Syn. Pelvica ; hypogastrique ; innere Huftpusader

 

Branche de bifurcation interne de l'iliaque primitive, l'iliaque interne ou hypogastrique distribue ses nombreuses branches aux viscères intra-pelviens, aux organes génitaux et aux muscles qui tapissent la cavité pelvienne ou revêtent le bassin extérieurement.

Trajet et rapports

 

L'artère hypogastrique nait au niveau du bord inférieur de la Ve vertèbre lombaire dans l'angle sacro-vertébral, à 3,5 cm de la ligne médiane, un peu plus en dehors toutefois à gauche. Dès son origine, elle se porte en bas et un peu en avant, presque verticale, parallèle et comme accolée à l'artère iliaque externe derrière laquelle elle se cache de telle sorte que, vue de face, on n'aperçoit que son bord interne (Quénu et Duval) puis elle croise le détroit supérieur, pénètre dans l'excavation pelvienne et se dirige en arrière et en bas, décrivant dans l'ensemble une courbe de très grand rayon à convexité antérieure.

 

L'artère hypogastrique est sous-péritonéale dans presque tout son trajet elle est recouverte par le feuillet séreux qui descend de la fosse iliaque dans le petit bassin, mais à gauche la présence du méso-côlon pelvien et de la fossette inter-sigmoïde complique les rapports. Ceux-ci ont été Lien étudiés par Quénu et Duval (Rev. de chirurgie, 1898, p. 979), à cause de l'importance qu'ils présentent au point de vue de la ligature de l'artère hypogastrique.

 

L'artère hypogastrique descend sur le bord interne du psoas, dont elle est séparée par la veine iliaque externe qui la croise perpendiculairement. La veine iliaque interne chemine du côté droit en arrière et en dehors de l'artère ; du côte gauche, elle est en arrière et en dedans.

 

A droite, l'uretère descend en avant des vaisseaux hypogastriques; à gauche, il les croise obliquement. Il se détache facilement avec le péritoine auquel il adhère. Profondément, l'artère repose sur l'aileron sacré dont elle est séparée par le nerf obturateur et le tronc lombo-sacré.

 

L'iliaque interne se divise dans la cavité pelvienne en un grand nombre de branches.

 

Les unes, de beaucoup les plus volumineuses, sortent du bassin, ce sont les branches extra-pelviennes, au nombre de quatre : la fessière, artère de la fesse, l'obturatrice, l'ischiatique artères de la cuisse, et la honteuse interne artère du périnée.

 

D'autres restent dans la cavité pelvienne et se distribuent ù ses parois, ce sont les branches pelviennes pariétales : ilio-lombaire et sacrée latérale.

 

D'autres enfin se rendent aux viscères pelviens ce sont les branches intra-pelviennes viscérales. La nomenclature de ces dernières varie avec les auteurs je reviendrai sur ce point: pour l'instant, je me contente de dire qu'on peut, en se basant sur la distribution de ces branches, les répartir en trois groupes, tant chez l'homme que chez la femme: un groupe antérieur ou vésical, un groupe moyen ou génital, un groupe postérieur ou rectal,

 

Modes divers de ramescence

 

Rien de plus variable que le mode de ramescence de l'hypogastrique. Cependant il suffit d'examiner un certain nombre de pièces pour dégager un type constant dans ses grandes lignes.

 

Apres un trajet dont la longueur varie entre 2 et 4 cm, l'iliaque interne se divise en deux gros troncs, l'un postérieur, l'autre antérieur. Le tronc postérieur plus volumineux, se dirige en bas et en arrière et sort du bassin au niveau de la partie supérieure de la grande échancrure sciatique, au-dessous du tronc nerveux lombo-sacré qu'il contourne. Il donne dans le bassin l'ilio-lombaire et la sacrée latérale supérieure, et devenu extra-pelvien, prend le nom d'artère fessière. Le tronc antérieur descend verticalement au-devant du plexus sacré, continuant la direction de l'hypogastrique; au niveau du bord inférieur de l'échancrure sciatique, il se divise en deux branches terminales l'ischiatique et la honteuse interne. Mais, avant de se terminer, ce tronc fournit de nombreuses collatérales allant aux viscères pelviens et l'artère obturatrice.

 

Cette disposition répond, à la majorité des cas. Mais à côté de ce type, de beaucoup le plus fréquent, il existe de nombreuses variétés.

 

La disposition précédente du tronc postérieur, tronc fessier, est relativement constante. Cependant, surtout dans les cas où l'iliaque interne se bifurque tardivement, les branches de ce tronc, ilio-lombaire et sacrée latérale, peuvent naître directement de l'hypogastrique au lieu de se détacher du tronc fessier.

 

La disposition du tronc antérieur est beaucoup plus variable. Il n'est pas rare de le voir se bifurquer prématurément la honteuse interne et l'ischiatique descendent alors côte à côte, la première en avant et en dehors de la seconde.

 

Dans ces cas de bifurcation prématurée du tronc antérieur, la plupart des branches que fournit normalement ce tronc se détachent de la honteuse interne. Le mode d'origine de ces branches, soit sur la honteuse interne, soit sur le tronc antérieur non bifurqué est variable dans quelques cas, elles naissent isolément, en s'échelonnant de haut en bas. Dans d'autres cas, elles naissent toutes, ou presque toutes, au même niveau comme par un tronc commun. Lorsque cette origine des branches en un même point du tronc antérieur coïncide avec la bifurcation prématurée de ce tronc, on peut dire que l'hypogastrique s'épanouit en un bouquet de branches terminales. C'est alors la fessière qui constitue la branche de beaucoup la plus volumineuse et semble être la continuation du tronc de l'hypogastrique.

