jusqu'à sa circonférence sous forme d'anses. Recklinghausen, à l'aide de son procédé d'imprégnation au nitrate d'argent, a décrit des lymphatiques dans la cornée, mais M. Sappey, dont la compétence à cet égard ne saurait être mise en doute, persiste à en nier l'existence.

En revanche, la cornée reçoit un grand nombre de nerfs qui proviennent soit de ceux de la conjonctive, soit des nerfs ciliaires, et ont été découverts par Schlemm au centre de la membrane, les tubes nerveux ont perdu leur gaine et ne présentent plus que le cylindre axe.

Le mode de nutrition de la cornée est absolument spécial à cette membrane et encore fort obscur. On ne saurait le comparer à celui des dents, des poils ou des cartilages, car, bien qu'il n'y ait aucun apport de sang artériel dans la cor- née, quelle est donc la membrane de l'économie dont les plaies se cicatrisent plus rapidement que celles de la cornée ? Une section linéaire pratiquée le matin peut n'être plus appréciable le soir même. C'est là le témoignage d'une nutrition très-active, et, d'un autre côté, nous voyons tous les jours avec quelle lenteur désespérante se réparent certains ulcères de la cornée, ce qui prouverait une nutrition très-languissante.

La preuve de l'activité nutritive se trouve encore dans la kératite ou inflammation de la cornée, maladie d'une extrême fréquence et qui revêt des formes nombreuses, dont la cause nous échappe le plus souvent comme le mode de nutrition lui-même. Peu de membranes sont aussi sujettes à s'ulcérer que la cornée transparente.

La kératite peut être liée à l'affection décrite dans ces dernières années sous le nom de zona frontal, zona ophtalmique, et signalée pour la première fois en 1866 par Hutchinson.

Le zona ophtalmique est une éruption herpétique développée sur le territoire innervé par la première branche du trijumeau (1). Il est l'expression cutanée de l'irritation et de l'inflammation de cette branche nerveuse dont les filets peuvent être simultanément ou isolément atteints.

L'éruption cutanée et les lésions oculaires qui l'accompagnent sont des troubles trophiques, c'est-à-dire doivent être attribués à une influence directe du système nerveux sur la nutrition.

Les ulcères de la cornée s'accompagnent ou non de développement de nouveaux vaisseaux et occupent des sièges divers. Tantôt c'est la première couche ou couche épithéliale seulement qui est comme dépolie, ulcérée, et à l'éclairage latéral on voit à la surface de la cornée une multitude de petits points très-rapprochés les uns des autres, ou bien on observe un petit ulcère dont le point de départ est souvent une phlyctène; l'ulcère détruit successivement la lame élastique antérieure, gagne le tissu propre, peut traverser la lame élastique postérieure et produire une perforation dans laquelle s'engage de suite l'iris. Ces ulcères ont une marche très-lente, et restent longtemps limités à la couche moyenne aussi voit on parfois la membrane élastique postérieure, repoussée en avant par l'humeur aqueuse à travers l'ulcération, former à l'extérieur une petite hernie transparente. Ces ulcères déterminent une photophobie et un larmoiement des plus intenses, ce qui tient à l'action de la lumière sur l'extrémité terminale des nerfs de la cornée mis à nu.

Je rappellerai que l'indication principale à remplir dans les cas d'ulcère, et surtout d'ulcère central de la cornée, est de maintenir toujours l'iris dilaté à l'aide de l'atropine, pour faire obstacle à la production des adhérences de cette membrane avec la cornée, c'est-à-dire des synéchies antérieures. La kératite interstitielle ou plastique peut être rapidement suppurative, comme dans les ophtalmies purulentes, par exemple, et déterminer la perte rapide de l'œil. Le plus souvent la suppuration est localisée et donne lieu à un abcès intra-cornéen il faut alors pratiquer immédiatement la paracentèse avec un couteau lancéolaire pour donner issue au pus, qui sans cela perforera la cornée.

(1) Voir la thèse du Dr Albert Hybord, Du zona ophtalmique et des lésions oculaires qui s’y rattachent, 1872.

Mais la forme la plus fréquente de la kératite est celle qui s'accompagne d'épanchements plastiques plus ou moins abondants dans l'épaisseur du tissu propre de la cornée avec production de vaisseaux. Tous les chirurgiens con- naissent l'extrême difficulté de la guérison de ces kératites, surtout quand elles sont anciennes, quand la cornée ne représente plus qu'une membrane rouge, charnue(pannus).

