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La peau, fine et glabre, présente trois ou quatre plis dirigés transversalement qui n'affectent qu'un rapport indirect avec l'articulation du poignet, et sont de peu de secours pour les opérations. Le chirurgien possède deux guides autrement infaillibles, les apophyses styloïdes du radius et du cubitus, qui ne peuvent pas le tromper. Cependant le pli inférieur, qui est le plus prononcé, peut être utilisé comme point de repère dans l'exploration de la face dorsale, ainsi que je le montrerai en parlant du squelette.

Les éminences thénar et hypothénar forment une saillie qui sépare nettement la main du poignet il existe au-dessus une légère dépression qui forme une courbe régulière. Il n'en est plus de même dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Au niveau du talon de la main on remarque alors, au lieu de cette courbe régulière, une dépression anguleuse, plus ou moins nettement accusée suivant le degré de déplacement des fragments, mais constante. Je considère cette dépression anguleuse, située immédiatement au-dessus du talon de la main, comme le symptôme physique le plus important de la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Il en est de même de la douleur siégeant dans un point fixe à un centimètre et demi environ au-dessus de l'apophyse styloïde du radius. Ces deux symptômes (et on les rencontre quelquefois seuls quand il n'y a que peu de déplacement des fragments) sont, à mon avis, suffisants pour qu'on puisse affirmer l'existence d'une fracture.

On trouve au-dessous de la peau une très-faible quantité de tissu cellulaire et très-peu de graisse de plus la peau adhère par sa face profonde à l'aponévrose d'enveloppe, laquelle présente elle-même des connexions avec les tendons. La peau adhère surtout au niveau du pisiforme, sorte d'os sésamoïde développé sur le trajet du muscle cubital antérieur. Il en résulte que la dissection des téguments de la région antérieure du poignet constitue l'une des difficultés de l'amputation à lambeau antérieur.

Beaucoup moins résistante en avant qu'en arrière, où elle forme un véritable ligament, l'aponévrose suffit néanmoins à brider les nombreux tendons qui sont placés au-dessous d'elle et à s'opposer à leurs déplacements. Elle se continue en haut avec l'aponévrose anti-brachiale et en bas avec le bord supérieur du liga- ment annulaire antérieur du carpe, ligament dont je rattache l'étude à celle de la main, puisqu'il est situé au-dessous du pli inférieur qui sert de limite au poignet.

Entre l'aponévrose et la peau on rencontre des réseaux veineux plus ou moins abondants, la terminaison des nerfs cutanés interne et musculo-cutané et les vaisseaux lymphatiques superficiels.

Au-dessous de l'aponévrose se trouvent un grand nombre d'organes situés, comme à la partie supérieure de l'avant-bras, sur des plans différents : Mais au poignet les plans sont si rapprochés les uns des autres, qu'ils sont en quelque sorte confondus.

Voici leur ordre de superposition :

1° plan artères et veines radiales, tendons des muscles long supinateur, grand palmaire, petit palmaire et cubital antérieur

2° tendons du fléchisseur superficiel des doigts

3°nerf médian et son artère satellite, artère et veines cubitales ; nerf cubital ;

4° plan fléchisseur profond des doigts, fléchisseur propre du pouce ;

5° plan carré pronateur ;

6° plan : squelette radio-carpien.

Il importe dans la pratique, pour la recherche des artères, des nerfs, etc., de connaître les rapports des nombreux organes qui passent au-devant du poignet, surtout dans leur ordre de juxtaposition. C'est à ce dernier point de vue que je les étudierai. L'ordre de juxtaposition, en procédant de dehors en dedans, est le suivant

1° Le tendon du muscle long supinateur

2° L'artère et les veines radiales

3° Le tendon du muscle grand palmaire

4° Le tendon du petit palmaire ;

5° Le nerf médian ;

6° Les tendons des fléchisseurs superficiel et profond superposés

7° L'artère et les veines cubitales ;

8° Le nerf cubital;

9° Le tendon du muscle cubital antérieur.

Tous ces organes reposent sur le musclé carré pronateur, qui repose lui- même sur le squelette. Entre le muscle et les os se trouve la terminaison de l'interosseuse antérieure et du nerf interosseux.

Les tendons des muscles long supinateur et grand palmaire, saillants sous la peau, surtout pendant leur contraction, forment les bords d'une gouttière con- tenant l'artère et les veines radiales. On sent la dépression et par conséquent l'artère radiale d'autant mieux que les deux tendons sont dans le relâchement aussi explore-t-on le pouls radial en fléchissant la main sur l'avant-bras.