 

Mode de ramescence ordinaire de l'hypogastrique.

 

Iliaque interne 11 branches

 

A Tronc postérieur

 
A.1.Branches collatérales
 
A.1.1 Ilio-lombaire
 
A.1.2 Sacrées latérales
 
A.2 Terminale
 
A.2.1 Fessière
 

B Tronc antérieur

 
B.1Branches collatérales
 
B.1.1 Pariétale
 

B.1.1.1Obturatrice

 
B.1.2Viscerales
 

B.1.2.1 Groupe antérieur ou vésical

 

B.1.2.1.1 Ombilicale

 

B.1.2.1.2 Vésicales supérieures

 

B.1.2.1.3 Vésicales inferieure

 

B.1.2.2 Groupe moyen ou génital

 

B.1.2.2.a Homme

 

B.1.2.2.a.1 Vésicule déférentielle

 

B.1.2.2.a.2 Prostatique

 

B.1.2.2.b Femme

 

B.1.2.2.b.1 Utérine

 

B.1.2.2.b.2 Vaginale

 

B.1.2.3 Groupe postérieur ou rectal

 

B.1.2.3.1 Hémorroïdale moyenne

 
B.2Terminales
 
B2.1 Ischiatique
 
B.2.2 Honteuse
 

Gaine hypogastrique

 

Le tronc de l'hypogastrique et ses branches, les branches intra-pelviennes dans la totalité de leur trajet, les branches extra-pelviennes dans leur partie initiale seulement, cheminent dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Ce tissu est condensé, au-dessus des vaisseaux, en une lame cellulo-fibreuse, souvent infiltrée de graisse, la gaine hypogastrique. Cette gaine étudiée dans ses diverses parties et sous des noms divers par Charpy, Pierre Delbet, Drappier, Paul Delbet, etc., a été décrite dans son ensemble et sous le nom de couverture aponévrotique des vaisseaux pelviens, par Cerf, élève du professeur Farabeuf, dans une excellente thèse.

 

La gaine hypogastrique applique les vaisseaux sur la paroi latérale et sur le plancher de l'excavation pelvienne, Comme ces plans sont eux-mêmes recouverts par l'aponévrose périnéale supérieure, les vaisseaux cheminent entre deux lames aponévrotiques l'une, sur laquelle ils reposent, aponévrose périnéale supérieure, l'autre, qui les recouvre : la gaine hypogastrique. Par-dessus cette dernière s'étale le péritoine.

 

La disposition de la gaine ou couverture est absolument subordonnée au trajet des vaisseaux. Si nous l'examinons sur une coupe frontale, nous la voyons se détacher de la gaine des vaisseaux iliaques externes, descendre verticalement le long de la paroi latérale du bassin et appliquer contre cette paroi le tronc de l'hypogastrique et l'artère obturatrice; plus bas, elle est soulevée par les branches viscérales sur lesquelles elle se réfléchit pour revêtir, très amincie, les organes intra-pelviens dans leur portion sous-péritonéale.

 

Suivie d'arrière en avant, la gaine hypogastrique se détache du sacrum, au niveau des trous sacrés, passe au-devant des vaisseaux sacres latéraux qu'elle fixe sur la face antérieure du sacrum, et revêt le plexus sacré; puis, elle rencontre le tronc de l'hypogastrique et les portions pariétales des artères viscérales qu'elle applique sur la paroi latérale du bassin; enfin, elle vient se perdre, celluleuse, dans le voisinage du trou obturateur, en accompagnant l'artère obturatrice.

 

Les vaisseaux qui se détachent de l'artère hypogastrique pour se rendre aux viscères pelviens, soulèvent la gaine hypogastrique, formant ainsi des replis ou tentes qui vallonnent l'espace sous-péritonéal et soulevant parfois le péritoine lui-même. Ces mésos aponévrotiques des vaisseaux pelviens constituent aux différents organes vessie, rectum, …, autant de petits ligaments ou ailerons latéraux.

 

Variétés

 

La longueur de l'iliaque interne est des plus variables. Elle peut être très courte ou même manquer; ses branches naissent alors de l'iliaque externe.

 

Branches surnuméraires

 

L'iliaque interne peut fournir anormalement l'artère mésentérique supérieure; une artère rénale accessoire pour un rein en place ou un rein en ectopie; une artère spermatique (artère déférentielle anormalement développée) ; une artère ilio-lombaire accessoire; une ou plusieurs artères sacrées latérales accessoires une artère ombilicale accessoire; une artère utérine accessoire; une artère vaginale une artère vésico-spermatique, qui sort au-dessus de la symphyse pubienne et se perd dans le cordon spermatique ainsi que dans le testicule (Dubrueil) ; un tronc dont naissent une artère vésicale supérieure et un rameau pour le pénis (Luschka) une courte artère du pénis qui se divise immédiatement en artère dorsale de la verge et en artère caverneuse; une artère dorsale de la verge qui longe la prostate; j'ai sous les yeux un cas de cette variété ; une artère épigastrique accessoire parallèle et interne à l'artère épigastrique normale.

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