Il n'est pas douteux que l'obstacle à la guérison ne provienne de la présence dans l'épaisseur de la cornée des nombreux vaisseaux artériels de nouvelle formation aussi le meilleur mode de traitement consiste-t-il à les détruire. Un bon moyen pour cela est de toucher chacun des troncs principaux sur la conjonctive avec un crayon de nitrate d'argent. Un moyen plus radical est la tonsure de la conjonctive, proposée par Furnari, c'est-à-dire l'ablation avec des ciseaux courbes de la conjonctive, tout autour de la cornée-

La tonsure de la conjonctive réussit parfois merveilleusement à rendre à la cornée sa transparence et par là même un certain degré de vision mais elle peut aussi échouer, et je pense que la maladie est alors au-dessus des ressources de l'art. Voici ce qui se passe, selon moi, dans ce dernier cas les vaisseaux qui se développent dans la cornée lui viennent, au début de la maladie, de la conjonctive seule ; ils sont superficiels et situés dans la couche élastique antérieure la couche de tissu propre n'est pas encore vascularisée. Si on intervient à cette période, les moyens ordinaires de traitement, et, en cas d'échec de ces moyens, la cautérisation et la tonsure conjonctivale ont ordinairement raison de la maladie. Mais avec le temps les vaisseaux gagnent les couches profondes de la cornée ; il s'établit des connexions nouvelles entre eux et ceux de la sclérotique, et ils finissent également par communiquer avec le système vasculaire irido-choroïdien. Des lors, la cornée, la sclérotique, la choroïde et l'iris, ont une circulation commune sous l'influence de laquelle des modifications de texture surviennent dans la cornée et restent permanentes, quoi qu'on fasse.

La guérison des kératites interstitielles laisse à sa suite des taches indélébiles plus ou moins apparentes et plus ou moins opaques (néphélion, leucome, albugo), contre lesquelles ont été proposés beaucoup de moyens, dont quelques-uns ridicules, que je n'ai pas à rappeler ici. L'abrasion de ces taches n'a pas donné de résultats, et dans ces derniers temps M. de Wecker, ne se préoccupant que du côté cosmétique, en a fait le tatouage avec succès à l'aide de l'encre de Chine. M. Panas a toutefois observé que cette petite opération pouvait être suivie d'accidents inflammatoires sérieux et en particulier de l'irido-cyclite.

Les kératites interstitielles, vasculaires ou non, sont presque toujours d'origine scrofuleuse et constituent un triste apanage de la jeunesse. Un chirurgien anglais de grand mérite, Hutchinson, a pensé qu'un certain nombre de ces kératites étaient le résultat d'une diathèse syphilitique héréditaire, et, d'après cet auteur, elles s'accompagneraient constamment d'une déformation caractéristique des dents incisives. Le bord libre de ces dents présente d'abord au centre une saillie conique qui s'use avec l'âge et laisse à sa place une dépression, en sorte que ce bord est concave au lieu d'être droit.

Bien que la manière de voir d'Hutchinson ne paraisse pas absolument démontrée, on devra néanmoins donner à ces malades un traitement spécifique, si les moyens ordinaires n'amènent pas de résultat favorable.

L'absence de vaisseaux dans la cornée nous permet de comprendre cette singulière et grave affection désignée sous le nom de gangrène, nécrose de la cornée, caractérisée parle ramollissement progressif et la destruction de cette membrane, qui paraît être infiltrée de pus, mais dont les éléments subissent en réalité une dégénérescence graisseuse. Sans nous dissimuler ce que cette explication a de vague, nous dirons avec les auteurs que la nécrose de la cornée est le résultat d'un trouble nerveux qui a déterminé une lésion de la nutrition. La cornée est très-résistante ; sa résistance normale est calculée pour réagir contre la pression intraoculaire des milieux de l'œil. Mais, soit que cette membrane ait perdu de sa résistance à la suite d'un traumatisme, soit qu'elle présente une épaisseur moindre qu'a l'état normal, elle est susceptible de se laisser distendre et de former une tumeur plus ou moins volumineuse entre les paupières, tumeur à laquelle on donne le nom de staphylome de la cornée. Lorsque le staphylome succède à un traumatisme, il est presque toujours, sinon toujours, opaque, s'il est consécutif à un amincissement de la cornée, il est transparent ou pellucide.

Ce n'est pas ici le lieu d'indiquer les nombreux procédés opératoires qui ont été imaginés pour traiter le staphylome. Celui qui me paraît le meilleur est en même temps le plus simple. Il consiste à saisir le staphylome avec un ténaculum, et à retrancher avec les ciseaux courbes tout ce qui fait saillie. Je préfère ce pro- cédé à celui de Critchett, dans lequel on passe préalablement les fils destinés à suturer ensuite les lèvres de la plaie.

Le traitement du staphylome pellucide offre un plus grand intérêt, puisque la vision peut être rétablie, tandis que, dans le cas précédent, elle est toujours perdue d'avance. Par des destructions successives du cône cornéen à son centre, de Graeffe a réussi à rendre à la cornée sa courbure normale, mais la meilleure indication a été saisie et exécutée par Bowman, qui a eu l'idée de transformer la pupille en une fente sténopéique de la manière suivante une petite incision est pratiquée sur le bord sclérotical à l'extrémité du diamètre vertical de la cornée, par exemple, et le bord correspondant de la pupille est attiré dans cette plaie où elle adhère; quelques jours après, une opération semblable est faite en bas, en sorte que la pupille se trouve transformée en une fente verticale étroite.