Le nerf radial n’accompagne pas l’artère radiale et certains auteurs le considèrent très à tort comme un point de repère pour la ligature de l'artère. J'ai dit dans le chapitre précédent qu'il est situé dans la gaîne du long supinateur, tandis que l'artère occupe la gaine du rond pronateur. Le nerf descend en accompagnant le tendon du supinateur, tandis que l'artère occupe la gouttière radiale puis, à une distance variable au-dessus de l’articulation radio-carpienne, il s'engage au-dessous du tendon de son muscle satellite, gagne la face externe et postérieure du poignet, le dos de la main, pour s'y distribuer dans la ligature de l'artère radiale à sa partie inférieure, on ne trouve jamais le nerf radial à côté du vaisseau. Ceci explique pourquoi dans les, plaies de la radiale, assez fréquentes à ce niveau, il est très-rare d'observer une paralysie de la branche cutanée du radial.

L'artère radiale est donc située à la face antérieure du poignet dans la gouttière limitée par les tendons des muscles long supinateur et grand palmaire, sur le trajet d'une ligne qui réunirait le milieu du pli du coude à l’apophyse styloïde du radius. Très-superficielle en ce point, elle n'est recouverte que par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et un seul feuillet aponévrotique. Il est facile de la découvrir. Le même motif fait qu'elle est blessée plus souvent que toutes les autres artères. Les éclats de verre surtout l'atteignent fréquemment. On peut alors tenter d'abord la compression, qui s'exerce d'autant plus facile- ment que, l'artère repose sur un plan osseux, mais le seul traitement rationnel et presque toujours le seul efficace est la torsion ou la ligature des bouts dans la plaie. Il n'est pas rare d'observer à la suite de la ligature, vers le quatrième ou le cinquième jour, une hémorragie secondaire provenant du bout inférieur par absence de caillot ; la torsion du vaisseau mettrait absolument à l'abri de ce danger.

L'artère radiale est parfois sinueuse et dilatée, dans le cas d'angiomes de la main, par exemple. C'est en touchant cette artère que l'on reconnaît en général la dégénérescence athéromateuse. La radiale peut être atteinte d'anévrysmes traumatiques faux consécutifs à la suite de piqûres, d'un coup d'épée, par exemple, qui n'a fait qu'entamer le vaisseau. La plaie artérielle se cicatrise, puis le tissu de cicatrice se laisse distendre peu à peu par l'ondée sanguine et finit par constituer une véritable poche appendue au vaisseau. En 1861, dans le service de NéIaton, où j'étais interne, A. Richard enleva une tumeur de l'avant- bras droit ayant tous les caractères d'un fibrome. La tumeur s'énucléa très- facilement, mais on dut lier un vaisseau assez volumineux au-dessus et au-dessous de la tumeur. On pansa la plaie à plat, et le malade guérit rapidement. Or, l'examen démontra que c'était une poche remplie de caillots fibrineux stratifiés ; il s'agissait d'un anévrysme de la radiale qui, n'étant plus en communication avec la cavité du vaisseau, avait cessé de battre. Le malade avait reçu un coup d'épée dans un duel dix ans auparavant.

Verticalement dirigée depuis son origine jusqu'à l'apophyse styloïde du radius, la radiale change alors de direction et contourne le sommet de cette apophyse pour gagner la face externe du poignet, où elle affecte des rapports nouveaux que j'étudierai avec cette région. Au moment où elle change de direction, elle fournit une collatérale fort importante, la radio-palmaire. Généralement petite, cette artère peut atteindre un volume considérable et fournir à la suite de sa blessure une hémorragie sérieuse. Elle passe en avant du ligament annulaire antérieur du carpe et va s'anastomoser dans la paume de la main avec une branche de l'artère cubitale pour former l'arcade palmaire superficielle.

Je disais tout à l'heure que le bout périphérique de la radiale était souvent le siège d'une hémorragie secondaire à la suite des plaies de ce vaisseau. Ce phénomène, il est vrai, répond à une loi générale de pathologie cependant, dans le cas particulier, le voisinage de la radio-palmaire contribue certainement à le produire aussi faut-il toujours songer a. ce vaisseau dans les plaies de la radiale et le comprendre dans la ligature, s'il naît tout près du bout inférieur. La radio-palmaire, adhérente aux fibres les plus superficielles du ligament annulaire, est difficile à isoler au fond d'une plaie, mais on la saisira aisément en même temps que la peau avec une pince à artères, d'après la méthode que M. Verneuil a appelé forcipressure. On laissera la pince en place quelques heures.