M. Abadie a modifié le procédé. Après avoir enlevé avec un trépan une petite rondelle de la cornée au centre du cône, il introduit par cette plaie des ciseaux construits ad hoc et pratique une iridotomie verticale dans le segment inférieur de l'iris. M. Abadie a obtenu ainsi un résultat favorable, mais, ainsi que je l'ai dit devant la Société de chirurgie, il est à craindre que les lèvres de la plaie irienne ne se rapprochent, et aussi que la lame des ciseaux qui passe derrière l'iris ne contusionne le cristallin et ne détermine la production d'une cataracte traumatique.

La situation superficielle de la cornée rend compte de la fréquence de ses blessures, qui sont produites surtout par des corps étrangers et des brûlures. D'une manière générale, les blessures de la cornée sont d'une innocuité à peu près complète, ainsi que le démontrent journellement les incisions et les ponctions faites par le chirurgien dans cette membrane, mais elles sont aggravées souvent par la contusion ou la déchirure de l'iris, du cristallin, l'issue du vitré, etc.

Il faut cependant faire une exception pour les brûlures, qui offrent une extrême gravité :elles sont, en effet, presque toujours suivies immédiatement de l'opacité de la membrane, qui se perfore ou devient leucomateuse.

Quant aux corps étrangers, ce sont ordinairement des paillettes de fer, d'acier, de silex, des grains de poudre, etc. Quand ils sont implantés dans la lame élastique de Bowman, ce qui est la règle, on les enlève facilement avec une plume d'oie taillée en pointe, en imprimant une petite secousse a la partie libre du corps étranger. Mais, s'ils sont situés dans l'épaisseur du tissu propre et complétement recouverts, le bistouri devient nécessaire pour détruire parle grattage les couches de la cornée placées au-devant. Il faudra enfin pratiquer une véritable incision, si le corps étranger occupe la lame de Descemet, et faire en sorte qu'il ne tombe pas dans la chambre antérieure. Desmares a conseillé dans ces cas d'introduire de la main gauche par la cornée une aiguille à paracentèse derrière le corps étranger, pour lui donner un point d'appui et s'opposer à sa chute dans la chambre antérieure, après quoi on pratique une incision de la main droite directement sur le corps étranger, qui sort spontanément ou que l'on retire avec une pince.

A côté des plaies accidentelles qui intéressent le tissu cornéen, je dois signaler les plaies pratiquées par le chirurgien dans un but thérapeutique. Le mode d'incision de la cornée domine l'histoire de l'opération de la cataracte. Ce n'est pas ici le lieu d'entrer dans la discussion des divers procédés de l'extraction. Je dirai seulement, eu égard aux plaies de la cornée, que celles-ci se divisent en plaies à lambeau et en plaies linéaires. Les premières passent par un des petits cercles de la sphère que représente le globe de l’œil, tandis que les secondes passent toujours par l'un des grands cercles. Il en résulte que les bords de la plaie sont larges, taillés en biseau dans le premier cas, qu'ils sont au contraire étroits et taillés à pic dans le second aussi la réunion est-elle beaucoup plus rapide dans les plaies linéaires, à cause dela coaptation exacte et naturelle des bords, que dans les plaies à lambeau, où il y a chevauchement d'une lèvre sur l'autre. C'est donc aux plaies linéaires de la cornée qu'il convient d'avoir recours dans l'extraction de la cataracte.

Il me reste, pour compléter l'histoire de la cornée, à parler d'un point très- important dans la chirurgie oculaire, du mode d'union de la cornée avec la sclérotique.

Nous avons dit plus haut que la cornée, enchâssée dans l'ouverture antérieure de la sclérotique à la manière d'un verre de montre, est recouverte sur toute sa circonférence par la sclérotique- Le biseau cornéen C (fig. 75), un peu plus large en haut et en bas que sur les côtés, mesure un millimètre de hauteur. Il présente un bord antérieur superficiel et un bord postérieur profond. L'iris (H) s'attache à l'union de la sclérotique et de la cornée, mais cette insertion se fait au bord postérieur du biseau cornéen. U en résulte ce fait important, c'est que la grande circonférence de l'iris ne correspond pas extérieurement à la ligne d'union de la sclérotique et de la cornée, mais qu'elle en est éloignée d'environ 1 millimètre.

En conséquence, dans l’opération de la cataracte, la ponction et la contre-ponction pourront porter sur la sclérotique sans que l'iris soit intéressé, sans que le couteau abandonne la chambre antérieure.

L'existence du biseau cornéen permet de comprendre un symptôme important de l'iritis, je veux parler du cercle grisâtre qui entoure la cornée. En effet, les vaisseaux qui se rendent, à l'iris traversent la sclérotique au niveau du bord supé- rieur de ce biseau quand ces vaisseaux sont phlogosés, ils forment dans ce point un cercle rouge, mais ce cercle est éloigné du rebord cornéen de toute la hauteur du biseau, c'est-à-dire de 1 millimètre; c'est précisément cette portion de sclérotique correspondant à la hauteur du biseau, dont la couleur grise normale est conservée, qui forme le cercle de l'iritis.

A l'union de la sclérotique, de la cornée et de l'iris, existe un canal veineux (G, fig. 75) connu sous le nom de canal de Fontana ou de Schlemm nous y reviendrons plus loin.

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