En dedans du grand palmaire, entre ce muscle et le faisceau externe du fléchisseur superficiel, se trouve le nerf médian. Primitivement situé à l'avant-bras, entre les deux muscles fléchisseurs communs des doigts, ce nerf s'en dégage vers le tiers inférieur et se confond avec les tendons, dont il est même assez difficile de le distinguer. Il n'est pas tout à fait médian, mais un peu plus rapproché du bord externe du poignet. Le tendon du grand palmaire constitue un point de repère important pour trouver ce nerf, pour en rechercher les deux bouts dans une plaie de l'avant-bras ; il faut se rappeler qu'il est sur un plan postérieur à celui du fléchisseur superficiel. J'ai observé à Lariboisière une plaie curieuse du nerf médian ayant été saisi dans un crochet au niveau du poignet, il fut arraché de la main avec toutes ses branches collatérales.

Je ne fais que mentionner ici le fléchisseur propre du pouce, les fléchisseurs superficiel et profond des doigts. Ces tendons, remarquables surtout par les gaines synoviales dont ils sont entourés, seront étudiés à la paume de la main.

Le muscle cubital antérieur est le plus interne de la région ; les fibres musculaires accompagnent le tendon jusqu'à son insertion au pisiforme. Entre ce muscle et le faisceau le plus interne des fléchisseurs existe une dépression, une gouttière analogue à celle que j'ai signalée entre le grand palmaire et le long supinateur. C'est la gouttière cubitale, au fond de laquelle se trouvent l'artère, les veines et le nerf cubitaux. ·

Nous avons vu l'artère cubitale s'engager au niveau du pli du coude au-dessous des muscles épitrochléens entre les deux fléchisseurs communs. Ces deux muscles sont séparés l'un de l'autre par une aponévrose en arrière de laquelle se place l'artère aussi, bien que les tendons se rapprochent et se confondent en quelque sorte au niveau du poignet, les deux plans fibreux n'en existent pas moins de la façon la plus manifeste au niveau de l'artère cubitale. Celle-ci est donc recouverte au poignet par la peau, la couche sous-cutanée, l'aponévrose d'enveloppe et une seconde aponévrose qui relie le tendon du cubital antérieur à la couche des fléchisseurs. Ce qui différencie donc essentiellement l'une de l'autre la radiale et la cubitale au poignet, c'est que la première n'est recouverte que par un plan aponévrotique, tandis que la cubitale est recouverte par deux bien que superficielle, cette dernière est sentie moins aisément que l'autre, et la ligature en est plus difficile.

L'artère radiale prend une voie détournée pour gagner la paume de la main ; il n'en est pas de même de la cubitale, qui, continuant son trajet vertical, se place en avant du ligament annulaire antérieur du carpe dans un dédoublement que lui offre ce ligament. Elle est logée en ce point dans une gouttière creusée sur la face externe du pisiforme, qui constitue le point de repère le plus important pour découvrir l'artère. De là elle gagne la paume de la main et par sa branche terminale superficielle s'anastomose avec la radio-palmaire, pour for- mer l'arcade palmaire superficielle.

A partir du moment où le nerf cubital a rejoint l'artère au niveau du tiers supérieur de l'avant-bras, il ne l'abandonne plus. Il occupe constamment son côté interne et, à l'inverse du nerf radial, constitue un point de repère précieux pour la recherche du vaisseau. A 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'articulation. le nerf cubital se bifurque en branche antérieure qui accompagne l'artère, et en branche postérieure destinée au dos de la main et à celui des doigts. Je ne ferai que mentionner les vaisseaux et nerfs interosseux, dont j'ai déjà parlé précédemment.

Indépendamment des larges anastomoses des deux artères de l'avant-bras dans la paume de la main, il en existe d'autres au pourtour du poignet. Les artérioles venues de chacun des vaisseaux forment une sorte de bracelet dans lequel vient se terminer l'interosseuse antérieure.

Quant au muscle carré pronateur, je n'ai qu'à signaler sa présence en arrière des organes de la région. Pouteau a dit, mais à tort, que le carré pronateur pouvait avoir quelque influence sur le déplacement des fragments dans les fractures de l'avant-bras et dans celles de l'extrémité inférieure du radius.

En résumé, deux artères principales et deux nerfs siègent à la face antérieure du poignet (le nerf radial occupe la région externe). L'artère radiale, l'artère cubitale et le nerf cubital occupent les gouttières latérales le nerf médian occupe sensiblement la ligne médiane. Lors donc qu'il s'agira d'ouvrir un abcès profond de cotte région, un de ces abcès quelquefois situés en arrière des tendons, il sera bon de se rappeler les détails anatomiques précédents le nerf médian étant un peu plus rapproché du côté radial, on choisira de préférence le côté cubital et l'on pratiquera une incision verticale. On évitera dans les abcès et phlegmons du poignet les incisions tout à fait latérales ou médianes.

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